Avalado por la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia A.C.

3

PRIMER CONSENSO MEXICANO SOBRE EL IMPLANTE ANTICONCEPTIVO DE UNA SOLA VARILLA DE ETONOGESTREL El pasado 15 de marzo del año 2003 se reunió en la Ciudad de México un grupo de ginecoobstetras provenientes de distintos estados de la República Mexicana, todos ellos con experiencia acumulada en la indicación, colocación, retiro y manejo de los efectos adversos del implante anticonceptivo subdérmico Implanon®. Se estima que en la actualidad existen más de un millón 300 mil usuarias de implantes anticonceptivos subdérmicos en más de 25 países. En particular, Implanon® ha tenido una gran aceptación en la población femenina de Europa, Asia y, recientemente, América Latina. La satisfacción de las usuarias ha sido tal, que un alto porcentaje de quienes ya concluyeron su primer ciclo de tres años han decidido continuar protegiéndose con este implante subdérmico a base de etonogestrel, un sistema solamente de progesterona. Al cabo de un periodo de ocho horas posterior a la inserción subdérmica de Implanon® las concentraciones de etonogestrel son suficientes para ofrecer protección anticonceptiva durante tres años.

En prácticamente todos los estados de la República Mexicana se han realizado talleres para la aplicación y retiro de Implanon®; esto ha implicado a un gran número de médicos, algunos de los cuales iniciaron varios estudios para evaluar la eficacia, la aceptación y la frecuencia de los efectos adversos relacionados con el uso de Implanon®. El objetivo del Primer Consenso Mexicano sobre el implante anticonceptivo de una sola varilla de etonogestrel, es recopilar la experiencia clínica de un grupo de expertos en el uso de Implanon®, con insistencia en su experiencia con respecto a las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual, y en la divulgación de sus recomendaciones para el manejo de sus efectos adversos. Previo a la presentación de las experiencias del grupo de expertos se dieron a conocer los resultados de dos estudios clínicos mexicanos con Implanon®, mismos que enseguida se glosan.

5

EVALUACION DE LA ACEPTACIÓN DE UN IMPLANTE ANTICONCEPTIVO SUBDÉRMICO DE UNA SOLA VARILLA DE ETONOGESTREL Dr. Roger Lara Ricalde Jefe del Departamento de Planificación Familiar en el Instituto Nacional de Perinatología. El estudio que enseguida se reporta se diseñó para evaluar la aceptación de un implante anticonceptivo subdérmico de una sola varilla de etonogestrel (Implanon®) en la población femenina mexicana. Con este fin se reclutó a mujeres de 18 a 35 años de edad, con talla de 1.48 a 1.69 m y peso de 43 a 69 kg, a quienes previamente se informó que Implanon® es una opción para anticoncepción hormonal reversible de larga duración, muy eficaz y que permite un rápido regreso a la fertilidad después de su remoción. A todas las mujeres que inicialmente aceptaron participar en el estudio se les realizó su historia clínica completa, incluida una evaluación bioquímica de la función hepática y, previa obtención de su consentimiento informado, se les implantó el dispositivo anticonceptivo subdérmico. El control de las pacientes se realizó durante cuatro periodos, con intervalos de 90 días. En cada visita de control se les interrogó acerca las características de su ciclo menstrual y la manifestación de efectos adversos, y se les realizó una exploración física completa. Grupo de estudio Se incluyeron 27 mujeres cuya edad promedio fue de 25.5 años, la cual se considera, en términos generales, la edad correspondiente a la mayoría de las usuarias habituales de anticonceptivos; la talla y el peso promedio fueron de 1.51 m y 55.9 kg, respectivamente. En la investigación de los antecedentes obstétricos de las pacientes, el número máximo de embarazos en cada paciente fue de seis, con un promedio de 2.2, en tanto que el número máximo de partos fue de cuatro, con un valor medio de 1.6. Tiempo de inserción La inserción de Implanon® requirió menos de un minuto. En promedio tardó 24 segundos, debido a que consta sólo de una varilla a diferencia del primer implante anticonceptivo subdérmico comercializado que consta de seis. La relativa facilidad de su aplicación, además, disminuyó el riesgo de complicaciones debidas al procedimiento.

