TÍTULO: Trabajando desde el vínculo con adolescentes

AUTORES: Elisa Hernández Martín; Rocío Benito Delgado; Gloria Almudena Celorio Fries.

INTRODUCCIÓN La teoría del vínculo, formulada por Bowlby y Ainsworth, se basa en las relaciones tempranas que establecen los seres humanos con la figura cuidadora y en cómo estas preceden las habilidades sociales del individuo. En niños y adolescentes en los que el vínculo no ha sido satisfactorio se observa la aparición de dificultades sociales y trastornos mentales. Es por ello que las unidades de tratamiento de población infanto-juvenil trabajan tratando de reparar estos vínculos mediante figuras estables que ofrecen seguridad y cariño al niño o adolescente. En enfermería de Salud Mental seguimos el modelo de Hildegard Peplau, que estableció las bases de la relación interpersonal entre enfermera-paciente.

OBJETIVOS 

Conocer la importancia del vínculo temprano en la salud mental de los adolescentes y los enfoques de trabajo basados en ello.



Adquirir

conocimiento

acerca

de

la

teoría

de

las

relaciones

interpersonales de Peplau y su implementación en la enfermería de las unidades de Salud Mental de Adolescentes.

METODOLOGÍA Revisión sistemática empleando las bases de datos PubMed, CUIDEN y Google Académico, y fuentes primarias como libros y tesis. Análisis de la bibliografía encontrada, y redacción de los resultados.

DESARROLLO La capacidad de establecer relaciones o vínculos afectivos con las personas del entorno es un aspecto propio del desarrollo humano que se inicia en las primeras etapas de la vida. Desde su nacimiento, el bebé mantiene una interacción especial con las personas más próximas y responsables de sus

cuidados. La manera en que cada uno de nosotros experimenta esas relaciones tempranas es lo que conforma nuestro sistema relacional a lo largo de la vida (1). Se llama vinculación a la cualidad de la relación afectiva bilateral y recíproca entre madre o cuidador primario e hijo, que se desarrolla gradualmente en el primer año de vida. Muchos trabajos han estudiado las dificultades en el establecimiento de este vínculo, como los realizados por Freud y Burlingham durante la II Guerra Mundial, el de Spitz sobre la separación de lactantes de sus madres en instituciones o los de Bowlby sobre los hospicios de la OMS. Aunque en estos casos se producían bruscas y prolongadas separaciones entre la madre y el hijo, se han observado trastornos del vínculo severos incluso en presencia de la madre. Este sería el caso del autismo y las psicosis infantiles (2). En 1958, John Bowlby, médico psicoanalista inglés, fue el pionero en elaborar la teoría del vínculo a partir de su trabajo clínico centrado en el estudio de las relaciones familiares y de las consecuencias de las rupturas en los vínculos madre-hijo. Las investigaciones de Bowlby aportaron nuevos conocimientos sobre las posibles consecuencias de los problemas vinculares de las personas en el desarrollo de enfermedades mentales en la infancia, adolescencia y en la vida adulta (1). Previamente, Bowlby ya había indicado en su informe para la OMS que se consideraba esencial para la salud mental que el niño tuviera una relación íntima, cálida y continuada con su madre, en la que los dos encontrarán alegría y satisfacción (1,3). Bowlby desarrolló el concepto de apego, definiéndolo como “las conductas de acercamiento que realiza el recién nacido hacia el progenitor, en general la madre, para buscar protección, normalmente ante situaciones de inseguridad, cansancio, malestar, peligro, etc.” A pesar de considerar el apego entre madre e hijo como una conducta instintiva con un claro valor adaptativo, su concepción de la conducta instintiva iba más allá. Planteó que la conducta instintiva no era una pauta fija de comportamiento que se reproducía siempre de la misma manera ante el mismo estímulo, sino un plan programado con corrección de objetivos en función de la retroalimentación, que se adapta, modificándose, a las condiciones ambientales (4).

