BORDEANDO LO BORDER (AL BORDE DEL PTSD)

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO www.ipbi.com.ar

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Médica Psiquiatra. PNIE. Dolor •

• •

Prof Psiconeuroinmunoendocrinología. Cursos de posgrado (UBA- Barcelo-Maimonides-Favaloro) Miembro Honorífica FLAPNIE, AAPNIE, SAPINE, CLANP Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)

EX

Presidente AAPB Presidente CANP Vicepresidente CAPyN Secretaria Científica FLAPB y AAPB Vicepresidente SAPNE Secretaria internacional AAP Secretaria adjunta FLAPB Secretaria GENBA

LOPEZ MATO

Que aprenderemos? • NEUROBIOLOGIA DEL BORDER (con connotación clínica) • NEUROBIOLOGIA DEL PTSD (con connotación clínica)

• SIMILITUDES Y DIFERENCIAS • GENETICA Y EPIGENETICA • TERAPEUTICA RACIONAL?

Los síntomas del “NEURÓTICO” son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los síntomas del TRASTORNO DE PERSONALIDAD son aloplásticos, esto es, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente. J.L. Carrasco Perera, Salamanca

La sintomatología del paciente NEURÓTICO se asemeja a una china en el zapato (lo sufre él mismo y nadie lo nota)

La sintomatología del paciente con TRASTORNO DE PERSONALIDAD es como el aliento con olor a ajos (sólamente lo sufre el observador). J.L. Carrasco Perera, Salamanca

Predisposición Genética

Factores de Desarrollo Stress Factores Genéricos

T E M P E R A M E N T O

Trastorno de personalidad

Adaptado de Cetkovich Marcelo

TEORIA EVOLUTIVA Akiskal DEL TEMPERAMENTO A LA PERSONALIDAD

ANSIOSOS altruísmo social DEPENDIENTES lazos maritales DISTÍMICOS

laboriosidad

CICLOTÍMICOS

creatividad, exploración

HIPERTÍMICOS

territorialidad, liderazgo

FACTORES GENÉTICOS Los rasgos de la personalidad son hereditarios en aprox. 50 % Plomin,01

Rasgo neuroticismo es en un 55% heredable Rasgo extroversión lo es en un 50% . Hay complejas interacciones y mecanismos poligenéticos que se asocian a las variaciones de múltiples alelos “loci” rasgos cuantitativos. Rutter-Plomin,97

Epigénesis

...“es innegable el concepto de innato o congénito en la personalidad, como también es cierto que en la estructura de la misma han intervenido factores ambientales que afectan al embrión o quizás incluso al niño” Kurt Schneider (1950)

EPIDEMIOLOGÍA 10% población general Samuels,02; Torgersen,01;Weissman,93

Pero no hay un punto de corte absoluto entre trastornos y rasgos de personalidad, Solo tres categorías tienen gran literatura (esquizotípicos, antisociales y borderline). Probablemente las futuras clasificaciones estén basadas en mecanismos neurobiológicos subyacentes que forman los rasgos. Paris,00

% MÁS ALTO TOC BORDERLINE PASIVO-AGRESIVO EVITATIVOS HISTRIÓNICOS ANTISOCIALES

% MÁS BAJO SÁDICOS NARCICÍSTICOS MASOQUISTAS

GÉNERO HOMBRES  

  



PARANOIDES ESQUIZOIDES ESQUIZOTÍPICOS ANTISOCIALES NARCICÍSTICOS OBSESIVOCOMPULSIVOS

MUJERES BORDERLINE HISTRIÓNICAS DEPENDIENTES

EVITATIVOS = FRECUENCIA EN AMBOS SEXOS

HOMBRES ESQUIZOIDES, ANTISOCIAL, TOC

MUJERES DEPENDIENTE, HISTRIÓNICA ANTISOCIAL, BORDERLINE, JÓVENES PASIVO-AGRESIVO

ADULTOS ESQUIZOIDES

EVOLUCIÓN MADURATIVA  CON LA EDAD  CON LA EDAD IMPULSIVOS AGRESIVOS EXTROVERTIDOS

RASGOS OBSESIVOS INTROVERTIDOS

LOS BORDER SE CARICATURIZAN

EVOLUCIÓN MADURATIVA

CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES 60

NORMAL

ESQUIZOTÍPICO, BORDERLINE, EVITATIVO TOC, HISTRIÓNICOS, PASIVO-AGRESIVO

0

Cluster B DSM IV Borderline Antisocial Narcisista

Cie 10 Límite Disocial Narcisista? Histriónico

Histriónico

Impulsivo

COMORBILIDAD Tras. de Personalidad y Desórdenes del Eje I Cluster B (especialmente TBP): - Tras. del ánimo y descontrol de impulsos. - Abuso de sustancias y bulimia nerviosa. Oldham, 95; Skodol, 99

