Publicación del Premio a una Carrera Precoz Lisa Najavits recibió en 1998 el premio SPR a una Carrera Precoz. Le pedimos que escribiera sobre su programa de investigación y que explicara qué piensa sobre su trabajo. Los editores

Ayudando a pacientes “dificiles” Lisa M. Najavits Escuela de Medicina de Harvard y Hospital McLean Desde sus inicios a principios de la década de los 50 la investigación en psicoterapia ha avanzado considerablemente, aunque todavía tiene un impacto limitado en poblaciones “difíciles.” Mi programa de investigación se dirige a esa área por medio de dos temas principales: aumentar la efectividad de los terapeutas y la psicoterapia para el abuso de sustancias. Se describen los estudios clave en estas áreas y su desarrollo a lo largo del tiempo, con particular énfasis en un nuevo manual de psicoterapia, Buscando Seguridad, que yo he desarrollado para el diagnóstico doble de abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático (PTSD). Finalmente, se identifican algunos temas a través de los proyectos, incluyendo la combinación del contenido humanístico con los métodos científicos; enfatizando soluciones prácticas; dando profundidad a la psicoterapia; promoviendo las necesidades del paciente sobre el interés profesional propio; y escuchando a terapeutas. ¿Crees que es fácil cambiar? ¡Ay! es muy duro cambiar y ser diferente Significa pasar a través de las aguas del olvido D.H. Lawrence (escritor del siglo XX), del poema “Cambio” Este artículo se ha publicado en Psychotherapy Research, 2001

Lo que más me motiva de la psicoterapia es formar parte de la lucha de la gente para estar bien, para encarar la vida, para despertar, para perder ilusiones. Un gran reto está por descubrir sobre cómo ocurre este proceso y cómo ayudar a la gente a crearlo. La cita del poema “Cambio” de Lawrence sugiere la inexplicable naturaleza de un cambio profundo. ¿Por qué personas con historiales y diagnósticos aparentemente idénticos difieren mucho en los resultados? ¿Por qué algunas personas con enfermedad mental resurgen con fuerza mientras otras permanecen discapacitadas para siempre? La cita también destaca el concepto de que un cambio verdadero es extremadamente difícil. La psicoterapia ha emergido durante el siglo pasado, coincidiendo con avances en la tecnología que han llevado a la gente desde la dura tarea física a un mundo en el que la información, el servicio y el desarrollo personal están en crecimiento. La psicoterapia podría ser vista de forma correcta como uno de los grandes inventos del siglo 20. Aunque es todavía joven, con la RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

investigación en psicoterapia aún más joven, se puede fechar en los años 50. Además persiste la paradoja de que a pesar del excepcional progreso material ocurrido durante el siglo pasado, no parece que haya habido un descenso de las enfermedades mentales1. A medida que la psicoterapia se ha ido desarrollando, ha ido incrementando enormemente en su amplitud; en los tipos de tratamiento disponibles; en las combinaciones de orientaciones, de modalidades y de periodos de tiempo; en la respuesta a varios tipos de pacientes; y en que abarca a diferentes profesionales Aunque para la mayoría de los trastornos, las estadísticas no están disponibles, la investigación indica lo siguiente: la frecuencia de depresión, basada en una muestra de la comunidad, no ha disminuido desde un estudio previo de la mitad del siglo 20 hasta la actualidad,; otra investigación encontró aumentos en la depresión (Murphy, Laird, Monson; Sobol & Leighton, 2000); la tasa de suicidio se incrementó desde un 10,2 por cada 100.000 personas hasta un 11.1 en 1997; la tasa de homicidios aumentó desde 1,2 por cada 100.000 personas en 1900 a 5,8 en 1999; el consumo de alcohol se incrementó en más del doble entre 1900 y 1997, en galones por adulto y año, aunque esta última no es una enfermedad mental per se. (Caplow, Hicks & Wattenberg, 2000). Finalmente, el abuso de menores ha aumentado (Emery & Laumann-Bilings, 1998).

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que la practican (Garfield & Bergin, 1994). Ha llegado a ser aceptada socialmente y, por supuesto, parte de la corriente principal de la cultura: en los medios de comunicación, en los libros de auto-ayuda y movimientos, y como parte de los cuidados estándares de salud en los sistemas terapéuticos. La investigación en psicoterapia también ha progresado por medio de lo que podemos denominar una primera fase: demostrar que la psicoterapia funciona, identificando procesos básicos por los cuales funciona (por ejemplo, alianza) probando orientaciones teóricas claves (por ejemplo, el comportamiento cognitivo-conductual, psicodinámico, experiencial) y desarrollando procesos rigurosos y métodos de resultados con los que estudiar las terapias. Habiendo alcanzado la edad profesional cuando mucho de este trabajo había sido utilizado durante varias décadas, lo que ha aparecido ante mí como más interesante es la búsqueda de la psicoterapia en pacientes que son considerados por la mayoría como difíciles: pacientes que padecen múltiples trastornos y de difícil tratamiento (por ejemplo abusadores de sustancias, complejos trastornos de estrés postraumático {PTSD}, trastornos del Eje II); pacientes que representan poblaciones infratratadas (por ejemplo, adolescentes, prisioneros, minorías), pacientes que representan serios desafíos para los terapeutas (por ejemplo, suicidas, violentos domésticos); y pacientes que circulan repetidamente por los sistemas terapéuticos. Por supuesto, la investigación indica que los terapeutas definen a los pacientes difíciles mediante categorías diagnósticas (Colson y col., 1985). Un importante objetivo de este tema es el estudio de las diferencias entre los terapeutas y los procesos ya que cuanto más difícil es el paciente, mayor es la necesidad de clínicos excelentes. Sin embargo, es importante poner la palabra “difícil” entre interrogantes. “Difícil” parece que responde más a nuestro limitado conocimiento en este punto que necesariamente a cualquiera de las cualidades inherentes de los pacientes. Esto representa un intrigante proceso paralelo en el que nosotros somos tanto sujeto como objeto de cambio, en el que debemos cambiar para ayudar efectivamente a otros a cambiar. Es en este punto en el que la investigación en psicoterapia se muestra más interesante. Como dijo Kurt Levin (1951, p.68) “Si quieres saber como funciona algo, intenta cambiarlo”. Es donde la psicoterapia no funciona bien todavía,

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donde puede ganarse mucho. Para los pacientes “difíciles” se precisan los mejores tratamientos y terapeutas. En este artículo se define mi programa de investigación mediante dos temas importantes: (a) la mejora de la efectividad de los terapeutas y (b) la psicoterapia para trastornos por abuso de sustancias.2 Describe el desarrollo de este trabajo, seguido de los temas claves y de un resumen. Programa de investigación: Tema 1. Mejora de la efectividad de los terapeutas Mi primer tema, y uno que yo aún valoro mucho, es el estudio de la efectividad del terapeuta: clínicos buenos versus malos – identificarlos, observando sus características, explorando su mundo interior y encontrando métodos de entrenamiento que puedan utilizar la sabiduría de lo mejor para mejorar la calidad de lo peor. En el colorido lenguaje del precoz trabajo de Rick sobre este tema (1974), es la comparación entre “superencogidos” versus “subencogidos” o en el lenguaje de la cultura actual del manejo del cuidado, proveedor de perfil. Mi interés por esta área empezó antes que cualquier estudio académico de psicología. Cuando tenía 19 años, mi madre, con la que había tenido una relación muy estrecha, murió repentinamente de un ataque cardíaco. Fue la primera vez que busqué terapia. Me sorprendió que la terapeuta a la que había sido asignada por el servicio de apoyo psicológico de mi universidad pareciera extrañamente fría. Nunca respondía cuando yo le saludaba y mantuvo un comportamiento inexpresivo respecto a lo que aparentemente había sido una intensa formación psicoanalítica. Fue una terapia ineficaz que hizo más doloroso el sentimiento por la pérdida de mi madre. Años más tarde, tras haber sido asaltada en un acto criminal en las calles de Nueva York, me enviaron a un consejero para víctimas de crímenes, que escuchaba música rock en la radio durante todas las sesiones, y poco dispuesto a apagarla. Técnicamente el término “trastorno por abuso de sustancias” incluye tanto abuso de sustancias (la versión menos severa del trastorno) y la dependencia de sustancias (la versión más severa) (Manual de Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales) (cuarta edición; DSM-IV; Asociación Americana de Psiquiatría, 1941). Sin embargo, el término “abuso de sustancias” se utilizará en este artículo porque es más empleado clínicamente. Sin embargo, “dependencia de sustancias” se empleará para cualquier estudio que se refiera específicamente a este síndrome.