Para Bowlby, el modelo interno activo o modelo representacional (“modelo interno de funcionamiento”) es una representación mental de sí mismo y de las relaciones con los otros. Este modelo se va a construir a partir de las relaciones con las figuras de apego y va a servir al sujeto para percibir e interpretar las acciones e intenciones de los demás y para dirigir su conducta (4). En resumen, el apego es una expresión comportamental y observable del vínculo; mientras que el vínculo es únicamente un constructo mental interno (1,3). Un aspecto clave de este “modelo interno de funcionamiento”, que incluye componentes afectivos y cognitivos, es la noción de quiénes son las figuras de apego, dónde han de encontrarse y qué se espera de ellas. También incluyen información sobre uno mismo; por ejemplo, si se es una persona valorada y capaz de ser querida por las figuras de apego. En este sentido constituyen la base de la propia identidad y de la autoestima (4). En 1977, Stern expone que una relación siempre está determinada por la historia de todas las relaciones anteriores del sujeto, por lo que en la relación entre una madre y su bebé influyen en gran parte la historia de las relaciones anteriores vividas por la madre (1). A partir de estos estudios, se realizaron muchos otros, algunos sobre los niños institucionalizados y la situación de privación materna a la que habían sido sometidos con la consecuente repercusión en su salud mental (1). Éste y otros muchos autores, como Mary Ainsworth, consideran que el aspecto determinante de la relación con el cuidador es su reacción ante los intentos del niño de buscar su proximidad. (1) Mary Ainsworth elaboró en 1969 un instrumento con el fin de evaluar y describir los diferentes tipos de vínculos que se establecían a partir de las distintas relaciones de los niños en momentos de separación y reencuentro con la madre o cuidador principal. Describió 3 patrones de conducta de apego (3): 

Apego seguro: Patrón óptimo de apego. Se debe a una gran sensibilidad materna, una adecuada percepción, una correcta interpretación y apropiada respuesta a las señales del niño. El niño tiene confianza en que sus figuras de apego están disponibles y que responderán cuando lo necesite. Proporciona al recién nacido la necesaria seguridad emocional con lo que podrá ir construyendo unos buenos vínculos afectivos.



Apego inseguro evitativo: Corresponde a una conducta materna que tiene tendencia a aumentar la distancia respecto a su hijo. En ocasiones se alternan fases de sobreestimulación con otras de total indiferencia. Son niños con manifestaciones mínimas de afecto o con angustia hacia sus cuidadores. Esto suele llevar al desarrollo de estructuras cognitivas muy rígidas y más propensas al enfado y a otras emociones negativas.



Apego inseguro ambivalente: En este caso ocurre una inconsistencia en las habilidades emocionales de los cuidadores, pudiendo mostrarse excesivamente gratificantes o en otras ocasiones llegar a provocar temor. Esto produce en los niños también una ambivalencia en el trato con los padres, ya que buscan la proximidad de su figura cuidadora y al mismo tiempo se resisten a ser tranquilizados por ella, mostrándose en ocasiones agresivos. Sienten una gran inseguridad y desconfianza hacia los otros. Los modelos representacionales pueden construirse también en ausencia de interacción con la figura de apego, ya que si el niño llora y pide la proximidad del adulto y éste no está presente, lo importante será la falta de respuesta del cuidador. Se ha demostrado que los niños son capaces de establecer vínculos de apego con distintas figuras, siempre que éstas se muestren sensibles y cariñosas con el niño. Además, la existencia de varias figuras de apego puede resultar muy conveniente, facilitando, el aprendizaje por imitación y la estimulación rica y variada (5). Se han realizado numerosos estudios a partir de la teoría del apego que han ayudado a comprender los mecanismos psicológicos activados por la experiencia de un trauma, producido tanto por separación, negligencia, abandono, pérdida, etc. y el posible desarrollo de psicopatologías. Estos estudios han logrado relacionar las características vinculares de las personas con sus estados emocionales. En un artículo teórico se concluye que los pacientes con problemas en el vínculo o con vínculo inseguro tienen más dificultades para desarrollar una buena y productiva relación terapéutica (1). No es absolutamente necesario que se produzca un trauma para que se ocasione un trastorno del vínculo. Existen diferentes situaciones en las familias que exigen la necesidad de fortalecer el trabajo de vinculación con los

hijos. Algunas de ellas son: hijos adoptados, separación de los padres, familias monoparentales, abandono, maltrato (6). Se distinguen 2 subtipos de trastorno del vínculo: 

Tipo inhibido: incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y de responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.



Tipo desinhibido: sociabilidad indiscriminada o ausencia de la selectividad en la elección de figuras de vinculación. La existencia de problemáticas conductuales graves de base psicopatológica en menores, que no pueden ser atendidas en los dispositivos clínicos habituales (como los equipos ambulatorios, unidades de crisis u hospital de día psiquiátrico), unido a que ni las familias ni los tutores o acogedores de estos chicos (en caso de menores en protección) las pueden afrontar, obliga a establecer dispositivos de internamiento de corta, media y larga estancia para su atención (5). Los hospitales de día infanto-juveniles se crean como lugar en el que se ofrece un medio terapéutico a sus usuarios, ofreciéndoles a través de los terapeutas ayuda y apoyo durante el proceso de apego y el de separación-individuación (7). En la adolescencia, la persona necesita explotar su autonomía, por lo que tiene que apartarse parcialmente de sus figuras parentales. En algunos estudios se encontró que durante la adolescencia y la edad adulta los vínculos pueden modificarse, ya que aparecen nuevas figuras que toman más importancia. A pesar de que la cercanía y el contacto directo con las figuras parentales ya no es tan necesario, el vínculo se sigue manteniendo y sigue siendo importante, por tanto lo que varía es la intensidad de la relación y no la calidad del patrón vincular (1). Se han observado cambios clínicos favorables en niños que han tenido una relación adecuada con su educador. Es por ello importante el trabajo con el medio terapéutico que se realiza en los centros de día que atienden a niños y adolescentes con Trastorno Mental Grave (TMG), para mantener la relación privilegiada terapeuta-paciente (7). Hildegard Peplau, considerada madre de la enfermería psiquiátrica, creó un modelo de enfermería basado en la relación interpersonal enfermera-paciente.

