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BORDEANDO LO BORDER (AL BORDE DEL PTSD)
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO www.ipbi.com.ar
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Médica Psiquiatra. PNIE. Dolor •
• •
Prof Psiconeuroinmunoendocrinología. Cursos de posgrado (UBA- Barcelo-Maimonides-Favaloro) Miembro Honorífica FLAPNIE, AAPNIE, SAPINE, CLANP Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)
EX
Presidente AAPB Presidente CANP Vicepresidente CAPyN Secretaria Científica FLAPB y AAPB Vicepresidente SAPNE Secretaria internacional AAP Secretaria adjunta FLAPB Secretaria GENBA
LOPEZ MATO
Que aprenderemos? • NEUROBIOLOGIA DEL BORDER (con connotación clínica) • NEUROBIOLOGIA DEL PTSD (con connotación clínica)
• SIMILITUDES Y DIFERENCIAS • GENETICA Y EPIGENETICA • TERAPEUTICA RACIONAL?
Los síntomas del “NEURÓTICO” son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los síntomas del TRASTORNO DE PERSONALIDAD son aloplásticos, esto es, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente. J.L. Carrasco Perera, Salamanca
La sintomatología del paciente NEURÓTICO se asemeja a una china en el zapato (lo sufre él mismo y nadie lo nota)
La sintomatología del paciente con TRASTORNO DE PERSONALIDAD es como el aliento con olor a ajos (sólamente lo sufre el observador). J.L. Carrasco Perera, Salamanca
Predisposición Genética
Factores de Desarrollo Stress Factores Genéricos
T E M P E R A M E N T O
Trastorno de personalidad
Adaptado de Cetkovich Marcelo
TEORIA EVOLUTIVA Akiskal DEL TEMPERAMENTO A LA PERSONALIDAD
ANSIOSOS altruísmo social DEPENDIENTES lazos maritales DISTÍMICOS
laboriosidad
CICLOTÍMICOS
creatividad, exploración
HIPERTÍMICOS
territorialidad, liderazgo
FACTORES GENÉTICOS Los rasgos de la personalidad son hereditarios en aprox. 50 % Plomin,01
Rasgo neuroticismo es en un 55% heredable Rasgo extroversión lo es en un 50% . Hay complejas interacciones y mecanismos poligenéticos que se asocian a las variaciones de múltiples alelos “loci” rasgos cuantitativos. Rutter-Plomin,97
Epigénesis
...“es innegable el concepto de innato o congénito en la personalidad, como también es cierto que en la estructura de la misma han intervenido factores ambientales que afectan al embrión o quizás incluso al niño” Kurt Schneider (1950)
EPIDEMIOLOGÍA 10% población general Samuels,02; Torgersen,01;Weissman,93
Pero no hay un punto de corte absoluto entre trastornos y rasgos de personalidad, Solo tres categorías tienen gran literatura (esquizotípicos, antisociales y borderline). Probablemente las futuras clasificaciones estén basadas en mecanismos neurobiológicos subyacentes que forman los rasgos. Paris,00
% MÁS ALTO TOC BORDERLINE PASIVO-AGRESIVO EVITATIVOS HISTRIÓNICOS ANTISOCIALES
% MÁS BAJO SÁDICOS NARCICÍSTICOS MASOQUISTAS
GÉNERO HOMBRES
PARANOIDES ESQUIZOIDES ESQUIZOTÍPICOS ANTISOCIALES NARCICÍSTICOS OBSESIVOCOMPULSIVOS
MUJERES BORDERLINE HISTRIÓNICAS DEPENDIENTES
EVITATIVOS = FRECUENCIA EN AMBOS SEXOS
HOMBRES ESQUIZOIDES, ANTISOCIAL, TOC
MUJERES DEPENDIENTE, HISTRIÓNICA ANTISOCIAL, BORDERLINE, JÓVENES PASIVO-AGRESIVO
ADULTOS ESQUIZOIDES
EVOLUCIÓN MADURATIVA CON LA EDAD CON LA EDAD IMPULSIVOS AGRESIVOS EXTROVERTIDOS
RASGOS OBSESIVOS INTROVERTIDOS
LOS BORDER SE CARICATURIZAN
EVOLUCIÓN MADURATIVA
CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES 60
NORMAL
ESQUIZOTÍPICO, BORDERLINE, EVITATIVO TOC, HISTRIÓNICOS, PASIVO-AGRESIVO
0
Cluster B DSM IV Borderline Antisocial Narcisista
Cie 10 Límite Disocial Narcisista? Histriónico
Histriónico
Impulsivo
COMORBILIDAD Tras. de Personalidad y Desórdenes del Eje I Cluster B (especialmente TBP): - Tras. del ánimo y descontrol de impulsos. - Abuso de sustancias y bulimia nerviosa. Oldham, 95; Skodol, 99
- TA , incluyendo PA y PTSD McGlashan,00 - AS Y BD asociado al abuso de sust. Grant, 04
COMORBILIDAD CON EJE I Requieren tratamiento más específico (farmacológico, psicoterap, grupos autoayuda). Pueden indicar un mayor nivel de discapacidad... Jackson-Burgess,02;Skodol,02 más cronicidad... Grilo et al,05;Hart 01 peor respuesta al tto requiriendo cuidados más intensivos y prolongados... Reich-Vasile,93;Shea,92.
DESORDENES DE PERSONALIDAD Neurobiología
Neurobiología Categorial vs Neurobiología Dimensional
Neurobiología particular de cada desórden vs Neurobiología de rasgo caracterial Lopez Mato. 04
SIEVER 4 dimensiones personalidad Organización cognitivo-perceptual Cluster A Impulsividad- agresividad Inestabilidad afectiva Cluster B Ansiedad- inhibición Cluster c
Cluster A Disminución dependencia de recompensa
Cluster B
Cluster C
Aumento búsqueda Aumento evitación de novedades de daño sin medir el riesgo Cloninger , 98
CLONINGER 3 (4) dimensiones temperamentales Buscador de sensaciones DA Evitador de daño 5HT GABA Dependiente de recompensa NA Persistencia 5HT y Glutamato
NOVELTY SEEKING (NS) Tendencia heredable hacia la excitación en respuesta a estímulos novedosos. Conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitación de la monotonía. Características de exploración, extravagancia e impulsividad
DA
HARM AVOIDANCE (HA) Tendencia heredada a responder intensamente a indicadores de estímulos aversivos Aprendiendo por ello a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo. Características de pesimismo, miedo, timidez
SEROTONINA y GABA
REWARD DEPENDENCE (RD) Es una tendencia heredada a responder intensamente a signos de recompensa Particularmente a signos verbales de aprobación social o sentimental. Características de sentimentalismo y apertura y necesidad de contacto social
NA y 5-HT
PERSISTENTE Es una tendencia heredada a la ansiedad, y a la obtención compulsiva de logros No se adapta a los cambios de las circunstancias ni de la motivación Caracterìsticas de empresarial, ambicioso, determinado, perfeccionista
Glutamato y 5-HT
IMPULSIVIDAD • Agresividad no meditada y no desencadenada
por la víctima que pone de manifiesto fallas en los sistemas de control biológico, psicológico y social y no mide las consecuencias • Implica falta de control eficaz de la pulsión,
con búsqueda de riesgo y escasa ansiedad anticipatoria Tellez-Vargas
AGRESION • Aumento de tensión originada por la pulsión
agresiva, en principio controlada por los sistemas inhibitorios cerebrales y sociales. • Generalmente es desencadenada por el otro
y vivenciado como amenazador • Implica una relación entre impulsividad,
capacidad de tolerancia a la frustración y posibilidad de diferir el ataque Tellez-Vargas
Cluster B Borderline Antisocial Narcisista Histriónico
Cluster B BORDERLINE Antisocial Narcisista Histriónico
LOS BORDER
(el lado oscuro de la ciclotimia) Los border tienen cambios explosivos y abruptos de horas o días , sin permanecer nunca eutímicos. Pueden tener patrón circadiano o estacional Pueden ser reactivos a influencias triviales del entorno La connotación afectiva exagerada es una avalancha de descargas desproporcionadas a las reacciones proporcionales al estímulo.
Cluster B Impulsividad – agresión
Hiperreactividad al medio Labilidad afectiva
Siever
PROCESAMIENTO DE AMENAZA
BORDERLINE PET del metabolismo en regiones frontales correspondientes áreas 46 y 6 de Brodmann. del metabolismo en girus frontal sup. e inf. (áreas 9 y 45 Brodmann) y region cuneal Goyer,94
hipOmetabolismo en ambas regiones frontal y prefrontal así como en cúneo e hipocampo. Juengling,03
vol. Ventricular lateral.
Shihabuddin,96
PTSD PET PTSDN PET
Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations
Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations
Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations
Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations
PROCESAMIENTO DE AMENAZA
AMENAZA Tipos de respuesta Epiléptica-Histérica-Catatónica Fight-Flight Excitación-Inhibición de la Acción Fight-Flight-Faint-Freeze
Krestchmer Cannon
Laborit Cognitivismo
Lopez Mato, 05
Brenmert, Emory. PTSD: Neurobiology Neurophysiologic Alterations
Neurobiología del estrés
Miller et al, 2009
STRESS VS. DEPRESIÓN (LOPEZ MATO, 99)
STRESS AGUDO
PTSD
STRESS CRONICO
DEPRESION
EJE CORTICO-LIMBICO-HIPOTALAMOHIPOFISO-ADRENAL
Biphasic Effect of Glucocorticoid on Mitochondria GCs acute treatment or low doses: GR complexes with Bcl-2 and translocates to mitochondria - Increases mitochondrial function
- Neuroprotection - Adaptation to acute stressful events
GCs chronic treatment or high doses: GR/Bcl-2 complex doesn’t translocate into the mitochondria - Reduction of mitochondrial function, Bcl-2 - Apoptosis
Kapzinsky, 2009
BORDERLINE Potenciales evocados alterados (rasgos psicóticos)
Déficit neurocognitivo s-severidad (discriminación visual, recall de material complejo, dificultad de filtro)
Signos neurológicos suaves (zurdos, trauma, SEP) Lopez Mato 04
BORDERLINE Disfunción serotoninérgica (impulsividad)
5HTA disminuído en LCR (mayor riesgo suicida)
Curva fenfluramina-prolactina plana (autolesiones, agresión, depresión) Lopez Mato. 04
BORDERLINE Fisostigmina- GH plana (inestabilidad afectiva)
Disminución latencia REM (depresión)
EEG anormales (impulsividad paroxística) Lopez Mato. 04
BORDERLINE McPP-prolactina plana (irritabilidad)
Buspirona-prolactina plana (irritabilidad)
Clonidina-GH plana (depresión, irritabilidad)
Aumento endorfinas (automutilaciones) Lopez Mato. 04
Why do people self-injure?
to feel better release
tension stop dissociating turning emotional pain into physical pain which is easier to handle avoiding suicide
Endogenous opioid system Approx 60% feel no pain (Bohus, 2000; Russ, 1993) Abuse/neglect/trauma can alter EOS & reduce sensitivity to pain (Kirmayer 1987; van der Kolk, 1989; Dubo, 1997; van der Kolk, 1991)
Decrease in pain sensitivity following early traumatic experiences has been reported in both animal and human studies (Russ, 1993)
Cluster B Borderline ANTISOCIAL Narcisista Histriónico
ANTISOCIAL Bases genéticas de agresividad. Bases genéticas de impulsividad No bases genéticas de psicopatía Schneider
5HT2A plaquetario disminuído con variación de densidad y patrón estacional en población de riesgo Lopez Mato. 04
ANTISOCIAL Fenfluramina-prolactina plana (agresión AC) EEG anormal (impulsividad-agresión) Respuestas electrodérmicas alteradas Deficiencias MAO plaquetaria en casos (IMAO) Lopez Mato. 04
CONDUCTA AUTO O HETEROAGRESIVA EN HUMANOS Compromiso de cortezas: • Prefrontal (principalmente orbitaria y ventromedial) • Temporal • Límbica Coccaro, 2002
CONDUCTA AGRESIVA: PET Hipometabolismo, particularmente en cortezas frontal (orbitaria) y temporal (derecha) Volkow, 1987 y 1995
RELACION INVERSA ENTRE METABOLISMO Y CONDUCTA AGRESIVA IMPULSIVA Goyer, 1994
CONDUCTA AGRESIVA: neuroimágenes “violent offenders”: disfunción frontal
“sexual offenders”: disfunción temporal Raine y Buchsbaum, 1996
TRANSMISORES Y MODULADORES DE AGRESIÓN EN DESORDENES DE PERSONALIDAD Vasopresina Testosterona NM del eje C-L-H-H-A CRH-ACTH-CORTISOL OCITOCINA
Agresión inespecífica Coccaro,98 Virkkunen,94
Agresión dependiente del contexto social y stress Rinne,02
Colesterol y A. G rasos
Agresión y reg. del humor metabólica Atmaca,02;New,99
Predisposición Genética
Factores de Desarrollo Stress Factores Genéricos
T E M P E R A M E N T O
Patología
Tomado de Cetkovich Marcelo
Predisposición
Eventos adversos tempranos
genética Fenotipo vulnerable
Disfunción PINE y NT Disminución neurogénesis Aumento neurotoxicidad
Eventos Vitales o Traumas de Adultez
Vulnerabilidad al Stress ante Eventos Vitales
Alteraciones Biológicas
Cambios Conductuales y Emocionales
- Depresión - Ansiedad -Trastorno de personalidad
Predisposición genética
Eventos adversos tempranos
Fenotipo vulnerable Disfunción PINE y NT Disminución neurogénesis Aumento neurotoxicidad
Eventos Vitales o Traumas de Adultez
Vulnerabilidad al Stress ante Eventos Vitales
Alteraciones Biológicas
Cambios Conductuales y Emocionales
- Depresión -Ansiedad -Trastorno de personalidad
Alelo DRD4 asociado A NOVELTY SEEKING Alelo SERT Asociado a HARM AVOIDANCE Alelo MAO Asociado a REWARD DEPENDANCE
Genética del distress y la Resiliencia SERT
Caspi, 03
MAO-A
Brunner, 95
Triptofano-hidroxilasa Polimorfismo del 5-HT1B COMT
Nielson, 98 Lappalainen, 98 Siever, 00
BDNF Polimorfismo del 5-HT2
Domscha, 09
NPY
Domscha, 09
GCBP5
2010-2011
Nuestro genoma no es el plato terminado sino la receta para cocinarlo....... Nuestras vivencias son los condimentos Lopez Mato, 2008
Predisposición genética
Eventos adversos tempranos
Fenotipo vulnerable Disfunción PINE y NT Disminución neurogénesis Aumento neurotoxicidad
Eventos Vitales o Traumas de Adultez
Vulnerabilidad al Stress ante Eventos Vitales
Alteraciones Biológicas
Cambios Conductuales y Emocionales
- Depresión -Ansiedad -Trastorno de personalidad
EVENTOS ADVERSOS TEMPRANOS Experiencias traumáticas infantiles reales o fantaseadas para las escuelas psicodinámicas Los abusos o neglect en los tres primeros años de vida (época de mielinización activa del SNC y de maduración de todas las vías PNIE) dejan trazas o huellas de alteración de por vida, que se traducen en tendencia al stress, al trastorno de personalidad o a otros desordenes psiquiátricos
“Imprinting”
de Konrad Lorenz = “Troquelado” de Rof Carbalo = “Experiencias primitivas” de S. Freud = “Huella” de H. Laborit
Lopez Mato, 05
PTSD NEUROBIOLOGIA
Estrés versus Depresión ESTRÉS AGUDO
ESTRÉS CRONICO
PTSD
DEPRESION Lopez Mato, 99
Depresión y Estrés Crónico:
Hiperactividad CLHHA
Receptores centrales desensibilizados
tipo I (cotidiano o de afrontamiento) tipo II (de alerta o confrontamiento) no dan shut-off normal ante exceso de cortisol Paradoja de Cortisol y CRH aumentado por falla en receptores centrales Lopez Mato, 00
PTSD y SFC: Hipoactividad CLHHA El estrés postraumático sería la respuesta de estrés aguda ante una situación amenazante (física o psíquica) que es vivida cognitiva y biológicamente en forma crónica. La fatiga crónica sería un PTSD gatillado por una situación amenazante física, inmune o infecciosa. Lopez Mato, 99
Gene Expression Profile in Persons Exposed to the WTC with
FIBROMIALGIA y PTSD
HPA Axis, Circadian Rythms and Fybromialgia and CFS
Presented as poster Circadian Rhythms International Society of Psychoneuro endocrinology ISPNE Berlin 2011
Cortisol disminuido FM y SFC
Lopez Mato, ISPNE 2011
PTSD con numbing:
hipercortisolemia? o es depresion?
LA ENERGIA DE LOS OPUESTOS NORADRENALINA - SEROTONINA CORTISOL - DHEA
ADH - OCITOCINA CRH - FNA CRH - OCITOCINA
OCITOCINA The touch hormone Interactúa con CRH-ACTH INHIBIENDO eje Posee ritmo diurno opuesto al cortisol Liberado por estimulación pezón, caricias Liberado en respuesta a emociones positivas Modula relaciones sociales de apego y socialización Sustancia amnésica
OCITOCINA: RELACIONES MÁS PLACENTERAS
OCITOCINA
The touch hormone Mayor riesgo de ser estafado por exceso de confianza en los demás Disminuye el cortisol salival posterior al conflicto social Polimorfismo de receptor VP1 puede dar monogamia o poligamia (ej. Liebre del Monte)
Ditzen B: Biol Psych, Nov 20, 2008
PTSD Y OCITOCINA
PTSD Y OCITOCINA
Predisposición
Eventos adversos tempranos
genética Fenotipo vulnerable
Disfunción PINE y NT Disminución neurogénesis Aumento neurotoxicidad
Eventos Vitales o Traumas de Adultez
Vulnerabilidad al Stress ante Eventos Vitales
Alteraciones Biológicas
Cambios Conductuales y Emocionales
- Depresión - Ansiedad -Trastorno de personalidad
Genética del distress y la Resiliencia SERT
Caspi, 03
MAO-A
Brunner, 95
Triptofano-hidroxilasa Polimorfismo del 5-HT1B COMT
Nielson, 98 Lappalainen, 98 Siever, 00
BDNF Polimorfismo del 5-HT2
Domscha, 09
NPY
Domscha, 09
GCBP5
2010-2011
Gene Expression Profile in Persons Exposed to the WTC with and
Figure 2
Gene Expression Profile in Persons Exposed to the WTC with and withoutPTSD Rachel Yehuda. APA 2010
Vulnerabilities to experiencing unwanted negative emotion • more intense negative emotions • longer lasting negative emotions • BPD & PTSD studies – the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis (HPA) axis is more sensitive (Yehuda et al., 2001) – History of trauma – SIMILARITIES (Lopez Mato, PTSD Mosca 2012)
La metilación del ADN no termina con el
nacimiento. Qué fragmentos se transcriben y cuáles no, determinado por ambiente. Esto hará que un chico desarrolle resiliencia o sea vulnerable al estrés para siempre Los 650 genes de la corteza prefrontal se
modelan por cuidado materno STRESS,antes 10 Chicos separados del dormitorio de losSzif, padres del
mes presentan menor resiliencia de por vida. Tollenaar y cols, STRESS,10
Genética adecuada
Infancia enriquecida
Fenotipo resiliente Capacidad de regulación PNIE Aumento de neurogénesis, sinaptogénesis y podas
Neuroplasticidad y adaptación Eventos Vitales o Traumas de Adultez
Lopez Mato, 04
Personalidad asertiva, y autoregulada
Homeostasis y alostasis adecuada
Creatividad Autonomía Apego Interrelación
RESILIENCIA ► A utonomía ► A utoregulación ► A nálisis resolutivo de problemas
► A mbiente familiar cálido pero demandante ► A fecto del grupo de pares ► A mparo social ► A ltas expectativas parentales
► A mplio repertorio de oportunidades ante cambios
vitales Lopez Mato, 01. Modificado de Braverman, 00
RESILIENCIA PERSONAL SISTÉMICA -Hiperactivación prefrontal -Efectiva modulación de la amígdala -Rápida recuperación y respuesta al stress
-Cortisol basal normal vs ocitocina alta -Anticuerpos anti influenza elevados Lopez Mato, 07
Rajarshi Chakravarty asks: · Respected Prof Stahl, I have one query regarding use of Aripiprazole in patients with Borderline personality disorder. Is it helpful for controlling impulsivity,self-harm and mood reactivity in these patients? Can it act as a good alternative drug because of its favourable metabolic profile? RESPONSE: Borderline personality disorder is increasingly being treated with atypical antipsychotics although the number of well designed studies is low. ... At the California Dept of State Hospitals where there are patients with borderline personality disorder so severe that they are involuntarily hospitalized, we have to resort to such treatments especially if mood stabilizers fail. Although in that setting we have the most experience with olanzapine, in borderlines outpatients less severe, aripiprazole is a good option as it has a better metabolic profile, However, it it doesn't work adequate you might have to try another atypical. if you don't want to try olazapine because of the metabolic problems, you could consider high dose lurasidone
.
Que aprendimos? • NEUROBIOLOGIA DEL BORDER (con connotación clínica) • NEUROBIOLOGIA DEL PTSD (con connotación clínica)
• SIMILITUDES Y DIFERENCIAS • GENETICA Y EPIGENETICA • TERAPEUTICA RACIONAL? Espero comentarios y aportes para aprender yo tambien
MUCHAS GRACIAS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
www.ipbi.com.ar