Rafael Manzanares

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Introducción Técnicas de imagen Objetivos Variantes de la normalidad

H. U. de La Princesa

GENERALIDADES !! Introducción !! Técnicas de imagen !! Objetivos !! Variantes de la normalidad B. C. ANTERIOR !! Lesiones inferiores !! Nasosinusales !! Orbitarias !! Lesiones de la propia base craneal !! Lesiones superiores !! Congénita !! Tumoral !! Vascular !! Fístulas LCR

B. C. MEDIA !! Lesiones de la línea media !! Lesiones inferiores !! Lesiones de la propia BC !! Lesiones superiores !! Lesiones parasagitales !! Lesiones inferiores !! Lesiones de la propia BC !! Lesiones superiores !! Lesiones laterales !! Lesiones inferiores !! Lesiones de la propia BC !! Lesiones superiores

Es una estructura anatómica ósea compleja que separa los tejidos intracraneales de los cervicofaciales

Introducción

Técnicas imagen

Objetivos

Variantes normalidad

•! La valoración clínica de la base de cráneo es muy limitada. •! La cirugía es difícil por la complejidad de los accesos, la frecuente implicación de los vasos y nervios craneales y el riesgo potencial de fistulas de LCR postquirúrgicas. •! Las técnicas de imagen (CT, RM) son indispensables en el diagnostico, la planificación del tratamiento y el seguimiento de los pacientes con patología de la base de cráneo . •! El informe radiológico adquiere un papel clave en el manejo de estos pacientes.

Introducción

Técnicas imagen

•! TC

Variantes normalidad

Parámetros Técnicos •! TC Helicoidal Multicorte

•! Angio -TC

•! Cortes finos 1 mm CIV y MPR •! Reconstrucción en partes blandas y alta resolución para hueso. •! TC-perfusión

•! RM •! Angio-RM •! Dinámica •! Cisterno-RM

•! RM

•! Angiografía •! Embolización •! Test de oclusión con balón de la ACI

•! PET Introducción

Objetivos

Técnicas imagen

•! T1, T2, alta resolución. •! CIV Gadolinio. •! Supresión grasa postcontraste ?. •! FIESTA 3D/ CISS •! Difusión RM •! Perfusión RM Objetivos

Variantes normalidad

•! La sintomatología es muy variable y depende de la localización, el tamaño y la naturaleza del proceso patológico. •! Fosa Craneal Anterior •! Trastornos nasales, visuales, de la personalidad y memoria •! Obstrucción nasal, Dolor, Epistaxis, Hiposmia/Anosmia •! Perdida visual (agudeza, de la campimetría), Diplopía, Proptosis •! Alteraciones de la personalidad, memoria concentración

•! Fosa Craneal Media •! Lesiones de la línea media: Alteraciones endocrinas, disfunción de pares craneales II, III, IV, V, VI, síntomas nasales y otológicos •! Lesiones laterales: Defectos del campo visual, Convulsiones Introducción

Técnicas imagen

Objetivos

Variantes normalidad

•! TC •! Anatomía de la base del cráneo (hendiduras, canales y agujeros) •! Efecto de la lesión sobre el hueso Agresividad •! Ca++ •! Lesiones óseas primarias

•! RM •! Mejor resolución de contraste de la partes blandas Extensión •! Mayor sensibilidad en el reconocimiento de la afectación dural, leptomeningea, parenquimatosa y de los pares craneales. •! Infiltración de la medula ósea. •! Diferenciación entre secreciones y tumor en la cavidad nasosinusal.

Ambos procedimientos son complementarios y habitualmente necesarios para determinar la naturaleza y la extensión de la lesión . Introducción

Técnicas imagen

Objetivos

Variantes normalidad

Identificación Identidad de la lesión •! Localización anatómica •! Características de imagen

Extensión

•! La afectación ósea de la base de cráneo. •! La invasión intracraneal (dura, leptomeninge, parénquima y pares craneales). Evaluar •! La afectación orbitaria, especialmente la relación de la lesión con el ápex orbitario. •! Las estructuras neurovasculares •! El seno cavernoso

Es extirpable la masa? Que estructuras tienen que ser erradicadas para una resección total? Cual es el mejor abordaje quirúrgico?

