Estudio de imagen del segmento anterior del globo ocular. Poster no.:

S-0533

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

A. Andrés Paz, E. Marco de Lucas; Santander/ES

Palabras clave:

Patología, Ultrasonidos, TC, RM, Ojos

DOI:

10.1594/seram2012/S-0533

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Objetivo docente •

Revisar la anatomía del globo ocular, prestando especial atención al segmento anterior. Fig. 1 on page 2

•

Explicar la utilidad de diferentes técnicas de imagen (ecografía Fig. 2 on page 2 , TC Fig. 3 on page 3 , RM Fig. 4 on page 4 y OCT Fig. 5 on page 5 ) en la valoración de la patología de la cámara anterior.

•

Revisar la patología de la cámara anterior.

•

Analizar los posibles diagnósticos diferenciales, así como los probables errores diagnósticos.

Images for this section:

Fig. 1: Esquema de la anatomía del globo ocular.

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Fig. 2: Ecografía ocular mediante un transductor lineal de 18 Hz. Anatomía del globo ocular: segmento anterior (1), cristalino (2), vítreo (3), córnea (4), iris (5), ángulo irido corneal (6), esclera (7), párpado (8).

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Fig. 3: TC sin contraste. Anatomía del globo ocular: córnea (1), cámara anterior (2), cristalino (3) y vítreo (4).

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Fig. 4: RM de la órbita (T1WI y T2WI supresión grasa). Anatomía del globo ocular: cristalino (1), cuerpo ciliar (2), vítreo (3), córnea (4), mácula (5), nervio óptico (6), iris (7), cámara anterior (8), cámara posterior (9) y segmento anterior (comprendido entre el 3 y 4)

Fig. 5: OCT (Optical coherence tomography). Anatomía: córnea (1), iris (2) y ángulo iridocorneal (#).

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Revisión del tema Anatomía del globo ocular:Fig. 1 on page 13 Segmento anterior: Cámara anterior: • • •

Límite anterior: córnea Límite posterior: iris y pupila Contenido: humor acuoso.

Cámara posterior: • • •

Límite anterior: iris y pupila Límite posterior: cuerpo ciliar y cristalino. Contenido: humor acuoso.

Segmento posterior: Cuerpo vítreo: • • •

Límite anterior: cara posterior del cristalino Límite externo: superficie interna de la retina Contenido: humor vítreo.

Capas del globo ocular •

Retina: en contacto con la cara interna de la coroides y con el humor vítreo. En su superficie se pueden ver distintas estructuras:

- Papila o disco óptico - Fóvea - Ora serrata: límite anterior de la retina •

Coroides: se encuentra entre la retina y la esclerótica.

- En su parte posterior está perforada por el nervio óptico. - Se continúa anteriormente con el cuerpo ciliar. •

Esclerótica:

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- Capa más externa del globo ocular. - Perforada posteriormente por el nervio óptico. - Límite anterior: limbo esclerocorneal. - En su parte anterior está cubierta por la conjuntiva.

Técnicas: Ecografía: Modo B, Doppler Color y Doppler pulsado Fig. 2 on page 14 Indicaciones: • • • •

Presencia de extrema miosis o medio ocular opaco que impide la visualización oftalmoscópica de las estructuras oculares Masa detectada en el examen oftalmoscópico Sospecha de masa subyacente a un desprendimiento de retina Traumatismo ocular con o sin cuerpo extraño

- Alteraciones vasculares: - Oclusión de la arteria central de la retina - Oclusión de la vena central de la retina - Isquemia orbitaria - Neuropatía isquémica del nervio óptico - Varices orbitarias - Fístulas carótido-cavernosas y caverno-durales. •

Enfermedades infecciosas e inflamatorias:

- Evaluar las complicaciones vasculares # trombosis de la vena oftálmica superior # flebitis del seno cavernoso) - Valoración y seguimiento de colecciones líquidas en el ojo. •

Diagnóstico diferencial de la leucocoria:

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- Causas tumorales (retinoblastoma), - congénitas # enfermedad de Coats # persistencia de la vasculatura fetal - adquiridas # retinopatía del prematuro, # infección por Toxocara canis. TC: Fig. 3 on page 15 Método de elección para: • • •