Peplau considera a la persona como un ser humano formado por una parte bioquímica, otra física y otra psicológica. Cuando estas variables se vuelven inestables aparece la enfermedad. Define la salud como el logro del desarrollo personal y social de la persona, cuando el paciente logra el máximo grado de crecimiento personal y de salud dentro de sus limitaciones. Para Peplau, uno de los puntos para lograr la salud es a través del proceso de cuidar, que se fundamenta en una relación interpersonal terapéutica mediante la cual ambos pueden aprender y crecer personalmente (6). Peplau crea el concepto de “enfermería psicodinámica” y lo define como la capacidad de la enfermera de conocer y comprender su propia conducta para poder ayudar a otras personas a identificar cuáles son sus dificultades y aplicar los principios sobre las relaciones humanas a los problemas que surgen en cualquier nivel de experiencia (6). Esta teoría ayuda a los profesionales de enfermería a poder centrarse en otros aspectos de la salud y no solo proporcionar atención biofísica sino acercarse a los sentimientos a través de las intervenciones y poder conseguir que surja una relación-enfermera paciente que permita afrontar los problemas y las dificultades de forma conjunta (5). Las enfermeras de salud mental trabajamos a partir de este modelo, especialmente cuando se trata de niños y adolescentes con trastornos del vínculo, que precisan establecer relaciones seguras con las figuras cuidadoras.

CONCLUSIONES El vínculo con la figura cuidadora en la primera infancia es determinante de las relaciones y salud mental del individuo en la edad adulta. Si una persona, durante su infancia, tuvo un apego seguro con sus padres u otras personas significativas que se mostraron sensibles, responsivos y consistentes, en su vida posterior tendrá una actitud básica de confianza en las personas con las que establezca sus relaciones. Por el contrario, si un sujeto ha tenido experiencias negativas con sus figuras de apego, tenderá a no esperar nada positivo, estable o gratificante de las relaciones que pueda establecer en su vida adulta. Como siempre, esperará rechazos o falta de respuesta empática Algunos usuarios de las unidades de salud mental de adolescentes han tenido vínculos deteriorados, y manifiestan dificultades sociales.

El cuidado a través del vínculo es un proceso que se desarrolla y se lleva a cabo en forma conjunta y trae como resultado situaciones, momentos, aprendizajes de gran enriquecimiento mutuo. Se crece, se vive, se siente, se valora, se cree, se quiere y día a día se madura. El significado psicológico de los acontecimientos, los sentimientos, y los comportamientos pueden ser explotados e incorporados a las intervenciones de la enfermería. Como enfermeras de salud mental deseamos comprender este fenómeno para ofrecer unos cuidados adecuados y relevantes a la población a la que atendemos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Calesso Moreira M. Vínculo afectivo y estrés en la maternidad adolescente: un estudio con metodología combinada. Universitat autónoma de Barcelona, facultad de psicología.; 2007.Disponible en: www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/5459/mcm1de1.pdf?sequence=1 2. Bretherton I. The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology. 1992;28(5):759-775. 3. Serret Serret M. El cuidado enfermero del vínculo y el apego entre padres y madre e hijos prematuros en la unidad neonatal. Universidad Rovira

i

Virgili

(Tarragona);

2014.Disponible

en:

www.tdx.cesca.cat/bitstream/handle/10803/285312/Tesi%20Maria%20S erret%20Serret.pdf?sequence=1 4. Oliva Delgado A. Revista de Psiquiatría y Psicología del Niño y del Adolescente: estado actual de la teoría del apego. 2004;4(1):65. 5. Jiménez Pascual A. Dispositivos de internamiento terapéutico para patología mental grave de niños y adolescentes. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2004;(89). 6. Checa D. Manual DAE de Enfermería EIR. 2nd ed. Toledo:Difusión Avances de Enfermería; 2011. p. 25-26 7. Manzano J. Las terapias en psiquiatría infantil y en psicopedagogía. Barcelona: Paidos Iberica; 1993.