- TA , incluyendo PA y PTSD McGlashan,00 - AS Y BD asociado al abuso de sust. Grant, 04

COMORBILIDAD CON EJE I Requieren tratamiento más específico (farmacológico, psicoterap, grupos autoayuda). Pueden indicar un mayor nivel de discapacidad... Jackson-Burgess,02;Skodol,02 más cronicidad... Grilo et al,05;Hart 01 peor respuesta al tto requiriendo cuidados más intensivos y prolongados... Reich-Vasile,93;Shea,92.

DESORDENES DE PERSONALIDAD Neurobiología

Neurobiología Categorial vs Neurobiología Dimensional

Neurobiología particular de cada desórden vs Neurobiología de rasgo caracterial Lopez Mato. 04

SIEVER 4 dimensiones personalidad Organización cognitivo-perceptual Cluster A Impulsividad- agresividad Inestabilidad afectiva Cluster B Ansiedad- inhibición Cluster c

Cluster A Disminución dependencia de recompensa

Cluster B

Cluster C

Aumento búsqueda Aumento evitación de novedades de daño sin medir el riesgo Cloninger , 98

CLONINGER 3 (4) dimensiones temperamentales Buscador de sensaciones DA Evitador de daño 5HT GABA Dependiente de recompensa NA Persistencia 5HT y Glutamato

NOVELTY SEEKING (NS) Tendencia heredable hacia la excitación en respuesta a estímulos novedosos. Conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitación de la monotonía. Características de exploración, extravagancia e impulsividad

DA

HARM AVOIDANCE (HA) Tendencia heredada a responder intensamente a indicadores de estímulos aversivos Aprendiendo por ello a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo. Características de pesimismo, miedo, timidez

SEROTONINA y GABA

REWARD DEPENDENCE (RD) Es una tendencia heredada a responder intensamente a signos de recompensa Particularmente a signos verbales de aprobación social o sentimental. Características de sentimentalismo y apertura y necesidad de contacto social

NA y 5-HT

PERSISTENTE Es una tendencia heredada a la ansiedad, y a la obtención compulsiva de logros No se adapta a los cambios de las circunstancias ni de la motivación Caracterìsticas de empresarial, ambicioso, determinado, perfeccionista

Glutamato y 5-HT

IMPULSIVIDAD • Agresividad no meditada y no desencadenada

por la víctima que pone de manifiesto fallas en los sistemas de control biológico, psicológico y social y no mide las consecuencias • Implica falta de control eficaz de la pulsión,

con búsqueda de riesgo y escasa ansiedad anticipatoria Tellez-Vargas

AGRESION • Aumento de tensión originada por la pulsión

agresiva, en principio controlada por los sistemas inhibitorios cerebrales y sociales. • Generalmente es desencadenada por el otro

y vivenciado como amenazador • Implica una relación entre impulsividad,

capacidad de tolerancia a la frustración y posibilidad de diferir el ataque Tellez-Vargas

Cluster B Borderline Antisocial Narcisista Histriónico

Cluster B BORDERLINE Antisocial Narcisista Histriónico

LOS BORDER

(el lado oscuro de la ciclotimia) Los border tienen cambios explosivos y abruptos de horas o días , sin permanecer nunca eutímicos. Pueden tener patrón circadiano o estacional Pueden ser reactivos a influencias triviales del entorno La connotación afectiva exagerada es una avalancha de descargas desproporcionadas a las reacciones proporcionales al estímulo.

Cluster B Impulsividad – agresión

Hiperreactividad al medio Labilidad afectiva

Siever

PROCESAMIENTO DE AMENAZA

BORDERLINE PET  del metabolismo en regiones frontales correspondientes áreas 46 y 6 de Brodmann.  del metabolismo en girus frontal sup. e inf. (áreas 9 y 45 Brodmann) y region cuneal Goyer,94

hipOmetabolismo en ambas regiones frontal y prefrontal así como en cúneo e hipocampo. Juengling,03

 vol. Ventricular lateral.