Patología urgente Sospecha de fracturas Evaluación de cambios en el hueso y calcificaciones

Características: • •

Contraste intrínseco: los distintos tejidos orbitarios presentan una diferente absorción de los rayos X. Puede diferenciar

- El cristalino - Los cuerpos filiares - La cámara anterior y el cuerpo vítreo - No permite valorar la cámara posterior TC con contraste: • •

Limitar su uso a las sospechas de lesiones vasculares. El diagnóstico diferencial se realiza fundamentalmente mediante los cambios morfológicos

El cristalino es sensible a la radiación ionizante: •

Dosis absorbida entre 0.5-2 Gy pueden causar opacidades detectables y consecuentemente cataratas.

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Protocolo de imagen: • • • •

Serie helicoidal El plano axial ha de ser paralelo a la línea infraorbitomeatal para visuar el nervio óptico y los músculos recto medial y lateral en la misma imagen. Grosor de corte: 1-2 mm Ventana:

- Anchura: 350-400 UH - Nivel: 80-100 UH - Cambios en el hueso: anchura de ventana > 1000UH

RM: Fig. 4 on page 16 Ventajas: • •

La imagen no está afectada por artefactos del hueso Alta resolución para imágenes de:

- Córnea - Fluido de las cámaras anterior y posterior - Iris - Cristalino y su cápsula - Cuerpo vírtreo - Componentes del tracto uveal RM con gadolinio: •

La túnica vascular (coroides, cuerpo ciliar, iris y mácula) es una estructura que se realza intensamente con el contraste.

Antenas de superficie: • •

Optimizan la resolución de la imagen Colocarlas oblicuamente sobre las dos órbitas en dirección al ápex orbitario.

Limitaciones:

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• •

Movimientos involuntarios del ojo Valoración de la órbita

OCT (Tomografía de coherencia óptica) Fig. 5 on page 17 • •

Herramienta importante para valorar el ángulo de la cámara anterior y detectar la disminución de dicho ángulo. Imágenes de alta velocidad que permiten la evaluación de los 360º del ángulo iridocorneal

Patología de la cámara anterior: • • • •

Glaucoma de ángulo cerrado: primario y secundario Traumatismos Infecciones Neoplasias

Glaucoma de ángulo cerrado Causa principal de ceguera irreversible Factores de riesgo: • •

Cámara anterior poco profunda Estrechamiento del ángulo de la cámara anterior

Técnicas para la valoración del ángulo: •

•

Técnicas establecidas: • Biomicroscopía mediante la lámpara de hendidura Fig. 6 on page 17 • Gonioscopia convencional OCT: Optical coherence tomography.

Glaucoma primario de ángulo cerrado: Fig. 7 on page 18 • •

Los pacientes están anatómicamente predispuestos a este tipo de glaucoma No se identifica una causa secundaria

Glaucoma secundario de ángulo cerrado:

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• •

Existe una causa responsable de la disminución de la cámara anterior o del ángulo cerrado de la cámara anterior Ejemplo: glaucoma neovascular, masa o hemorragia en el segmento posterior.

Vítreo primario hiperplásico persitente Fig. 8 on page 19 Fig. 9 on page 19 • • •

•

Anomalía congénita que condiciona glaucoma secundario de ángulo cerrado. Consiste en la persistencia del estroma primitivo fibrovascular fetal (sistema hialoide) del ojo. Características clínicas: • Leucocoria y microftalmia • Normalmente aislado y unilateral • Riesgo de glaucoma secundario • Diagnóstico diferencial • Retinoblastoma • Enfermedad de Coats • Retinopatía del prematuro • Toxocariasis Hallazgos en la imagen: • Tejido vascularizado con forma triangular localizado por detrás del cristalino • Tejido de partes blandas con forma de "vaso de Martini" (TC, RM) • Frecuente desprendimiento de retina que se extiende desde el nervio óptico hasta la masa retrocristalina. • La afectación anterior incluye un cristalino pequeño y displásico , con una cámara anterior poco profunda.