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Había un terapeuta de práctica privada quién, al inicio de las sesiones, preguntó con más detenimiento por mi estado financiero que por el motivo de la consulta, tratando aparentemente de “diagnosticar” si podría afrontar un tratamiento tan caro. Además de estos egregios incidentes, mucho de lo que pretendía ser psicoterapia parecía extraordinariamente vacío: interpretaciones excesivas que se percibían forzadas o sobre intelectualizadas o un apoyo de pobre cualidad sin poder o persuasión. Resumiendo, la terapia parecía tener un potencial extraordinario – apuntando a los aspectos esenciales de la existencia (propósito, sufrimiento, crecimiento) pero en la vida real parecía papel mojado. Por suerte, encontré finalmente a un terapeuta excelente que era afectuoso e inteligente. Este abanico de terapeutas, del peor al mejor, me enseñó lo que era posible en terapéutica. Creo que mi experiencia no es del todo diferente a la que me dicen muchos pacientes: que un número importante de terapeutas son de mediana ayuda, algunos son negativos y ocasionalmente se puede encontrar alguno que de verdad te cambie la vida. Estos hallazgos se reflejan también en lo artículos sobre investigación en psicoterapia, en los que los efectos son sobre todo bastante modestos; dificultados por diferencias sustanciales entre los clínicos; e indican que de media, los pacientes dejan los tratamientos “prematuramente” tras seis sesiones (Garfield, 1994; Najavits & Strupp, 1994). En la facultad tuve la suerte de estudiar este tema bajo la tutela directa de dos destacados mentores de la investigación en psicoterapia: Steve Hollín y Hans Strupp (cada uno de ellos representan una orientación teórica diferente, cognitiva-conductual y psicodinámica respectivamente). Mi tesis utilizó los datos del estudio Vanderbilt II de Strupps para determinar si los 16 terapeutas del estudio diferían en su efectividad y, si era así, explorar las características descriptivas de aquellos que eran más efectivos comparadas con las de los que lo eran menos. La efectividad se midió mediante dos variables: la habilidad para conservar a los pacientes en tratamiento y la consecución de resultados positivos, analizados por número de casos por terapeuta sobre una amplia batería de medidas. Especialmente intrigante fue el hecho de que fueran de la misma orientación teórica (psicodinámica), con mucha experiencia y muy preparados RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

(psiquiatras y doctores en psicología), y tenían una importante reputación en la comunidad. Por tanto, uno no esperaría encontrar diferencias en sus comportamientos. Los resultados mostraron sin embargo que difirieron muchísimo y que esas diferencias no eran imputables a las variables de los pacientes en el inicio del tratamiento (Najavits & Strupp, 1994) Al examinar las características de los terapeutas (basadas en sus conductas en las sesiones 3 ,8, 16 y 22) se encontró que los terapeutas más efectivos mostraban comportamientos más positivos (por ejemplo, calidez, complicidad) menor número de comportamientos negativos (por ejemplo, agresividad, culpabilidad) y de modo interesante más autocrítica de su labor terapéutica. Sin embargo, todos los terapeutas, mostraron algún comportamiento negativo. Los terapeutas se diferenciaron casi completamente por variables de relación (no específicas) más que por variables técnicas (específicas). Los terapeutas, los observadores independientes, y los pacientes eran capaces de identificar a los terapeutas como más o menos efectivos, mientras los supervisores estaban muy lejos de ser capaces de distinguirlos. Estos hallazgos validaron lo que clínicamente parecía evidente: existen diferencias importantes entre los terapeutas y además estas diferencias pueden relacionarse con sus comportamientos en las sesiones. En posteriores revisiones de artículos sobre diferencias entre terapeutas en relación con pacientes abusadores de sustancias, los hallazgos fueron similares (Najavits & Weiss, 1994b; Najavits; Crits-Crsthoph & Dierberger, 2000). Además, estas revisiones de artículos ampliaron mi comprensión, indicando que los terapeutas tienen mayor impacto que la orientación teórica y que las características iniciales del paciente (por ejemplo, diagnóstico, severidad de uso de drogas y estatus sociodemográfico). Desde entonces, gran parte de mi interés se ha centrado en estudiar las características de los terapeutas que puedan ayudar a explicar sus diferencias en efectividad. Parece que explorando su mundo interior - emociones, creencias, y metáforas - puede ser un camino productivo. Por supuesto, estaba claro que los típicos factores descriptivos fáciles de medir de los terapeutas en mucha de la investigación psicoterapéutica (por ejemplo, orientación, formación, años de experiencia, sociodemografía; y en abuso de sustancias estado de recuperación) no

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se han tenido en cuenta para valorar los efectos de los terapeutas a pesar de décadas de estudios de este tipo (Beutler, Machado, & Neufeldt, 1994, Christensen & Jacobson, 1994; Faust & Zlotnick, 1995; Lambert & Bergin, 1994; McLellan, Woody, Luborsky & Goehl, 1988). Tres estudios que se describen más adelante ilustran mi intento de examinar estas variables más sutiles e internas de los terapeutas. Mi primer trabajo tras la formación de post doctorado fue de directora del proyecto del Estudio Colaborador en el Tratamiento por Cocaína de los centros en Boston del Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA). El estudio representaba el más amplio ensayo a largo plazo jamás realizado sobre la psicoterapia en la adicción a la cocaína: 7 años de duración, cinco centros, comparando tres orientaciones teóricas (cognitivo-conductual, psicodinámica y los 12 pasos), dirigido por Paul CritsChristoph. Durante este proyecto tuve la oportunidad de desarrollar una medida de la respuesta emocional de los terapeutas hacia los pacientes, Valoraciones de las Actitudes Emocionales hacia los Pacientes de los Terapeutas (REACT; Najavits & Colson, 1992) El estudio de las emociones de los terapeutas fue atractivo porque era útil en la práctica clínica y en la teoría (por supuesto, parece ser el área donde más se esfuerzan los clínicos), y se habían dedicado solo un puñado de estudios empíricos. Es bien conocida la doble vertiente natural de la emoción, como nociva para el tratamiento, cuando es demasiado intensa, y de ayuda al tratamiento cuando se usa como guía para el mundo interior de los pacientes. La escala REACT, adaptada de Colson y col. (1986) se compone de 60 puntos incluyendo tanto los sentimientos aparentemente positivos como los negativos, basados en una búsqueda en la literatura sobre las emociones de los terapeutas. La escala fue graduada por terapeutas para cada paciente tras las sesiones 2, 5, y 24 con un total de 52 terapeutas clasificando a 140 pacientes. Se obtuvieron diversos hallazgos. Primero, el factor de análisis de la medida parecía que derivaba de cuatro factores, en orden de la variedad explicada: los terapeutas en conflicto consigo mismo (por ejemplo, confundidos, dudando de su competencia, sobrepasados por la severidad del paciente), los terapeutas centrados en sus propias necesidades (por ejemplo, aburridos, “quemados” mal pagados); conexión positiva (por ejemplo, disfrute, empatía, simpatía) y terapeutas en conflicto con el

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paciente (por ejemplo, conflictos fuertes, sentimiento de ser manipulado). Segundo, los sentimientos positivos de los terapeutas eran elevados al inicio del tratamiento y permanecían así durante el mismo, pero los sentimientos negativos, aunque eran inicialmente bajos, se incrementaban significativamente con el tiempo. Tercero, cuando se comparaban con las orientaciones teóricas, los consejeros de 12 -pasos tenían mas emociones positivas que los terapeutas cognitivos o de apoyo-expresivo. Finalmente, aunque se ofreció a los terapeutas la posibilidad de valorar cualquier punto con “no lo puedo decir”, esto ocurrió en menos de un uno por ciento de los datos. Estos hallazgos me enseñaron que los terapeutas parecen ser capaces de valorar sus propias reacciones y se encuentran a gusto informando de sentimientos negativos hacia los pacientes. Los dos factores más amplios (su conflicto y las propias necesidades) parecían especialmente interesantes subrayando la inseguridad de los terapeutas y su búsqueda de gratificación cuando trabajan con pacientes tan difíciles y quizás sugiriendo la intensidad de su propia atención mientras están en las sesiones. Tales esfuerzos internos pueden no ser visibles cuando únicamente se presta atención a las grabaciones de la terapia. Es necesario decir, sin embargo, que esta escala, así como las dos siguientes, deben relacionarse con puntos objetivos del tratamiento tales como el resultado para comprender si las emociones de los terapeutas se relacionan con la efectividad real y si hay alguna mezcla óptima de emociones positivas y negativas. Sigue siendo esencial perfeccionar los métodos de estudio de las emociones de los terapeutas (Najavits, 2000a). A continuación, me interesé por las teorías implícitas de los terapeutas (Najavits,1997) esto es, las asunciones privadas de los terapeutas o el modelo de trabajo acerca de cómo llevar a cabo la psicoterapia, que es distinto, pero coexiste con las orientaciones teóricas formales. Parecía intrigante explorar cómo las teorías formales (explícitas) pueden interactuar con las informales (explícitas), con la hipótesis de que la combinación de una teoría explícita con una teoría implícita puede ser considerada para más varianza que una teoría explícita sola cuando se estudia psicoterapia. En la investigación en psicoterapia el único modo predominante para definir a los terapeutas era por su orientación teórica (Lambert, 1989). Aún así la investigación mostraba a la orientación teórica como claramente limitada como descriptor. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

