Bilevel vs. CPAP. ¿Cuando y por qué?

VENTILADORES PARA VMNI. ¿CUAL? Clyster ex tabaco, et pro eo instrumentum novum (Kopenhagen 1661)

VENTILADORES PARA VMNI. ¿CUAL?

VENTILADORES PARA VMNI. ¿CUAL?

VMNI. DEFINICION • Cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de un tubo endotraqueal Incluye: • CPAP con o sin presión de soporte • Sistemas de ciclado: volumen - y presión • Ventilación asistida proporcional (PAV)

AJRCCM 2001; 163:283-91

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA • CPAP – Presión Positiva Constante en la Vía Aérea • Bilevel: Dos niveles de presión diferentes – IPAP: Presión Positiva en la Fase Inspiratoria – EPAP: Presión Positiva en la Fase Espiratoria

La elección del equipo de VMNI dependerá de: • Diagnóstico – Fisiopatología subyacente • Insuficiencia Respiratoria Aguda • Descontinuación de VM • Insuficiencia Respiratoria Crónica

• Grado de dependencia • Aspectos individuales – – – – –

Conveniencia Autonomía Beneficio Preferencia individual Edad y cumplimiento

La elección del equipo de VMNI dependerá de: • Aspectos específicos a la ubicación – Experiencia, conocimiento y entrenamiento del Personal – Impacto en la carga de trabajo del Personal – Disponibilidad de equipos

• Aspectos técnicos – – – – – –

PEEP Externo Fuga Suministros necesarios Necesidades de seguimiento Manejo Facilidad de transporte

La elección del equipo de VMNI dependerá de:

• Aspectos de seguridad – Alarmas (Presión, volumen, frecuencia …) – Monitoreo (Volumen de fuga, frecuencia …) – Suministro de batería

VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO • Varios tipos de ventiladores han sido

utilizados con éxito, la experiencia local influenciará la elección del equipo. De ser posible, un solo tipo de ventilador debe ser utilizado para facilitar el entrenamiento y familiarizar al personal • Los ventiladores Bilevel son mas fáciles de utilizar, económicos y mas flexibles Thorax 2002;57:192-211

VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO • Ventiladores de modo controlado ciclados por volumen deben estar disponibles en aquellas unidades que presten una atención de soporte ventilatorio agudo • Una selección de diferentes tamaños de máscaras nasales, máscaras faciales y almohadillas nasales deben estar disponibles. En casos agudos debe utilizarse inicialmente una máscara facial, cambiando a una nasal después de 24 horas a medida que el paciente mejore Thorax 2002;57:192-211

VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO • Ventiladores de modo controlado ciclados por volumen • Presión: Por lo menos 30 cm H2O

• Capaz de soportar flujos inspiratorios de por lo menos 60 l/min

• • • •

Modo asistido / controlado y bilevel FR: Por lo menos 40 respiraciones/min Nivel de sensibilidad o trigger Alarmas

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

• • • •

Estabiliza la vía aérea superior Mejora la oxigenación Mejora el trabajo respiratorio Anti PEEP

Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP®)

Bilevel: Bifásico...

Efecto de la Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP) • • • • •

Disminuye el trabajo respiratorio Mejora la ventilaci ón ventilación Aumenta el volumen corriente Disminuye la pCO2 Aumenta la pO2 Presión de Soporte = IPAP – EPAP

Efecto de la Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) •

Contrarresta el PEEP intrínsico

•

Eleva la CRF, reclutando pulmón

•

Disminuye la precarga y la postcarga

•

Limita el colapso dinámico de la vía aérea Pcrit auto PEEP

PEEP

VMNI. METAS • Reducir la PaCO2 ¾ Descansando los músculos inspiratorios ¾ Aumentando la ventilación alveolar ¾

Y en consecuencia estabilizando el pH arterial

• Asegurar una adecuada PaO2 y oxigenación • Reducir la disnea • Mantener la vida hasta que el problema subyacente pueda ser revertido

VMNI. BENEFICIOS • Disminuye la mortalidad en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) • Reduce las ingresos a UCI de pacientes con IRA • Hospitalización en UCI más corta

VMNI. USOS

VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO • En 1981 Sullivan y col. utilizaron presión positiva en la vía aérea para tratar la AOS • La CPAP esta indicada para el tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueño de Moderada a Severa AJRCCM 1994; 150:1738-1745 CHEST 1999; 115:863-866 SLEEP 2006; 29(3):375-380

VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO • … Bilevel es una terapia opcional en algunos casos en donde se necesita alta presión y el paciente experimenta dificultad exhalando en contra de una presión fija o cuando coexiste hipoventilación central

SLEEP 2006; 29(3):375-380

VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO

• Bilevel puede ser útil en tratar algunas formas de enfermedad restrictiva pulmonar o síndromes de hipoventilación asociados con hipercapnia diurna

