Bicentenario de la Independencia Nacional 1811 – 2011

Poliomielitis I.

Antecedentes de la Poliomielitis.

1.1 Situación actual de la poliomielitis en las Américas y el mundo. En septiembre de 1.985, en la XXXI reunión del Consejo Directivo de la OPS, los Gobiernos Miembros aprobaron por unanimidad la resolución en la que se establecía como meta la erradicación del poliovirus salvaje en las Américas. Nuestro continente presentó su último caso de poliomielitis causada por un poliovirus salvaje, en el año 1.991, y fue certificado como libre de polio en el año 1.994 por la Comisión Internacional de Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis. La erradicación mundial de la poliomielitis está en marcha, y la transmisión endémica del virus salvaje de la polio al 2.010 persiste en el sur de Asia y algunos países de África tales como: Pakistán, Afganistán, India y Nigeria. Las estrategias que permitieron erradicar la poliomielitis en las Américas son las mismas que en este momento se aplican a nivel mundial. Ellas son: alcanzar y mantener altas coberturas de vacunación, establecer un sistema de vigilancia de la poliomielitis y del virus poliomielítico basado en notificaciones de la parálisis flácida aguda (PFA) y en investigaciones de laboratorio, poner en práctica campañas masivas de vacunación con la OPV para eliminar la circulación generalizada del virus natural de la poliomielitis. Aún cuando los países del continente americano han permanecido libres de poliomielitis por muchos años, siempre existe el peligro de que el poliovirus salvaje sea nuevamente reintroducido por importación. 1.2 Situación actual de la poliomielitis en el Paraguay Debido al progreso realizado hasta el momento hacia el objetivo de la erradicación mundial de la Poliomielitis, el riesgo de la poliomielitis paralitica esta variando en muchas zonas geográficas. La vacunación contra la poliomielitis deberá continuar debido a la amenaza de la importación del virus natural de la poliomielitis. Sin embargo un número creciente de países, entre ellos, Paraguay, la vigilancia epidemiológica del poliovirus salvaje continúa siendo un compromiso prioritario de la salud pública, por lo que no se debe descuidar lo alcanzado. El último caso de Poliomielitis salvaje reportado en nuestro país, fue en el año 1.985 en el municipio de General Aquino, San Pedro. II.

Descripción de la enfermedad

2.1 Poliomielitis La poliomielitis o parálisis infantil, es una enfermedad infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por un cuadro clásico de parálisis fláccida de inicio súbito. El déficit motor se instala bruscamente y la evolución de esta manifestación no sobrepasa los 3 días. Compromete con mayor frecuencia los miembros inferiores, de forma asimétrica. Teniendo como principales características: flaccidez muscular con sensibilidad conservada y arreflexia en el segmento afectado; puede persistir parálisis residual (secuela después de 60 días del inicio de la dolencia) 2.2 Agente causal El poliovirus pertenece al género enterovirus de la familia picornaviridae y se clasifican en 3 serotipos. Los 3 pueden provocar parálisis, pero el tipo 1 lo hace con mayor frecuencia, el tipo 3 en menor medida, y el tipo 2 rara vez. La mayoría de las epidemias se deben al poliovirus de tipo 1. 2.3 Periodo de incubación

