BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA-REDES SOCIALES-USO DE SERVICIOS DE SALUD _____________

CLAUDIA

INFANTE.CASTMIEDA,

Infante-Castañeda C. Bases para el estudio de la interacción familia-redes socíaíes-usc de serviclos de salud. Salud Publica Mex 1988; 30:175·196

M. EN

C.(I)

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Infante-Castañeda C. Basis for the study the interaction famiJy-sodal networke-use of health servíces. Salud Publica Mex 1988; 30: 175-196

RESUMEN:

ABSTRAeT:

Este articulo parte de una definición de los conceptos y tipos de familia, grupos domesticas y hogar, para posteriormente analizar los aspectos más importantes de las bases sociales para el estudio de la interrelación familiasalud en cuatro enfoques: el ciclo de desarrollo de los grupos domésticos; la estructura, composición y procesos de la familia: el desarrollo histórico de la familia y de los sistemas de parentesco, y las redes sociales y las relaciones de intercambio y de ayuda mutua. A partir de estas bases teóricas se presenta una revisión de la aplicación del concepto de redes sociales en el área de la salud. En este rubro se plantea que la incorporación de las redes sociales como concepto analitico para la investigación ha sido útil como una estrategia de estudio para abordar la influencia y efecto de la esfera social en la sao lud y en el uso de servicios de salud. Se describe cómo el estudio de las redes sociales establece una base para plan-

The article starts with a definition of the concepts and types of family, domestic groups, and households. With these descriptions, the basic social concepts of the relationship between family and health are analyzed under four approaches: the developmental cycles of the domestic groups; the structure, composition and processes of the family: the histoncal development of the family and the kinship systems, and the social networks and support. Based in this theoretical [rame, a reView of the different applications of the social network in the hea/th field is described. The article also describes how the concept of social networks has been used as an analytical concept for research and as a strategy for the study of the influence and effect of the social sphere in health and the use of services. Jt is explained in whicb way the study of social networks may establisb the basis of an integrated frame of reference. This strategy is also useful for the

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Centro de Investigaciones

Jera del Departamento Salud Pública, México.

de Investigación

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en Dinámica

Poblaclonal,

en Salud Pública, Instituto Nacional de

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BASES PARA EL ESTUDIO

DE LA INTERACCION

FAMILIA-REDES

tear un marco de referencia unificado que a su vez permite detectar las variables y mecanismos a través de los cuales se relaciona el medio social inmediato del individuo con procesos sociales más amplios. Palabras clave: servicíoe de salud, interacci6n les-uso de servícícs de salud

Solicitud

de sobretiros: Claudia Infante,

familia-redes

socia-

DE SERVICIOS

E

análisis,

Al hablar sobre familia, comúnmente nos referirnos a un grupo cuyos miembros están ligados entre- sí por el matrimonio o la filiación. Sin . embargo, el simple término de familia no siempre denota su delimitación, por ejemplo, de tamaño, del tipo de parentesco entre sus miembros, de las generaciones que incluye, del patrón de residencia, etcétera. Por ello es necesario partir de la diferenciación entre la familia elemental y el grupo doméstico. La primera es aquella que consiste sólo de dos generaciones sucesivas unidas por la dependencia padre-hijo.! El grupo doméstico u hogar es aquel cuyos miembros comparten los siguientes tres criterios: el criterio de locación, que significa dormir bajo el mismo techo; el criterio funcional, que corresponde al hecho de compartir actividades, como serían el comer, pasar el tiempo libre juntos, criar niños, cuidar de la salud, etcétera, y el criterio de parentesco, que incluye las relaciones de consanguinidad y matrímonío.s Así el grupo doméstico es una unidad que puede incluir tanto generaciones sucesivas como ce-

DE SALUD

identification of the variables and mechanisms that relate the inmediate social area of the individual with broader

social processes.

Key words: health servíces, interaction of hea1th servíces

Francisco de P. Miranda 177-3er piso, colonia Merced Gómez,

l término "familia" puede incluir múltiples acepciones, por lo que es útil partir de una breve especificación de la terminologfa con el fin de evitar confusiones en la conceptualización y en los esquemas de

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SOCIALES-USO

family-social

C.P. 01600,

México,

netwcrks-use

D.F.

laterales, unidas por matrimonio, filiación o fraternidad (hermanos), y que están organizadas para proveer los recursos necesarios para mantener y criar a sus miembros.! Aquellos miembros con relación de parentesco que ya no viven en la misma casa, como podrían ser los hijos o hermanos que se han ido, aunque vivan cerca o compartan actividades conjuntas como la comida o el trabajo, al no cumplir con el criterio de locación no son considerados parte del grupo doméstico. Para ciertos enfoques, como por ejemplo el demográfico, se considera a los visitantes, invitados y sirvientes (que son residentes semipennanentes), como miembros del grupo doméstico, ya que dependen de la autoridad del jefe del hogar y de la organización económica de este último (dado que los sirvientes pueden modificar la membresía de los hogares, los grupos domésticos se pueden especificar en aquéllos con o sin sirvientes). Por las dificultades de delimitación de los grupos domésticos, y ante la importancia del criterio de locación, se ha propuesto el término "grupo doméstico corresidente". En este mismo sentido, con fines de especificación, se ha propuesto una tipificación a partir del término compuesto "hogar familiar": 2 a) "hogar familiar simple" o "unidad familiar conyugal", que abarca el concepto de familia nuSALUD PUBLICA

DE MEXICO

INFANTE·CASTANEDA, CLAUDIA

clear, elemental o biológica, y que consiste en la pareja casada con sus hijos o el viudo(a) con sus hijos; b) "hogar familiar extenso", que abarca la unidad familiar conyugal y uno o más familiares que pueden ser verticales hacia arriba (tíos, padres, etcétera), hacia abajo (sobrinos) o laterales (hermanos, cuñados);' e) "hogares familiares múltiples", que incluyen dos o más unidades familiares conyugales conectadas por parentesco o matrimonio.' En forma escueta, los términos enunciados reflejan las diferencias básicas en las conceptualizaciones sobre familia, y pretenden al mismo tiempo dar una idea de las controversias entre los estudios en esta área. Inevitablemente estas polémicas afectan a aquellos estudios que intentan abarcar la relación familia-salud. Dentro de los aspectos importantes de las implicaciones de la delimitación de los tipos de familias que tienen relevancia para estos análisis se incluyen fundamentalmente los relacionados con: a) La diferenciación de las familias según no el tipo sino de sus etapas en el ciclo de desarrollo del grupo doméstico; por ejemplo, matrimonio, ,crianza de los hijos, etcétera. Esta delimitación puede ayudar entre otras cosas al análisis de las necesidades y patrones de morbi-mortalidad o de utilización de los servicios de salud en los grupos según las diferentes fases de desarrollo en que se encuentran las familias. b) La delimitación de los grupos familiares ~n cuanto a sus características como unidades demográficas (por ejemplo, nucleares yextensos), Este enfoque, por un lado, abarca los factores de estructura, procesos y organización familiar que en muchos sentidos están interrelacionados con los fenómenos de salud, lo cual es muy claro, por ejemplo, en los programas de salud materno-infantil y planificación familiar. e) Por otro lado, la delimitación de los grupos familiares es importante por su interrelación con unidades y procesos sociales-mayores. Este enfo-

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que sustenta fundamentalmente dos planteamientos: la relación de los cambios en la familia con los cambios socioeconómicos globales a través del tiempo, y la relación de la familia con otras unidades mayores como son las redes de parentesco, las redes sociales y la relación de éstas con otras estructuras sociales. Como ejemplos de estos enfoques podemos mencionar tanto a los estudios que abarcan la interrelación de la evolución de la familia con los cambios en la salud, como a los estudios que analizan la relación entre los patrones de utilización de los servicios de salud con los modelos de ayuda mutua que caracterizan a los diferentes tipos de redes sociales, a las diferentes comunidades urbanas y rurales, etcétera. A continuación se analizan los aspectos más importantes de las bases sociales que es necesario considerar en el estudio de la interrelación familia-salud. Se abarcan los cuatro enfoques complementarios mencionados: el ciclo de desarrollo de los grupos domésticos; la estructura, composición y procesos de la familia; el desarrollo histórico de la familia y los sistemas de parentesco, y las redes sociales y las relaciones de intercambio y de ayuda mutua. CICLO DE DESARROLLO DE LOS GRUPOS DOMESTICOS Siguiendo la tesis de Fortes, en el estudio de los grupos domésticos (y de la estructura social en general) se debe tomar en consideración el "factor tiempo", tomando en cuenta que para su subsistencia, sus elementos y componentes deben mantenerse y ser reemplazados en un proceso de reproducción. La reproducción del capital humano se logra a través del crecimiento y desarrollo físico del individuo y a través del balance en la reproducción biológica. Por otro lado, la continuidad del capital social, que consiste de los conocimientos, habilidades, valores y creencias, leyes y moral, se lleva a cabo a través del proceso 177