Shihabuddin,96

PTSD PET PTSDN PET

Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations

Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations

Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations

Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations

PROCESAMIENTO DE AMENAZA

AMENAZA Tipos de respuesta Epiléptica-Histérica-Catatónica Fight-Flight Excitación-Inhibición de la Acción Fight-Flight-Faint-Freeze

Krestchmer Cannon

Laborit Cognitivismo

Lopez Mato, 05

Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations

Neurobiología del estrés

Miller et al, 2009

STRESS VS. DEPRESIÓN (LOPEZ MATO, 99)

STRESS AGUDO

 PTSD





STRESS CRONICO

 DEPRESION

EJE CORTICO-LIMBICO-HIPOTALAMOHIPOFISO-ADRENAL

Biphasic Effect of Glucocorticoid on Mitochondria GCs acute treatment or low doses: GR complexes with Bcl-2 and translocates to mitochondria - Increases mitochondrial function

- Neuroprotection - Adaptation to acute stressful events

GCs chronic treatment or high doses: GR/Bcl-2 complex doesn’t translocate into the mitochondria - Reduction of mitochondrial function, Bcl-2 - Apoptosis

Kapzinsky, 2009

BORDERLINE Potenciales evocados alterados (rasgos psicóticos)

Déficit neurocognitivo s-severidad (discriminación visual, recall de material complejo, dificultad de filtro)

Signos neurológicos suaves (zurdos, trauma, SEP) Lopez Mato 04

BORDERLINE Disfunción serotoninérgica (impulsividad)

5HTA disminuído en LCR (mayor riesgo suicida)

Curva fenfluramina-prolactina plana (autolesiones, agresión, depresión) Lopez Mato. 04

BORDERLINE Fisostigmina- GH plana (inestabilidad afectiva)

Disminución latencia REM (depresión)

EEG anormales (impulsividad paroxística) Lopez Mato. 04

BORDERLINE McPP-prolactina plana (irritabilidad)

Buspirona-prolactina plana (irritabilidad)

Clonidina-GH plana (depresión, irritabilidad)

Aumento endorfinas (automutilaciones) Lopez Mato. 04

Why do people self-injure?

to feel better  release

tension  stop dissociating  turning emotional pain into physical pain which is easier to handle  avoiding suicide

Endogenous opioid system Approx 60% feel no pain (Bohus, 2000; Russ, 1993) Abuse/neglect/trauma can alter EOS & reduce sensitivity to pain (Kirmayer 1987; van der Kolk, 1989; Dubo, 1997; van der Kolk, 1991)

Decrease in pain sensitivity following early traumatic experiences has been reported in both animal and human studies (Russ, 1993)

Cluster B Borderline ANTISOCIAL Narcisista Histriónico

ANTISOCIAL Bases genéticas de agresividad. Bases genéticas de impulsividad No bases genéticas de psicopatía Schneider

5HT2A plaquetario disminuído con variación de densidad y patrón estacional en población de riesgo Lopez Mato. 04

ANTISOCIAL Fenfluramina-prolactina plana (agresión AC) EEG anormal (impulsividad-agresión) Respuestas electrodérmicas alteradas Deficiencias MAO plaquetaria en casos (IMAO) Lopez Mato. 04

CONDUCTA AUTO O HETEROAGRESIVA EN HUMANOS Compromiso de cortezas: • Prefrontal (principalmente orbitaria y ventromedial) • Temporal • Límbica Coccaro, 2002

CONDUCTA AGRESIVA: PET Hipometabolismo, particularmente en cortezas frontal (orbitaria) y temporal (derecha) Volkow, 1987 y 1995

RELACION INVERSA ENTRE METABOLISMO Y CONDUCTA AGRESIVA IMPULSIVA Goyer, 1994

CONDUCTA AGRESIVA: neuroimágenes “violent offenders”: disfunción frontal

“sexual offenders”: disfunción temporal Raine y Buchsbaum, 1996

TRANSMISORES Y MODULADORES DE AGRESIÓN EN DESORDENES DE PERSONALIDAD Vasopresina Testosterona NM del eje C-L-H-H-A CRH-ACTH-CORTISOL OCITOCINA