Se ha visto que los terapeutas de una misma orientación difieren ampliamente en sus procesos e impacto en los pacientes (Luborsky y col.1986; Najavits y Strupps, 1994), mientras por el contrario, se ha visto que terapeutas de diferente orientación son muy similares en su estilo terapéutico (por ejemplo, Fiedler, 1951) y en sus resultados (Smith, Glass & Miller, 1980). Con la mayoría de los terapeutas definiéndose asimismos como eclécticos y con la proliferación de más de 400 escuelas diferentes de terapia (Garfield & Bergin, 1994), el papel de la orientación está lejos de ser determinante. Parece que hay dos respuestas a este dilema. Una es intentar inculcar con más fuerza lealtad a las orientaciones teóricas formales por unos medios como son los manuales de tratamiento y las escalas de adherencia. El otro, el cual yo busco adquirir, es intentar entender mejor si las propias teorías de los terapeutas pueden ser tan importantes o más que su orientaciones teóricas explícitas. Ejemplos de teorías implícitas podrían incluir estrategias personales acerca de qué hacer durante las sesiones, tales como el énfasis de Reik (1956) en buscar elementos de sorpresa en los informes de los pacientes o el informe de Kottler (1986) postulando sobre la importancia de asumir riesgos en la terapia. Puede incluir opiniones acerca de qué procesos están ocurriendo realmente durante la terapia (tales como la idea de que el terapeuta cambia al paciente tanto como el paciente cambia al terapeuta; Kottler, 1986) y opiniones acerca de qué no hacer en terapia (el descubrimiento, tras años de ejercer de terapeuta de que no se debe tratar de moldear a un paciente a imagen da la vida de uno; Burton, 1972). Puede incluir también asunciones que entorpecen el tratamiento: “Yo no debo presionar demasiado a mis pacientes o también les desagradaré” “Debo utilizar técnicas que me gusten o que sean fáciles independientemente de que sean útiles al paciente” (Ellis, 1983). Las teorías implícitas pueden incluir también axiomas personales que los terapeutas se dicen asimismos durante las sesiones, criterios de qué hacer cuando surgen problemas concretos y criterios subjetivos por los que medir su éxito. En mi artículo, utilicé escritos sobre psicología clínica y sobre otros campos en los que la construcción de teorías implícitas está más establecida (por ejemplo, psicología de la personalidad, psicología educacional). Los temas clave incluyeron una exploración de las teorías RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

implícitas de la terapia, cómo medirlas, y sus implicaciones para la investigación en psicoterapia (por ejemplo, identificación de terapeutas expertos, mejora de la formación en tratamientos protocolizados y comprensión de resultados negativos). Como complemento de este estudio, he realizado diversos intentos de estudiar las teorías implícitas de los terapeutas. Por ejemplo, dirigí un estudio de las metáforas de los terapeutas para la psicoterapia, intentando comprender si los criterios de los terapeutas podrían estar encapsulados en ideas tales como “la terapia es arte” o “la terapia es ciencia”. 30 terapeutas en ejercicio valoraron 16 de esas metáforas para el proceso de terapia en un estudio anónimo (Najavits, 1993). Los resultados indicaron que las puntuaciones más altas se obtuvieron para la terapia como “arte” “educación” y “curación”; que las metáforas se agrupaban en sistemas de mayor significado; y que las características de la formación profesional no explicaban las valoraciones de los terapeutas. También de forma interesante, los terapeutas valoraron sus propias metáforas con más puntuación que aquellas propuestas en el estudio, reforzando la idea de que la comprensión idiosincrática de la terapia por parte de los terapeutas puede ayudar a aclarar como realizan su trabajo. En otro proyecto, busqué desarrollar una medida de las teorías implícitas de los terapeutas que potencialmente podrían diferenciar a terapeutas más o menos efectivos, esto es, unificando el interés general de la efectividad de los terapeutas y el concepto de teorías implícitas. La medida, el Inventario de las Creencias del Terapeuta (TBI, Najavits, 1994), comprende 70 puntos que se designan para identificar criterios de psicoterapia independientemente de la orientación teórica (por ejemplo, “Me gusta idear nuevas intervenciones en terapia”, “Siento la terapia como una llamada o una misión en la vida”, “Debo estar dispuesto a sentir el dolor emocional de los pacientes conjuntamente con ellos”, “Es correcto mentir a los pacientes en ciertas ocasiones”). Los terapeutas valoraron los puntos en una escala entre 0% y 100%. El objetivo es construir una medida que pueda clasificar a los clínicos con precisión, similar a una medida como el Inventario Multifásico de Personalidad de Minesota, que ha sido capaz de identificar categorías de pacientes por medio de su diversidad de declaraciones. Por descontado, la

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clasificación de terapeutas se presenta como un objetivo importante que ha recibido escasa atención. El DSM-IV (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994) representa una sofisticada clasificación de pacientes de base empírica, aunque aún no tenemos tipología de las categorías de terapeutas. Una clasificación anterior de los terapeutas como A y B deslucida con el tiempo tras resultados empíricos no la sostuvo (Lambert, 1989). Mi clasificación incluye las siguientes dimensiones hipotetizadas, que sirven como base de la escala TBI: (a) de apoyo, comprensivas (por ejemplo, amable, enfático) versus severo (por ejemplo, culpabilizando, amenazas fuertes); (b) aceptación de emociones (interesado y capaz de tolerar emociones) versus defensivo frente a las emociones; (c) orientado a la misión (buscando recompensas en el propio trabajo) versus orientado al trabajo (centrado en recompensas externas al trabajo); (d) altos estándares/elevada ética de trabajo versus bajos estándares/baja ética de trabajo (por ejemplo, responsabilidad, organización); (creatividad versus rutina, (por ejemplo, si el terapeuta se limita a un conjunto de intervenciones o no); (f) auto confianza versus dudas de si mismo; (g) ecléctico versus conductor de teorías; (h) límites modulados versus límites excesivos (límites demasiado holgados o demasiado ajustados); y (i) profundo versus superficial. Por supuesto, se debe estudiar si estas categorías permanecerán. La escala se utilizó en el Estudio Colaborador en el tratamiento por Cocaína de la NIDA y los resultados están siendo analizados. Finalmente, otro proyecto examinó los criterios de los terapeutas acerca de los manuales de tratamiento (Najavits, Weiss, Shaw & Dierberger, 2000). Se creó un cuestionario de 56 puntos para conocer la satisfacción de los terapeutas en relación con los manuales de tratamiento, cuantos manuales habían leído, listado de los manuales preferidos, opiniones y controversias al respecto (por ejemplo, “¿Promueven un acercamiento demasiado simplificado, de “libro de cocina”, del tratamiento? y componentes del manual ideal. El cuestionario le administró únicamente a terapeutas cognitivoconductuales (N=47) como control para la orientación. Los hallazgos indicaron una opinión muy positiva acerca de los manuales, uso intenso y algunas inquietudes. De forma destacada, sin embargo, habían valorado poco dos líneas de opinión de los manuales basadas en

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la investigación: no creían que fuera necesario que un manual tuviera una gran base empírica antes de su distribución, y no apoyaron la idea de que el objetivo de la lectura de manuales sea la uniformidad de los terapeutas. Claramente, tales creencias contrastan con los resultados de muchos investigadores en psicoterapia y puede ser un terreno fértil para ayudar a aclarar la implementación de manuales de tratamiento en la práctica real. Los terapeutas tenían también preferencias por aspectos particulares de los manuales con la mayor valoración para los consejos prácticos y las intervenciones. Este informe me ayudó en el desarrollo de mi manual, descrito en la sección siguiente. Un informe relacionado que está actualmente en preparación explora las opiniones de los terapeutas sobre la implementación de las cuatro terapias protocolizadas en el Estudio Colaborador en el tratamiento por Cocaína de la NIDA. El objetivo fue explorar la rapidez con la que los terapeutas llegan a sentirse cómodos con los tratamientos protocolizados, si los usarían en su propia práctica una vez finalizaran su estudio, qué tipo de cambios harían a los tratamientos, y las reacciones al dirigir un tratamiento protocolizado en un ensayo en psicoterapia. Programa de Investigación: Tema 2. Psicoterapia para el abuso de sustancias El trabajo acerca de los terapeutas me proporcionó un marco conceptual para mi siguiente área de trabajo: desarrollar un tratamiento para pacientes con doble diagnóstico de PTSD y abuso de sustancias. Mi camino hacia ese tema fue una serie de pasos guiados a partes iguales por la casualidad y por un propósito definido. En el Hospital MacLean, mi año de post doctorado estuvo enfocado a la clínica, y yo aún considero la idea de una carrera únicamente clínica, dado que dirigir psicoterapia ha sido mi motivación principal. Me aproximé a John Gunderson para descubrir un componente de investigación deseando, sin embargo, continuar desarrollando las habilidades para la investigación que había cultivado durante mi carrera. Gunderson era un experto en el trastorno de la personalidad límite (borderline) una población a la que me habría gustado tratar (siempre prefiriendo pacientes difíciles). Me uní a un trabajo que él había estado haciendo sobre resultados a largo plazo de la psicoterapia en pacientes límite RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