Introducción

Técnicas imagen

Objetivos

Variantes normalidad

•! Neumatización asimétrica

Objetivos

Variantes normalidad

Objetivos

Variantes normalidad

•! Venoso: Agujero yugular… •! Arterial: Agujero espinoso… •! Neural: Agujero oval…

Neuma. 35%, bilateral, simétrica. •! Problema en RM

•! Asimetría en el 30 % •! Plexo venoso acompañante

•! Ápex NO Neumatizado •! Señal grasa T1y T2 (medula ósea). •! No hay efecto de masa. •! DD: Granuloma de colesterol •! Ápex Neumatizado •! Ocupación por secreciones o mucosa. •! Señal alta T2 e intermedia T1. •! DD: Apicitis, Condrosarcoma

Los orificios con estructuras venosas son frecuentemente asimétricos en tamaño y forma Los orificios arteriales y neurales es menos la asimétricos !Atención! Descartar una lesión subyacente. •! Imagen: Evaluar •! Márgenes óseos •! Las partes blandas vecinas •! Vasos anormales (MAV….) •! Obliteración de la grasa dentro o inferior al orificio (Neurinoma…) •! Signos de denervación en los músculos

•! Apófisis clinoides y pterigoides •! Neuma. 10%.

TC Septos, cortical y estructura ósea normal. Técnicas imagen

Técnicas imagen

•! Asimetría de tamaño de los orificios y canales neurovasculares

•! Punta de peñasco

Introducción

Introducción

Objetivos

Variantes normalidad

Introducción

Técnicas imagen

Meningioma Displasia fibrosa Metástasis Mieloma Sarcoma Mucocele Osteoma Rabdomiosarcoma Meningoencefalocele nasal Dermoide nasal Glioma nasal

!! Lesiones inferiores (Nasosinuales, Orbitarias) !! Lesiones de la propia base craneal !! Lesiones superiores (Congénita, Tumoral, Vascular y Fístulas LCR)

Ca. Epidermoide Adenocarcinoma Estesioneuroblastoma Melanoma Linfoma Plasmocitoma Papiloma invertido Pólipos

Tumores •! Ca Epidermoide 70% •! Adenocarcinoma 10% •! Estesioneuroblastoma •! Melanoma •! Linfoma

•! Invasión de la orbita •! Cuando el tumor atraviesa la periórbita •! La extensión al ápex y la transgresión de la periórbita requieren de exenteración orbitaria

•! Células B, Células T

•! Sarcoma •! Rabdomiosarcoma

Las características de imagen son similares No suele ser posible la diferenciación radiológica de los diferentes tipos de tumores nasosinusales Accesibles a la exploración física y la biopsia Objetivo de la imagen es establecer la extensión local y a distancia (ganglionar, perineural, hematógena) Inferiores

Base cráneo

Superiores

Inferiores

Base cráneo

Superiores

Invasión de la órbita

Invasión Dural •! Es el factor pronóstico más importante •! Aumento de la morbilidad postquirúrgica •! Disminución de la supervivencia a 5 años. •! Imagen •! RM+Gd •! •! •! •!

Inferiores

Base cráneo

Superiores

Inferiores

Base cráneo

Superiores

Estesioneuroblastoma

Invasión Dural

•! •! •! •!

Tumor neuroectodermico maligno que se origina del epitelio olfatorio. 2% de los t. malignos nasosinusales Incluir estudio del cuello 20% tienen adenopatías al diagnóstico Imagen •! •! •! •!

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Edema o realce del parénquima Realce leptomeníngeo Realce dural nodular Realce dural lineal mayor de 5 mm

Base cráneo

Superiores

Localización especifica Quistes periféricos Captación intensa Calcificación moteada

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Base cráneo

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Angiofibroma juvenil

Angiofibroma juvenil •! Es un tumor vascular benigno que se origina en un tejido vascular primitivo en el agujero esfenopalatino •! Ocurre en varón adolescente •! Imagen •! Masa en fosa pterigopalatina que se extiende a través de las hendiduras y agujeros relacionados. Suele remodelar la pared posterior del seno maxilar •! Realza intensamente con contraste •! RM vacíos de señal vascular intratumorales

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Base cráneo

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Mucocele

Inferiores

Base cráneo

Superiores

Base cráneo

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Piocele y Absceso cerebral

•! Lesión expansiva del seno por obstrucción y acumulo de secreciones •! Densidad y señal variable por hidratación, Ca++, hongos •! Frontal 60%, Etmoidal 20%

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Base cráneo

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Mucormicosis

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Adenoma pleomorfo

Base cráneo

Superiores

Inferiores

Base cráneo

Superiores

Base cráneo

Superiores

Metástasis

Neurinoma Tumor benigno, encapsulado que se origina en las células de Schwann. Son de lento crecimiento, bien delimitados, y suele distribuirse a lo largo del trayecto del nervio de origen. Desplazan los fascículos nerviosos en vez de infiltrarlos.