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de reproducción social, que incluye aquellos mecanismos, costumbres y normas que sirven para mantener y transmitir el capital social de generación en generación. En las sociedades humanas, el centro de reproducción física y social es el grupo doméstico, el cual tiene un proceso cíclico. Se pueden distinguir tres etapas o fases en el ciclo de desarrollo de los grupos domésticos: a) Fase de expansión. Abarca desde el matrimonio hasta completar la familia de procreación. El factor de límite biológico es la duración de la edad fértil de la esposa. En términos estructurales, corresponde al período en que los hijos son económica, afectiva y jurídicamente dependientes de sus padres. b) Fase de dispersión. Comienza con el matrimonio de los hijos y termina cuando todos ¡'os hijos están casados. e) Fase de reemplazo, Termina cuando los padres mueren y cuando el reemplazo está ya dado por las nuevas familias formadas. Se pueden destacar dos factores básicos para la determinación de la estructura y limites del grupo doméstico en relación con sus ciclos de desarrollo; por un lado, las edades de sus miembros, especialmente la de la madre para establecer el promedio del tamaflo de la familia; por otro: los patrones de residencia, ya que éstos son u cristalización del proceso de desarrollo y constituyen un factor de la organización doméstica. Los patrones de residencia proporcionan un índice básico de las fronteras de la estructura interna de los grupos domésticos, sin dejar de considerar que están determinados por las relaciones económicas, afectivas y jurídicas derivadas de los factores primarios de la estructura social, como el parentesco, la descendencia, el matrimonio, etcétera. Scrimshaw y Pleto plantean que en el sistema de familias extensas, el ciclo es de expansión y contracción, sin un comienzo ni un fin definidos? La utilidad del reconocimiento de los ciclos 178

SOClALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD

de desarrollo del grupo doméstico reside en la detección y explicación de aquellos factores que tienen que ver con la relación grupo domésticosalud; por ejemplo, la necesidad de cierto tipo de servicios de salud, como pueden ser los obsté tricos, pediátricos y geriátricos se dan básicamente en el período de expansión y reemplazo, respectivamente. Los lapsos largos en la fase de expansión de la familia, por ejemplo, originados por patrones culturales que propician matrimonios tempranos y familias con muchos hijos, también pueden provocar patrones de morbi-mortalidad materna importantes ya que aumenta la exposición al riesgo de embarazo, la multiparidad y los embarazos tempranos y tardíos. Los efectos del deterioro o mejoramiento de la salud en los individuos también pueden afectar el lapso de la fase de reemplazo de los grupos domésticos, tanto porque afectan el balance de nacimientos y muertes o bien porque elevan la esperanza de vida, respectivamente. Asimismo, las etapas del ciclo familiar pueden estar caracterizadas por patrones de ayuda mutua de la familia extensa, que a su vez tienen relación con la ayuda que se solicita y que se pro~ porciona en problemas de salud.e Por ejemplo, generalmente se requiere de más ayuda cuando la pareja está recién casada. En este aspecto se profundiza más adelante. En los estudios sobre la utilización de los servicios de salud, la especificación de la variable patrón de residencia en relación con las fases del ciclo familiar puede ser de gran utilidad, ya que puede ayudar a explicar las influencias sociofamiliares (por ejemplo, en cuanto a la relación fase de la familia-independencia-residencia, o patrón de residencia-patrón de redes familiares y sociales-patrón de relaciones de ayuda mutua) en la utilización diferencial de los servicios y, aún más, de los diferentes servicios de salud según el tipo de estado de salud, la distancia de las clínicas, la proximidad geográfica de la parentela

SALUD PUBUCA DE MEXICO

INFANTE·CASTAJiIEDA, CLAUDIA

y la relación de esta última con las fases de desarrollo de la familia. Como ejemplo del manejo de estas variables se puede mencionar la investigación realizada por McKinlay para el estudio de la relación de las redes sociales, la consulta popular y la conducta de búsqueda de ayuda. 7 ESTRUCTURA, COMPOSICION Y PROCESOS DE LA FAMILIA La familia como unidad demográfica Es necesario mencionar la importancia del estudio de la familia como unidad demográfica en relación con los fenómenos de salud. Este enfoque ha sido muy utilizado en la demografía y consiste básicamente de dos planteamientos complementarios: por un lado, las relaciones entre la estructura, composición y procesos de la familia con la salud -es decir, la familia como variable independiente y la salud como variable dependiente-, y por el otro, los efectos que los fenómenos de salud y la utilización de servicios de salud pueden tener en la unidad familiar -es decir la salud-enfermedad/uso de servicios como variable independiente y la estructura, composición y organización de la familia como variable dependiente. En el primer planteamiento se inc1uyen variables estructurales de la familia, como son su tamafia, la pareja en el momento del matrimonio, la distribución de edades de los hijos, la paridad, el intervalo de tiempo entre los nacimientos, el intervalo entre el matrimonio y el nacimiento del primer hijo, la duración del matrimonio, etcétera. Existen numerosos estudios que abarcan estos factores, los cuales plantean las relaciones entre los riesgos a la salud física y mental de las madres e hijos y la alta frecuencia de embarazos, las familias de tamaflo grande, los intervalos cortos entre los nacimientos, las edades reducidas o mayores en el momento del embarazo, etcétera.s Se han planteado modelos alternativos para el

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estudio de la interrelación de los factores familiares y la salud que inc1uyen a la familia dentro del contexto socioeconómico más amplio: ejemplo de estas propuestas los encontrarnos en Mosley y Chen en su estudio sobre mortalidad infantil.8 Estos autores parten de la hipótesis de que las metodologías utilizadas tradicionalmente en las ciencias sociales y médicas han compartimentalizado el conocimiento y obstaculizado su desarrollo potencial.? Por un lado, los autores apuntan que la investigación social generalmente estudia la relación entre los niveles socioeconómicos y la mortalidad infantil, pero dejan de explicar cómo estos determinantes socioeconómicos operan para producir la mortalidad diferencial. Por otro lado, la investigación médica enfoca básicamente el proceso biológico de las enfermedades y las alternativas para intervenir dentro del proceso, por ejemplo, con medidas preventivas personales o modificando el medio ambiente. 10 Los autores plantean como alternativa un marco de referencia para el estudio de la mortalidad infantil tomando ésta como una enfermedad crónica y no como un fenómeno agudo individual, que va desde un crecimiento deficiente hasta la muerte. El modelo propone la identificación de los determinantes básicos próximos o variables intermedias, a través de los cuales operan los determinantes socioeconómicos en la salud infantil. El modelo inc1uye 14 determinantes próximos situados entre las variables dependientes -que son: el nivel de crecimiento deficiente y la mortalidad infantil- y tres determinantes socíoeconómicos, que son: a) la productividad y las tradiciones/normas/actitudes; b) las variables en el nivel del hogar: el ingreso y el bienestar, y e) las variables del nivel comunitario: el ambiente ecológico, la economía política y el sistema de salud.u Este tipo de modelos plantean alternativas interesantes para el estudio de las influencias socio económicas y familiares en los fenómenos de salud. Dentro del segundo planteamiento se contem179

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plan los efectos de los programas de salud (variable independiente) en la unidad familiar (variable dependiente) como una de las diversas unidades sociales a incluir en la evaluación de los programas. Los efectos pueden ser intencionados o no intencionados, por ejemplo, los cambios en los patrones de fecundidad y mortalidad, y los consecuentes cambios estructurales y de organización de la familia, El ejemplo de un modelo para el análisis de estos efectos lo presentan Scrimshaw y Pleto12 en un esquema que sugieren para el estudio de la composición y estructura de la familia en relación con los programas de salud y nutrición, Las autoras sugieren el siguiente marco de referencia: • Las variables independientes: las constituyen los programas de salud (insumos), tanto sus contenidos (por ejemplo, los tipos de programas y actividades que abarcan) como su administración.