Reacciones adversas En las visitas de control de cada periodo, la mayor parte de los eventos reportados por la mayoría de las pacientes fue el sangrado ocasional; 33% de las pacientes informaron ciclos normales. El sangrado frecuente fue poco común y se presentó en 13 y 8.9% de las pacientes al inicio y al final del estudio, respectivamente. Los datos recolectados en relación con las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual se presentan en el cuadro 1. Además de las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual se reportaron otros efectos adversos asociados con el uso de Implanon®. La cefalalgia fue el principal de estos efectos colaterales; en promedio se reportaron 35.2 eventos de este tipo en 19 pacientes; le siguieron, con base en su frecuencia, la mastodinia, con un promedio de 16.7 eventos que involucraron a nueve pacientes y el mareo con 11.1 eventos en seis pacientes. En cinco pacientes se reportaron, además, 9.3 eventos de molestias en el sitio del implante. Hubo otros efectos adversos que se comunicaron con menor frecuencia, como dolor abdominal, trastornos de la piel, parestesias, equimosis y reacciones alérgicas cuya manifestación, sin embargo, no se pudo relacionar en forma directa con el uso de Implanon®. La modificación del peso corporal es una preocupación común en las usuarias de cualquier método anticonceptivo; por esta razón, en el caso de Implanon,Æ no se debe obviar el suministro de información al respecto. La mayoría de las pacientes incluidas en el presente estudio tuvo un incremento ponderal promedio de 3.8 kg al final del primer año. En tres pacientes se registró el efecto contrario, es decir, tuvieron disminución ponderal. Ninguna de las pacientes que disminuyeron su peso tenía un régimen dietético diseñado para este fin. El promedio de la variación del peso, por lo tanto, fue de ± 3.66 kg. Las cifras de tensión arterial y los valores obtenidos en las pruebas de funcionamiento hepático no variaron durante la investigación aquí reportada.

6

Retiro del implante Al final del cuarto periodo de observación, nueve pacientes decidieron continuar usando el Implanon® durante un año más, en tanto que se le retiró a 14 pacientes, en 11 de ellas debido a que el protocolo había finalizado, en otras dos por las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual que manifestaban, a saber, sangrado frecuente y prolongado, y una más debido a su deseo explícito de volverse a embarazar. El resto de las pacientes no completaron el protocolo y su seguimiento no se realizó. El retiro de Implanon® tardó en promedio 82.7 segundos y no se reportaron dificultades ni accidentes durante el proceso en la mayoría de las pacientes. Conclusiones • El uso de Implanon® proporciona un efecto anticonceptivo efectivo puesto que en los 684 meses acumulados de uso no se reportó ningún embarazo, lo que permite calcular un índice de Pearl de cero.

• La aceptación de este método en la población estudiada fue bueno en función de las tasas de continuidad

que se reportaron a uno y dos años de su uso, 96 y 86% respectivamente, que son más altas que las reportadas en el caso del dispositivo uterino, a saber, 80% al final del primer año y sólo 60% al final del segundo.

• La aceptación general de Implanon® se debe a su

eficacia anticonceptiva y se relaciona con la frecuencia con la que se manifiestan los efectos adversos inherentes a su uso. Si bien el uso de Implanon® altera el patrón del sangrado menstrual, los ciclos son normales en más del 25% de las usuarias y en 50% de ellas la alteración más frecuente corresponde al sangrado ocasional, aunque el número total de días que dura un sangrado puede aumentar hasta tres veces en comparación con los que duraba en un ciclo normal de 28 días. Estas alteraciones sólo se manifiestan durante los primeros meses posteriores a la aplicación de Implanon®.

• El uso de Implanon® produce, generalmente, un aumento ponderal en la usuaria sobre todo en los primeros meses de uso. No altera la tensión arterial ni modifica la función hepática.