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Base cráneo

Superiores

Inferiores

Displasia Fibrosa

Dermoide

Enfermedad ósea idiopática La medula ósea es remplazada por un tejido fibro-óseo desorganizado Cavidad medular expandida y cortical intacta, apariencia en “vidrio esmerilado” En RM puede confundirse con una lesión tumoral. El TC establece el diagnostico

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Base cráneo

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Meningioma

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Inferiores

Base cráneo

Superiores

Base cráneo

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Aneurisma gigante

Base cráneo

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•! Clasificación: •! Traumática: 2% de los TCE •! No traumática: Infrecuente, el cierre espontaneo es menos probable •! Asociadas a hipertensión intracraneal idiopática •! Postquirúrgica

•! Localización: Frontal, Etmoidal, Esfenoidal, Hueso petroso •! Complicaciones: Meningitis de repetición •! Imagen. Técnicas •! TCAR de senos •! CisternoRM sin contraste •! TCAR Contraste intatecal •! CisternoRM con Gd intratecal •! Hallazgos •! Defecto óseo •! En T2, hiperseñal de LCR desde espacio subaracnoideo al seno adyacente •! Herniación de tejido cerebral •! TC/RM contraste IT, paso del contraste intratecal al seno adyacente

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Base cráneo

Superiores

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Base cráneo

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Aneurisma Adenoma Hipófisis Craneofaringioma Meningioma

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Lesiones de la línea media (Inferiores, BC, Superiores) Lesiones parasagitales (Inferiores, BC, Superiores) Lesiones laterales (Inferiores, BC, Superiores)

Neurinoma Meningioma Diseminación perineural Hemangioma

Condrosarcoma Metástasis Mieloma

Angiofibroma juvenil

Carcinoma Nasofaringe Linfoma

Mucocele Cordoma

Ca. Nasofaringe •! Nasofaringe •! Tumoral (Carcinoma) •! Infecciosa

•! La diseminación mucosa del T. tiente a ser ascendente hacia la BC •! Es frecuente la invasión de la BC en el diagnostico y la extensión submucosa

•! Seno esfenoidal •! Inflamatoria •! Tumoral

•! Clivus •! •! •! •! •!

•! Infiltración ósea •! Extensión a través de los agujeros y hendiduras

Cordoma Condrosarcoma Metástasis Mieloma Displasia fibrosa

•! Silla turca •! •! •! •!

Macroadenoma Craneofaringioma Encefalocele Meningioma

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Base cráneo

Cordoma

Macroadenoma

•! Neoplasia de malignidad baja/intermedia, localmente invasiva que se origina de resto de la notocorda •! 1% de los N. intracraneales y el 35% están en la BC •! Típico de la línea media •! Elevada recurrencia local incluso con resección completa

•! Ocupa y expande la silla turca •! E. superior imagen en “8” •! E. lateral infiltra el seno cavernoso, no suele adelgazar la luz carotidea •! E. inferior hacia seno esfenoidal y el clivus

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Base cráneo

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Base cráneo

Superiores

Superiores

Macroadenoma

Craneofaringioma •! Se origina de restos epiteliales del conducto craneofaríngeo •! 1-3% de los tumores cerebrales •! Histológicamente benigno pero considerar N. de bajo grado •! Distribución bimodal 5-15 años; 50-75años •! Imagen •! Ca++ 60-80% •! Quistes 75%

Cottier, Radiology 2000 May

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Base cráneo

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Quiste Epidermoide

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Base cráneo

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Canal craneofaríngeo persistente

•! Benigno •! Epitelio escamoso que contiene residuos de descamación •! Imagen •! Hiperintensos respecto al LCR en Flair y difusión

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Base cráneo

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Base cráneo

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Meningioma •! Plano esfenoidal, Tubérculo, A. Clinoides, Diafragma selar •! Base de implantación dural amplia •! M. selar tienden a rechazar la glándula inferiormente