Agresión inespecífica Coccaro,98 Virkkunen,94

Agresión dependiente del contexto social y stress Rinne,02

Colesterol y A. G rasos

Agresión y reg. del humor metabólica Atmaca,02;New,99

Predisposición Genética

Factores de Desarrollo Stress Factores Genéricos

T E M P E R A M E N T O

Patología

Tomado de Cetkovich Marcelo

Predisposición

Eventos adversos tempranos

genética Fenotipo vulnerable

Disfunción PINE y NT Disminución neurogénesis Aumento neurotoxicidad

Eventos Vitales o Traumas de Adultez

Vulnerabilidad al Stress ante Eventos Vitales

Alteraciones Biológicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresión - Ansiedad -Trastorno de personalidad

Predisposición genética

Eventos adversos tempranos

Fenotipo vulnerable Disfunción PINE y NT Disminución neurogénesis Aumento neurotoxicidad

Eventos Vitales o Traumas de Adultez

Vulnerabilidad al Stress ante Eventos Vitales

Alteraciones Biológicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresión -Ansiedad -Trastorno de personalidad

Alelo DRD4 asociado A NOVELTY SEEKING Alelo SERT Asociado a HARM AVOIDANCE Alelo MAO Asociado a REWARD DEPENDANCE

Genética del distress y la Resiliencia SERT

Caspi, 03

MAO-A

Brunner, 95

Triptofano-hidroxilasa Polimorfismo del 5-HT1B COMT

Nielson, 98 Lappalainen, 98 Siever, 00

BDNF Polimorfismo del 5-HT2

Domscha, 09

NPY

Domscha, 09

GCBP5

2010-2011

Nuestro genoma no es el plato terminado sino la receta para cocinarlo....... Nuestras vivencias son los condimentos Lopez Mato, 2008

Predisposición genética

Eventos adversos tempranos

Fenotipo vulnerable Disfunción PINE y NT Disminución neurogénesis Aumento neurotoxicidad

Eventos Vitales o Traumas de Adultez

Vulnerabilidad al Stress ante Eventos Vitales

Alteraciones Biológicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresión -Ansiedad -Trastorno de personalidad

EVENTOS ADVERSOS TEMPRANOS Experiencias traumáticas infantiles reales o fantaseadas para las escuelas psicodinámicas Los abusos o neglect en los tres primeros años de vida (época de mielinización activa del SNC y de maduración de todas las vías PNIE) dejan trazas o huellas de alteración de por vida, que se traducen en tendencia al stress, al trastorno de personalidad o a otros desordenes psiquiátricos

“Imprinting”

de Konrad Lorenz = “Troquelado” de Rof Carbalo = “Experiencias primitivas” de S. Freud = “Huella” de H. Laborit

Lopez Mato, 05

PTSD NEUROBIOLOGIA

Estrés versus Depresión ESTRÉS AGUDO





ESTRÉS CRONICO



 PTSD

DEPRESION Lopez Mato, 99

Depresión y Estrés Crónico:

Hiperactividad CLHHA

Receptores centrales desensibilizados

tipo I (cotidiano o de afrontamiento) tipo II (de alerta o confrontamiento) no dan shut-off normal ante exceso de cortisol Paradoja de Cortisol y CRH aumentado por falla en receptores centrales Lopez Mato, 00

PTSD y SFC: Hipoactividad CLHHA El estrés postraumático sería la respuesta de estrés aguda ante una situación amenazante (física o psíquica) que es vivida cognitiva y biológicamente en forma crónica. La fatiga crónica sería un PTSD gatillado por una situación amenazante física, inmune o infecciosa. Lopez Mato, 99

Gene Expression Profile in Persons Exposed to the WTC with

FIBROMIALGIA y PTSD

HPA Axis, Circadian Rythms and Fybromialgia and CFS

Presented as poster Circadian Rhythms International Society of Psychoneuro endocrinology ISPNE Berlin 2011

Cortisol disminuido FM y SFC

Lopez Mato, ISPNE 2011

PTSD con numbing:

hipercortisolemia? o es depresion?