7

EVALUACIÓN DE LA ACEPTACIÓN DE UN ANTICONCEPTIVO A BASE DE ETONOGESTREL EN FORMA DE IMPLANTE SUBDÉRMICO DE UNA VARILLA (IMPLANON®). SEGUIMIENTO A 18 MESES Dr. Braulio Otero Flores Jefe de la División de Planificación Familiar, Coordinación de Salud Reproductiva. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hasta antes del año 1996, el Instituto Mexicano del Seguro Social sólo contaba con dos tipos de anticonceptivos hormonales orales: el dispositivo intrauterino y el preservativo; sin embargo, a partir de ese año se inició una serie de estrategias con el propósito de ampliar la variedad de métodos anticonceptivos y, en la actualidad, el Instituto cuenta con 11 tipos de sistemas para evitar el embarazo y evalúa constantemente los productos contraceptivos que salen al mercado. Una de las opciones más atractivas disponibles desde principios del año 2001 es, precisamente, el implante subdérmico con etonogestrel de la marca Organon, motivo por el que se inició un estudio para evaluar la aceptación de dicho implante en la población femenina derechohabiente en relación con la satisfacción inherente a su uso, su seguridad y sus efectos adversos. Población de estudio Se diseñó un estudio prospectivo, experimental y longitudinal con mujeres sanas de entre 15 y 49 años de edad cuyo deseo explícito era controlar su fertilidad durante los tres años siguientes, a quienes se les insertó el implante, previa obtención de su consentimiento, y se les citó para su seguimiento al final de la primera semana, al mes, a los tres y a los seis meses y, posteriormente, en forma semestral hasta el final de la investigación. Los puntos que se evaluaron en cada visita de control fueron el peso, la tensión arterial, los efectos secundarios, las molestias en el sitio del implante y la opinión de la usuaria con respecto al método anticonceptivo. El punto de corte del presente estudio fue la terminación del periodo de observación de 18 meses o el embarazo de alguna de las pacientes incluidas. Se incluyeron 417 mujeres con edad promedio de 25.8 años. En la investigación de sus antecedentes obstétricos, 54 (12.9%) pacientes eran nuligestas, 167 (40%) tenían un hijo y 189 (45.3%) tenían dos o más hijos; en

las siete pacientes restantes no se obtuvo este dato. En función de la escolaridad, 254 (60.9%) pacientes habían completado la preparatoria, 131 (31.4%) la secundaria y 30 (7.1%) la primaria; una paciente era analfabeta y en la restante no se consiguió esta información. La mayoría de las mujeres incluidas en esta investigación había utilizado previamente algún otro método anticonceptivo, a saber, 183 (44%) habían usado el dispositivo intrauterino, 66 (16%) el condón, los métodos hormonales, orales o inyectados, los habían usado 46 (11%) pacientes, cada uno, y 21 (5%) mujeres manifestaron haber usado otros métodos contraceptivos diferentes a los mencionados. Sólo 55 (13%) pacientes dijeron que nunca antes habían usado algún método anticonceptivo. Colocación del implante La inserción de Implanon® fue relativamente sencilla y sólo en 19 (4.6%) pacientes se tuvieron dificultades para su colocación. Trescientos cincuenta pacientes (84%) no reportaron ninguna molestia durante el procedimiento y las 67 restantes (16%) manifestaron molestias relacionadas principalmente con la aplicación del anestésico. El tiempo total de uso del implante varió entre 6 días y 20.6 meses, con un promedio de 9.2 meses. La amplitud del rango constituye un reflejo de la variedad de causas que motivaron su retiro, aunque en la mayoría de las pacientes el motivo lo constituyó una sola causa y no la combinación de dos o más de ellas. Cualquiera que fuera el caso, la alteración en el patrón del sangrado menstrual fue el efecto adverso reportado con mayor frecuencia y al que se le debe la mayor parte de los abandonos; así, de las 29 mujeres que solicitaron su retiro por una sola causa, 13 (44.8%) lo hicieron en función de las alteraciones en el patrón de sangrado menstrual, en tanto que 49 (87.5) de las 56 pacientes a quienes se les retiró el implante por dos o más razones, manifestaron este efecto adverso en forma predominante.