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En promedio, el periodo de incubación desde el momento de la exposición al virus hasta la aparición de parálisis es de 7 a 21 días (como un mínimo de 4 días y un máximo de 40 días). A la enfermedad inicial le siguen algunos días relativamente asintomáticos, que son previos a la parálisis. 2.4 Síntomas La mayoría de los infectados con el poliovirus salvaje presentan enfermedades leves, que no pueden distinguirse clínicamente de otras patologías. Los síntomas relacionados con estas enfermedades son fiebre leve, dolores musculares, cefalea, náuseas, vómitos, rigidez del cuello y de la espalda y, con menor frecuencia, signos de meningitis aséptica (no bacteriana). Las infecciones subclínicas son comunes. Los niños de mayor edad y los adultos corren más riesgos de contraer la enfermedad paralítica. Características de la parálisis debido a la poliomielitis: La parálisis es aguda, flácida, generalmente muestran dificultad en pararse y caminar, no presentan alteraciones de la sensibilidad, las piernas se ven más comúnmente afectadas que los brazos. Los músculos proximales de las extremidades tienden a verse más afectados que los distales. Deja secuelas típica y permanente. 2.5 Transmisión Las infecciones por poliovirus se observan solo en seres humanos, la diseminación tiene lugar solo por las vías fecal-oral y oral-oral (respiratorio). El riesgo en la enfermedad paralitica por la infección aumenta con la edad. En los climas templados, las infecciones por poliovirus son más frecuentes en verano y otoño. La contagiosidad de los poliovirus es máxima y se da poco después del comienzo de las manifestaciones clínicas, cuando el virus está presente en las fauses (entrada del esófago), es excretado de 1 semana después del comienzo de la enfermedad y es excretado con las heces durante varias semanas y en raras ocasiones durante meses. Los pacientes son potencialmente infecciosos mientras persiste la excreción fecal. 2.6 Prevención y control A partir de 1.963 la OPV trivalente (vacuna Sabin) sustituyo a la IPV como método principal de prevención de la poliomielitis debido a su facilidad de administración (no es inyectable), a que mejora la inmunidad de la mucosa generando una barrera más eficaz contra la transmisión y la circulación del virus en la comunidad, a la propagación secundaria del virus derivada de la vacuna Sabin, de las personas vacunadas a las que están en contacto directo con ellas (inmunizando así a las personas no vacunadas) y a su menor costo. Las estrategias recomendadas para mantener la erradicación de la poliomielitis incluyen el mantenimiento de las altas coberturas de vacunación de rutina, coberturas mínimas de 95% en cada municipio y la realización de jornadas nacionales de vacunación con la vacuna oral trivalente en menores de 5 años. Se recomienda realizar 2 jornadas nacionales de vacunación siempre que no se alcance una cobertura de 95%, en por lo menos 80% de los municipios. Las coberturas rutinarias de vacunación deben ser validadas a través de los monitoreos rápidos de cobertura. III. Vacunas Antipoliomelitica Existen 2 tipos de vacunas antipoliomieliticas: vacuna oral de poliovirus (OPV o tipo Sabin) y vacuna de poliovirus inactivados (IPV o tipo Salk)

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3.1 Descripción general 3.1.1 Vacuna Oral de Poliovirus (OPV o Sabin): la vacuna oral viva contra la poliomielitis OPV es una vacuna trivalente que contiene suspensiones de los tipos 1, 2 y 3 de virus atenuados de la poliomielitis (cepa Sabin) producidos en cultivos de tejido renal de Clorocebus aethiops 3.1.1.1 Composición Cada de dosis de 0.1 ml contiene ingredientes activos no menos de: Poliovirus tipo I 1.000.000 unidades infectantes Poliovirus II 100.000 unidades infectantes Poliovirus III 600.000 unidades infectantes Cloruro de magnesio y Arginina son utilizados como estabilizantes. La vacuna cumple con los requisitos de la OMS para la vacuna contra Poliomielitis 3.1.1.2 Presentación Suspensión bebible en vial o tubo multidosis o recipientes-goteros de plástico conteniendo: 1 dosis de 0,1 ml=2 gotas; 10 dosis (1 ml) y 20 dosis (2ml) Cada caja presenta 10 frascos goteros, lo que equivale a 100 dosis. 3.1.1.3 Respuesta inmunitaria protectora La vacuna contra la poliomielitis es una vacuna preparada con cepas de los diferentes virus vivos atenuados para uso oral. La vacuna se replica en el tracto gastrointestinal del vacunado por lo que simula el proceso natural de la infección: estimula la producción de anticuerpos secretores a nivel intestinal (Ig A) y serológicos (Ig G). Esto le da una ventaja competitiva importante desde el punto de vista epidemiológico, ya que permite el desplazamiento del virus salvaje de la poliomielitis al administrarse de manera masiva. Por esta razón, la vacuna oral trivalente es la de mayor utilización durante la fase de erradicación de la enfermedad. El uso de la vacuna de virus poliomielíticos vivos causa una circulación de los virus vivos de la vacuna en el ambiente, lo que trae como resultado la transmisión del virus a otras personas no vacunadas, esto es lo que se conoce como inmunización en rebaño. 3.1.1.4 Calendario de la vacunación, edad, dosis y vía de administración. Vacunación primaria: un mínimo de tres dosis orales con un intervalo de 8 semanas y mínimo de 4 semanas de acuerdo con las recomendaciones nacionales relativas al calendario de vacunación. El esquema de vacunación actual es de 3 dosis y 2 refuerzos, con 2 gotitas de Sabin vía oral a los: • 2 meses • 4 meses • 6 meses Refuerzos: • 18 meses • 4 años Recuerde: el intervalo mínimo entre la tercera dosis y el primer refuerzo es de 1 año. En caso de una epidemia, al menos 1 dosis de la vacuna oral contra la poliomielitis debe administrarse a cada persona que vive cerca del caso declarado, independiente de las vacunaciones previas