• Las variables de contexto: son las que caracterizan a la comunidad en una forma amplia, por ejemplo, educación, situación económica, migración y las fuerzas políticas y económicas, Estas variables afectan a la familia; por ejemplo, los niveles económico y educativo influyen en la utilización y eficacia de los programas por las familias; la migración afecta la composición familiar y la comunicacién entre familias y dentro de la familia, la cual a su vez influye en la aceptabilidad de los programas, etcétera. • Las variables intermedias: las constituyen tanto el comportamiento en salud (por ejemplo, utilización del programa), como la morbilidad, mortalidad y fecundidad. • Las variables dependientes: son las que constituyen la unidad familiar, que abarcan: el tamaño de la familia, su complejidad, la estructura por edades, el número de hijos vivos y el espaciamiento entre éstos, Por otro lado están las variables relativas a la estructura familiar, que abarcan la posición relativa de los miembros de la familia, los patrones de residencia, la adopción de 180

decisiones, el ciclo del grupo doméstico y las relaciones entre las familias. Todos estos factores afectan y pueden ser afectados por los cambios en la salud y por el uso de los servicios de salud. Por ejemplo, los patrones de residencia pueden influir en la utilización de los servicios (accesibilidad) y pueden ser afectados por el uso de servicios a través de los cambios en el tamaño de la familia; la forma de adopción de decisiones por su parte, puede inhibir o facilitar el uso de servicios y ésta a su vez, puede modificar la toma de decisiones y los patrones de autoridad. DESARROLLO

HISTORICO

DE LA FAMILIA

El análisis histórico de las diferentes etapas por las que ha pasado la familia es de gran importancia para la comprensión y análisis de las influencias, efectos y relaciones de los procesos de salud-enfermedad con los procesos de los grupos domésticos, y la relación de éstos con los grupos sociales mayores. El planteamiento fundamental en esta área consiste en las diversas transformaciones que ha tenido la familia a través del tiempo, las cuales han sido fundamentalmente causadas por factores económicos y (en menor grado por las costumbres, leyes y valores) culturales. Para este fin es necesario el análisis de aquellos factores que han determinado el surgimiento de los diferentes tipos de familia, ya que éstos han provocado un cambio no sólo en la estructura y formas de la familia, sino también, y en forma importante, un cambio de actividades, de funciones de sus miembros y de la función y efecto, de aquélla en la estructura social más amplia. Paralelamente, todos estos factores han provocado cam bios en el patrón de las enfermedades y han interactuado para dar lugar a la transición epidemiológica. Las controversias básicas en el estudio de la historia de la familia residen en la contraposición de dos tesis: una sostiene que en el pasado sólo existían familias, o aún más, comunas indiferenSALUD PUBUCA DE MEXICO

INF ANTE.cASTANEDA,

ciadas, y que ahora predomina la familia nuclear, mientras que la extensa ha ido desapareciendo porque ya no es funcional. La otra plantea que en el pasado ya existía claramente la familia nuclear pero que coexistía una fuerte relación con las redes de parentesco, y que a la fecha la familia extensa persiste con fuertes lazos con la unidad nuclear. *3. 13. 14. 15. 16 Según Young y Willmott -quienes elaboraron una hipótesis sobre la historia de la familia en Gran Bretafia-, la familia ha pasado por tres etapas en su desarrollo: la preindustrial, la industrial y la símétrica.w Los autores reconocen que los límites entre una etapa y otra son en cierto modo arbitrarios y de hecho los diferentes procesos histórico-económicos siguen actuando en forma diferencial sobre los grupos sociales, provocando la coexistencia de diferentes grupos, por ejemplo, de clases sociales, de ocupación, de edad de los padres, urbanos y rurales, etcétera. De hecho, en cualquier período se pudieron haber presentado y aún se presentan coexistiendo familias que representan las tres etapas, aunque ciertos períodos se caractericen por la existencia de una proporción mayor de un tipo de familia. Vale la pena señalar las características básicas de las tres etapas mencionadas por los autores, dado que posteriormente serán de utilidad para el estudio de la interrelación familia-salud. a) Familia preindustrial. Dentro de la economía agrícola, la familia generalmente estaba unida por la producción, en la cual hombres, mujeres y niños trabajaban juntos. La división del trabajo se daba entre sus miembros y era presidida por el esposo. Las materias producidas eran para su consumo interno y a veces para vender. La esposa tenía un valor económico tanto por su ayu*En un grado importante estas controversias se han visto afectadas por las diferencias de conceptua1izaci6n de los diversos términos que se han u ti1izado para definir y diferenciar lo que es la familia, el grupo doméstico, el hogar, el parentesco, etcétera, y que se mencionan al inicio de este documento.

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da en las labores como por el número de hijos que procreaba, que se traducían en otros trabajadores. Los hijos también tenían un valor económico pues trabajaban desde niños; la escuela era un elemento ocasional y con poca importancia en el campo. Los niños aprendían haciendo lo que sus padres les enseñaban: los varones en las actividades del padre y las niñas en las de la madre. b) Familia industrial. El sistema fabril establecido con la revolución industrial alteró la economía campesina, afectando a la familia como unidad de producción, en sus relaciones hombremujer, padres-hijos y agudizando la diferencia entre trabajo y ocio. Estos procesos se dieron fundamentalmente en las familias de la clase baja, que se convirtieron en las familias de la clase trabajadora al depender para su sustento de los salarios individuales percibidos. Así, la familia pierde sus funciones productivas en favor de la industria. Al dejar de ser una unidad económica, se disuelven los vínculos vitales que la mantenían unida, se afectan las relaciones entre sus miembros, se pierde la independencia en la organización de la producción, y disminuye considerablemente la relación padre-hijos y el aprendizaje directo de los oficios. Esto último posteriormente afectó aún más a la familia, ya que ésta pierde funciones educativas a favor de la escuela, cuya gradual obligatoriedad, aunada a la prohibición del trabajo de los niños, las transforma en una fuente más de egreso que de ingresos. En esta etapa la migración también afectó la organización familiar. Por un lado, había familias que emigraban solas y que se aislaban de sus parientes, y por otro lado, había familias que emigraron en bloque. Este hecho, junto con la separación del esposo del hogar, la inseguridad económica y la dependencia mayor de la mujer y los hijos ante los bajos salarios, provocó un reforzamiento de la familia extensa como un mecanismo protector. Este sistema de ayuda mutua caracterizó básicamente el género femenino, quien lo reforzaba estableciendo una proximidad ffsi181

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ca produciendo patrones de residencia tan necesarios para su funcionamiento. e) La familia posindustrial o simétrica. Esta tercera etapa de la familia comienza a principios del siglo XX, siendo representativa de la clase media. En esta etapa la familia vuelve a quedar restaurada como unidad en torno a sus funciones ya no de producción sino de consumo. Sus características básicas son tres: a) el matrimonio y los hijos están más centrados en el hogar y comparten más tiempo juntos; b) la familia extensa (parientes que comparten una vida común) cuenta menos y la nuclear más, y e) los papeles entre los sexos están menos segregados. Son muy diversos los factores que han provocado estos cambios; entre ellos tenemos la lucha de las mujeres por obtener sus derechos, la gradual incorporación de la mujer al campo laboral, los cambios tecnológicos que han venido a facilitar el trabajo en el hogar, las reformas legales en favor de la mujer y el control de la natalidad. Este INtimo fue producto de un cambio de actitudes provocado posiblemen te por la presión del aumento de la población y la competitividad laboral consecuente, por la disminución de la mortalidad y por la introducción de los métodos anticonceptivos. Todos estos factores han traído consigo un cambio de funciones de la familia respecto a sus relaciones sociales y sus relaciones familiares internas. Entre otros cambios, la unidad residencial tiende cada vez más hacia la vivienda unifamiliar, circunstancia provocada también por otros factores estructurales, como las tendencias de la :~' construcción habitacional . Anderson menciona que la familia en esta etapa tiene una vida más privada e independiente, y disminuyen asimismo las relaciones de ayuda mutua, solidaridad y normatividad que caracterizaron a la familia extensa de la etapa anterior. 10 Anderson atribuye estos cambios "en primer lugar, a una disminución en la frecuencia de si-

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tuaciones vitales criticas: a medida que la salud se mejoró, el tamaño familiar se redujo y la calamidad del desempleo disminuyó, y, por otro lado, a la capacidad de la gente para afrontar solos estas crisis mediante el incremento de salarios. y de subsidios y servicios del Estado de Bienestar" .• Respecto al desarrollo de la familia estaduniden se, Parsons aborda los cambios con base en la tesis de que la familia ha tenido una tendencia hacia la diferenciación y especialización al transferir parte de sus funciones tradicionales a otras estructuras de la socíedad.u Afirma que esto no significa una declinación de la familia sino un proceso de reajuste para el establecimiento de un nuevo tipo de estructura familiar en relación con una nueva estructura social. Propone que este nuevo sistema familiar abierto, aislado, nuclear o, conyugal es más funcional para los sistemas ocupacionales y de vida actuales. También establece que ahora es más fácil diferenciar las funciones "elementales" que la familia tiene en cualquier lugar, de aquellas que están específicamente determinadas por las estructuras sociales en donde se insertan. Para Parsons, las funciones básicas de" la familia nuclear son la socialización primaria de los hijos, la cual reside en la interiorizaci6n de la cultura y de los patrones de valor institucionalizados, y la estabilizaci6n de las personalidades adultas. Esta funci6n toma mayor peso en la familia nuclear en donde existe un mayor aislamiento y desprotecci6n de la familia y un mayor acercamiento y dependencia entre sus miembros, por ejemplo, entre los cónyuges para obtener apoyo. Desde finales de los afias cuarenta, según Parsons, la familia nuclear ha tenido una tendencia al aislamiento y a tener un escaso intercambio de ayuda de parte de la red de parentesco que con-

"Para mayor infonnaci6n véase Andenon M, comp. Sociología de la familla. México: Fondo de Cultura Económica. 1971: 86-89.