•! Nasofaringe •! Sincondrosis petroclival •! Ala mayor esfenoides •! Cefalocele •! Tumores

•! Valorar •! Hiperostosis, insuflación de seno esfenoidal •! Plano de LCR entre M. y la glándula •! Diferencias de captación en intensidad y tiempo

•! Pares craneales •! Neurinoma, neurofibroma •! Diseminación perineural •! Neuritis

•! Seno cavernoso •! Meningioma •! L. vasculares •! L. de los pares craneales •! L. inflamatorias

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Base cráneo

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Condrosarcoma

Plasmocitoma

•! 6% en la base de cráneo Sincondrosis petroclival •! TC

•! Imagen •! CT •! •! RM •! •! •! •! •!

•! Ca++ irregulares, puntiformes

•! RM •! T1 señal variable •! T2 característicamente hiperinteso •! Realce heterogéneo moderado/notable

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Hiperdenso T2 iso/hipointenso T1 iso/ hiperintenso Realce moderado/notable Disminución ADC Pueden ser hipervasculares

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Neurinoma

Neurinoma y Q. Epidermoide

•! Todos los nervios intracraneales (excepto I y II) tienen células de Schwann. •! 90% en el VIII •! 5% en el V •! La afectación de un N. motor es rara en ausencia de neurofibromatosis tipo 2.

•! Imagen •! •! •! •! •!

En el trayecto del nervio. Aumento de agujeros y canales óseos En T2 señal intermedia/alta Quiste, necrosis Realce moderado

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Base cráneo

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Diseminación perineural

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Base cráneo

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Anatomía

•! Es la extensión tumoral o de otros procesos por el tejido conjuntivo del perineuro. •! Tumores •! Ca Epidermoide •! T. de las glándulas salivares

•! Ca. Adenoideo quístico •! Ca. Mucoepidermoide •! N. hematológicas •! Melanoma

Kawase. Neurosurgery Septiembre 1996 Inferiores

Base cráneo

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Base cráneo

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Vascular-Aneurisma

Inferiores

Vascular-Hemangioma

Base cráneo

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Tumoral-Meningioma

Inferiores

Inferiores

Base cráneo

Superiores

Base cráneo

Superiores

Inflamatoria-Infecciosa

Base cráneo

Superiores

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Tumoral-Metástasis

•! Lateral del ala mayor del esfenoides •! Tumores •! Meningioma placa •! Dermoide •! infecciones

•! Lateral del H. temporal •! T. de células gigantes

•! ATM y estructuras adyacentes •! Tumores •! Inflamatorias-infecciosas

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Tumoral-Linfoma

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Base cráneo

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Base cráneo

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Tumoral- Displasia fibrosa

Base cráneo

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Tumoral Meningioma en Placa

Inferiores

Base cráneo

Tumoral Osteocondroma

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Base cráneo

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Infecciosa

•! Los procedimientos de imagen son determinantes en el manejo de las lesiones de la base del cráneo. •!¿Dónde esta situada? •!¿De donde viene? •!¿Qué características de imagen tiene? •!¿Cuál es su extensión? Inferiores

Base cráneo

Superiores

•! Alfred L.Weber. Imaging of the skull base. European Journal of Radiology 22 (1996) 68-81. •! Alexandra Borges. Imaging of the Central Skull Base. Neuroimag Clin N Am 19 (2009) 441- 468. •! Alexandra Borges. Skull base tumours part I: Imaging technique, anatomy and anterior skull base tumours. EJR 66 (2008) 338-347. •! Hermant Parmar and col. Imaging of the Anterior Skull Base. Neuroimag Clin N Am 19 (2009) 427- 439. •! Jan W. Casselman. The skull base: tumoral lesions. Eur Radiol (2005) 534-542. •! Roberto Maroldi and col. Parineural Tumor Spread. Neuroimag Clin N Am 18 (2008) 413- 429. •! J. Randy Jinkins and col. Intrathecal Gadollinium-enhanced MR Cisternography in the Evaluation of Clinically Suspected Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea in Humans: Early Experience. Radiology February 2002; 222:555-559. •! Werner Reiche and col. MR cisternography after intrathecal Gd-DTPA application. Eur Radiol (2002) 12:2943-2949. •! Hugh D. Curtin. Base del Cráneo. Scott W. Atlas. RM de Cabeza y Columna. Marbán. 2004.