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3.1.1.5 Vacunación simultanea La vacuna OPV puede ser administrado simultáneamente con las demás vacunas del Programa Regular. 3.1.1.6 Precauciones de empleo ante situaciones especiales En caso de vómitos o diarrea al momento de la vacunación o inmediatamente luego de la administración, se podrá dar una segunda dosis luego de la desaparición de estos síntomas. En caso de fiebre o una enfermedad aguda se recomienda posponer la vacunación 3.1.1.7 Para la administración de la vacuna OPV debe seguir las siguientes recomendaciones: 1. Luego de la administración de la vacuna Rotavirus al menor, administre inmediatamente la OPV, respetando las técnicas de administración. 2. La OPV debe administrar exclusivamente por vía oral, nunca debe inyectarse 3. Tome al menor de la barbilla, de modo a entreabrir suavemente la boca. 4. Sostenga el frasco gotero de la OPV aproximadamente entre 5 a 10 cm de la boca del menor 5. Presione el gotero dejando caer 2 gotas en la boca del menor 6. Tenga cuidado de no contaminar el cuenta gotas con la saliva o labio del menor 7. Asegúrese de que el menor degluta las 2 gotas administradas 8. Posteriormente administre la dosis de Pentavalente correspondiente. Recuerde siempre comunique a la madre las vacunas administradas al menor, las enfermedades contra las que protege las dosis administradas, las reacciones esperadas y la fecha de regreso al servicio de salud para la siguiente dosis.

3.1.1.8 Instrucciones para el uso del recipiente gotero: Actualmente en nuestro país se disponen de 2 tipos de recipiente gotero: • Frasco gotero de plástico: la tapa cuenta con un dispositivo de perforación. Para abrirlo girar la tapa en sentido horario para agujerear el recipiente y luego desenroscar. El recipiente plástico se debe sujetar en una posición oblicua manteniendo la tapa hacia abajo. Ejercer una fuerza ligera en el gotero, manteniendo en una posición oblicua 45º, este movimiento permite la salida de 1 gota. Entre 1 gota y la otra llevar el gotero en una posición vertical • Frasco con cuenta goteros individuales: tome el frasco de vidrio de OPV, retire el protector de goma, adicionándole posteriormente el cuenta goteros individual. Retire la tapa de plástico previo a la administración de cada dosis. 3.1.1.9 Efectos adversos Síntomas sistémicos: fiebre, escalofríos, astenia, mialgia y artralgia. De manera excepcional se puede observar en una persona vacunada o en personas en contacto estrecho con personas vacunadas recientemente, parálisis posterior a la vacunación debido a la reversión del virus de la vacuna a la neurovirulencia, estos casos tienen lugar entre las 4 y las 8 semanas siguientes a la vacunación. Según datos del comité consultor de prácticas de inmunización el riesgo total es aproximadamente 1 caso por cada 2,4 millones de dosis distribuidas. Sin embargo, después de la primera dosis el riesgo es superior a las dosis subsecuentes. A pesar de ser una reacción severa, en tanto no se logre la erradicación mundial de la poliomielitis, el riesgo de sufrir la enfermedad es mayor al riesgo de la complicación vacunal.