8

Efectos adversos Las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual que se manifestaron con mayor frecuencia en la población total fue la menstruación prolongada de acuerdo con el reporte de 25 (40.3%) pacientes. En orden de frecuencia siguieron el goteo y el sangrado abundante, cada uno reportado por 20 (32.2%) pacientes, la amenorrea reportada por 17 (27.4%) mujeres y el sangrado intermenstrual en 15 (24.2%). Con respecto a la frecuencia con la que otros efectos adversos constituyeron razones para que la paciente solicitara el retiro del implante, el deseo de volverse a embarazar, como causa única, fue reportado por 5 (17.2%) pacientes; en tanto que se reportó en combinación con otras causas por 12 (21.4%) pacientes; el cambio ponderal fue reportado, como causa única, por 3 (10.3%) pacientes, en tanto que fue nombrado en combinación con otros motivos por 8 (14.3%) personas. En el grupo de pacientes cuyo abandono se debió a la combinación de dos o más efectos adversos, la cefalalgia sucedió a las alteraciones menstruales de acuerdo con el reporte de 33 (58.9%) pacientes; le siguieron el mareo y las náuseas, cada uno reportado por 21 (37.5%) pacientes y la alteración en el ánimo en 19 (33.9%) usuarias. Este último fue reportado por 2 (6.9%) pacientes como causa única del retiro, en tanto que otras manifestaciones se reportaron con mucha menor frecuencia. La ganancia ponderal representa una de las principales preocupaciones de la mayoría de las mujeres que desean utilizar algún método anticonceptivo. En las pacientes que conformaron la población de estudio de la presente investigación el peso promedio fue de 59 kg y aumentó en promedio 1.3 kg, aunque se reportó una ganancia ponderal de 8 kg en una paciente y hubo otra que manifestó el efecto contrario, es decir, una pérdida ponderal. Retiro del implante El tiempo promedio requerido para retirar el implante fue de 5.2 minutos y la mayoría de las pacientes no reportó ninguna molestia durante el procedimiento. El dolor, de intensidad moderada y leve, fue la manifestación más frecuente durante el retiro de Implanon®, de acuerdo con lo dicho por 23.6 y 3.8% de la población, respectivamente. Sólo una paciente tuvo una lipotimia como consecuencia de un retiro difícil debido a que el implante se encontraba en un plano más profundo al recomendado para su colocación. El implante le fue retirado en un medio hospitalario privado a siete pacientes que lo solicitaron, de acuerdo con su declaración, debido al impacto emocional

que los efectos adversos tuvieron en ellas por la falta de información explícita al respecto, a la que consideraron un efecto de la organización del Instituto. Conclusiones • Con base en la experiencia acumulada en el Instituto Mexicano del Seguro Social en relación con la aceptación de los diferentes métodos anticonceptivos, sólo siete de cada 10 mujeres a las que se les coloca el dispositivo intrauterino permanecen con el durante 18 meses, por lo que, al compararlo con los resultados del presente estudio, Implanon® tiene una tasa más grande de continuidad y menores efectos adversos.

• La información que se le proporcione a la usuaria a través de la consejería, con respecto a los efectos adversos más frecuentes y, principalmente, a la alteración en el patrón del sangrado menstrual, constituye la mejor herramienta de la que se dispone para asegurar la aceptación del método por parte de la paciente. • Su uso institucional, no obstante, se pospondrá debido al elevado costo del implante. Conforme su uso sea más común, su costo disminuirá y ello dará pie a que el Instituto Mexicano del Seguro Social reconsidere su postura.

9

COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO DEL CONSENSO

Indicaciones • Implanon® está indicado en adolescentes, adultas y mujeres premenopáusicas que requieren posponer el embarazo o evitarlo. Implanon® es, además, una opción a la esterilización quirúrgica para mujeres jóvenes en quienes las expectativas reproductivas no están bien definidas y que por ello requieren un método eficaz y confiable. Consejería • La consejería es la información amplia y completa vinculada con el método anticonceptivo en relación con sus efectos secundarios inmediatos y su grado de eficacia; es decisiva para el apego al método y para resolver de manera satisfactoria los inconvenientes que pudieran presentarse. Si bien es cierto que la consejería no interfiere en la evolución de los efectos adversos, sí modifica el impacto emocional que ellos tienen en las pacientes e influye en la aceptación del método.