y ayudé a analizar los resultados (Gunderson, Najavits, Leonhard, Sullivan & Sabo, 1997; Gunderson, Waldinger, Sabo & Najavits, 1993; Najavits & Gunderson, 1995). Este estudio proporcionó una primera incursión en el estudio de pacientes difíciles en psicoterapia, integrando nociones de la práctica clínica con datos de investigación. A finales de aquel año, él me puso en contacto con Roger Weiss para el trabajo de directora del proyecto del Estudio Colaborador en el tratamiento por Cocaína de la NIDA. Con el estudio NIDA, me fasciné con la psicoterapia para pacientes abusadores de sustancias. Esto fue de alguna manera una sorpresa porque yo no había estudiado el abuso de sustancias en la facultad, nunca hasta entonces había tratado con psicoterapia a un paciente abusador de sustancias, y no tenía una conexión especial con este tema. Si tenía una impresión previa, esta era bastante negativa (una impresión que me he dado cuenta es bastante típica en el campo de la salud mental): “No pueden mejorar”, “No entiendo esta área de trabajo”, “Alcohólicos Anónimos es el tratamiento principal para ellos”. Sin embargo, me di cuenta de que el abuso de sustancias representa uno de los retos más fascinantes para la psicoterapia. Tiene una tasa de prevalencia más alta que cualquier otro trastorno psiquiátrico (Kessler y col., 1994); su coste (en cuidado de salud, pérdida de productividad, y en cumplimiento de la ley) es mayor que el del resto de trastornos psiquiátricos juntos (Galanter, 1993) y ha continuado creciendo durante la última década (Instituto Nacional de Abuso de Drogas, 1998). Es uno de los principales problemas de salud pública en Estados Unidos, con impacto sobre la criminalidad, la salud física y el riesgo de suicidio y ocasiona un daño innumerable no solo a los propios adictos si no a sus familiares y a las comunidades. Aunque la psicoterapia ha descuidado el área del abuso de sustancias durante casi todo el siglo pasado (Najavits & Weiss, 1994a) los últimos 15 años han visto desarrollos estimulantes: una enorme expansión de investigaciones a largo plazo, nuevos tratamientos de psicoterapia y mejora de la formación. Donde el tratamiento estaba previamente limitado a los 12-pasos u ocasionalmente a programas de psicodinámica, nuevas modalidades con al menos alguna validación empírica incluyen ahora una amplia variedad de terapias tales RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

como la prevención de la recaía, exposición a ejemplos, mejoría motivacional, pago por muestras de orina limpia, y terapia mediante red (Najavits & Weiss, 1994a). Uno de los desarrollos más prometedores en el momento en que llegué a esta área de trabajo era la focalización del diagnóstico doble: el reconocimiento de que muchos pacientes abusadores de sustancias padecen otros trastornos psiquiátricos que merman su capacidad para dejar las sustancias (Weiss & Najavits, 1997). Mi mentor en la investigación del abuso de sustancias, Roger Weiss, me sugirió que pidiera una beca y me dirigió hacia el desarrollo de una nueva psicoterapia para el diagnóstico doble. El diagnóstico doble era el área en que él era experto, y el NIDA acababa de iniciar un Programa de Desarrollo de Terapias de Comportamiento para investigadores y desarrollar nuevos tratamientos psicosociales. Weiss nombró algunos posibles diagnósticos dobles en los que trabajar: depresión y abuso de sustancias, trastorno bipolar y abuso de sustancias, PTSD y abuso de sustancias. Escogí el último, consciente de que conectaba con mi propia experiencia con los traumas (mis padres habían sobrevivido al Holocausto y yo misma había tenido una experiencia de asalto criminal). Lo más importante, hasta ese momento, no se había publicado estudios de ningún tratamiento para pacientes con PTSD y abuso de sustancias. El objetivo era por tanto, diseñar el tratamiento y dirigir un estudio piloto a largo plazo para evaluar su impacto en los pacientes. Seleccioné una muestra de mujeres dada la alta prevalencia entre ellas de este diagnóstico doble, y un formato de terapia de grupo de tiempo limitado (elegido por coste/efectividad, porque muchos de los pacientes abusadores de sustancias carecen de recursos financieros para terapia individual). Para comprender mejor a esta población trabajé en diversos proyectos. Uno fue una revisión de la literatura (Najavits, Weiss & Shaw, 1979) en el que quedó claro que el PTSD es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuente en los pacientes que abusan de sustancias. Las estimaciones indican una tasa actual de entre un 12 y un 34% de PTSD entre los pacientes de ambos sexos en tratamiento por abuso de sustancias y, mucho más alta entre las mujeres, con una tasa de entre el 33% y el 59%. El trauma per se es extremadamente común, con entre un 55% a un 99% de mujeres abusadoras de sustancias que han padecido un trauma a lo

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largo de su vida, con mayor frecuencia un abuso psicológico o sexual en su infancia; y para los hombres lo más típico el combate o haber sido víctima de un crimen. Los sistemas terapéuticos – de salud mental y abuso de sustancias - están claramente separados y a menudo excluyen a estos pacientes hasta que remite la concurrencia de los diagnósticos. Por tanto, los pacientes deben tratar de integrar lo que no tiene el sistema y en ocasiones les conduce a mentir para obtener los servicios que necesitan (Najavits, en publicación). Clínicamente los pacientes con diagnóstico doble presentan importantes desafíos al tratamiento. Estos pacientes tienden a abusar de las sustancias más peligrosas cocaína y opiáceos), llega a estar desbordados por los síntomas del PTSD a medida que se hacen abstinentes (presumiblemente porque las sustancias servían para auto medicar el PTSD), y son vulnerables a un trauma repetido. Los tratamientos que pueden funcionar para cada trastorno por separado pueden no funcionar cuando un paciente tiene ambos trastornos. Por ejemplo, algunos pacientes con PTSD son incapaces de tolerar los grupos de 12-pasos tales como Alcohólicos Anónimos; las benzodiacepinas que pueden funcionar para PTSD, pueden llegar a ser con facilidad otra sustancia de abuso; es una creencia muy extendida que la terapia de exposición al PTSD (exploración de recuerdos traumáticos) es demasiado contundente para los pacientes abusadores de sustancias (Keane, 1995; Solomon, Gerrit & Muff, 1992); y tratamientos altamente confrontacionales para abuso de sustancias pueden percibirse como repeticiones traumáticas por los pacientes que han experimentado un abuso emocional. Los pacientes con este diagnóstico doble tienen fama de tener dinámicas intensas en los tratamientos, evocando fuertes contratransferencias, abandonando el tratamiento y teniendo crisis vitales que ponen a prueba incluso a los clínicos más dedicados. Por supuesto, el PTSD y el abuso de sustancias no completan toda la historia: son frecuentes la violencia doméstica, los problemas legales, los problemas médicos, otros trastornos psiquiátricos concomitantes, y la pérdida de la custodia de los hijos. El PTSD y el abuso de sustancias se describen ambos como trastornos difíciles (Othmer & Othmer, 1995), en parte porque generan un alto grado de resistencia basada en la auto decepción y la auto protección (por ejemplo, denegación, encubrimiento o

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insuficiente acceso a los recuerdos). Dos estudios empíricos proporcionaron más información. En un estudio de pacientes del estudio Colaborador para el Tratamiento por Cocaína del NIDA (Najavits, Gastfriend y col., 1998) los pacientes con PTSD y dependencia de la cocaína (n=25) se compararon a pacientes (n=97) con solo dependencia a la cocaína en el abuso actual de sustancias, en la psicopatología, y en las características sociodemográficas. Los pacientes con PTSD evidenciaron tasas significativamente más altas de concomitancia de trastornos del Eje I y II, de problemas interpersonales, de problemas médicos, de resistencia al tratamiento y de síntomas psicopatológicos. Esta última era el área más consistente de diferencia entre los dos grupos y proporcionó la mejor predicción de PTSD en una regresión logística. Sin embargo, los grupos no diferían significativamente en el uso actual de sustancias o características sociodemográficas. Este estudio subrayaba las intensas necesidades clínicas de los pacientes con PTSD y abuso de sustancias más allá y por encima de únicamente el tratamiento por abuso de sustancias. También indicaba que el uso de una sustancia per se no parece ser el factor más importante en la presentación clínica: a pesar de la similar severidad del abuso actual de sustancias, los pacientes con diagnóstico doble mostraban un notable incremento de problemas comparado con aquellos que solo tenían dependencia a la cocaína. En un proyecto relacionado, 28 mujeres con PTSD y dependencia de sustancias se compararon a 29 mujeres que solo tenían PTSD para intentar entender mejor porqué algunas mujeres con PTSD se convierten en abusadoras de sustancias y otras no (Najavits, Weiss & Shaw, 1999). Los resultados mostraron, en consistencia con el estudio anterior, que el grupo con diagnóstico doble tenían un perfil clínico más severo que el grupo con diagnóstico único, incluyendo peores condiciones de vida (por ejemplo, aspecto físico, oportunidades en la vida) todo ello tanto de jóvenes como de adultos; mayor comportamiento criminal un mayor número de intento de suicidios a lo largo de su vida, un mayor número, con un hermano con problemas con las drogas; y un menor número de tratamientos psiquiátricos en régimen externo. El único hallazgo discrepante fue una menor tasa de depresión mayor, lo que puede interpretarse como automedicación en el grupo de diagnóstico doble RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32- 2002