SALUD PUBUCA DE MEXICO

INFANTE·CASTANEDA. CLAUDIA

forma la familia extensa, por lo que -el autor concluye- la familia nuclear es la más funcional en relación a las condiciones de la sociedad moderna. Esta teoría no fue cuestionada sino hasta principios de los años cincuenta en que la investigación empírica la rebatió, apoyando la existencia e importancia de la familia extensa, de las redes familiares y de los patrones de ayuda entre familias.17.18 LOS SISTEMAS DE PARENTESCO, LAS REDES SOCIALES Y LAS RELACIONES DE INTERCAMBIO Y AYUDA MUTUA Sussman y Burchinal han propuesto la existencia de la "familia extensa modificada" para referirse al sistema de redes familiares y sus pautas de ayuda mutua.!? En términos generales este concepto implica la idea de una estructura, organización y relaciones familiares con la parentela, en donde el parentesco es el criterio principal de afiliación al sistema o red.t? En ésta, aunque la membresía es una posición adscrita, actualmente existe una opcionalidad para seleccionar las relaciones y miembros según las preferencias, fundamentalmente sobre las bases del parentesco y cercanía geográfica.2o.21.22La estructura de esta unidad se basa tanto en los lazos de afecto como en la selección, provocando que las relaciones en el grupo de parentesco tiendan a ser difusas, que la consanguinidad tienda a ser más un mero reconocimiento social que una relación estrecha" y que.relparentesco, al estar basado en la elección, se torne en amístad.w Sin embargo, es importante resaltar que aunque el parentesco es el principal criterio de filiación, cada sociedad tiene un sistema de parentesco específico, dándole mayor o menor importancia a ciertas ligas genealógicas. Es en esta forma como los mismos conceptos pueden tener un significado distinto según las diferencias sociales, por ejemplo, de clase." De igual forma, la misMARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2

ma cultura puede incluir ciertos mecanismos para incorporar a individuos no familiares, dándoles un parentesco ficticio, el cual incluye las características de comportamiento de consanguinidad, por ejemplo, el cornpadrazgo.w El sistema de parentesco no sólo constituye la base de las redes familiares, sino también aporta una base para la red de relaciones sociales con el resto de la sociedad," la cual, a través de las funciones y actividades que realiza, tiene implicaciones para el funcionamiento de otros sistemas sociales, como pueden ser la escuela, el trabajo y la atención a la salud. Un claro ejemplo de este hecho son los resultados del estudio de Lomnitz sobre la familia y el parentesco en México. En la clase alta, afirma, "un aspecto fundamental de la solidaridad de la familia extensa es el compartir las redes y recursos sociales. Los contactos sociales son una característica importante en todas las clases sociales en Latinoamérica ... esto tiene implicaciones profundas para el individuo en lo económico, político y social" .28 Según Sussman, las actividades de la familia extensa y red de parentesco son básicamente tres: las de ayuda mutua, las sociales -como las visitas, recreación, ceremonias, etcétera- y los servicios regulares u ocasionales que son funciones adicionales de la red familiar. En estas últimas se incluyen actividades y servicios como compras, compañía, cuidado de niños, asesoría y atención a enfermos, ayuda en situaciones o períodos de crisis, etcétera.ss En esta misma línea de pensamiento, Lomnitz sugiere que la unidad de solidaridad social en México es la "familia grande" (grand family}, la cual está compuesta por el grupo de descendencia de tres generaciones y constituye una estructura cultural que tiende a reproducirse a sí misma y a permanecer constante en el tiempc.t? La familia como categoría cultural implica que sus miembros comparten un conjunto de normas que rigen un comportamiento esperado, el cual se basa en repetidos actos de intercambio que reflejan 185

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la ideología, valores y creencias del grupo de parentesco. Las expectativas de sus miembros parten de las obligaciones básicas familiares de apoyo económico, participación en los rituales familiares y reconocimiento social. Las relaciones de ayuda mutua de las redes se manifiestan en una regularidad de eventos informales de intercambio de bienes y servicios basados en cierto contexto normativo que determina hábitos y patrones de conducta, obligaciones y derechos. Ramos, ha propuesto tres categorías útiles para caracterizar las relaciones de intercambio y de ayuda mutua: el tipo, los contenidos y el contexto.is 1.- El tipo de intercambio se caracteriza por: a) Requerir de información sobre la "identidad" de los sujetos, que sirve como garantía y asegura el funcionamiento del intercambio, dado que éste se basa en la confianza y conocimiento del otro. b) Encontrar una distancia temporal que medie entre los intercambios, ya que éstos casi siempre se realizan en momentos no simultáneos. c) Requerir de una expectativa de reciprocidad como norma básica de estabilidad y como respuesta a los patrones normativos, Cuando se violan los patrones de reciprocidad, la relación se modifica. d) Serun intercambio no equivalente en térmínos de los bienes o servicios. Esto responde al hecho de que las necesidades de los sujetos no son simultáneas, no tienen la misma frecuencia, ni requieren de una misma cantidad y calidad en los intercambios. 2.- Los contenidos materiales y no materiales de los intercambios. Estos pueden ser de índole muy diversa, por ejemplo, apoyo moral, información, ayuda económica, asistencia laboral, ciudado de niños, consejos, atención a enfermos, alojamiento, etcétera. Sin embargo, los conteni- . dos de las relaciones, aunque responden a las ne184

cesidades, también son una sutil expresión de vínculos y recrean las relaciones mismas. 3.- El contexto en el que se establecen y mantienen las relaciones: a) Las condiciones socioeconómicas: son las que delimitan los recursos de los sujetos. Las relaciones de intercambio generalmente presuponen una situación económica análoga. Tanto Ramos como Lomnitz sustentan que la reciprocidad está fuertemente asociada a la pobreza. Esto se basa en la hipótesis de que las relaciones de ayuda e intercambio son recursos alternativos para enfrentar las principales carencias: la inseguridad económica, la débil vinculación socioinstitucional, la inserción inestable en el aparato productivo, etcétera. Surge entonces la necesidad de crear una red social de ayuda mutua que funciona como un mecanismo de adaptación, como un "sistema de seguridad socíaí".» La predictibilidad de ayuda permite tener cierta estabilidad, organización y prevención en la vida cotidiana. b) Las circunstancias críticas: las crisis. Estas no son como las condiciones situacionales, las cuales son características que no se modifican en el corto o mediano plazo. Las situaciones de crisis son disruptoras del hábito y la rutina, son acontecimientos tensionantes predecibles en diferentes grados, como el matrimonio, o no predecibles, como la pérdida del trabajo, los accidentes o la muerte. Ramos sugiere que "las situaciones de crisis -como circunstancia de la vida cotidiana de los sujetos- son el momento por excelencia para el estudio del funcionamiento de las relaciones de ayuda mutua".» En este sentido, estas tres categorías propuestas por Ramos para caracterizar las relaciones de ayuda mutua (tipo, contenido y contexto) son especialmente útiles para el estudio del papel de dicha ayuda en la relación de los sistemas sociales de referencia con los sistemas de referencia en la atención a la salud. Esquemáticamente se SALUD PUBUCA DE MEXIOO

INFANTE·CASTAl'IEDA,

pueden ejemplificar los lineamientos de las categorías de Ramos aplicados a las relaciones de intercambio sobre los problemas de salud de la siguiente manera: 1.- Tipo de intercambio: asesoría, consejo ylo cuidados en casos de enfermedad (aquí se puede incluso profundizar en el tipo de ayuda o servicio, el tipo de necesidad, por ejemplo, parto, accidente, etcétera): • Identidad de los sujetos-confianza. A quién se recurre y motivos de la selección. Por ejemplo, si se recurre al esposoía), a la madre, a otra persona específica, etc., o directamente a los profesionales de salud; por razones de cercanía de parentesco o física (geográfica): por la edad de la persona a quien se consulta; por la experiencia que ésta tiene en circunstancias similares, * por tradición o normas culturales, etcétera. Esta categoría es especialmente útil para el estudio de los "sistemas sociales de referencia" y para el análisis de la accesibilidad y uso de los servicios de salud, ya que por lo general, cuando se enfrentan problemas, se recurre a los familiares antes que a otras agencias establecidas.w lo cual imprime características especiales en el caso de los factores que influyen en el uso de los servicios de salud. o Distancia temporal. La ayuda prestada en casos de enfermedad; en forma característica no supone un intercambio simultáneo. o Expectativa de reciprocidad. La ayuda otorgada en situaciones de enfermedad puede o no implicar una reciprocidad en el mismo nivel de problema. Pero en muchas ocasiones la reciprocidad puede consistir en "hacer algo" o "llevar a cabo" los consejos y lo acciones que se han recibido. De no ser así, se puede estar violando la normatividad y la relación se modifica. Se puede ·WilImott Young en su estudio Fama" class ir¡ a London suburo, llevado a cabo en dos zonas de Londres, utilizaron la variable "recursos de ayuda en caso de enfermedad", y cierran las alternativas al esposo o esposa, hija, otro pariente, otra persona y no hubo ayuda. 46