LA ENERGIA DE LOS OPUESTOS NORADRENALINA - SEROTONINA CORTISOL - DHEA

ADH - OCITOCINA CRH - FNA CRH - OCITOCINA

OCITOCINA The touch hormone Interactúa con CRH-ACTH INHIBIENDO eje Posee ritmo diurno opuesto al cortisol Liberado por estimulación pezón, caricias Liberado en respuesta a emociones positivas Modula relaciones sociales de apego y socialización Sustancia amnésica

OCITOCINA: RELACIONES MÁS PLACENTERAS

OCITOCINA

The touch hormone Mayor riesgo de ser estafado por exceso de confianza en los demás Disminuye el cortisol salival posterior al conflicto social Polimorfismo de receptor VP1 puede dar monogamia o poligamia (ej. Liebre del Monte)

Ditzen B: Biol Psych, Nov 20, 2008

PTSD Y OCITOCINA

PTSD Y OCITOCINA

Predisposición

Eventos adversos tempranos

genética Fenotipo vulnerable

Disfunción PINE y NT Disminución neurogénesis Aumento neurotoxicidad

Eventos Vitales o Traumas de Adultez

Vulnerabilidad al Stress ante Eventos Vitales

Alteraciones Biológicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresión - Ansiedad -Trastorno de personalidad

Genética del distress y la Resiliencia SERT

Caspi, 03

MAO-A

Brunner, 95

Triptofano-hidroxilasa Polimorfismo del 5-HT1B COMT

Nielson, 98 Lappalainen, 98 Siever, 00

BDNF Polimorfismo del 5-HT2

Domscha, 09

NPY

Domscha, 09

GCBP5

2010-2011

Gene Expression Profile in Persons Exposed to the WTC with and

Figure 2

Gene Expression Profile in Persons Exposed to the WTC with and withoutPTSD Rachel Yehuda. APA 2010

Vulnerabilities to experiencing unwanted negative emotion • more intense negative emotions • longer lasting negative emotions • BPD & PTSD studies – the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis (HPA) axis is more sensitive (Yehuda et al., 2001) – History of trauma – SIMILARITIES (Lopez Mato, PTSD Mosca 2012)

La metilación del ADN no termina con el

nacimiento. Qué fragmentos se transcriben y cuáles no, determinado por ambiente. Esto hará que un chico desarrolle resiliencia o sea vulnerable al estrés para siempre  Los 650 genes de la corteza prefrontal se

modelan por cuidado materno STRESS,antes 10 Chicos separados del dormitorio de losSzif, padres del

mes presentan menor resiliencia de por vida. Tollenaar y cols, STRESS,10

Genética adecuada

Infancia enriquecida

Fenotipo resiliente Capacidad de regulación PNIE Aumento de neurogénesis, sinaptogénesis y podas

Neuroplasticidad y adaptación Eventos Vitales o Traumas de Adultez

Lopez Mato, 04

Personalidad asertiva, y autoregulada

Homeostasis y alostasis adecuada

Creatividad Autonomía Apego Interrelación

RESILIENCIA ► A utonomía ► A utoregulación ► A nálisis resolutivo de problemas

► A mbiente familiar cálido pero demandante ► A fecto del grupo de pares ► A mparo social ► A ltas expectativas parentales

► A mplio repertorio de oportunidades ante cambios

vitales Lopez Mato, 01. Modificado de Braverman, 00

RESILIENCIA PERSONAL SISTÉMICA -Hiperactivación prefrontal -Efectiva modulación de la amígdala -Rápida recuperación y respuesta al stress

-Cortisol basal normal vs ocitocina alta -Anticuerpos anti influenza elevados Lopez Mato, 07

Rajarshi Chakravarty asks: · Respected Prof Stahl, I have one query regarding use of Aripiprazole in patients with Borderline personality disorder. Is it helpful for controlling impulsivity,self-harm and mood reactivity in these patients? Can it act as a good alternative drug because of its favourable metabolic profile? RESPONSE: Borderline personality disorder is increasingly being treated with atypical antipsychotics although the number of well designed studies is low. ... At the California Dept of State Hospitals where there are patients with borderline personality disorder so severe that they are involuntarily hospitalized, we have to resort to such treatments especially if mood stabilizers fail. Although in that setting we have the most experience with olanzapine, in borderlines outpatients less severe, aripiprazole is a good option as it has a better metabolic profile, However, it it doesn't work adequate you might have to try another atypical. if you don't want to try olazapine because of the metabolic problems, you could consider high dose lurasidone

.

Que aprendimos? • NEUROBIOLOGIA DEL BORDER (con connotación clínica) • NEUROBIOLOGIA DEL PTSD (con connotación clínica)

• SIMILITUDES Y DIFERENCIAS • GENETICA Y EPIGENETICA • TERAPEUTICA RACIONAL? Espero comentarios y aportes para aprender yo tambien

MUCHAS GRACIAS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

www.ipbi.com.ar