• La consejería constituye la mejor estrategia para

asegurar en el largo plazo la aceptación del método. En un inicio es relativamente sencillo convencer a una paciente para que acepte uno u otro método con base, principalmente, en el conocimiento del médico al que acude, toda vez que una consulta para solicitar la administración de un método anticonceptivo implica, por sí sola, un acto de confianza y voluntad. Conviene, sin embargo, darle a la paciente la mayor cantidad de información posible acerca de los distintos tipos de métodos anticonceptivos disponibles en la actualidad. Esto sin olvidar que corresponde al médico establecer la conveniencia del uso de cada uno de ellos en función de las características de cada paciente, sobre todo de su edad y de su constitución, para lo cual debe estar familiarizado con todos los métodos, sus indicaciones y contraindicaciones precisas y los efectos secundarios a su uso que deberá, en forma explícita y asertiva, comunicar a la paciente para facilitar su elección.

• La información clara y precisa de las alteraciones que pueden experimentarse en el patrón del sangrado menstrual, dado que ellas son el principal y el más frecuente de los efectos adversos inherentes al uso de Implanon,® constituye la piedra angular en el posicionamiento y la aceptación de dicho producto. • Las mujeres conocen bien su patrón de sangrado menstrual e, incluso, se identifican con él, por lo que cualquier alteración, por sencilla o pequeña que sea, constituye para ellas un signo de alarma. Comprender plenamente esta situación le permitirá al médico, convencido de las ventajas del uso de Implanon®, influir en la elección de la paciente y mejorar la aceptación del implante y la continuidad en su uso. • Se deben considerar las expectativas de la paciente y, a partir de ellas, promover cualquier tratamiento, principalmente en el caso de los productos anticonceptivos. • Las alteraciones menstruales son una de las preocupaciones que surgen en la paciente como consecuencia de la administración de hormonas, circunstancia que limita su aceptación. En este sentido, además de proporcionar la información correspondiente, se deben recalcar las ventajas que el diseño de Implanon® trae consigo y que pueden influir en la decisión final del método: su aplicación es relativamente sencilla, práctica e indolora, además de que no implica una afrenta a su pudor y tiene un efecto anticonceptivo prolongado que no requiere una administración constante, por lo que representa una alternativa cómoda y discreta. • La elección final, por lo tanto, depende sólo de la paciente a quien su médico le ha expuesto las cualidades de cada método anticonceptivo. Este proceso permite establecer un compromiso mutuo a partir del cual la eventual

10

aparición de los efectos adversos no constituirá un motivo para el retiro del implante, sino un efecto inherente a su uso y que, si bien representan una molestia, no son un reflejo de la efectividad del método, lo que a su vez facilitará la colaboración de la usuaria en su tratamiento. Al respecto, conviene insistir en la importancia de establecer, desde el inicio, una buena relación con la paciente de tal forma que sienta la libertad de manifestar sus dudas en cualquier momento y no sólo durante las citas de control. Este último concepto, denominado consulta de urgencia, implica un diálogo y no, en sí, un proceso de atención, salvo casos muy específicos, por lo que incluso se podría realizar mediante una llamada telefónica o en una consulta que no genere honorarios médicos.

• Una vez que la paciente ha seleccionado el método, se le debe proporcionar información escrita sobre los aspectos más relevantes del implante subdérmico, y su aceptación debe documentarse mediante la firma del formato del consentimiento informado. Con base en los planteamientos previos, el Grupo de Consenso recomienda: • Proporcionar a la paciente información relativa a las indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos y efectividad de todos los métodos anticonceptivos que la orienten en función de sus expectativas y características particulares.

• La probabilidad de las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual debe exponerse en forma explícita, citando la frecuencia con la que se manifiestan, la gravedad de sus síntomas y su tratamiento.

• Después que la paciente haya seleccionado el método anticonceptivo debe proporcionársele información escrita sobre los principales aspectos del método elegido, y el consentimiento para su aplicación debe obtenerse por escrito. Alteraciones en el patrón del sangrado menstrual • Las alteraciones menstruales son el efecto adverso reportado con más frecuencia y que más preocupa a las usuarias de los métodos anticonceptivos elaborados con hormonas. Su prescripción, por lo tanto, debe ser posterior a la evaluación completa de las cualidades del ciclo menstrual en cada paciente y, principalmente, de las características del sangrado menstrual.p pgjha • Las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual relacionadas con el uso de Implanon® se manifiestan con mayor frecuencia y gravedad durante los primeros tres a cinco meses.