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CLAUDIA

dar el caso, por ejemplo, de aquellas personas que acuden directamente a los centros de salud porque es menor la confianza que le han tenido a la persona que tradicionalmente decidía o resolvía los problemas de salud en su familia. 2.- Contenidos de los intercambios: pueden ser consejos. acciones directas de atención, compañía, curación, apoyo económico para medicamentos, etcétera. Además del tipo de contenido, el apoyo moral que recibe el sujeto afectado en el transcurso de la crisis es a menudo básico en cuestiones de salud. terapia, rehabilitación. etcétera. 3.- El contexto de las relaciones de intercambio: los patrones de ayuda mutua en salud pueden diferir considerablemente en tipo y grado según el nivel socioeconómico de que se trate. Se puede suponer que en la clase baja éste puede incluir toda la gama del apoyo, desde la toma de decisiones hasta las acciones mismas, mientras que en la clase alta. podría incluir solamente compañía y apoyo moral. Por otro lado. la situación de crisis que en este caso es la enfermedad. puede ayudar a determinar el punto de partida (por ejemplo, la referencia) para el análisis sobre la influencia de los patrones de ayuda mutua: por ejemplo, los estudios retrospectivos de cómo se ha manejado alguna enfermedad en el pasado, cómo suponen los sujetos que se manejará en el futuro y cómo la manejan cuando se presen tao* Brevemente se han esbozado algunas aplicaciones de la teoría de las redes sociales y la ayuda mutua en el campo de la salud que dan idea de la utilidad que ésta puede tener en dichos estudios. En la parte final de este documento se se.Zola, citado en un libro de McKin1ay35, eugiere que en las investigaciones sobre los procesos, etapas y tipos de decisiones que toman los pobres al buscar ayuda en el área de la salud, una de las limitaciones es que no yen cómo es que los individuos toman o dejan de tomar sus decisiones, sino c6mo las han tomado en el pasado, lo cual nos habla de acciones ya juzgadas por 101 mismal individuos. Para este tema véase también el libro de Kroegcr.36

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BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD

Hala la aplicación de estas teorías al proceso de utilización de los servicios de salud. Es importante resaltar que aunque estos estudios se plantean básicamente a nivel micro o local, no hacen a un lado sus determinantes socíoeconórnicos, En este sentido, como se menciona con anterioridad.te Anderson señala la influencia de la disminución de situaciones críticas y el incremento de servicios institucionales -que Se han dado desde principios de este siglo en Gran BretaHa- en el cambio de los tipos de familias y de las relaciones de ayuda mutua.3' En el caso de México, Lomnitz plantea la contraparte de esta misma relación. Ella sugiere que existe una tendencia a la desaparición de la neolocalidad de la familia urbana de la clase baja -y por ende un reforzamiento de las redes de parentesco y de ayuda mutua-, provocada por un aumento de situaciones económicas y sociales difíciles. 38 En el estudio de la familia y de las redes sociales y de ayuda mutua existen ciertos campos que vale la pena señalar, dado que pueden contribuir al conocimiento de los procesos de salud y del uso de servicios de salud, así como de los efectos que éstos pueden provocar en el ámbito social. La estructura económica y social total determina el medio social inmediato de las familias (por ejemplo, por clase social, por ser urbanas o rurales, etcétera) y de las redes sociales. Asimismo, el tipo de redes sociales afecta ciertos procesos familiares, como son la naturaleza de la interrelación y las funciones de los cónyuges. Es decir, tanto las familias como las redes sociales se afectan mutuamente y se interrelacionan con el complejo social global. Entre las investigaciones que han estudiado esta interrelación se encuentra el estudio de Bott sobre las variaciones que presenta el grado de segregación de los papeles conyugales en relación con la variación de la interconectividad de sus redes sociales (entendiendo por esto, la medida en que éstas se enlazan por interacciones regulares 186

entre sus míembrosj.ss El desempeño de los papeles conyugales -variable dependiente- se clasificó en dos: papeles segregados y actividades: la diferenciación de éstas; los intereses y actividades comunes/similares o distintos; el grado y tipo de ayuda recíproca; las actividades de tiempo libre compartidas o separadas, etcétera. Las variables independientes fueron los factores relacionados con las redes sociales, como son la conectividad, el tamaño y la composición de las redes. * Por el grado de conectividad, las redes se clasificaron en: dispersas, cuando sus unidades componentes tienen pocas relaciones entre sí, y conectadas, cuando existen muchas relaciones entre sus miembros. ** Bott encontró que las familias que tenían un alto grado de segregación de papeles, tenían también una red altamente conectada, y viceversa. La hipótesis de Bott puede resumirse en que "el grado de segregación de la relación de papeles entre esposo y esposa varía directamente con la conectividad de la red social de la familia".o2 Estas interrelaciones son importantes ya que contribuyen a la especificación de las relaciones que existen entre los grados de segregación de los papeles conyugales -los grados de interconectividad de las redes sociales y la interacción de estos dos elementos con los procesos de salud-enfermedad y el uso de los servicios de salud, aspecto en el que se profundiza más adelante. *Bott diferencia al "grupo" de la "red" en cuanto a que los individuos que componen al primero tienen funciones interdependientes, una subcultura propia y objetivos comunes, en tanto que en la red no todas las personas se conocen ni se encuentran rodeadas por un límite común. «1 ·.Basándose en Hammer y col., Mueller dividi6 a las redes sociales, por las características de sus interconexiones, en tres tipos: a) la red de primer orden o primaria, que se reñere a lu conexione. directas que el individuo focal tiene con otros y lu conexiones que unen a dichos individuos; b) la red de segundo orden o secundaria, que consiste en las conexiones indirectas que el individuo focal tíene con otros -a los que no conoce personalmentea través de los miembros de .su red primaria, y e) la red extensa, que se reflere a 113 demú conexiones que unen a los miembros de la red secundaria con poblaciones meyores. 41

SALUD PUBLICA DE MEXlCO

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Aunque el propósito de Bott no fue el análisis del papel del trabajo en la segregación de papeles conyugales, ella apunta su importancia en este proceso.o Es en este sentido como el análisis de los papeles conyugales también permite relacionar las funciones dentro del hogar con factores , vinculados con la estructura social total como es la variable trabajo y ocupación de los cónyuges. Rapaport y Rapaport proponen que para estudiar el proceso mediante el cual se da la interrelación trabajo-familia, hay que analizar la realización de tareas en el hogar.ss Los autores parten del planteamiento de que las regularidades culturales, socioestructurales y personales interactúan para determinar las maneras en que el trabajo y la vida familiar se afectan entre sí. Ellos apuntan que las relaciones entre las esferas del trabajo y la familia han sido estudiadas a través de los siguientes puntos teóricos: 1) la familia y el trabajo se han diferenciado cada vez más: en las sociedades tradicionales, las estructuras de trabajo y familia se conectaban como parte de un todo cultural integrado, y la división del trabajo en los empleos se asemejaba mucho a la familiar; 2) las funciones del trabajo y las de la familia varían en cuanto a su importancia relativa en las vidas de los individuos; 3) los modos de interacción del trabajo y la familia tienden a ser isomórficos (por ejemplo, se afectan entre sí y por lo tanto inducen a pautas similares), y 4) la etapa del ciclo familiar afecta las relaciones entre el trabajo y la vida familiar (por ejemplo, recién casados, crianza de los hijos,jubilación, etcétera). Dentro de estos planteamientos, la esposa que trabaja introduce una variable fundamental en la distribución de tareas en el hogar. Para Rapaport y Rapaport, la división del trabajo se realiza "de acuerdo con la facilidad con que se desempefie cada cónyuge".44 La división del trabajo se determina por los recursos comparativos de los dos cónyuges para realizar las tareas que se requieren en el hogar. Con el término "recursos", los autores hacen referencia a dos

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factores: el tiempo y la habilidad.

