ABS Report Rad Onc + Dermatologist + Med Phys

Braquiterapia en Piel: Intersticial, Moldes y Flaps Jose Richart Sancho Hospital Clínica Benidorm. Alicante. [email protected]

Reunión Annual de Consenso de GEB (SEOR) y SEFM. Benidorm 21 Octubre 2016 1

Contenido

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Lesiones superficiales

• Planning y Postimplant – Técnicas de tratamiento • Lesiones Superficiales • Lesiones profundas

• Entre 3 y 5 mm

– Planificación • Prescripción • Reconstrucción • Activación • Optimización • Informe

• Consideraciones prácticas – Heterogeneidades – Dosimetría. Defecto de scatter – Bolus? – Protección de plomo?




Dosis piel !!

– Leipzig, Valencia, eBT – Flaps; Freiburg, H.A.M. – Moldes personalizados

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Lesiones superficiales

Lesiones superficiales

• Moldes – Personalizados, se adaptan a la

• Flaps – Caso superficies no muy irregulares – Geometría fija con distancia entre

superficie

– Separación cateteres aprox 1 cm – Distancia a la piel al menos 5 mm

cateteres 10 mm y distancia a la piel 5 mm – Recortables para adaptar al área tratamiento

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Lesiones superficiales

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Lesiones superficiales

• Moldes Impresión 3D

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• Moldes Impresión 3D

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Cortesía Antonio Otal. HCB

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• Moldes Impresión 3D Ian Cumming et al Laboratory for Percutaneous Surgery, School of Computing, Queen's University, Kingston,Ontario, Canada

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Lesiones profundas

Lesiones superficiales

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• > 5 mm

CCSEO, Kingston General Hospital and Department of Oncology, Queen's University,Kingston, Ontario, Canada






– Hasta 1 cm

http://perk.cs.queensu.ca/sites/perkd7.cs.queensu.ca/files/Cumming2014.pdf

– Más de 1 cm

Intersticial

CTV=PTV

1 plano Más de 1 plano

Separación cateteres aprox 10 mm Separación entre planos 5-7 mm Sistema SSDS

Cortesía Tony Stanton. The Christie Foundation NHS Trust

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Prescripción

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Idealmente el plano más superficial debe quedar a 5 mm de la piel para evitar sobredosis de la misma

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Reconstrucción de catéteres • Basada en CT FLAPS / MOLDES – Ayuda MR, US (>18MHz) – Cortes 2 mm – Cortes extendidos 1-2 cm más alla del PTV • Cuidado colocación moldes, flaps, etc. – Gaps de aire – PTV ≠ CTV

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5,6

ABS 2015 11

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Nuestra realidad • Sin CT – Valencia – Flaps de geometría plana sencilla

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Reconstrucción de catéteres

• Con CT – Moldes – Intersticial

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• Marcador en CT rodeando la lesion

• Cuidado colocación aplicadores, moldes, flaps, etc. – Gaps de aire

10 Cortesía Sally Baker. The Christie Foundation NHS Trust

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Reconstrucción de catéteres

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Activación de posiciones de fuente

• Uso de “dummies” para la reconstrucción • Reconstrucción a partir del “tip” • Reconocimiento de la “distal dwell position”

• Adecuada cobertura del CTV • Necesidad de activar posiciones fuera del CTV

– Corte catéter con “dummy 0” – Posición de referencia

12 Commisioning Cortesía Sally Baker. The Christie Foundation NHS Trust

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• Paso de fuente por defecto 2.5 mm

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Optimización

Optimización

• Selección de puntos de optimización / normalización – Flaps o moldes – Puntos de “target” ? – Puntos de catéter – Puntos “a mano”

Solo los distales a piel Ojo con curvaturas

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– Intersticial – puntos basales (SSDS) – Modificación gráfica si es necesario (ojo ptos calientes)

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Consideraciones prácticas

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Consideraciones prácticas • Defecto de scatter

• Dosimetría física

Brachytherapy 2012

– Mayoría de TPS basados en TG-43 U1 Calculos suponen a las fuentes en medio agua infinito

Evaluar el defecto de scatter y air gaps Típico ejemplo de 5x5 cm2

 Moldes / flaps

Defecto de dispersa

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5

Consideraciones prácticas

Consideraciones prácticas •Defecto de scatter

Vijande et al 2012

• Efecto de bordes

12 superficie

5 mm prof -4 to -7%

+5 to -7%

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Consideraciones prácticas

Consideraciones prácticas

• Superficial e intersticial:¿Se requiere Bolus ?

• Superficial e intersticial:¿Se requiere Bolus ?

Granero, Perez-Calatayud, Vijande, Ballester, Rivard Med Phys 2014 Granero et al 2014

Uso MC para evaluar:

? ?

Subdosificación debido al defecto de scatter

Prof prescripción 5 mm

Ir-192

Co-60

NO se requiere bolus Impacto mínimo en el gradiente

Compensation con bolus

14 Cateter a 5 mm prof

Full scatter

CTV 10 mm prof Fuente en superficie

Co-60 bolus > 1-2 mm 23

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Consideraciones prácticas

Consideraciones prácticas

• Protecciones de Plomo

• Protecciones de Plomo

2-3 mm

Source: “IAEA: Radiation protection in radiotherapy. Part 11: Good practice and radiation protection in BT”

Sobre dosis en piel puede evitarse con bolus

Consideraciones prácticas

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Consideraciones prácticas

• Heterogeneidad: hueso subyacente

• Heterogeneidad: hueso subyacente

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1 mm

In lesions in close proximity to underlying bone such as shin or scalp the dose might be lower than expected because the bone backscatter reduction

JACMP



In lesions in close proximity to underlying bone eBT gives excessive bone dose comparing HDR Ir-192 or electrons 4-6 MeV

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Consideraciones prácticas • Heterogeneidad: hueso subyacente

Consideraciones prácticas • Control de calidad: moldes y flaps • Fácil QA, SID, área irradiada, etc

JACMP

Actualmente bajo discusión en TG-253 Estudios paralelos ¿Relevancia clínica ?

¡

Consideraciones prácticas

Consideraciones prácticas

• Numeración de catéteres • Correcta identificación • Minimizar errores • Correspondencia con tubos de transferencia • Correspondencia con canales del “after loader”

• Dosis de tránsito debido a colocación de catéteres – Si es possible set-up tal que minimize tubos de transferencia en cuerpo

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Cortesía Sally Baker. The Christie Foundation NHS Trust

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Recomendaciones

Gracias

“Aspects of Dosimetry and Clinical Practice of Skin Brachytherapy: The American Brachytherapy Society Working Group Report” Z. Ouhib, M. Kasper, J. Perez-Calatayud , S. Rodriguez, A. Bhatnagar, S. Pai, J. Strasswimmer. Brachytherapy 2015 in press

TG-253 (AAPM-ESTRO) Surface Brachytherapy R. Fulkerson, J. Perez-Calatayud, F. Ballester, I. Buzurovic, D. Harrington, Y. Kim, Y. Niatsetski, Z. Ouhib, S. Pai, M. Rivard, Y. Romg, T. Rusch, FA Siebert, B. Thomadsen, F. Weigand

Recommendations Commissioning and QM program for surface brachytherapy

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Método Manchester

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Método Manchester

Cortesía T. Stanton




[email protected]

Cortesía A.Rembielak

Methods, detectors, traceability, periodic test: frequency & tolerance, and QM under the TG-100 33 (FMEA) perspective

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Método Manchester

Prescription depths varied between 2 and 6mm. However by far the most common treatment depth is 4mm. We use the Freiberg flap for all lower limb treatments which is fixed onto the mould material (this is unique technique for the Christie as far as I am aware, we have had lots of discussions about it with Jose Perez) – this results in a distance of approx. 15mm from catheter to skin surface. We have a limit on the dose to skin of 140% of the prescription dose therefore we would not accepts any volume with a dose of 150% of prescription. We do not contour a typical GTV/CTV/PTV but use a planning “rind” which outlines the treatment area at the appropriate depth. As such we do not use this for dosimetric analysis as standard. However the volume of the rind is typically in the range of 3-4 cc but we have treated areas from 1cc to 32cc. 37

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