• El goteo constituye la alteración menstrual reportada con más frecuencia seguida por los sangrados prolongados y los ciclos normales. La amenorrea, sin embargo, es la alteración más común en mujeres a quienes se aplica la varilla de Implanon® durante el puerperio. • Las mujeres con sobrepeso u obesidad tienen alterada la aromatización de los andrógenos, situación que condiciona el incremento en la frecuencia de las alteraciones en el patrón menstrual. Sin embargo, en el caso de Implanon®, la frecuencia de las alteraciones menstruales no se relaciona con el porcentaje corporal de grasa, ni con el índice de masa corporal de la usuaria.

• Las ventajas que ofrece el uso de Implanon® deben

• Las alteraciones menstruales no son el principal motivo por el que las pacientes solicitan el retiro del implante; sin embargo, algunas de ellas, en función de su frecuencia o gravedad, pueden afectar la calidad de vida de las usuarias.

• La relación médico-paciente debe establecerse con base en la ética y la confianza, ello implica que el médico debe proporcionar información veraz y suficiente, además de promover con la paciente una comunicación adecuada. La paciente debe, a su vez, exponer sus dudas toda vez que lo considere necesario y no sólo en las consultas de control. La consulta de urgencia constituye un método adecuado y sencillo que, incluso, puede realizarse vía telefónica.

• Los sangrados abundantes, que son excepcionales, pueden condicionar la aparición de anemia. El goteo constante es un efecto secundario que limita la actividad sexual de algunas pacientes. Al respecto, la disminución en la actividad física que realizan y el uso diurno de tampones con alta capacidad absorbente suelen aligerar este inconveniente.

mencionarse en función de su diseño, principalmente las que se refieren a su aplicación, su efecto prolongado y su efectividad en las adolescentes, mujeres adultas y en la premenopausia.

• Los tratamientos que combinan estrógenos y pro-

11

gestágenos, sobre todo los que contienen desogestrel 150 mcg y 30 mcg de etinilestradiol, son una opción, aunque se tiene más experiencia con el uso de progestágenos solos (desogestrel 75 mcg). Cualquiera de los dos tratamientos se administran continuamente por un ciclo, 21 y 28 píldoras respectivamente.

• La administración oral cíclica de progestágenos es el tratamiento utilizado con mayor frecuencia para el control de las alteraciones menstruales; incluso, es el más recomendable debido al mecanismo por el cual se producen dichas alteraciones. El manejar 150 mg de medroxiprogesterona en dos ocasiones suele detener cualquier sangrado de origen endometrial; sin embargo, condiciona la aparición de otras alteraciones menstruales cuando disminuye su efecto, por lo que su uso debe reservarse a los casos en los que el objetivo de su aplicación es detener el sangrado exclusivamente, y no como tratamiento de dichas alteraciones. • En los casos de goteo, sin embargo, puede utilizarse antiinflamatorios no esteroides durante 5 a 10 días, como el ibuprofeno 400 mg , que es el fármaco con el que se tiene una mayor experiencia clínica europea. De acuerdo con las consideraciones previas, el Grupo de Consenso recomienda: • Antes de prescribir cualquier tipo de anticonceptivo hormonal debe realizarse un interrogatorio que permita establecer el patrón del sangrado menstrual de la paciente y medir el efecto del tratamiento.

• El puerperio es una etapa ideal para la aplicación de Implanon®, en virtud de su composición y de la evolución general que el ciclo menstrual sigue en estas pacientes luego de su implantación. • En las pacientes en quienes el goteo limita su vida sexual puede recomendarse el uso diurno de tampones y la adecuación de la actividad física. • La administración oral de progestágenos durante dos

o tres ciclos es el tratamiento de elección para el control de las alteraciones menstruales relacionadas con el uso de Implanon®.

• El ibuprofeno, administrado durante 5 a 10 días, suele ser suficiente para el control del goteo.