*

Hu ber plantea que la participación de la mujer en el trabajo es la variable explicativa individual más importante, pues al delinear los patrones de estratificación sexual (dentro y fuera del hogar) afecta las actividades y conducta de los roles sexuales en la vida social en general. Esto se debe a que: 1) es la última macrovariable que ha cambiado; 2) hace económicamente más indepente a la mujer; 3) pone a la mujer en mayor contacto social diario, y 4) es más fácil que una ama de casa vea el trabajo en el hogar como justo, que una mujer que trabaja.ss La aplicación de estos planteamientos a la investigación en salud pública puede ser de utilidad, ya que proponen la variable de participación de la mujer en el campo laboral como variable intermedia (explicativa) entre las conductas y actitudes dentro del grupo familiar y las macrovariables socioecon6micas, como son la mortalidad, nivel de educación, ingresos, tipo de empleo, matrimonio, divorcio, fertilidad, etcétera. Es posible que al igual que en la familia posindustrial, este grupo cambie de ser una unidad de producción a ser una unidad de consumo, y que las modificaciones en el campo laboral afecten factores tales como la productividad y las interrelaciones de ésta con la salud en el nivel macro, y afecten a su vez la estructura, organización y dinámica de grupos sociales pequefios, como lo es la familia. Por otro lado, por ejemplo, ciertos autores han planteado que el nivel educativo de la mujer es la variable individual más poderosa para predecir la mortalidad lnfantil.ss Sin lugar a dudas, ambas variables permiten una gran posibilidad de análisis en la esfera de la salud y ofrecen la posibilidad de plantear hipótesis que interrelacionen el enfoque macro con el micro respecto a los factores socioeconómícos y la salud.

*EI importante tener en mente estas dos variables, las cuaJe. se incorporan en este proyecto de investigación en el érea econ6-

mica.

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BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD

LA APLICACION DEL CONCEPTO DE REDES SOCIALES A LA INVESTlGACION EN EL AREA DE LA SALUD

La incorporación de las redes sociales como concepto analítico para la investigación ha sido utilizado como una estrategia de estudio para abordar la influencia y efecto de la esfera social en la de la salud y en el uso de los servicios de salud. Ambas áreas son parte de un mismo proceso y, de hecho, el estudio de las redes sociales establece una base para plantear un marco de referencia unificado, además de que permite detectar las variables y mecanismos a través de los cuales se relaciona el medio social inmediato del individuo con los procesos sociales más amplios. Para fines analíticos, en este documento las dos áreas se plantean en forma separada, comenzando por la relación entre las redes sociales y el proceso salud-enfermedad. Mueller'" ha documentado diferentes enfoques y hallazgos en relación con el papel de las redes sociales en los trastornos psiquiátricos, área de la salud especialmente sensible y clara en cuanto a su interrelación con el ámbito social.sr Este autor parte del planteamiento de diversos estudios que relacionan los patrones de los trastornos psiquiátricos con procesos sociales globales, como por ejemplo, los niveles socioeconómicos, el aislamiento social, la urbanización, la marginalidad social (o incongruencia), la movilidad social, la desintegración, etcétera. Sugiere que todos estos factores están relacionados con patrones y cambios en las redes sociales del individuo, procesos a través de los cuales se detecta su influencia en los fenómenos de salud; es decir, los patrones de redes sociales y sus procesos contienen factores que afectan los trastornos psiquiátricos. Las relaciones más relevantes entre estas categorías incluyen: 1) la estructura de las redes, 2) su grado • En un esfuerzo por especificar la potencialidad del concepto de redes sociales en las investigaciones sobre las relaciones del entorno con los trastornos psiquiátricos.

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de apoyo y 3) el cambio o disrupción en la red social, Estas tres relaciones corresponden a la fuerza, apoyo y estabilidad, respectivamente, que proporcionan las redes para a) aumentar o disminuir el riesgo y b) influir en el curso de los trastornos. Las características estructurales de las redes sociales son básicamente su tamaflo (número de miembros), su densidad o grado de conexión, la frecuencia de contacto, la proporción de relaciones múltiples, la proporción relativa de parientes y no parientes en la red, la direccionalidad de las relaciones y la distancia geográfica entre sus miembros. Estas variables han sido utilizadas en diversos estudios relacionados con trastornos psiquiátricos, en donde se ha encontrado, por ejemplo, que los neuróticos y los psicóticos tienen diferentes patrones de redes sociales primarias; que los neuróticos tienen más a menudo relaciones personales negativas con los miembros de sus redes primarias que los sujetos normales y además sus redes son más pequeflas; que los psicóticos tienen redes sociales más pequeflas, más densas y con más relaciones no recíprocas que los neuróticos: que los esquizofrénicos con redes sociales no-múltiples y con baja densidad, tienen menos riesgo de rehospitalización que los esquizofrénicos que tienen redes más complejas y extensas, etcétera. Mueller seflala las dos preguntas básicas que se han planteado los estudios que manejan las características de las redes sociales en relación con las poblaciones psiquiátricas: a) ¿qué características o patrones de las redes sociales incrementan la vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos?, y b) ¿existe algún patrón de redes sociales que aumente el riesgo de recaída de los trastornos psiquiátricos? Esto es, se sugiere que los diferentes tipos de constelaciones de redes sociales pueden influir en la causalidad, vulnerabilidad y en el desarrollo y evolución de los trastornos mentales. SALUD PUBLICA DE MEXICQ

INFANTE-cASTAl'IEDA,

El autor presenta una revisión de diversos estudios cuyos resultados sugieren una relación entre el tipo y grado de apoyo social de las redes y los trastornos mentales. Entre las hipótesis más importantes planteadas en ellos se encuentran: a) Existe un efecto protector del apoyo social bajo condiciones de tensión y de problemas de salud; por ejemplo, que el apoyo social reduce los problemas de salud en personas bajo tensión; que los hombres que cuentan con el apoyo emocional de sus esposas durante períodos de desempleo, reportan menos síntomas de enfermedad que aquellos que no lo tienen. b) Existe un efecto protector implícito en la relación conyugal (marido o novio) en el que se puede confiar; por ejemplo, las mujeres bajo tensión sin una relación conyugal de confianza desarrollaron nueve veces más trastornos psiquiátricos que las mujeres que sí la tenían; que hay significativamente más mujeres deprimidas en el grupo de mujeres que no tienen una relación conyugal de confianza; que aquellas personas que experimentan pérdidas (por ejemplo, retiro, muerte, etcétera) y tienen un confidente, tienden a estar menos deprimidas; que los hombres tienden a presentar las mismas tendencias mencionadas para las mujeres, pero en menor grado. e) Hay una relación entre el grado de integración social y la fuerza del sistema social de apoyo y la depresión y la angustia. En este campo, Brown encontró que a menor integración (de la mujer) a la comunidad, mayor riesgo de depresión y menor riesgo de trastornos de angustia, mientras que una alta integración y un fuerte apoyo social pueden proteger contra la depresión, aunque la alta regulación social que esto implica, puede incrementar el riesgo de ansíedad.s! d) El curso de los trastornos psiquiátricos puede afectarse por el apoyo de la familia y de los parientes, por ejemplo, en pacientes neuróticos el nivel y tipo (positivo o negativo) del apoyo y críticas de los miembros cercanos de su red pueden elevar las tasas de recaídas; en los pacientes MARZO.ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2

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esquizofrénicos, los altos niveles de emoción expresada por sus parientes (por ejemplo, comentarios, críticas, hostilidad, etcétera), incrementan el riesgo de recaída. Otra interrelación entre ciertas características de las redes sociales y los trastornos psiquiátricos que se menciona en una investigación realizada en niños mexicanos con trastornos psiquiátricOS.O' En ella se encontró que aquellos niños ya enfermos que vivían en familias con una alta interrelación inter e intrafami1iar presentaban una mucho mayor tendencia tanto a la detección como al agravamiento de sus síntomas que aquellos que tenían una familia y redes sociales (parientes y amigos) con poca densidad y frecuencia de contacto. La relación entre la utilización de servicios psiquiátricos y las redes sociales es el último gran campo de estudio planteado por Mueller. Los resultados de diversos estudios sugieren que las redes sociales juegan un importante papel en determinar si el individuo enfermo busca o no atención psiquiátrica formal. Se ha encontrado que las personas que tienen una red social muy cerrada o densa tienden a utilizar menos los servicios psiquiátricos que aquellos que tienen una red social con una baja densidad. Los estudios sugieren que el aislamiento social y la falta de apoyo social pueden incrementar la posibilidad del uso de los servicios psíquiátricos.s! Estos datos nos permiten proponer un esquema de referencia sobre los campos de aplicación de las redes sociales como concepto analítico en el área de la salud, como son los relativos a la accesibilidad de los servicios de salud, la demanda de los servicios, su utilización, su valoración cultural, su aceptabilidad, etcétera. Así, estos datos son útiles: a) En la percepción de la enfermedad; tanto en el nivel individual como social, influye en la detección, en la tolerancia, en las actitudes y en las conductas hacia las diversas enfermedades y 189

BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA·REDESSOCIALES·USO

tipos de servicios -preventivos, curativos, etc.-, en el uso de servicios de salud, etcétera. La percepción se encuentra siempre interactuando con las cuatro categorías del esquema aquí presentado (prevención, causalidad y desarrollo de las enfermedades y el uso de los servicios). Además, la percepción y la tolerancia están muy relacionadas con otros factores sociales como son: la cultura,48 el nivel de educación, las creencias religiosas, la edad, la experiencia previa en enfermedades y en el uso de servicios de salud, los tipos y grados de comunicación inter e intrafamiliar, etcétera. Es importante mencionar que la teoría sobre la desviación social considera a la enfermedad como una forma de desviación. La teoría interaccionista sobre la desviación social parte del planteamiento de que la percepción social es el factor que crea la desviación pues la desviación per se no existe. Esto es, la desviación no es una propiedad inherente al comportamiento, sino que son las respuestas sociales las que interpretan un acto como desviado. Para que un acto sea considerado desviado, el contexto social tiene que roturarlo como tal. b) En la prevención; por ejemplo, los efectos protectores que tienen ciertos factores familiares y las características y /0 patrones de redes sociales, así como su nivel de integración social en el desarrollo de diversas enfermedades. e) En la causalidad, en la vulnerabilidad y riesgo de diversas enfermedades en que se encuentran los individuos según el tipo de redes sociales e integración a la comunidad. d) En la evolución o desarrollo de las enfermedades, por ejemplo, la probabilidad de curación o recaídas según el tipo y calidad de apoyo de las redes sociales. En este rubro se incluye la rehospitalización. e) En el uso de los servicios de salud. Se incluye aquí todo el sistema de referencia: el social (es decir, familiar, de amigos, vecinos, etc.), el tratamiento popular (es decir, las medicinas alternativas o paralelas) y el tratamiento pro190

DE SERVICIOS DE SALUD

fesionaL Este último incluye tanto la medicina privada como la institucional. Esta tipología es útil para el análisis del uso de los servicios de salud; sin embargo, es importante reconocer que dado que se presentan en una realidad global, coexisten sumultáneamente y la mayoría de las veces el uso de cada una de estas vías no es excluyente sino complementario. El estudio de los factores que provocan la selección entre estos tres tipos y canales de atención a la salud es fundamental para el conocimiento de los factores que facilitan, aceleran u obstaculizan el uso de los servicios de salud. En este sentido, la familia y las redes sociales del individuo juegan un papel fundamental en la toma de decisiones respecto a quién acudir y en qué casos, qué tratamiento seguir, etc., en situaciones de enfermedad. Sin embargo no hay que perder de vista que estos grupos sociales inmediatos al individuo están insertos en un contexto social, económico y cultural que los determina, y por otro lado que los factores de uso de los servicios de atención a la salud interactúan con los determinantes del sistema de salud, por ejemplo, la disponibilidad, accesibilidad, el modelo de servicios, la organización de dicho sistema, los recursos en salud, etcétera. CONDUCTA DE BUSQUEDA DE ATENCION

En este campo de estudio sobre el uso de servicios de salud se ha propuesto una serie de lineamientos para la investigación de las relaciones entre la sintomatologra, los factores personales y sociales y el uso de los servicios. En términos generales se plantea que el proceso de buscar la ayuda no está directamente relacionado con la presencia objetiva de síntomas, ni de su seriedad, sino que entre el nivel de salud y la utilización de servicios, median una serie de factores de índole diversa, los cuales al interactuar producen diversos patrones de decisión, búsqueda y uso de los recursos de SALUD PUBLICA DE MEXICO

IN FANTE-CAST ANEDA, CLAUDIA

atención a la salud. Este planteamiento parte del hecho de que los patrones de uso de servicios no son el reflejo de los patrones de morbi-mortalidad, aun cuando los individuos están expuestos diferencialmente a una serie de factores.se De hecho se pueden encontrar diversos casos; por ejemplo, cuando no se alteran los niveles de salud y sí se altera la utilización de servicios; cuando se alteran los niveles de salud y no se altera la utilización; cuando no se alteran ni el nivel de salud ni la utilización, y cuando ambos se alteran.w En relación con el papel de los síntomas dentro de este proceso, existen dos puntos de vista sobre su importancia en la búsqueda de atención. Por un lado, algunos autores como Mechanic proponen que probablemente el determinante primario de la búsqueda de atención es el carácter de los srntornas mismos, es decir, es producto directo de la naturaleza, intensidad y tipo de malestar.so Por ejemplo, en estos términos Suchman encontró que el dolor es el signo más importante en el reconocimiento de necesidad de atencíón.w Mechanic, partiendo de que el carácter de los síntomas mismos (intensidad, tipo de malestar que causan, persistencia, etcétera) son el factor determinante, propone diez variables que afectan la respuesta a la enfermedad, tanto por parte del sujeto como de los demás. 1) Relevancia de los sín tomas: visibilidad, identificación, relevancia pcrceptual de signos y síntomas. 2) Seriedad percibida: grado en que los srntomas se perciben como serios. 3) Grado de interferencia con las actividades familiares, de trabajo, sociales, etcétera. 4) Frecuencia de aparición y persistencia de su recurrencia. 5) Tolerancia de los demás hacia la enfermedad de la persona. 6) Bases para la evaluación: la etapa en que los síntomas son percibidos depende de la inforMARZO·ABRIL DE 1988, VaL. SO, No. 2

mación disponible, conocimiento y supuestos culturales del que evalúa. 7) Negación de los síntomas. 8) Necesidades competitivas. 9) Interpretaciones alternativas/competitivas. 10) Disponibilidad y accesibilidad del tratamiento. Esto abarca tanto los costos psicológicos como los monetarios. Se incluyen no sólo la distancia física y el costo del tiempo, el dinero y el esfuerzo, sino también costos como el estigma, la distancia social y los sentimientos de humillación.SO Dentro de este planteamiento Joel propone que las situaciones extremas de enfermedad no se tomen en consideración, ya que en estos casos la severidad/seriedad de los síntomas es ineludible, y por lo tanto los factores sociales se consideran menos importantes y aun pueden no ser considerados. SI Sin embargo, se ha encontrado que aún en los casos de accidentes y emergencias, median los factores sociales. Por ejemplo, Calnan, al investigar el uso del servicio de urgencias, encontró que existe una diferencia en cuanto al lapso entre el accidente o suceso y la decisión de buscar atención médica. Esta diferencia en la rapidez para buscar ayuda está determinada por el tipo de persona de quien el enfermo depende o acude para buscar ayuda; por ejemplo, los vecinos y amigos buscan la ayuda médica más rápidamente que los parientes; la pollera busca más rápidamente la atención que el personal con entrenamiento médico. Por otro lado, existe un enfoque alternativo que plantea que hay una serie de factores media torios que intervienen de manera fundamental entre los síntomas y la búsqueda de ayuda. Estos factores constituyen el contexto dentro del cual surgen los síntomas y son los que determinan las acciones de la búsqueda de ayuda; no son la naturaleza ni la seriedad de los smtomas mismos los factores determinantes. Este enfoque incluso considera que la presencia de sín191

BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD

tomas no es una condición necesaria para la búsqueda de ayuda pues diversos factores pueden provocar esta búsqueda aun en ausencia de síntomas. Es decir, los síntomas no son condiciones necesarias ni suficientes para ello, planteamiento contrario a lo que postula Mechanic. Dentro de este enfoque, Kroeger propone un marco de referencia para el análisis de los factores explicativos o media torios en donde incluye: 1. los relacionados con los síntomas mismos; 2. los relacionados con las características de los servicios (factores facilitadores); 3. los relacionados con las características de los sujetos (factores predisponen tes); 4. la selección de los recursos de atención a la salud (variable dependientej.ee 1. Las características de la enfermedad y su percepción. Dentro de este rubro se incluye: si es aguda o crónica; su grado de severidad; el concepto etiológico y el tipo de enfermedad, y los beneficios y la satisfacción esperados. Dentro de esta categoría, McKinlay contempla dos factores como básicos: la jerarquización de necesidades y la interferencia con la rutina.52 En el primero considera que las necesidades y los síntomas no son universalmente obvios ni inmediatos. Por ejemplo, en las clases bajas las necesidades de salud se perciben con una prioridad relativamente menor y en un nivel más bajo en relación con las necesidades básicas de subsistencia (por ejemplo, desempleo, vivienda, etcétera)." Respecto a la interferencia con la rutina, se considera como factor media torio el grado en que los síntomas interfieren con la vida social significativa. En este caso es la interferencia social causada por los síntomas y no los síntomas mismos los que precipitan la acción social.

*Este factor es equivalente al de "necesidades competitíves" de Mechanic.