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3.1.1.10 Contraindicaciones Inmunodeficiencia primaria o supresión de la respuesta inmunológica, inducida por medicamentos, leucemia, linfoma, VIH, etc. 3.1.1.11 Cadena de frío La cadena de frío debe mantenerse rigurosamente para la conservación, distribución y manejo de las vacunas en todos los niveles. En el nivel local la temperatura debe mantenerse entre +2 ºC a +8 ºC. La OPV, debe colocarse en la primera bandeja de la heladera, junto con las demás vacunas virales: Rotavirus, SPR, SR y AA, dejando suficiente espacio entre ellas para la circulación del aire frío . 3.1.2 Vacuna de Poliovirus Inactivados (IPV o Salk): es una vacuna preparada con cepas de diferentes virus inactivados o muertos (serotipos 1,2 y 3), su aplicación es parenteral. 3.1.2.1 Composición Una dosis de 0.5 ml contiene virus inactivado de: Virus poliomielítico tipo I 40 unidades de antígeno D Virus poliomielítico tipo II 8 unidades de antígeno D Virus poliomielítico tipo III 32 unidades de antígeno D Esta vacuna esta en conformidad con las recomendaciones de la OMS 3.1.2.2 Presentación Suspensión inyectable de 0,5 ml en jeringa prellenada con aguja acoplada o con 2 agujas separadas. Cajas de 1 o 20 dosis. Se presenta sola o combinada con otras vacunas tales como DPT, HB, o Hib. 3.1.2.3 Respuesta de la IPV a diferencia de la OPV El virus no se replica en el tracto gastrointestinal, no es eliminado en las heces, ni colonizado en tejido linfoide de la garganta. Estimula la producción de anticuerpos circulantes y bloquea la excreción faríngea, pero no previene la infección intestinal. Por lo tanto no es la más indicada para la erradicación de la poliomielitis. 3.1.2.4 Calendario de vacunación, edad, dosis y vía de administración A partir de los 2 meses de edad 3 dosis sucesivas de 0,5 ml con 1 o 2 meses de intervalo • 2 meses • 4 meses • 6 meses Refuerzos: • 18 meses ó 1 año después de la tercera dosis Para los refuerzos posteriores, se le aplica al niño y al adolescente una inyección de refuerzo cada 5 años y cada 10 años al adulto. La administración se realizara por vía intramuscular (vía recomendada) o vía subcutánea. La inyección intramuscular se realizara preferentemente en la cara anterolateral del muslo en el menor de 3 años y en el músculo deltoides en el mayor de tres años. 3.1.2.5 Indicaciones Esta vacuna está indicada para los menores con inmunosupresión

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3.1.2.6 Cadena de frío La cadena de frío debe mantenerse rigurosamente para la conservación, distribución y manejo de las vacunas en todos los niveles, a temperatura de +2 ºC a +8 ºC. En el nivel local se coloca en la segunda bandeja de la heladera y no deben ser congeladas en ningún caso. IV Instrumento para el registro de la vacunación Registro de Vacunación Antes de registrar las dosis de vacunas administradas, asegúrese de preguntar el lugar de residencia del menor, para registrarlo en la planilla correspondiente de “Zona” o de “Fuera de Zona”. Siempre deberá registrar el municipio de residencia para poder consolidar los datos. Registre primeramente el nombre del niño o niña en el Formulario de Registro Diario de Vacunación. Luego el lugar de residencia y para registrar la dosis, se deberá utilizar la columna correspondiente a OPV, según la edad del menor. Anotar con la letra “M” para los niños y con la letra “F” para las niñas. En la parte superior de la hoja de Registro diario anotar los números de lotes de las diferentes vacunas utilizadas a fin de facilitar el registro en la Libreta de salud y en el tarjetero índice. Recuerde registrar también en la libreta de Salud, en el recuadro que dice OPV. Recordar que en todos los casos se deberá registrar muy bien la fecha de vacunación, el número de lote y el nombre del responsable de la vacunación. Finalmente registrar los datos requeridos en la Tarjeta índice de vacunación para dar seguimiento del menor, en caso de que no asista a la siguiente cita. Preguntar y corroborar muy bien los datos de la tarjeta índice, como ser: nombre, teléfono, dirección y la referencia para encontrar el domicilio de la madre. Una vez completada la tarjeta índice, colocarla en el tarjetero en el mes que corresponderá a la siguiente dosis. V Información general para la madre Informe a la madre, al padre o responsable que esta vacuna previene que el menor presente poliomielitis o parálisis infantil. Repítale la fecha de las próximas vacunas y asegúrese de que haya entendido lo importante que es regresar en la fecha programada. Pídale conservar la libreta de salud y que la traiga todas las veces que acuda al establecimiento de salud.