Traumatismos Laceración corneal: Fig. 10 on page 20 • • •

Causa: normalmente por un trauma penetrante Hallazgos en TC: disminución del diámetro antero-posterior de la cámara anterior comparado con el globo ocular normal Errores diagnósticos: subluzación anterior del cristalino.

Catarata traumática: Fig. 11 on page 21 • •

Hallazgos en TC: disminución de la densidad del cristalino respecto al contralateral. Errores diagnósticos: catarata congénita o degenerativa.

Infecciones:

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Endoftalmitis: Fig. 12 on page 22 Fig. 13 on page 23 Fig. 14 on page 24 • •

Diagnóstico clínico Ecografía para descartar:

- Desprendimiento de retina - Desprendimiento de vítreo posterior - Desprendimiento de coroides Neoplasias de la cámara anterior: Se trata de patologías muy infrecuentes. Diagnóstico diferencial: • • • • • • •

Nevus benigno de iris Fig. 15 on page 25 Melanoma del cuerpo ciliar Melanoma de iris Metástasis corioretinianas Quiste primario de iris Fig. 16 on page 26 Fig. 16 on page 26 Adenoma del epitelio pigmentado del iris Leiomioma

Melanoma: Incidencia: • • •

Primera enfermedad maligna intraocular en los adultos 6

5,2-7,5/10 habitantes/año Media de edad 53 años.

Incluye: • • •

Melanoma coroideo (85%): masa periférica en el segmento posterior. Melanoma del cuerpo ciliar (10%): Localizada detrás de la cámara posterior. Iris de melanoma (5%): localizada en la cámara anterior.

Factores de mal pronóstico: • • •

> 60 años Diámetro > 15mm y grosor >3 mm Localización del tumor en la úvea anterior o en el cuerpo ciliar Página 12 de 28

• •

Células epitelioides Extensión extraocular

Metástasis: •

Hígado, pulmón, hueso, riñón y cerebro

Morfología: • • • • • •

Tumor bien circunscrito Morfología ovoide o en cúpula Amplia base de implantación coroidea Forma de champiñón cuando rompe la membrana de Bruch Típicamente sólido Variante cavitada (cuando aparecen quistes).

• •

Masa hiperdensa y claramente circunscrita Realce difuso

• •

Permite definir la extensión retrobulbar/extraocular del tumor T1WI: Mediana-gran hiperintensidad

TC:

RM

+/- desprendimiento de retina • • •

Morfología en v con el ápex en el disco óptico Morfología lentiforme Los pliegues se ven mejor en las imágenes coronales

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Fig. 1: Esquema de la anatomía del globo ocular.

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Fig. 2: Ecografía ocular mediante un transductor lineal de 18 Hz. Anatomía del globo ocular: segmento anterior (1), cristalino (2), vítreo (3), córnea (4), iris (5), ángulo irido corneal (6), esclera (7), párpado (8).

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Fig. 3: TC sin contraste. Anatomía del globo ocular: córnea (1), cámara anterior (2), cristalino (3) y vítreo (4).

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Fig. 4: RM de la órbita (T1WI y T2WI supresión grasa). Anatomía del globo ocular: cristalino (1), cuerpo ciliar (2), vítreo (3), córnea (4), mácula (5), nervio óptico (6), iris (7), cámara anterior (8), cámara posterior (9) y segmento anterior (comprendido entre el 3 y 4)

Fig. 5: OCT (Optical coherence tomography). Anatomía: córnea (1), iris (2) y ángulo iridocorneal (#).

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Fig. 6: Valoración del glaucoma de ángulo cerrado mediante lámpara de hendidura.

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Fig. 7: A)Paciente varón de 68 años que refiere dolor intenso OI y náuseas tras la instilación de colirio midriático. El examen mediante lámpara de hendidura y gonioscopio mostró una presión intraocular de 49 y un glaucoma de ángulo cerrado grado 0-1 (clasificación de Staffer). El ángulo iridocorneal estimado mediante la OCT: 9,4°. B)Mismo paciente tras tratamiento (colirios hipotensores, pilocarpina iridotomía láser, facoemulsificación e implantación de lente intraocular). En el examen mediante lámpara de hendidura se objetivó una disminución de la presión intraocular (PIO: 16). La OCT mostró un aumento del ángulo de la cámara anterior (35°).