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Los síntomas que interfieren con la vida social tienden a ser defmidos como más severos. Es por ello que las condiciones interfieren en forma diferencial en los diferentes grupos sociales; por ejemplo, en los niveles socioeconómicos bajos, la perturbación de las capacidades verbales, de concentración, de memorización, etc., tienden a considerarse como menos importantes que los síntomas físicos. Es decir, la importancia de los síntomas varia según los estilos de vida, ocupación, etc., además de que también varia la capacidad para explicarlos. * 2. Las características de los servicios. Kroeger incluye en éstas: la accesibilidad geográfica; las opiniones y actitudes hacia la medicina tradicional y la moderna; la aceptabilidad, calidad y comunicación, y los costos. Dentro de la accesibilidad geográfica se consideran tanto las distancias como el tiempo de espera dentro de los servicios mismos. En éstos se incluyen el tiempo para transportarse, los costos y medios de transporte. Se ha sugerido que uno de los argumentos más importantes para el uso de los recursos tradicionales de salud, es que estos últimos están generalmente más cercanos y se pierde en ellos menos tiempo que en los servicios de la medicina moderna. En esta línea de pensamiento, dentro del enfoque económico, Becker ha adoptado valiosos postulados en relación con el tiempo considerado como un recurso escaso e importante, no sólo en las decisiones dentro del mercado de trabajo, sino también en las actividades dentro del hogar. Por ejemplo, el ama de casa utiliza su tiempo tanto en las compras para consumir bienes, como para prepararlas en casa, y es así como el consumo requiere de tiempo. El principio central consiste en que los servicios que se consumen tienen en realidad dos precios: el monetario y el costo del tiempo para adquirir, pro• Este factor incluye do de interferencia

las variables sobre seriedad percibida y gracon las actividades señaladas por Mechanic.

SALUD

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cesar y consumir los bienes. En este sentido, tanto el tiempo de espera y el de transporte, como el costo de los servicios y del transporte se consideran como costos de oportunidad de tiempo y dinero, respectivamente. En relación con la aceptabilidad, esta variable está íntimamente interrelacionada con las actitudes, la comunicación médico-paciente y la calidad del servicio. El grado de congruencia entre la subcultura de los usuarios y el servicio es un factor determinante en el uso del servicio. * Si el usuario no entiende los términos y siente que no es comprendido, habrá una tendencia a buscar la atención de quien comparte sus conocimientos y supuestos, motivo que puede orientarlo a buscar ·los servicios de la medicina tradicional. Esta calidad del servicio percibida, actúa simultáneamente con los demás factores de la calidad del servicio, provocando patrones ya sea de baja utilización del servicio o deserción importante después de la utilización de éste. Para McKinlay, la accesibilidad del servicio, tomando en cuenta todos estos factores, es el tercer factor media torio entre los síntomas y el uso de los servicios de salud.w 3. Las características del sujeto para Kroeger incluyen: la edad y el sexo; estado civil; el grupo étnico y la religión; su nivel educativo; ocupación y nivel socioeconómico; el tamaño del hogar y el lugar que ocupa el individuo dentro de él, y su interacción con sus redes sociales. Con fmes analíticos proponernos agrupar estos factores en dos conjuntos. a) Los demográficos y socioeconómicos, incluyendo la edad, sexo, estado civil, religión, educación, ocupación y nivel socioeconómico. Por la índole de estas variables, pueden ser investigadas y controladas dentro de un enfoque macro, para el análisis de su relación con la esfera de salud. b) Las varia• Para Friedson, de referencia" te.S3

esta es una variable básica que afecta el "sistema

(la)' referml system), que se explica más adelan-

MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. SO, No. 2

bies familiares y de redes sociales se consideran en forma separada dada su compleja interrelación con el denominado "sistema social de referencia", cuyo análisis se basa en todo el marco conceptual planteado en la primera parte de este documento. La edad, el sexo y el estado civil son variables que pueden ejercer una función discriminatoria en el uso de servicios. La misma organización y tipo de los servicios pueden establecer patrones específicos, por ejemplo, al hacer énfasis en los niños, las mujeres en edad fértil o sólo las casadas, los ancianos, etcétera. La educación, ocupación y nivel socioeconórnico, son variables que determinan la utilización de los servicios, pero al mismo tiempo determinan socialmente en forma básica la misma morbi-mortalidad. Las redes sociales y el sistema social de referencia -uso de servicios de salud. La interrelación entre la familia y el área de la salud se documentó ampliamente con anterioridad; sin embargo, hay que tomar en consideración los conceptos y relaciones señalados para el área de uso de servicios de salud, ya que está íntimamente relacionada con el sistema social de referencia. El planteamiento general del sistema social de referencia consiste en el hecho de que an te la presencia de síntomas y el reconocimiento de la necesidad de ayuda, existen diversas alternativas de acción en las cuales los factores sociales son determinantes. Freidson, en 1960, propuso una de las mejores descripciones sobre la importancia de los recursos de diagnóstico de parte de los parientes, amigos, vecinos y compañeros de trabajo, en la búsqueda de atencíón.t.w Todo el proceso de búsqueda de ayuda involucra una red de consultantes potenciales, desde los confines íntimos e informales de la familia nuclear, personas seleccionadas más distantes y con autoridad, hasta al nivel del "profesionista". Esta red de consultantes que son parte de la estructura que conforman los indio

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BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCIQN FAMILIA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD

víduos de la comunidad local y que impone una foro ma en la búsqueda de ayuda, puede denominarse "estructura social de referencia". Tomado conjuntamente con los factores culturales involucrados en el proceso, podemos denominarlo "sistema social de referencia".*S6

La familia y las redes sociales son los grupos

de referencia más importantes para el individuo, por lo que son los recursos que orientan. sus valores y normas en sus actitudes y conductas. Esta subcultura familiar y de las redes puede estar caracterizada por diferentes grados de cohesión, ayuda y coerción, que influirán en la toma de decisiones para la solución de los problemas de salud. Por ejemplo, como se mencionó anteriormente, las redes sociales de ayuda mutua en los niveles socioeconómicos bajos, actúan como un "sistema de seguridad social" informal que puede retrasar el uso de los servicios formales de salud,s6 ya que por la propia experiencia de todos es bien reconocido que en casos de enfermedad es a los parientes y amigos a quienes primero se recurre, y más en condiciones de pobreza.se En este sentido, se puede considerar que estos grupos sociales ejercen un determinado control social, que a su vez influye en las decisiones y conducta para la búsqueda de ayuda y uso de los recursos para la salud, que puedan contemplar los siguientes cursos de acción: a) no hacer nada y esperar a que los sfntomas desaparezcan o se incrementen; b) recurrir a remedios caseros; e) automedicarse; d) discutir los sfntomas con parientes y/o amigos; e) recurrir a los recursos de la medicina tradicional; O consultar a algún pro*El concepto original es el de lay referrat system, el cual literalmente significa "sistema lego de referencia", En este artículo se utiliza el concepto "sistema social de referencia" para hacer mención al sistema 'lego'; "sistema popular de referencia" se utiliza para los recursos tradicionales de atención a la salud de la comunidad, dentro de los que se incluyen a las medicinas paralelas y alternativas; finalmente, el término "sistema profesional de referencia" se utiliza para identificar la medicina moderna (privados o públicos],

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a los recursos de

fesional, Estas alternativas no son excluyentes y su secuencia también depende de los factores que ya hemos seílalado, que caracterizan a la situación, como son la percepción, los sfntomas mismos, la disponibilidad, la aceptabilidad y la accesibilidad de los servicios. Freidson ha propuesto una clasificación del sistema social de referencia basado en dos caracterfsticas: 1) El grado de congruencia entre la cultura de la clientela y la del consultante "formal". 2) El número relativo de consultantes no profesionales que se encuentran entre la primera percepción del síntoma o necesidad y la decisión de acudir al consultante "formal".ss El autor señala que estas dos variables abarcan el contenido y la estructura del sistema y pueden usarse para crear una tipologfa de sistemas sociales de referencia para predecir las tasas de utilización de los servicios profesionales. Este autor concibe el proceso de referencia social como un proceso jerárquico de búsqueda de información que va desde la persona menos informada y con menor experiencia hasta el sistema formal de atención médica. Dentro de este proceso del sistema social de referencia, se deben considerar todos aquellos factores que caracterizan a las redes sociales, por ejemplo, el número, tipo, proximidad, interconectividad, etc., de los miembros de la familia y de las redes sociales, etc., y su influencia en los patrones de utilización de servicios, su efecto diferencial según el padecimiento, edades, fases del ciclo de la familia, etcétera. Esto nos lleva a considerar todos aquellos planteamientos seílalados anteriormente en este documento sobre las relaciones de ayuda mutua, aplicándolo al caso específico del proceso salud-enfermedad y uso de los recursos para la salud. A lo largo de este trabajo se ha buscado seílalar aquellos aspectos básicos de las ciencias sociales sobre la teorfa de la familia y las redes sociales aplicables a la investigación socio-médica. Es

SALUD PUBlJCA DE MEXICO

INFANTE·CASTANEDA,

evidente que para dicho enfoque tanto la familia, las redes sociales, como la salud son considerados procesos para los cuales los lineamientos expuestos representan una valiosa e interesante estrategia de análisis. Por supuesto, esta estrategia

CLAUDIA

se plantea como complementaria a la de las demás esferas, factores y relaciones, que abarcan, entre otros, los económicos, políticos, epidemiológicos, educativos, etc., que interactüan en el campo de la salud.

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