(es decir, el uso de sustancias quizá enmascara los síntomas depresivos que normalmente son numerosos en pacientes con PTSD). De forma más sorprendente, fue que no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el número o en el tipo de traumas a lo larga de la vida, el inicio del PTSD o su severidad, la historia familiar de uso de sustancias; el estilo de superación, el nivel de funcionamiento, los síntomas psiquiátricos o las características sociodemográficas. Podría esperarse que el grupo con diagnóstico doble hubiera padecido, en particular, peor trauma y PTSD. Aún más importante parecía ser el riesgo y los factores de protección fuera de las categorías diagnósticas. Más allá de estas estadísticas, uno se da cuenta cuando trabaja con ellos de la trágica y degradada vida que tienen. No puedo imaginar dos trastornos que interactúen tan claramente en la creación de pérdida de fe en la vida y en la gente. Las miríadas de comportamientos destructivos que muestran – no solo el abuso de sustancias u otras adicciones, si no la violencia hacia ellos y las auto lesiones, tales como, la posibilidad de suicidio y la auto mutilación – hablan del grado de escape psíquico que intentar conseguir, lo que conduce a un dolor emocional aún más duro. La terapia exitosa necesita por tanto interactuar con lo opuesto a tal destrucción estableciendo confianza con otros, descubriendo su poder, consiguiendo un sentido de autodisciplina y encarando la realidad de lo que ocurrió (ambos infligidos por el mundo como en el trauma, e infligidos por sus propias acciones, como en el abuso de sustancias). La oportunidad de escribir mis propias opiniones acerca de qué debe pretender la terapia – la mejor manera de tratar a pacientes tan difíciles, como conseguir lo mejor del tratamiento y de los pacientes – lo sentía como la quintaesencia de la investigación en psicoterapia. Disfruté la oportunidad de escuchar a pacientes, probar diversas intervenciones, perfeccionar el tratamiento con pacientes exitosos y valorar los resultados. Ha sido el proyecto más desafiante en el que he trabajado y también el más gratificante. En la siguiente sección, se describe con cierto detalle el manual de tratamiento Buscando Seguridad (Najavits, en publicación) incluyendo un resumen de la investigación empírica sobre ello. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

Descripción de la Terapia Buscando Seguridad El tratamiento recoge 25 temas, resumidos en un manual. Actualmente está siendo probado en ocho ensayos de psicoterapia descritos más adelante. Los temas de tratamiento están divididos entre cognitivos, conductuales y dominios interpersonales con cada punto dirigido a un “habilidad segura de superación” relevante para ambos trastornos. Los ejemplos de los temas incluyen, honestidad, integración de la auto división, compasión, fijación de los límites de las relaciones, cuidarse adecuadamente, creación de sentido, pidiendo ayuda, recuperación del pensamiento, separación del dolor emocional y escape con disparadores. A lo largo del tratamiento, se enseña a los pacientes que no importa lo que pasa, ellos pueden aprender a arreglárselas con seguridad sin sustancias u otros comportamientos destructivos. Cada tema consiste en lo siguiente: 1.- Un terapeuta guía con formación sobre el tema, discusión de los aspectos de interacción y una parte de “casos difíciles” que presenta los típicos desafíos del tratamiento. 2.- Una cita que se lee en voz alta en el inicio de cada sesión para enganchar afectivamente a los pacientes. Por ejemplo, la cita para el tema “PTSD: Retomando tu poder” es del líder político Jesse Jackson: “Tú no eres responsable de estar deprimido, pero eres responsable de recuperarte (citado en Marlatt & Gordon, 1985, p.15). 3.- Folletos de lo pacientes, incluyendo ideas para “compromisos” (por ejemplo, deberes) que los pacientes pueden hacer entre las sesiones. El tratamiento está muy estructurado aunque a la vez es muy flexible, características que yo creo son de particular importancia cuando se trabaja con poblaciones difíciles. Las múltiples necesidades y el intenso afecto de tales poblaciones pueden llevar a sesiones desorganizadas si el terapeuta no impone una estructura clara. Sin embargo, el tratamiento es también muy flexible. Las sesiones se pueden mantener en cualquier orden; se proporciona una serie de folletos para cada tema, y la terapia puede dirigirse en muchos formatos diferentes (tratamientos en grupo o indi-

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viduales; sesiones de 50 ó 90 minutos; grupos cerrados o abiertos, uno o dos líderes; diferentes ritmos de sesiones, integrada con otras terapias o como terapia única). La flexibilidad se diseña para mantener los asuntos más importantes de los pacientes en primer lugar, para permitir la adaptación a una diversidad de escenarios y para alentar al terapeuta a permanecer inspirado e interesado en el trabajo. Con los pacientes difíciles, el riesgo de abandono y de que el terapeuta se “queme” es elevado. Además, el tratamiento se adaptó a la época del manejo de los cuidados en la que muchos pacientes han tenido un acceso limitado al tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento puede emplearse solo para una o para varias sesiones o puede extenderse a un tratamiento a largo plazo. El tratamiento es cognitivo-conductual, aunque con un fuerte grado de influencia psicodinámica, reflejando mi exposición a ambas modalidades durante mi licenciatura y mi especialización. Por supuesto, yo creo que he sido inusualmente afortunada al haber experimentado ambas orientaciones en esos momentos tan cruciales de mi carrera. Para el PTSD y el abuso de sustancias cada orientación ofrece una contribución única. La psicodinámica da voz al “lado oscuro” de los trastornos tales como agresiones no moduladas y a dinámicas inconscientes tales como la repetición compulsiva; el cognitivo-conductual influye en habilidades concretas y tareas para ayudar a avanzar en la recuperación. Mi formación de postgrado en humanidades en la Universidad de Columbia se refleja también en el tratamiento: el uso de citas inspiradoras y de temas humanísticos y el intento de escribir en un lenguaje fácil, evocativo. El tratamiento se basa en cinco principios. Primero, la seguridad es la prioridad en este estadio precoz del tratamiento. El título del manual, Buscando Seguridad, expresa esta idea central. Esto es, cuando una persona padece abuso de sustancias y PTSD la urgencia clínica más importante es establecer seguridad – de las sustancias, de las relaciones peligrosas, y de síntomas extremos como la disociación y las auto lesiones. Muchos de estos comportamientos destructivos reconstruyen el trauma: como les han herido, ahora los pacientes se hieren ellos mismos. “Buscando seguridad” se refiere a la ayuda a pacientes liberándoles de tales comportamientos, y haciendo esto, liberándoles de un trauma a un nivel emocional profundo. El tratamiento

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encaja en lo que se ha descrito como el primer-estadio de la terapia para cada uno de los trastornos. Expertos en PTSD y en abuso de sustancias han descrito un primer estadio de tratamiento extremadamente similar que prioriza la estabilización del paciente, la enseñanza de habilidades de superación y la reducción de los síntomas más destructivos (Najavits, en publicación). Estadios posteriores, de nuevo muy similares para los dos trastornos, están haciendo su aparición (alcanzando el pasado de uno mismo, explorando el impacto del trauma y el abuso de sustancias) y la reconexión (alcanzando un compromiso saludable con el mundo por la vía del trabajo y las relaciones; Herman, 1992). El primer estadio, la seguridad, es en sí mismo una enorme labor terapéutica para algunos pacientes y por tanto, Buscando Seguridad se centra solo en ese estadio. Ayudando al paciente a moverse hacia la seguridad, los terapeutas se están protegiendo también ellos mismos de la secuela del tratamiento que podría avanzar demasiado rápido sin una base sólida: traumas indirectos, responsabilidad médico legal y peligrosos dilemas de transferencias (Chu, 1988, Pearlman & Saakkvitne, 1995). Por tanto, la búsqueda de seguridad es, se espera, el objetivo tanto del paciente como del terapeuta. Segundo, el tratamiento se designa para unir la atención en ambos trastornos de estrés postraumático y de abuso de sustancias. Esto es, ambos se tratan al mismo tiempo y por el mismo clínico. Un modelo integrado está recomendado especialmente como tratamiento de elección para este diagnóstico doble. (Najavits, Weiss & Liesse, 1996). Sin embargo, en la práctica, muchos centros no tratan los dos trastornos simultáneamente. Es aún frecuente que a los pacientes se les diga que necesitan dejar de abusar de sustancias antes de trabajar sobre el PTSD, lo que no funciona en muchos pacientes. Mucho personal clínico es resistente incluso valorar el otro trastorno; y la propia vergüenza de los pacientes y el secretismo acerca del trauma y el abuso de sustancias a menudo refuerza aún más la división del tratamiento (Brown, Recupero & Stout, 1995). La integración es por tanto, en último término, un objetivo intra psíquico para los pacientes así como un objetivo del sistema; reconocer ambos trastornos, explorar su interrelación y caer menos a menudo presa de la vulnerabilidad de RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

cada trastorno disparando el otro. Finalmente la integración también ocurre a nivel de la intervención. Cada habilidad segura de superación se puede aplicar tanto a PTSD como al abuso de sustancias. Por ejemplo, fijar límites en la relación, puede aplicarse a PTSD (por ejemplo, dejando una relación de abuso) y al abuso de sustancias (por ejemplo, pidiendo a un amigo que deje de ofrecer drogas). Tercero, hay una focalización en los ideales. Cada trastorno y especialmente su combinación, ocasionan una tremenda desmoralización y pérdida de ideales. En el PTSD ésta pérdida de ideales se ha descrito, por ejemplo, en el trabajo en asunciones destrozadas (Janoff-Bulman, 1992) y la búsqueda de significado (Frankl, 1963). En el abuso de sustancias también hay pérdida de ideales: la vida se vuelve limitada en objetivos y de forma severa uno “golpea el fondo”. Por tanto, el tratamiento busca explícitamente restaurar los ideales que se han perdido. Cada asunto se enmarca como un ideal positivo, uno que es el opuesto de alguna característica patológica de PTSD y abuso de sustancias. Por ejemplo, el tópico “honestidad” combate la negación, la mentira y el falso yo. El tópico “compromiso” es el opuesto a irresponsabilidad e impulsividad. Durante todo el proceso, el lenguaje del tratamiento enfatiza valores tales como respeto, cuidado, integración, protección y curación. Apuntando a lo que es posible, la esperanza es que los pacientes puedan adquirir motivación para la increíble dureza del trabajo de recuperarse de ambos trastornos. Cuarto, hay varias áreas de contenido: cognitiva, conductual, interpersonal y manejo del caso. La terapia cognitiva –conductual (TCC) es la base del tratamiento porque cumple directamente las necesidades del primer-estadio, tratamiento orientado a la seguridad. Ofrece un alto grado de estructura, se centra en el problema a solucionar en el presente, ofrece énfasis educacional y en un marco de tiempo limitado. Además en estudios se ha visto que la TCC es uno de los acercamientos más prometedores para el tratamiento de cada uno de los trastorno cuando se tratan independientemente (Najavits y col., 1996). En un principio el tratamiento era originalmente sólo cognitiRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