Fig. 8: Paciente de 9 meses con leucocoria y sospecha de vítreo primario hiperplásico persistente en ojo derecho(OD). A) Ecografía ocular OD: desplazamiento anterior del cristalino, masa retrocristalina y engrosamiento hilaoideo (doble línea en la pars plana). B) RM sagital T2WI (OD): disminución de la cámara anterior y alteración del cristalino. C) RM sagital T2WI (OI): sin hallazgos.

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Fig. 9: Paciente de 9 meses con leucocoria y sospecha de vítreo primario hiperplásico persistente en ojo derecho (OD). D) RM axial T2WI. E) RM axial T2WI saturación grasa. Se observa un OD más pequeño, con una disminución de la cámara anterior y con una alteración de la señal y la morfología del cristalino. No se evidencia desprendimiento de retina.

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Fig. 10: Paciente de 25 años con antecedente de trauma penetrante. A) TC sin contraste. B) Reconstrucción en el plano sagital (OD). C)Reconstrucción en el plano sagital (OI). Se objetiva una disminución del diámetro antero-posterior de la cámara anterior (OD) respecto al contralateral; en relación con laceración corneal.

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Fig. 11: Paciente de 30 años con antecedente de trauma orbitario derecho. A) TC sin contraste. B) Reconstrucción en el plano sagital (OD). C) Reconstrucción en el plano sagital (OI). Se objetiva una disminución de la radiodensidad del cristalino derecho, en relación con catarata traumática.

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Fig. 12: Paciente de 76 años sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos oculares, con sospecha clínica de endoftalmitis. A) TC sin contraste. B) TC con contraste e.v. En el OD se objetiva un exoftalmos, un aumento del diámetro antero-posterior de la cámara anterior (en la exploración física mediante lámpara de hendidura se evidenció hipopion) y un aumento de las partes blandas palpebrales con intenso realce tras la administración de contraste.

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Fig. 13: Paciente de 76 años sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos oculares, con sospecha clínica de endoftalmitis. Ecografía ocular con sonda 18 Hz. A) OD: aumento de la ecogenicidad y del diámetro antero posterior de la cámara anterior (en la exploración física mediante lámpara de hendidura se evidenció hipopion) y catarata. B) OD: diámetro antero-posterior de la cámara anterior 0,27 cm. C) OI: diámetro antero-posterior de la cámara anterior 0,20 cm.

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Fig. 14: Paciente de 76 años sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos oculares, con sospecha clínica de endoftalmitis. Ecografía ocular OD con sonda 18 Hz en modo B y Doppler-color. A) Aumento de la cámara anterior, catarata, aumento de las partes blandas palpebrales, membranas vítreas y ecos de intensidad media-alta en el vítreo. B) Intenso Doppler-color en las partes blandas palpebrales. C) Ausencia de Dopplercolor en el vítreo, que junto con los hallazgos descritos en A y el contexto clínico, son compatibles con vitritis.

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Fig. 15: Paciente asintomática de 55 años que en un examen rutinario del ojo presentó una masa nodular hiperpigmentada. A) RM axial T2WI: lesión redondeada hipointensa en la región nasal del segmento anterior del OD (flecha). B) RM axial T1WI: lesión redondeada hiperintensa en la región nasal del segmento anterior del OD (flecha). Nevus benigno de iris.

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Fig. 16: Paciente de 17 años con anisocoria progresiva. Ecografía ocular (18Hz) y RM T2-WI: muestran un quiste en el borde inferior pupilar que aplana la cámara anterior y disminuye el ángulo iridocorneal. Quiste primario de iris.

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Conclusiones •

En primer lugar, a la hora de valorar el globo ocular y en especial el segmento anterior, es imprescindible tener un buen conocimiento de su anatomía.

•

En segundo lugar, es necesario conocer la utilidad y las limitaciones de las técnicas de imagen.

•

Por último, es importante estar familiarizados con la patología más frecuente para ayudar al oftalmólogo en la valoración del segmento anterior.

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