VI. Vigilancia epidemiológica de la Parálisis Fláccidas Agudas (PAF) 6.1 Justificación Una de las metas de la OMS es erradicar el poliovirus a nivel mundial. Para mantener la erradicación de la poliomielitis en nuestro país es necesario tener altas coberturas de vacunación mayor a >95% y buena vigilancia de las Parálisis Aguda Fláccida (PAF). El Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI es el responsable de la normalización, definición de metas, estrategias de prevención y control para la poliomielitis

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6.2 Objetivos Específicos • Detectar oportunamente todo caso de PAF en menores de 15 años que ocurra en el país • Investigar y notificar los caso de inmediato (recopilación de los datos, toma de muestra, búsqueda de contactos, vacunación con OPV a menos de 5 años de la zona de donde procede el caso) • Realizar búsqueda activa en zona con baja incidencia de casos de PAF • Realizar el seguimiento de los casos a los 60 días iniciada la parálisis para su clasificación final 6.3 Población bajo vigilancia Población menor de 15 años

6.4 Definiciones de casos • Casos sospechoso: Todo paciente menor de 15 años que presente parálisis de inicio agudo y reflejo osteotendinosos disminuidos o ausentes sin historia de traumatismo •

Caso Probable: Es el caso sospechoso con Parálisis Fláccida Aguda en el cual no se puede reconocer inmediatamente ninguna otra causa, dentro de las primeras 48 hs de notificado.

•

Caso Confirmado: Es el caso probable que a sido confirmado por aislamiento positivo del poliovirus salvaje con presencia o no de parálisis residual.

•

Caso Asociado a la Vacuna: Caso probable en el cual se aísla poliovirus vacunal y se asocia la vacuna como causa de la parálisis

•

Caso Compatible: Caso probable con parálisis residual a los 60 de días iniciada la parálisis; caso probable que no sea posible su seguimiento o que fallezca sin que se haya tomado una muestra de materia fecal dentro de los 15 días del inicio de la parálisis

•

Caso Descartado: El caso probable en el cual se obtuvo una o más muestra de heces adecuadas y cuyos resultados fueron negativos para poliovirus.

6.5 Diagnóstico diferencial: es importante saber que hay otras enfermedades que cursan como Parálisis Fláccida Aguda las cuales son: • • • • • • • • • • • • • • •

Sx Guillain Barre, Parálisis discalemica Neuritis Traumáticas Parálisis Braquial Aguda Polineuritis post-infecciosa Meningitis viral Meningoencefalitis por otros enterovirus Poliomielitis Polineuritis Mielitis transversa Meningoencefalitis Polirradiculo-neuritis Polineuritis toxica (organofosforado) Parálisis por otro enterovirus (Echo Coxsackie) Hipotonía en MI