vo y conductual y posteriormente se añadieron el dominio interpersonal y el manejo del caso. Los temas interpersonales ocupan ahora un tercio de los temas; y el manejo de casos se inicia en la primera sesión y se emplea en cada sesión. El dominio interpersonal es un área de especial necesidad porque muchos de los PTSD son consecuencia de traumas infligidos por otros (en contraste, por ejemplo, a desastres naturales o accidentes; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995). De modo semejante, el abuso de sustancias lo produce y lo perpetúan las relaciones. El componente de manejo del caso surge de datos de estudios piloto sobre este tratamiento que indican que muchos pacientes habían recibido con anterioridad algún tipo de tratamiento previo (Najavits, Dierberger & Weiss, 1999; Najavits, Weiss, Shaw & Muenz, 1998). Por tanto, el manejo del caso se enfatiza sobre la asunción de que la intervención psicológica puede funcionar sólo si el paciente tiene un adecuado tratamiento de base. Quinto, se enfatizan los procesos de los terapeutas. Dado mi interés por los factores de los terapeutas así como los claros hallazgos de la investigación sobre la importancia de los factores de los terapeutas en el abuso de sustancias (Najavits, Crits-Christoph & Dierberger, y col., 2000; Najavits & Weiss, 1994b) los procesos de los terapeutas se convirtieron en el componente principal del tratamiento. Los procesos de los terapeutas enfatizados en Buscando Seguridad (Najavits, 2000b; en publicación) incluyen la compasión por las experiencias de los pacientes; el uso de las habilidades de superación del tratamiento en su propia vida (no pidiéndole a los paciente que haga cosas que no pude hacer uno mismo), dar el control a los pacientes siempre que sea posible (porque la pérdida de control es inherente tanto al PTSD como al abuso de sustancias); hacer algo heroico dentro de los límites profesionales para ayudar al paciente a sentirse mejor, escuchar al comportamiento de los pacientes más que a sus palabras; proporcionar un feed-back tanto positivo como negativo honesto, y obtener los puntos de vista de los pacientes. El lado débil de este proceso positivo de los terapeutas es la contratransferencia negativa, incluyendo confrontaciones violentas, sadismo, incapacidad

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para mantener la responsabilidad de los pacientes a causa de una simpatía equivocada llegando a ser víctima del abuso de los pacientes, problemas de poder y en tratamientos en grupo, permitiendo que un paciente sea el cabeza de turco. Tal como sugirió Herman (1992) los terapeutas pueden repetir inconscientemente los papeles del trauma como una víctima, como perpetrador o como espectador. Durante todo el proceso, el objetivo para el terapeuta es integrar apoyo y responsabilidad, que son vistos como dos procesos centrales en el tratamiento. El estudio piloto (Najavits, Weiss, y col., 1998) financiado por la beca original de los estudios a largo plazo para el tratamiento, se probó en un formato de grupo de 17 pacientes tipo ambulatorio que cumplieron con un mínimo de seis sesiones de tratamiento, de un total de 27 mujeres incluidas inicialmente. Todas las mujeres cumplían el criterio de dependencia de sustancias en aquel momento y eran usuarias activas cuando se inició el estudio y tenían PTSD (ocasionado por abuso sexual o psíquico repetido durante la infancia para virtualmente todas las pacientes). Además, la muestra destaca por la elevada tasa (65%) de uno o más trastornos de la personalidad concomitantes, el más frecuente el trastorno de personalidad paranoide. Se proporciona más información de la muestra en Najavits & Weiss y col. (1998). Las valoraciones se realizaron antes, durante y después del tratamiento, y a los tres meses de seguimiento. Los resultados mostraron mejoras significativas en el abuso de sustancias, en los síntomas relacionados con el trauma, el riesgo de suicidio, pensamientos de suicidio, comportamiento social, comportamiento familiar, resolución de problemas, depresión, conocimientos acerca del abuso de sustancias y conocimiento didáctico relacionado con el tratamiento. La asistencia de los pacientes al tratamiento (67% de las sesiones disponibles) la alianza y la satisfacción también fueron muy fuertes. Las pacientes que siguieron la dosis mínima de tratamiento fueron más insuficientes que los abandonos y sin embargo más enganchadas al tratamiento. Los datos sugieren sobretodo que las mujeres con PTSD y abuso de sustancias pueden ser ayudadas cuando se les provee con un tratamiento adaptado a ellas. Sin embargo, las limitaciones

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metodológicas del estudio incluían: la falta de una condición control, la no valoración de los abandonos, la presencia de tratamientos externos concurrentes y comparaciones estadísticas múltiples. Actualmente se está evaluando este tratamiento en ocho estudios a largo plazo patrocinados, dirigidos a subpoblaciones diferentes con este diagnóstico doble y también lleva la prueba científica hasta su siguiente estadio, con condiciones de control y muestras más grandes. Estos incluyen un estudio de pacientes mujeres en régimen externo (Najavits, 1996) mujeres en prisión (Zlotniick, 1999), mujeres de barrios marginales (Hien, 1997), chicas adolescentes (Najavits, 1998) hombres que experimentaron abusos en su infancia (Najavits, Brady y col., 2000), mujeres veteranas sin hogar de siete Hospitales de Veteranos (R. Rosenbeck, comunicación personal, 1999), mujeres veteranas ingresadas (Ruzek & Wilser, 2000) y tres centros de tratamiento como parte de un estudio multicéntrico sobre mujeres, violencia y abuso de sustancias (Hutchins, Finklestein & Brown, 2000). En los estudios de chicas adolescentes, de mujeres de barrios marginales, hombres en tratamiento se realiza de forma individual; en los otros el tratamiento es en grupo. Los resultados iniciales del estudio de mujeres de barrios marginales, (Hien & Litt, 2000) indican que la terapia mostraba resultados significativamente mejores que los tratamientos con condiciones de control. En los otros proyectos, los datos indican satisfacción positiva con el tratamiento aunque los resultados a largo plazo aún se están recogiendo. En todos los proyectos, los objetivos principales son la adaptación del tratamiento a las subpoblaciones del estudio y probar los resultados. Por ejemplo, una adaptación es añadir a la terapia del PTSD un componente de exposición. La terapia de exposición ayuda al trabajo del paciente a través de la intensa afectación del trauma por medio de la discusión de recuerdos concretos y de disparadores (triggers). Un colega sugirió hace algunos años que puede ser una mezcla positiva de tratamientos (B. Dansky, comunicación personal, 1997); actualmente se está probando en los estudios con adolescentes y hombres. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

Objetivos auxiliares de los proyectos son los desarrollos de materiales de formación avanzados para terapeutas (por ejemplo, vídeos) y medidas específicas de tratamiento (por ejemplo, adherencia). Los estudios están diseñados para cubrir algunas preguntas clave: ¿Proporciona la terapia un beneficio diferencial para tipos de síntomas concretos? ¿Qué tratamientos adyuvantes son de más ayuda en combinación con esta terapia? ¿Qué grado de beneficio se puede esperar? ¿Cuánto debe durar el tratamiento? También se están realizando estudios descriptivos de muestras de PTSD y abuso de sustancias. Actualmente, la atención está solo en probar la viabilidad y el resultado del tratamiento. Si ciertamente muestra resultados positivos a largo plazo, una fase posterior del trabajo será emprender estudios para tratar de comprender porqué. Por ejemplo, algún subgrupo de habilidades enseñadas en el tratamiento pueden ser más poderosas que otras (el concepto ingredientes activos); algunas intervenciones pueden funcionar mejor en un tipo concreto de paciente que en otro; o los terapeutas pueden ser capaces de conducir unas partes de la terapia mas fácilmente que otras. Un intento inicial de explorar el proceso está representado por una medida específica del tratamiento, Escala de los Componentes Centrales del Tratamiento (Najavits, 1995), en la que los pacientes puntúan, antes y después del tratamiento, su uso de 42 habilidades de superación en el tratamiento y 24 ideas claves en el tratamiento. El análisis de esta escala está actualmente en curso para identificar que habilidades e ideas apoyan con más fuerza los pacientes y si esto cambia a lo largo del tratamiento. Temas claves A lo largo de varios proyectos hay varios temas sobre destacados que representan lo que yo encontré con más sentido en el trabajo y que espero continuar empíricamente. Además, cada uno de ellos, es relevante para el tratamiento en particular de pacientes difíciles. Combinando el Contenido Humanístico con el Método Científico El papel de la ciencia es inestimable como método: RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