SLEEP 2006; 29(3):375-380

Consenso Internacional en Medicina de Cuidados Intensivos: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78 • Pacientes hospitalizados por exacerbaciones de EPOC con rápido deterioro clínico deben se considerados para SVNI para prevenir mayor deterioro en el intercambio gaseoso, en el trabajo respiratorio, y la necesidad de intubación endotraqueal [A] • La aplicación de CPAP por máscara, además del tratamiento médico estándar, puede mejorar el intercambio gaseoso, el status hemodinámico y prevenir la intubación en el edema pulmonar cardiogénico [C]

Consenso Internacional en Medicina de Cuidados Intensivos: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78

• Pruebas clínicas se necesitan para comparar directamente el manejo de pacientes con IR hipercápnica dentro y fuera de la UCI • Se requieren más estudios evaluando el uso del SVNI en IRA hipoxémica

AJRCCM 2001;163:283-91

Physiologic effects of non invasive ventilation in acute lung injury L’Her E, Am J Respir Crit Care Med 2005

Mejoria O2 similar

Menos disnea

Menos WOB Menos WOB

VMNI. EA EPOC

Aumento del trabajo respiratorio

Balance entre demanda y poder

VMNI. EA EPOC • Un medio de impedir / reducir la necesidad de intubación • Reduce las complicaciones, particularmente infecciosas, asociadas con la VM • El uso del VMNI en forma precoz es mas ventajoso • Se pierde poco con una prueba de VMNI, excepto en los mas severamente enfermos • Puede haber un papel para el VMNI en la descontinuación de VM • “Un nuevo estándar de cuidado” 1 • “Un nuevo estándar de oro” 2 1. Brochard Thorax 2000; 55:817-8. 2. Elliott Intensive Care Med 2002; 28: 1691-1694.

Precoz en el curso de insuficiencia respiratoria antes de acidosis severa

Intubación

Mortalidad

VMNI EN PACIENTES NO EPOC: CONSIDERACIONES • • • • • • • •

Enfermedad pared torácica Enfermedad neuromuscular Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica Edema pulmonar agudo (CPAP/VMNI) Descontinuación de VM Casos post quirúrgicos Cuidado de traqueostomía Programa ventilación domiciliaria

VMNI. NAC • El VMNI puede mejorar los gases arteriales en la NAC, pero esta mejoría frecuentemente es de corta duración • La intubación usualmente ocurre precozmente durante la hospitalización en UCI • No se han demostrado efectos adversos del VMNI durante la evolución de los pacientes

VMNI. NAC • No hay una evidencia sólida de que el VMNI ejerza un efecto favorable en la evolución de los pacientes con NAC severa, excepto en subgrupos VMNI en NAC: ¾ Si el paciente tiene EPOC ¾ Pacientes inmunosuprimidos ¾ Otros: prueba corta, evaluar respuesta, tolerancia ¾ Saber cuando detenerla e intubar

VMNI. PAUTAS • Una prueba con VMNI puede ser realizada en pacientes con acidosis respiratoria (pH < 7.35) secundaria a una exacerbación aguda de bronquiectasias, pero la excesiva secreción puede limitar su efectividad y no debe ser utilizado rutinariamente en bronquiectasias [C] • El VMNI esta indicado en IRA o en IRC debida a enfermedad neuromuscular o deformidad de la pared torácica [C] Thorax 2002;57:192-211

VMNI EN EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO Presión Positiva Ï PIT ÐPre-carga

Ð Retorno venoso

Ï CRF Ð VIpostcarga Ï PaO2

Ï Trabajo cardiaco Ð Congestión pulmonar

Ð TR

2005

Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis John Victor Peter, John L Moran, Jennie Phillips-Hughes, Petra Graham, Andrew D Bersten

Lancet 2006; 367. 1155-1163

CPAP vs Standard Therapy

Bilevel vs Standard Therapy

• Disminución en % de intubación y mortalidad (PMVA > 95 mmHg !!) • No diferencias entre CPAP y Bilevel • Ninguna variable fisiológica a la admisión (Edad, Sexo, PaO2, PaCO2, pH) predijo evolución • Leve evidencia de incremento de IM con Bilevel

Bilevel. INDICACIONES • Bilevel Noninvasive Positive Pressure Ventilation for Acute Respiratory Failure: Survey of Ontario Practice – EA EPOC – Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Crit Care Med 2005;33(7):1477-1483

VMNI. INDICACIONES • Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: "real life" experience in the emergency department – Edema Pulmonar Cardiogénico (CPAP) – EA EPOC – Neumonía – Síndrome Obesidad/Hipoventilación Emergency Medicine Journal 2005;22:772-777

CPAP vs Biphasic Positive Airway Pressure Gas outlet Gas Inlet

PEEP valve Gas Flow Source

Gas outlet Gas Inlet

BI-PULSE valve

Bilevel:

CPAP:

• Presión Media de la vía aérea aumentada

• Presión Media de la vía aérea (PEEP dependiente)

• Asistencia ventilatoria

• No asistencia ventilatoria