• La medroxiprogesterona sólo debe usarse cuando el objetivo de su administración sea detener el sangrado y no como tratamiento de las alteraciones menstruales relacionadas con el uso de Implanon. ® Otros efectos adversos • Además de las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual y el incremento ponderal, la mayoría de las usuarias no reporta algún otro efecto adverso salvo, en un grupo pequeño de pacientes, el sangrado poscoital. Se han reportado con menor frecuencia alteraciones en el deseo sexual, principalmente vinculadas con su disminución. En ocasiones suele haber casos aislados de acné, cefalalgia, depresión e, incluso, se reportó un caso de mastodinia secundaria a una hiperestimulación hormonal en una paciente con mastopatía fibroquística.

• El Grupo de Consenso reconsideró el tema de la consejería en relación con los efectos adversos. En general, una consejería adecuada proporcionada desde el principio limita el efecto emocional de las manifestaciones adversas vinculadas con el uso de Implanon®; con base en ello, los expertos suponen que la exposición explícita de las ventajas y efectos adversos de Implanon® contribuye a que la paciente colabore eficientemente en el tratamiento de tales manifestaciones, sin considerar el retiro del implante. Por lo anterior se recomienda: • Proporcionar información suficiente sobre los efectos adversos relacionados con el uso de Implanon® con insistencia en su frecuencia, gravedad y las opciones terapéuticas disponibles para su tratamiento, de tal forma que su aparición sea vista como una consecuencia natural del uso del tratamiento que tiene solución y que no se relaciona con la efectividad del método que, en primera instancia, constituye la principal de sus ventajas. Otras indicaciones • La única indicación precisa para el uso de Implanon® es el control de la natalidad; sin embargo, en virtud de su seguridad y su efecto progestacional puede también indicarse en casos de hiperplasia endometrial simple, adenomiosis, tromboflebitis e, incluso, cáncer de mama. • En los casos de endometriosis, el tratamiento de la enfermedad provoca amenorrea y anovulación y, por lo tanto, el uso de Implanon® no ofrece una ventaja real, salvo en circunstancias en las que, una vez terminado el ciclo de tratamiento, se quiera prolongar el periodo infértil, o

12

en aquellas pacientes que, tras un programa de reproducción asistida, se encuentran en la etapa del puerperio en cuyo caso, con base en la experiencia clínica acumulada, la aplicación de Implanon® podría producirles amenorrea.

• Debe promoverse el uso de la consulta de urgencia, es decir, aquella cuyo objetivo explícito es responder las dudas de la paciente. Por lo general, es un proceso tan sencillo que se puede realizar incluso por la vía telefónica.

• La mayoría de las pacientes con dismenorrea reportaron que sus síntomas disminuyeron después de la aplicación de Implanon®, si bien este efecto se observó con relativa frecuencia, el costo del implante no justifica su prescripción en tales casos.

• Una vez que la paciente ha seleccionado el método se le debe proporcionar información por escrito que abarque los aspectos más relevantes del método seleccionado.

Por lo anterior, el Grupo de Consenso recomienda que: • Implanon® sólo debe prescribirse como anticonceptivo.

• Se debe investigar su efecto en las pacientes con

adenomiosis, hiperplasia endometrial simple y otras enfermedades en las que se considere que, debido a su efecto progestacional, el uso de Implanon® puede contribuir al tratamiento de la enfermedad, o se pueda considerar como el anticonceptivo de elección en tales casos.

• El consentimiento de la paciente se debe documen-

tar a través de la firma del formato de consentimiento informado.

• Debe evaluarse el patrón menstrual de las mujeres susceptibles de usar Implanon® y deben programarse citas de control durante los seis meses siguientes. • La mayor parte de las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual ocurren durante los primeros cinco meses de su aplicación.

Conclusiones generales del grupo de consenso • La única indicación precisa para el uso de Implanon® es el control de la natalidad.

• El goteo constituye la alteración menstrual que se manifiesta con mayor frecuencia en las usuarias de Implanon®.

• La consejería debe orientarse a informar sobre las alteraciones menstruales relacionadas con el uso de Implanon® de tal forma que facilite la aceptación del método a largo plazo y contribuya a incrementar la continuidad de su uso.