para estudiar si un tratamiento funciona y cómo. Ciertamente, la contribución de la investigación en psicoterapia es conseguir métodos científicos para mejorar la terapia. Sin embargo, en ocasiones parece que, dado que la ciencia es tan útil como método, hay la asunción de que debe comprender también el contenido del tratamiento: por tanto, el uso de jerga más que el simple lenguaje humano, la descripción del sufrimiento humano principalmente como síntomas, y la opinión de que las terapias deberían ser muy programadas. Con los pacientes difíciles, tales tratamientos deben ser menos engranados que los que utilizan temas humanísticos. Algunas técnicas son claramente científicas (por ejemplo, biofeedback), pero mucho de lo que conduce a los pacientes al tratamiento es una mezcla caótica de problemas que golpean temas ligeramente humanísticos. El PTSD y el abuso de sustancias, por ejemplo, evocan cuestiones esenciales acerca de la naturaleza humana: por qué la gente se culpabiliza unos a otros, cómo tener fe en el futuro, el significado de mala suerte, si vale la pena vivir. Estos temas se han explorado durante miles de años en las humanidades antes de que empezara la psicoterapia. Ciertamente, la mayoría de mis trabajos favoritos sobre psicoterapia en trastornos difíciles son sacados de la humanística, corrientes más amplias, por ejemplo, los tratados de Herman, Trauma y Recuperación (1992) que explora una visión histórica del PTSD; de Linehan (1993) terapia de comportamiento dialectal, que utiliza la espiritualidad Oriental para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad; y el de Jamison (1995), Una Mente Inquieta, que integra experiencia personal y profesional en el tratamiento del trastorno bipolar. Al desarrollar los temas para el tratamiento de Búsqueda de Seguridad he intentado utilizar temas universales transmitidos en el lenguaje diario con el cual los pacientes y los terapeutas pudieran, espero, conectar fácilmente (por ejemplo, honestidad, compasión, crear sentido, fijar límites). Además está el objetivo de usar un lenguaje que sea emocionalmente más atractivo que el basado en la jerga científica: dolor emocional (mejor que síntoma), honestidad (mejor que firmeza); replanteamiento (mejor que reestructuración cognitiva); crear sentido (mejor que distorsión cognitiva);

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compromiso (mejor que deberes). Cada sesión empieza con una cita inspiradora para tratar de dirigir la motivación de los pacientes hacia el trabajo. En resumen, el contenido del tratamiento es fuertemente humanístico aunque se emplean métodos rigurosamente científicos para estudiar su impacto (Najavits, Weiss y col., 1998), incluyendo el uso de una escala de adherencia, valoraciones estandarizadas y resultados cuantificados. Lo mismo es válido para el desarrollo de diversas escalas en terapias en las que yo he trabajado: por ejemplo, el estudio de metáforas de terapeutas para la terapia y el estudio de terapias implícitas en las conceptualizaciones únicas de la terapia se yuxtaponen a teorías formales. Soluciones prácticas Cuanto más difícil es la población de pacientes, mayor es la necesidad de la psicoterapia de ofrecer soluciones además de persuasión emocional. Ciertamente, en la psicoterapia por abuso de sustancias, en una fase precoz de recuperación, la TCC y los tratamientos de 12-pasos son mucho más recomendados que los tratamientos interpersonales o dinámicos (Najavits en publicación; Najavits & Weiss, 1994a). Los temas incluyen cómo conseguir que los pacientes acudan al tratamiento, implicando a los miembros de la familia para monitorizar al paciente (Galanter, 1993) y qué hacer cuando los pacientes pierden el trabajo o la casa. A la mayoría de terapeutas no les gusta esta tarea y no están formados para hacerla, aunque sin esta base los pacientes son menos capaces de hacer uso de sus formas emocionales y relacionales de cambio, que son las funciones de orden más elevadas, por ejemplo en la famosa jerarquía de Maslow (1970). En la formación de terapeutas, yo me sorprendo de cuan a menudo buscan soluciones psicológicas cuando las pragmáticas aún no se han intentado Por ejemplo, una paciente tiene problemas con sus hijos; típicamente el terapeuta estudia esto en su totalidad pero no sugiere enviar al paciente a Padres Anónimos, clases para tareas parentales, o incluso leer un libro sobre “ser padres”. Con poblaciones de pacientes difíciles que pueden tener

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recursos económicos limitados para una terapia, estas soluciones prácticas parecen esenciales. Por supuesto, mucha gente con trastornos mentales nunca consigue psicoterapia profesional para sus problemas (Howard y col., 1996; Kessler y col., 1994), subrayando las necesidades de la salud pública a continuar encontrando soluciones coste-eficientes para conseguir ayudar a aquellos que lo necesitan. En la investigación en psicoterapia, parecería interesante por tanto medir el uso que hacen los terapeutas de tales soluciones prácticas así como la búsqueda de diseños que tengan en cuenta el uso de las mismas fuera de tratamiento en estudio. En Buscando Seguridad, he intentando cumplir con estos temas desarrollando un amplio módulo sobre el manejo de casos y proporcionando una larga lista de organizaciones nacionales sin ánimo de lucro a las que pueden acceder los terapeutas y los pacientes para buscar ayuda en abuso de sustancias, trastorno mental, problemas con los hijos, problemas médicos, etc. El uso de libros de terapias también se aborda explícitamente tanto en Buscando Seguridad como en el estudio empírico de este asunto (Najavits & Wolk, 1994). Creando Profundidad en Terapia Uno de los mayores retos de la psicoterapia es crear profundidad e intensidad, más que crear un simple apoyo. Muchos terapeutas son expertos en ser amables y maternales. Sólo unos cuantos pueden hacer frente a los pacientes de un modo compasivo; dar un feedback incisivo para promover crecimiento, manejar la agresión; conseguir los pensamientos y crecimientos más escondidos, y mantener a los pacientes en la responsabilidad de hacerlo lo mejor que sepan (P CritsChristop, comunicación personal, 1998; Najavits 2000b; Strupp & Binder, 1984). Como dijo Zinbre refiriéndose al tratamiento de pacientes por abuso de sustancias el objetivo es “encontrar a los pacientes donde están y llevarlos a donde no quieren ir” (H. Shaffer, comunicación personal, 1999). Con los pacientes difíciles los terapeutas necesitan captar lo que no dice el paciente (más que lo que ha dicho), centrar al paciente en el difícil salir adelante (no sólo dando rienda suelta a los RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

sentimientos) desarrollar planes concretos para proteger a los pacientes de si mismos, y ayudarles a encarar las pérdidas y los años perdidos a causa del trastorno mental. Ayudar a los pacientes a aprender a llorar cuando jamás lo han hecho antes es otro ejemplo de la profundidad del trabajo que es particularmente crítico rnlos pacientes con PTSD. En los terapeutas formados para trabajar con pacientes difíciles uno de los mayores problemas parece ser el deseo de gustar a los pacientes sobreponiendo esto a la búsqueda de profundidad. Parece que muchos mantienen la idea de que si le hablan al paciente en “términos reales” el paciente no volverá al tratamiento. Parece que confunden la vulnerabilidad del paciente con la idea de que los pacientes deben ser protegidos de verdades honestas. Strupp percibió tal componente hace tiempo, la dificultad del trabajo de los terapeutas a causa de agresiones y feedback negativos está muy extendida (Srupp & Binder, 1984): parece que muchos terapeutas quieren mantener los conflictos directos fuera de las sesiones y pueden ignorar sus agresiones y las de los pacientes, más que trabajar con ellas como una parte inherente a la tarea terapéutica. En mi trabajo he intentado abordar el tema de la profundidad de dos maneras. La primera es la valoración directa en escalas de medición. En la escala de la TCC la profundidad es una de las dimensiones sobre la que se hipotetiza. En la escala de adherencia de Buscando Seguridad la profundidad se aborda, por ejemplo en un punto que distingue amabilidad de compasión (siendo el último un nivel más profundo de trabajo). La segunda, hay un intento de crear profundidad a lo largo del tratamiento, tal como en la discusión de cómo dirigir reestructuración cognitiva simplemente trocando las creencias negativas por positivas. Promoviendo las Necesidades de los Pacientes por encima de los Intereses Profesionales Tanto en el trabajo clínico como en la búsqueda en psicoterapia, hay ocasiones en las que los propios intereses profesionales parecen estar por encima del objetivo del trabajo: la ayuda a los pacientes. Por tanto, por ejemplo, en la investigación en psicoterapia, Mohr RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

(1995) escribió acerca de una fuerte resistencia de la especialidad para estudiar los efectos negativos. Tal como afirmó tras una amplia revisión de la bibliografía: “Nuestra especialidad ha tendido a evitar mirar hacia los resultados negativos. Apenas hay informes.....No nos apetece examinar los fallos......¿neurótico en si mismo? Ciertamente, no puede ser demasiado pedir que hagamos lo que pedimos a nuestros pacientes que hagan – para examinar nuestros errores con una mentalidad abierta y con una visión hacia el cambio” (pp. 2324). Otra área que ha opuesto resistencia tanto en grupos clínicos como de investigación es el hallazgo en numerosos estudios de que la formación profesional de los terapeutas no parece predecir los resultados (Christensen & Jacobson, 1994; Faust & Zlotnick, 1995). Sin embargo, la mayoría de los estudios y de los ensayos a largo plazo continúan precisando automáticamente grados concretos más que identificar criterios empíricos que deben impactar a los resultados de forma positiva. Ciertamente parece que hay un objetivo de proteger el trabajo de los terapeutas de unos escrutinios estrictos porque el trabajo representa su medio de vida y de autoestima. Excepto en los casos más escandalosos, es típicamente difícil librarse de malos terapeutas. Las calificaciones, las licencias y las promociones no se basan normalmente en medidas empíricas del comportamiento real con los pacientes, si no en aspectos más indirectos y pobremente relacionadas, tales como las notas en el trabajo académico (por ejemplo para la graduación) test de respuesta múltiple (por ejemplo para la licenciatura) y puntuaciones de la productividad financiera (por ejemplo en clínicas). En general, la actuación del terapeuta raramente es evaluada de forma rigurosa tanto en la práctica clínica como en los estudios a largo plazo (donde la mayoría de los estudios continúan agregando terapeutas y por tanto obviando el escrutinio de las diferencias entre los terapeutas). Podría esperarse que si la investigación en psicoterapia pudiera proporcionar una comparación precisa para evaluar la actuación de los terapeutas, el resultado podría ser mejoras demostrables en la formación y supervisión y, si es necesario, la retirada de terapeutas iatrogénicos. Mi interés en esta área surge de mis hallazgos

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en la búsqueda sobre las diferencias entre la efectividad de los terapeutas así como de la observación de centros clínicos.

dios de las emociones de los terapeutas, creencias, metáforas, y la opinión sobre los manuales de tratamiento).

Escuchando a los terapeutas

Resumen

Tan importante como la responsabilidad (ver la sección anterior) es intentar comprender el punto de vista de los terapeutas acerca de su trabajo. Cada uno requiere una perspectiva diferente, la primera una visión objetiva, el último una visión enfática. Históricamente la investigación en psicoterapia ha tenido tendencia a ignorar a los terapeutas, viéndoles o como iguales unos a otros o como “ruido” en los intentos de estudiar las intervenciones (Garfield, 1997; Kiesler, 1996; Najavits & Strupp, 1994). Parafraseando a Clandini 1986) la investigación es de dos tipos: la investigación acerca de lo que sabemos sobre los terapeutas y la investigación acerca de lo que saben los terapeutas. Escuchando con interés para entender las asunciones de los terapeutas acerca de la terapia podría enriquecer potencialmente nuestra comprensión de cómo mejorar la calidad de los tratamientos. Por ejemplo podría ayudar a dilucidar cómo se emplean los manuales de tratamiento, cómo mantienen los terapeutas su energía o su “estar quemado” (burn out) cuando trabajan con pacientes difíciles y cómo aprenden y responden a la formación. Las realidades actuales de la práctica clínica, tales como la erosión de las funciones de los terapeutas y de sus salarios con la llegada del manejo del cuidado también se deben tener en cuenta. Como apreció Gustafson (1991) el mensaje a los clínicos es “Haz más y hazlo mejor”. Un estudio sobre 231 consejeros de pacientes abusadores de sustancias encontró que el 76% planeaban dejar su trabajo durante los cinco años siguientes (Evans & Hohenshil, 1997). El apoyo para un trabajo tan difícil es crucial (Najavits, Crits-Christoph & Dierberger, 2000). Por tanto es importante para la investigación escuchar cuidadosamente las experiencias de los terapeutas, ajustar los tratamientos a sus necesidades (sumadas a las necesidades de los pacientes) y ayudar a los terapeutas a comprender como puede ayudarles la investigación en psicoterapia. En mi trabajo he intentado desarrollar algunas medidas para profundizar en el mundo interior de los terapeutas (por ejemplo, los estu-

Mi interés inicial en la investigación fue el estudio de las diferencias en efectividad de los terapeutas, esto es, distinguir a los buenos terapeutas de los malos. Con una evidencia clara acerca de tales diferencias por medio de mis trabajos y de los de otros, la investigación para cómo explicarlas llegó a ser de capital importancia, y aún lo es. El legado de la investigación previa había mostrado que variables de los terapeutas, populares y fáciles de medir (por ejemplo, orientación teórica formal, años de experiencia, género, entrenamiento) en gran parte no contaban para las diferencias entre terapeutas. Por tanto mi interés creció en intentar maneras de explorar el mundo interior de los terapeutas (por ejemplo, sus emociones, las teorías implícitas, metáforas para los procesos de trabajo y opiniones sobre los manuales de tratamiento). Tal exploración, es de esperar, puede honrar la compleja naturaleza del trabajo terapéutico mientras encuentra también caminos cuantitativos para medirlo. Parte de mi trabajo se ha dedicado a estudiar a los terapeutas que tratan en particular a pacientes abusadores de sustancias, con la idea de que los pacientes que son vistos típicamente como difíciles de tratar pueden evocar las respuestas más intensas y amplias de los terapeutas. Sin embargo, la historia real está todavía lejos debido a que mucho del esfuerzo se ha dedicado al “trabajo preliminar” de desarrollar medidas, identificar conceptos y perfeccionar estrategias. Relacionar estos complejos atributos de los terapeutas con los resultados y validar una tipología de terapeuta con base empírica - mis objetivos actuales puede ayudar a determinar si ese trabajo es fructífero a largo plazo. En última instancia, parece que si queremos mejorar la calidad del cuidado que reciben los pacientes (particularmente el cuidado de los pacientes más vulnerables y más desvalidos) necesitaremos un profundo conocimiento de los terapeutas. Aunque los resultados están en función de los pacientes y los tratamientos así como de los terapeutas, la investigación

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indica que de estos tres, el terapeuta cuenta más que los otros dos en la varianza de resultados. Mi segunda área principal de trabajo ha sido el desarrollo y la prueba de una nueva psicoterapia para una población de pacientes “difíciles”: pacientes con el doble diagnóstico de PTSD y abuso de sustancias. Basándome en mi práctica clínica con pacientes, en la revisión de literatura, en estudios de investigación describiendo las características claves de esta población, supervisando a los terapeutas durante el tratamiento, y oyendo cientos de horas de grabaciones de tratamientos, he tratado de identificar un modelo de tratamiento que pudiera satisfacer sus necesidades al máximo. El manual de tratamiento, Buscando Seguridad, recoge 25 temas diseñados para compensar la auto destructividad de esta población con habilidades que pueden ayudarles a arreglárselas sin problemas. Las habilidades abarcan temas humanísticos (por ejemplo, honestidad, compasión, creación de sentido, integración de la auto división) dentro de los objetivos del contexto cognitivo, conductual, interpersonal y del manejo de casos, los aspectos claves del tratamiento incluyen el intento de integrar al mismo tiempo el tratamiento de ambos trastornos, la prioridad de la seguridad como objetivo preeminente en el primer estadio del tratamiento de estos trastornos, el focalizar en ideales para recuperar la esperanza y una atención intensa a los procesos del terapeuta. El último aspecto en particular llama mi atención sobre las diferencias entre los terapeutas subrayando dilemas que el terapeuta afronta cuando trata a tales pacientes. La adaptación del tratamiento a subpoblaciones con este diagnóstico dual y el desarrollo de tecnología para mejorar su aplicación, (por ejemplo, adherencia y escalas específicas de tratamiento, vídeos de entrenamiento) están actualmente en desarrollo. Aunque un estudio piloto ha mostrado una variedad de efectos positivos los ensayos que comparan la psicoterapia actual con condiciones de control son esenciales para evaluar su resultado. Actualmente hay ocho estudios en marcha, incluyendo uno de mujeres en régimen ambulatorio, veteranos de combate, mujeres en prisión, mujeres de barrios marginales, chicas adolescentes, y hombres que sufrieron abusos en su infancia. Si el traRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

tamiento muestra resultados claramente positivos, una fase posterior del estudio será explorar sus procesos. Cuando yo empecé en el campo de la psicoterapia mi primera motivación había sido ayudar a los pacientes con mi trabajo clínico. Mi intenso entrenamiento durante la licenciatura y el postgrado en la investigación en psicoterapia me convirtieron también en investigadora ya que valoré que la investigación puede ofrecer potencialmente una más amplia contribución que el realizar solo práctica clínica. El perfeccionamiento y la prueba de tratamientos (y temas relacionados tales como los factores de los terapeutas) parece como la conexión esencial entre las intuiciones derivadas de la práctica clínica y la prueba científica de los mismos para mejorar la calidad del cuidado. Esta fusión de trabajo clínico e investigación se refleja también en el abanico de las experiencias educacionales que he tenido el privilegio de adquirir: pregrado en entrenamiento en humanidades, licenciatura en formación tanto en psicodinámica como en orientaciones cognitivas-conductuales, y exposición a un número de destacados mentores. Mirando muy atrás en mi labor y pensando acerca del trabajo, espero llevar a cabo en el futuro, diversos temas claves que parecen prominentes: combinar el contenido humanístico de los tratamientos con los métodos científicos, esforzarme para profundizar en psicoterapia, enfatizar las soluciones prácticas cuando sea posible, promover las necesidades de los pacientes por encima del propio interés profesional y escuchar a los terapeutas. Es estimulante proseguir la investigación en psicoterapia en el momento en que ya tiene un legado establecido de conocimientos y métodos, pero sabiendo que aún quedan muchas oportunidades para nuevos avances. Las poblaciones “difíciles” – aquellas para las que los tratamientos son aún insuficientes – representan esta cúspide entre viejo y nuevo y necesitan la mejor ayuda que la psicoterapia y la investigación en psicoterapia puedan proporcionarles.

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