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6.6 Medidas y acciones que se deben tomar ante la sospecha de un caso de Parálisis Fláccida Aguda (PAF) 1. Llene la ficha de notificación de caso sospechoso de forma correcta y completa sin omitir ninguno de los datos solicitados. 2. Tome la muestra: 2.1. Heces; hasta 14 días después de inicio de la parálisis. Utilice un recipiente limpio, preferencialmente un frasco de plástico con boca ancha y tapa rosca, para recoger 8 g de heces, aproximadamente dos pulgadas o una cuchara grande, sin formol u otro conservante. 2.2. En forma excepcional, cuando la parálisis está muy avanzada y no hay tránsito intestinal, o cuando el caso esta grave y debe ser trasladado a un servicio de salud de mayor complejidad, se puede tomar un hisopado rectal. - Introduzca el hisopo utilizado dentro de un frasco de plástico de tapa rosca, y agregue un poco de solución fisiológica hasta cubrir toda la zona del algodón, a fin de mantener húmeda la muestra extraída con el hisopo. - Los recipientes que contengan materia fecal o hisopado deberá mantener en todo momento refrigerados (entre 2º y 8º C) - Etiquete las muestras de la siguiente manera: nombre del caso, fecha inicio de parálisis, fecha de toma de la muestra y procedencia. - Envuelva los frascos con las muestras en una bolsa plástica, bien sellada y colóquelas dentro de un termo con paquetes fríos. - Envié las muestras lo más pronto posible al PAI Nacional, para garantizar el aislamiento. (La muestra será enviada al Laboratorio Malbrán de Argentina, que es el laboratorio de referencia para nuestro país). 2.3. Muestras a tomar a los casos sospechosos que fallecen - Las muestras se deben tomar dentro de las 24 hs. siguientes a la defunción. 2.3.1. Obtenga muestras del contenido intestinal o de las heces ya formadas, conservándolas de la misma forma como se procede ante casos sospechosos.

2.3.2. Muestras de tejidos: médula espinal, sustancia gris, bulbo raquídeo, protuberancia anular, cerebro y placas de Peyer. •

Procederá con cuidado para evitar la contaminación del tejido del sistema nervioso con el contenido de los intestinos. El tejido se tomará con instrumentos estériles y se colocará en frascos estériles.

•

Cada muestra se colocará por separado en frascos estériles sin formol u otro tipo de conservantes.

•

Etiquete las muestras de la siguiente manera: nombre del caso, fecha inicio de fecha de defunción, fecha de toma de la muestra y procedencia.

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parálisis,

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•

Envuelva los frascos con las muestras en una bolsa plástica, bien sellada y colóquelas dentro de un termo con paquetes fríos.

•

Envíe las muestras lo más pronto posible al PAI Nacional, para garantizar el aislamiento. (La muestra será enviada al Laboratorio Malbrán de Argentina, que es el laboratorio de referencia para nuestro país).

3. Llene la tabla de censo de contactos, especialmente los cercanos (los que viven en compañeros de escuela o trabajo).

la casa,

4. Vacune a los contactos con la primera dosis, complete el esquema o administre una dosis de refuerzo de OPV, a todos los menores de 5 años de acuerdo al estado de vacunación. 5. Realice el seguimiento de los contactos durante 20 días para evidenciar la enfermedad. 6. En la comunidad: realice la búsqueda activa de casos sospechosos, monitoreo rápido de coberturas, vacunación a susceptibles, revisión de diagnósticos clínicos en servicios de salud público y privado cercano al caso sospechoso a fin de detectar otros casos que no se hayan notificado.

• • • •

6.7 Indicadores de Vigilancia % de servicios que notifican semanalmente (mínimo 80%) % de casos investigados antes de las 48hs de la notificación (mínimo 80%) % de muestras tomadas hasta 14 del inicio de la parálisis (por lo menos 80%) Tasa de notificación de casos de PAF (1 casos por cada 100.000 menores de 15 años)

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Bibliografía 1. Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatría: Pickerig Larry,Peter Baker, Gerber Michael, Macdonald Noni; 25ª edición.2000 pág. 457.Editorial Medica Panamericana 2. Normas Técnico administrativas y de vigilancia del Programa de Inmunizaciones de Paraguay. MSP y BS, pág. 53:59, 2003. 3. Curso de gerencia para el manejo efectivo el del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Organización Panamericana de la Salud, 2006 4. Avances recientes en inmunizaciones: Jon Kim Andrus, MD.Ciro A. de Quadros, MD. Organización Panamericana de la salud. 2da edición. WCD, 2007 5. Prospecto genérico vacuna OPV (Polioral TM) CHIRON VACCINES 6. Prospecto genérico vacuna OPV (OPVERO) Sanofi Pasteur

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