• El sangrado prolongado sólo se manifiesta en aproximadamente 20% de las usuarias.

• La consejería constituye la mejor estrategia para asegurar a largo plazo la aceptación de Implanon® . • Debe ofrecerse a la paciente información explícita de cada método anticonceptivo orientando la exposición a la satisfacción de las expectativas de la paciente de acuerdo con sus características. • Las alteraciones menstruales que pueden producirse

como efecto del uso de Implanon® deben discutirse extensamente, toda vez que su comprensión es decisiva en el impacto emocional que su aparición generará en cada paciente, y de ello depende su cooperación posterior.

• La relación médico-paciente debe desarrollarse con

base en la ética y la confianza, de tal forma que la usuaria pueda exponer sus dudas en cualquier momento y no sólo durante las citas de control.

• Las mujeres a quienes se ha aplicado Implanon® durante el puerperio manifiestan con mayor frecuencia amenorrea. • Las alteraciones en el patrón del sangrado menstrual no constituyen un motivo frecuente para el abandono del método. • El peso, el índice de masa corporal y el porcentaje corporal de grasa no se relacionan con la frecuencia o gravedad de las alteraciones menstruales. • La administración oral de progestágenos en forma cíclica constituye el tratamiento de elección para el control de las alteraciones menstruales. • Los antiinflamatorios no esteroides, particularmente el ibuprofeno, se pueden utilizar en el tratamiento del goteo. • El uso de estrógenos, solos o combinados con progestágenos, y el uso de medroxiprogesterona se deben

13

considerar sólo en ciertos casos.

• El incremento ponderal es el efecto adverso reportado con mayor frecuencia después de las alteraciones menstruales, le siguen el sangrado poscoital y la disminución del deseo sexual. Se reportaron casos aislados de acné, cefalalgia y depresión, principalmente.

“MEDICOS ESPECIALISTAS QUE ASISTIERON Y PARTICIPARON EN ESTE CONSENSO”.



Dr. Roger Lara Ricalde D.F. INPer Dr. José Braulio Otero Flores D.F. IMSS Dr. Fernando Rosales Elorduy Baja California Dr. Daniel Sánchez Martínez Baja California Dr. Miguel F. Moreno Gloogner Chiapas Dr. Enrique Soto Canales Chihuahua Dr. Víctor Manuel Ruíz Muñoz Chihuahua Dr. Francisco Javier Alvarado Gay D.F. Dra. Laura M. Limón Luque D.F. Dr. José Carlos Madariaga Vázquez D.F. Dra. Elva Gutiérrez García D.F. Dra. Luz María Romo Vázquez D.F. Dr. Eduardo Neri Ruz D.F. Dr. Fernando Sánchez Aguirre D.F. Dr. Felipe Soto Ornelas Estado de México Dr. Lorenzo Sánchez Pimentel Guanajuato Dr. José Rodríguez Hernández Guanajuato Dr. Roberto Vega Romero Guanajuato Dr. José Roberto Sánchez Ochoa Jalisco Dr. Alejandro Sánchez Díaz Jalisco Dra. María Elena Márquez Gallegos Jalisco Dr. Marcos Alberto Miranda Uribarren Jalisco Dr. Miguel Tingon Changchui Jalisco Dr. José Vázquez Rosales Nuevo León Dr. Jesús María Garza Cantú Nuevo León Dr. José Fco. Javier Fernández Gutiérrez Querétaro Dr. Oriol Olivera Rodríguez Quintana Roo Dra. Bertha Laura Salinas Ruíz Tamaulipas Dra. Bertha Sánchez Tamaulipas Dra. Benigna Lazcano Villa Sinaloa Dr. Julio César Monarrez Madrid Sinaloa Dr. Jorge Eduardo Montoya Sarmiento Sinaloa Dr. José de Jesús Montoya Romero Sinaloa Dr. Víctor Hugo Pérez Osorio Veracruz Dra. Norma López Turrent D.F. OMSA Dra. Aline Huante George D.F. OMSA Dr. Jorge Domínguez Becerril D.F. OMSA

Agradecemos además la presencia del Dr. Drusso Vera Gaspar Ex presidente de la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia; así como del Dr. Javier Santos González Presidente actual de la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia.