96 REV CUBANA OFTALMOL 2009;22(SUP):96-100

Brote de síndrome tóxico del segmento anterior en el servicio de catarata Outbreak of toxic anterior segment syndrome at the cataract service Alina Pedroso Llanes,1 Patricia Andújar Coba,2 Eneida Pérez Candelaria,3 Marlene Sibila González,4 Imalvet Santiesteban García5 y Reinaldo Ríos Caso6

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN : el síndrome tóxico del segmento anterior es una inflamación posoperatoria estéril, no infecciosa, aguda del segmento anterior causada por una sustancia no infecciosa. Aparece generalmente después de una cirugía de catarata entre las 12 y las 24 h. OBJETIVO: determinar las causas del brote de síndrome tóxico del segmento anterior en el servicio de catarata. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte longitudinal donde se incluyeron 35 pacientes (ojos) con diagnóstico de síndrome tóxico del segmento anterior que habían sido operados de catarata en el Centro de Microcirugía Ocular en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” entre enero y febrero de 2008. RESULTADOS: la mayor cantidad de casos aparecieron durante febrero, el día 27 (11 pacientes); la facoemulsificación fue la técnica quirúrgica que más casuística tuvo, la membrana pupilar el síntoma más frecuente encontrado y la mayoría de los pacientes tuvo un período de resolución de los síntomas menor que 3 d. Solo en 4 pacientes hubo hipertensión ocular, la cual se resolvió en 3 de ellos con antihipertensivos tópicos pero uno de los casos requirió de cirugía filtrante. CONCLUSIONES: estos signos están descritos por todos los autores revisados, a pesar de los esfuerzos no se pudo dilucidar una causa específica pero tras extremar las medidas higiénicoepidemiológicas durante el estudio el brote desapareció.

INTRODUCTION: toxic anterior segment syndrome is postoperative acute non-infective sterile inflammation of the anterior segment caused by a non-infective substance. It generally occurs 12 to 24 hours after the cataract surgery. OBJECTIVE: to determine the cause of this outbreak of toxic anterior segment syndrome at the cataract service. M ETHODS : a retrospective longitudinal descriptive study was performed on 35 patients (eyes) diagnosed with toxic anterior segment syndrome, who had been operated on from cataract at the Ocular Microsurgery Center in “Ramón Pando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmology from January to February,2008. R ESULTS : the highest number of cases occurred on February 27 th (11 patients); phacoemulsification was the surgical technique with more casuistics; papillary membrane was the most frequent symptom and symptoms disappeared in the majority of patients within 3 days. Four patients suffered ocular hypertension; three of them were treated with topical antihypertensives but the other required filtering surgery. C ONCLUSIONS : these signs are described by all the reviewed authors; despite many efforts, it was not possible to determine the specific cause of this problem. However, once the hygienic-epidemiological measures were maximized during the study, the outbreak disappeared.

Palabras clave: síndrome tóxico del segmento anterior, catarata, facoemulsificación.

Key words: toxic anterior segment syndrome, cataract, phacoemulsification.

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Especialista de II Grado en Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigadora. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.

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INTRODUCCIÓN El síndrome tóxico del segmento anterior es una inflamación posoperatoria estéril, no infecciosa y aguda, causada por una sustancia no infecciosa que penetra en el segmento anterior y resulta en un daño tóxico de los tejidos intraoculares.1-5 Aparece generalmente después de una operación de catarata entre las 12 y las 24 h. Los síntomas y signos más frecuentes encontrados son la visión borrosa, el dolor ocular moderado y el enrojecimiento ocular; en el examen oftalmológico se encuentran membranas pupilares, formación de hipopion, pupila arrefléctica, edema corneal difuso, celularidad del humor acuoso, hipertensión ocular entre otros, que desaparecen con tratamiento antiinflamatorio con esteroideos y no esteroideos tópicos.6-8 En casos graves puede llegar a aparecer daño permanente del iris con pupila midriática y arrefléctica, también daño permanente del trabéculo que puede llevar a glaucoma secundario. En estos casos se encontró que los exámenes de tinción de Gram y cultivos son negativos.9 La hipótesis de los especialistas es que se trata de múltiples y potenciales factores etiológicos, se considera que el más importante es la falta de limpieza y esterilización de los instrumentos durante las cirugías de cataratas,10-13 así como todos los materiales implicados en el proceso preoperatorio y posoperatorio del paciente. Por otra parte, los agregados de los medicamentos que ingresan en los ojos, en cualquier momento de la cirugía, deben estar libres de conservantes o factores estabilizantes como bisulfitos o metabisulfitos, por causa de su toxicidad. En la aplicación de anestésicos intracamerales se debe tener en cuenta el tiempo que la anestesia permanece en el ojo, la dosis aplicada y el grado de dilución. Otros autores hablan de las toxinas o endotoxinas que están en las lentes intraoculares (LIO), viscoelásticos, jeringas y los residuos químicos como detergentes, jabones, y productos orgánicos deteriorados en los materiales colocados dentro del ojo. 2,5, 14 Hoy día, en la medida en que los cirujanos y los centros quirúrgicos se han vuelto más eficaces (en relación con la cirugía), las restricciones del tiempo han conducido a tener menor disponibilidad entre uno y otro caso para la adecuada limpieza

del instrumental (los fabricantes recomiendan que las piezas de los equipos de facoemulsificación sean enjuagados con 120 cc de fluidos). Los investigadores señalan que el próximo paso será discutir el establecimiento de pautas en la limpieza y esterilización, para prevenir futuros brotes del síndrome.2,3,8,10-13 El tratamiento invocado para este síndrome consta fundamentalmente de una pauta preventiva, porque una vez que el agente tóxico penetra en el ojo y causa daño, el oftalmólogo solo puede suprimir la respuesta inflamatoria secundaria. Ya desde el punto de vista curativo el tratamiento se divide en médico y quirúrgico.6 El tratamiento medicamentoso es fundamentalmente sobre la base de esteroides tanto tópicos, subconjuntivales, transparpebrales o subtenonianas, como sistémicos. Además se preconiza el uso de midriáticos ciclopléjicos y antiflamatorios no esteroideos en colirio.8 Por su parte el tratamiento quirúrgico será reservado para el uso del láser en caso de membranas muy densas que deben ser eliminadas o en el salón mediante trabeculectomía, en el caso de hipertensiones oculares severas que no responden a tratamiento medicamentoso. 13 La evolución de los casos se puede clasificar en leves para aquellos que tienden a mejorar rápidamente, desaparece el edema corneal, la celularidad y las membranas. Moderados cuando la resolución es más prolongada en 3 a 6 meses. Graves para aquellos cuyo daño es más severo y tiende a ser permanente; los edemas corneales tienden a necesitar transplante, y los daños al trabéculo, trabeculectomía. Además pueden presentarse edema quístico macular y pupila dilatada permanentemente. 13 El síndrome tóxico del segmento anterior, comienza a presentarse en nuestro centro de forma esporádica desde el mes de septiembre de 2007, en que se reportaron 2 casos; luego aparecieron 2 casos en diciembre y 4 en enero. En el mes de febrero se produce un brote de TASS que alcanzó la cifra de 31 casos para un total de 39 casos desde su aparición. Por ser el síndrome tóxico del segmento anterior una entidad de reciente aparición en el instituto, aunque los estudios realizados por investigadores al nivel mundial no han hallado causas que provo-

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quen esta enfermedad, sino que responde este problema a un origen multifactorial, se decide realizar la investigación del proceso con la creación de toda una infraestructura para la recogida de datos, la cual permitió comenzar el estudio de la casuística a partir de los casos detectados en enero de 2008 y hasta febrero del mismo año.

MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte longitudinal donde se incluyeron 35 pacientes (ojos) con diagnóstico de síndrome tóxico del segmento anterior que habían sido operados de catarata en el Centro de Microcirugía Ocular en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, entre enero y febrero de 2008. Para la recogida de la información se elaboraron planillas confeccionadas por el autor, los cuales facilitaron la recogida de los datos aportados por los médicos que tuvieron casos de pacientes con síndrome tóxico del segmento anterior. Se utilizaron métodos de estadística descriptiva como el cálculo de frecuencias absolutas, relativas (%) y desviación estándar para presentar los resultados. La información se obtuvo de las evaluaciones preoperatoria y posoperatoria, se procesaron en el sistema SPSS para Windows y se

presentó en forma de tablas y figuras para su mejor comprensión.

RESULTADOS En la tabla 1 se puede ver la secuencia de aparición de los casos en el tiempo en el centro. Se nota cómo comienza a ascender el número de pacientes con síndrome tóxico del segmento anterior a partir de enero, cuando empezó el estudio (aunque antes de esta fecha se podía hablar de un subregistro, porque con mucha frecuencia este síndrome se confunde con la uveítis posquirúrgica). En la figura 1 se observa el ascenso en número de los casos con el transcurso del mes de febrero, a pesar de las medidas tomadas durante el desarrollo del estudio. TABLA 1. Presentación de casos con síndrome tóxico del segmento anterior por meses Meses

Casos operados No. %

Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero

609 934 875 214 456 722

Síndrome tóxico del segmento anterior

2 0 0 2 4 31

Fuente: Historia clínica.

Fuente: Historia clínica. Fig. 1. Distribución de los casos de síndrome tóxico del segmento anterior en enero y febrero por día quirúrgico.

0,33 0 0 0,93 0,88 4,29

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Fuente: Historia clínica. Fig. 2. Síndrome tóxico del segmento anterior según turno quirúrgico.

El mayor número de casos aparece en los primeros turnos quirúrgicos, resultado contradictorio que se comentará más adelante en la discusión, puesto que son estos los turnos donde el instrumental debe estar en mejores condiciones de asepsia (fig. 2). En la tabla 2 se nota cómo la incidencia de síndrome tóxico del segmento anterior es mucho mayor en la facoemulsificación.

TABLA 2. Distribución de pacientes con síndrome tóxico del segmento anterior según el tipo de técnica quirúrgica Síndrome tóxico del segmento anterior + Técnica quirúrgica

Facoemulsificación Blumenthal

Total

Total

33 6

1 285 2 486

1 318 2 492

39

3 771

3 810

Fuente: Historia clínica.

Fuente: Historia clínica. Fig. 3. Signos más frecuentemente encontrados en los pacientes con síndrome tóxico del segmento anterior.

Fig. 4. Distribución de pacientes según el período de resolución de los síntomas.

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La membrana pupilar es el signo que con más frecuencia se encontró entre los pacientes con síndrome tóxico del segmento anterior, seguido de la celularidad del humor acuoso y el hipopion (fig. 3). En la mayor parte de los pacientes su evolución satisfactoria sucedió en los primeros días de tratamiento (fig. 4).

DISCUSIÓN Se encontró que durante el mes del brote, casi todos los días hubo al menos un caso nuevo, el pico máximo resultó el día 27 de febrero que se presentaron 11 casos, lo cual se considera un hallazgo en el estudio. Predominó la catarata senil como causa fundamental para la intervención quirúrgica con 22 de 31 pacientes. Esto se debe a que es la causa fundamental de ceguera prevenible a edades por encima de los 50 años, lo cual coincide con toda la bibliografía revisada.1,6,9 De la técnica quirúrgica utilizada, 80 % fue la facoemulsificación, esto concuerda con la mayoría de los autores, porque esta técnica quirúrgica es la más utilizada en la actualidad por el sinnúmero de ventajas que ofrece para el paciente y para el cirujano.1,6-9,12,13 La totalidad de los pacientes presentó como signo clásico membrana pupilar, la cual era fina y cedió con antiinflamatorios esteroides tópicos, seguidos en orden de frecuencia por el tyndall (18 pacientes), el hipopion (11 pacientes) y el edema corneal ligero (6 pacientes), que desaparecieron con el tratamiento. Solo hubo 4 pacientes con hipertensión ocular, la cual se resolvió en 3 de ellos con antihipertensivos tópicos, pero uno de los casos requirió de cirugía filtrante. Todos estos signos están descritos por los autores revisados.1,6-9,12 Solo uno de los pacientes del presente trabajo necesitó de tratamiento por más de 5 d, por causa de la hipertensión ocular que presentó, la cual requirió de tratamiento quirúrgico (cirugía filtrante), se resolvió y no dejó secuelas mayores ni anatómicas ni funcionales. Esto coincide con algunos autores estudiados pero hay autores que describen grandes secuelas de este síndrome.1,9,12

A pesar de los esfuerzos no se pudo dilucidar una causa específica, pero tras extremar las medidas higiénico-epidemiológicas durante el estudio, el brote desapareció.

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