BRUXISMO Y ACTIVIDAD MUSCULAR DE MASETEROS Y TEMPORALES PRE Y POST TALLADO SELECTIVO

Investigador Principal: Juan Alberto Aristizabal Hoyos, Francia Restrepo Mejía Coinvestigadores: Yesica Tatiana Díaz Deossa, Yury Paulin Ballesteros Oliva.

Pregunta de investigación: ¿Cuál es la actividad de los

músculos temporales y maseteros,

y la actividad de

bruxismo antes y después de realizar un tallado selectivo?

Planteamiento del Problema El panorama de los síntomas presentados en los pacientes que refieren tratamientos de los trastornos funcionales es amplio, los músculos masticatorios y el área cervicobraquial se correlaciona con los síntomas asociados a la región. Si los factores oclusales son una parte de los complejos causales de los trastornos funcionales del sistema masticatorio, es concebible que también la búsqueda de tratamientos oclusales reduzca la sintomatología o alteración en el sistema masticatorio (1) y por ende tenga un efecto sobre la actividad muscular. El bruxismo es definido como un hábito oral que consiste en apretamiento o rechinamiento espasmódico rítmico e involuntario de los dientes (2). De acuerdo con la clasificación internacional de los desórdenes del sueño (ICSD), el bruxismo del sueño es definido como un desorden caracterizado por el desgaste de los dientes y movimientos de rechinamiento durante el sueño (3) (4) (5) (6). Este

comportamiento es clasificado como una para-

función (7) (8). Las repeticiones de los movimientos de rechinamiento como también la hiperactividad para-funcional inducen a lesiones traumáticas en el sistema masticatorio. Los signos y síntomas más comunes de los pacientes que sufren de bruxismo del sueño son

las

facetas

de

desgaste

de

los

dientes,

dolor

de

las

articulaciones

temporomandibulares y de los músculos, dolores de cabeza, dolor dental y movilidad, problemas con las restauraciones dentales, prótesis fijas y removibles (9). Lo anterior

puede ocasionar adicionalmente, sensibilidad a la palpación e hipertrofia de los músculos masticatorios especialmente de los maseteros (5). El registro del bruxismo del sueño se realiza mediante un estudio polisomnográfico. La “Polisomnografía” es el examen

que

registra simultáneamente la actividad muscular, cerebral, ocular y cardíaca, mediante una electromiografía,

una

electroencefalografía,

una

electro-oculografía,

una

electrocardiografía y una grabación en audio y video. La polisomnografía es considerada el medio de diagnóstico más útil y completo para el diagnóstico de trastornos del sueño, porque permite

grabar

los ruidos y movimientos característicos del bruxismo. La

Polisomnografía en laboratorio del sueño se considera la prueba de oro para el diagnóstico de bruxismo. El bruxismo del sueño se ha relacionado con estados de estrés asociados a interferencias oclusales (10). Las interferencias se definen como un impedimento que se produce en los movimientos excursivos, debido al freno que supone el choque de una cúspide superior contra una inferior en un movimiento

protrusivo o de lateralidad (10). Para proteger los

dientes, el patrón de “evitación” se establece de manera refleja (10). Un contacto prematuro (11) (10) es un término general que se refiere a cualquier contacto entre un diente superior y otro inferior que, en un movimiento de cierre mandibular, impide la máxima intercuspidación entre ambas arcadas dentarias (10), y hace resbalar a la mandíbula para llegar a la máxima intercuspidación. La Interferencia oclusal

provoca

hiperactividad muscular masticatoria y bruxismo, lo que a su vez puede provocar una sobrecarga de los músculos masticatorios, sensibilidad, dolor y ruido articular (12) (13). Las interferencias oclusales pueden causar hiperactividad muscular (14) (15) (16) (17), disfunción muscular y movimientos incoordinados. El grado de contacto oclusal afecta la actividad muscular eléctrica, la fuerza de mordida, los movimientos de la mandíbula y la eficiencia masticatoria (18) (19) (16). Uno de los procedimientos para eliminar las interferencias oclusales es el ajuste oclusal que consiste en el retiro selectivo de tejido dental que lleva a que los dientes superiores e inferiores ocluyan armónicamente en la posición intercuspídea (20). Este proceso de modificación ayuda a establecer un equilibrio funcional entre los dientes, los tejidos de soporte, el sistema neuromuscular y las articulaciones temporomandibulares (21). Uno de los métodos para determinar la actividad muscular procedimiento

antes o después de un

terapéutico para el bruxismo es la electromiografía de superficie. La

electromiografía es el registro de la actividad muscular en unidades de microvoltios (mv), la lectura se realiza a través de unos electrodos de superficie (22). El uso clínico de la electromiografía de superficie ha sido propuesto en los campos del diagnóstico y control de tratamiento de las alteraciones orales a nivel muscular y funcional (23) (24) (25). La electromiografía de superficie

ha sido

utilizada en la retroalimentación

del control

consciente de los hábitos de parafunción nocturnos y diurnos (26). El objetivo de esta investigación fue determinar los eventos de registrados por polisomnografía

bruxismo del sueño

y la actividad muscular de maseteros y temporales

registrados por electromiografía de superficie,

antes y después de la realización de un

tallado selectivo.

Referente Teórico La interferencia oclusal (10) puede definirse como un impedimento real que se produce en los movimientos excursivos, debido al freno que supone el choque de una cúspide superior contra una inferior en un movimiento excursivo (protrusivo o de lateralidad) (10). Para proteger los dientes, el patrón de evitación se establece de manera refleja (10). Un contacto prematuro (11) (10)es un término general que se refiere a cualquier contacto entre un diente superior y otro inferior que en un movimiento de cierre mandibular impide la máxima intercuspidación entre ambas arcadas dentarias (10) y hace deslizar la mandíbula para llegar a la máxima intercuspidación. Se ha señalado que ciertos contactos dentales causan hiperactividad muscular (14) (15) (16) (17). Puede haber disfunción muscular y movimientos incordiados (18) (19) (16). El grado de contacto oclusal afecta claramente la actividad muscular eléctrica, la fuerza de mordida, los movimientos de la mandíbula y la eficiencia masticatoria. La actividad y la interacción de los reflejos de los músculos cráneo mandibulares tiende a indicar que el control periférico oclusal de los músculos elevadores está dado por los propioceptores periodontales. Con un apoyo estable intercuspal en especial de los dientes posteriores, los músculos elevadores se activan fuertemente al morder y al masticar con alto grado de fuerza y eficiencia masticatoria lo que permite contracciones relativamente cortas. Estas variables de contracción muscular parecen fortalecer los músculos y evitan molestias. Por lo tanto la estabilidad oclusal mantiene el ajuste de los músculos sistema masticatorio funcione adecuadamente (27).

permitiendo que el

En teoría, la maloclusión altera la propiocepción en el sistema nervioso central (28) (29) (30). Esto induce cambios en la secuencia de activación así como en la duración del número de unidades motoras activas, en un aparente intento de evitar el contacto entre las interferencias y los dientes antagonistas. Del mismo modo, es posible que la alteración de la actividad de los músculos masticatorios también modifique los patrones de movimiento de la articulación temporomandibular (31) (32). La parafunción es un disturbio del sistema masticatorio (33),

actúa unido

con

desarmonías en la oclusión (34), el periodonto, los maxilares, la ATM, los músculos masticatorios, y otros tejidos asociados, trayendo como consecuencia, signos y síntomas en las estructuras del sistema estomatognático (35) (32). Okeson (33) ha clasificado la actividad muscular en actividades funcionales como masticación, deglución,

fonación y parafunción como el rechinamiento de los dientes,

entre otros, que puede ser diurno o nocturno. Una manifestación de los eventos parafuncionales se conoce como bruxismo.

Bruxismo El bruxismo es definido como “Un hábito oral que consiste en apretamiento o rechinamiento espasmódico rítmico e involuntario de los dientes (2). Clasificado según la Academia Americana de Medicina del Sueño (36) como “un desorden de movimiento estereotipado caracterizado por apretamiento y rechinamiento durante el sueño” (3). De acuerdo a la clasificación internacional de los desórdenes del sueño (ICSD), el bruxismo del sueño es definido como un desorden caracterizado por el desgaste de los dientes y movimientos de rechinamiento durante el sueño (4) (5) (6). Las repeticiones de los movimientos de rechinamiento como también la hiperactividad parafuncional inducen a lesiones traumáticas en el sistema masticatorio. Las facetas de desgaste excesivas de los dientes, dolor de las articulaciones temporomandibulares y de los músculos, y dolores de cabeza son los signos y síntomas más comunes de los pacientes que sufren de bruxismo del sueño. Lo anterior puede ocasionar adicionalmente, sensibilidad a la palpación,

hipertrofia de los músculos masticatorios especialmente de los maseteros los cuales se caracterizan por ser músculos fuertes y profundos (5). Las opiniones sobre la causa del bruxismo son diversas. Las revisiones actuales indican que la etiología no está totalmente establecida, pero que es probable que sea multifactorial (9). El bruxismo del sueño es considerado como un movimiento relacionado con desordenes del sueño (37). No está claro si el bruxismo y la hiperactividad muscular pueden causar dolor y viceversa. Si tal relación existiera, esto nos sugeriría la existencia de un círculo vicioso entre estas variables (37). Dentro de las secuelas del bruxismo que se han descrito incluyen desgaste de los dientes, signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares, dolores de cabeza, dolor dental y movilidad, problemas con las restauraciones dentales, prótesis fijas y removibles (9). Por lo tanto, la Interferencia oclusal se ha considerado como un factor de riesgo para trastornos temporomandibulares (TTM) (1) (11) (38). La cadena causal de eventos propuestos sugiere que la interferencia provoca hiperactividad muscular masticatoria y bruxismo, que a su vez puede provocar una sobrecarga de los músculos masticatorios, sensibilidad, dolor y ruido articular (12) (13). El bruxismo se presenta con mayor frecuencia en mujeres y puede ser relacionado con tics que medicamente son considerados como una parafunción asociados

que se cree están

con situaciones de la vida diaria como responsabilidades familiares o

presiones en el trabajo, aunque estas no están basadas en la evidencia sino que se derivan del conocimiento y la experiencia de clínicos o académicos (39) (40) (6). Se considera que el bruxismo es de etiología multifactorial y se pueden dividir en tres factores: Factores psicosociales, factores periféricos y factores fisiopatológicos (41).u Fisiología muscular Los músculos de la mandíbula son entidades versátiles que son capaces de adaptar sus características anatómicas, como el tamaño, la sección trasversal y las propiedades de sus fibras, con la alteración de las demandas funcionales. La naturaleza dinámica de las fibras musculares les permite cambiar su fenotipo para optimizar la función contráctil necesaria y reducir al máximo el consumo de energía. Los cambios en estos parámetros se asocian con cambios en la actividad neuromuscular, como el patrón de activación

muscular por el sistema nervioso central que juega un papel importante en la modulación de las propiedades musculares (42). La activación y la contracción muscular localizada son un hecho frecuente de los músculos masetero, temporal y pterigoideo lateral. En los músculos masetero y temporal existe una distribución gradual de la activación tanto antero-posterior como medio lateral. El SNC es un patrón controlador que incluye una labor pre-motora compleja previa a la generación de los estímulos que recibirán los músculos, consiguiendo de esta forma diferentes grados de activación conjunta y el equilibrio entre la cantidad y la velocidad del acortamiento muscular y las tensiones originadas por la contracción (43). Siempre que se mantenga un estímulo central, cualquier impedimento al movimiento muscular producirá un aumento de la tensión. Cuando el musculo presenta una actividad repetitiva o forzada el diámetro de las fibras musculares aumenta debido a un incremento en el número de miofibrillas produciendo un aumento en el poder motriz del musculo y en los mecanismos de nutrición y el resultado es una actividad forzada aunque ésta se produzca durante pocos minutos al día. La contracción muscular difiere claramente de una persona a otra, aun realizando tareas comunes como la masticación y el apretamiento dentario combinado con patrones de hábitos. Además se han observado que existen al menos dos patrones de contracción repetitiva en el bruxismo del sueño (43). A pesar de que los músculos de la masticación se utilizan de forma concertada en el sistema masticatorio, los cambios adaptativos no siempre son uniformes y varían con la naturaleza, intensidad y duración del estímulo. En general el estiramiento, aumenta la actividad neuromuscular, y el resultado del entrenamiento de resistencia es la hipertrofia provocando el aumento de contenido mitocondrial y la sección transversal de las fibras y puede cambiar el tipo y la composición de la fibra del musculo hacia un mayor porcentaje de fibras más lentas. Por el contrario los cambios en la dirección opuesta ocurren cuando la actividad neuromuscular se reduce, el músculo se inmoviliza en una posición acortada, o paralizado (42). Los músculos que controlan la posición y movimiento de la mandíbula crean fuerzas en los dientes y en las articulaciones temporomandibulares (44) (45). Modificaciones de sus propiedades contráctiles, como la contracción de la velocidad y la generación de fuerzas en respuesta a diferentes demandas funcionales, un proceso llamado de adaptación

refleja son los cambios en la anatomía funcional de este grupo muscular, los músculos individuales o regiones musculares. La amplia gama de estímulos que afectan las propiedades de los músculos masticatorios podrían ayudar a explicar la gran variabilidad en las características anatómicas y fisiológicas encontradas en los músculos y las porciones del musculo de los individuos. Las unidades móviles de un músculo esquelético son las fibras musculares, células cilíndricas largas con múltiples núcleos. Cada fibra del músculo contiene muchas miofibrillas que se componen de sarcómeros dispuestos de extremo a extremo. Las fibras del músculo esquelético, consisten en dos tipos de miofilamentos organizados en líneas regulares con una superposición parcial de la estructura. Los filamentos delgados contienen principalmente actina, mientras que los filamentos gruesos contienen principalmente miosina (42). La miosina se compone de dos cadenas de péptidos entrelazados pesados (46) (42) y cuatro cadenas peptídicas de luz (47) (42), debido a que contienen ATP asa, que determina la velocidad de contracción. La cadena pesada de a miosina MyHC es el principal responsable de la velocidad de contracción de las fibras musculares (42). Con la obtención de las condiciones fisiológicas en que debe funcionar el sistema estomatognático para obtener un desarrollo normal, podemos lograr un perfecto equilibrio de la oclusión y un fisiologismo correcto de la articulación temporomandibular. Entre estas condiciones se encuentra una armonía entre la relación céntrica (RC) siendo está definida como la relación maxilomandibular en que los cóndilos se articulan con la porción más fina avascular de sus respectivos discos, en la posición anterosuperior, contra las vertientes de las eminencias articulares. Esta posición es independiente del contacto dentario (40) y la posición de máxima intercuspidación (PMI), que hace referencia a una posición únicamente dentaria en los cuales los ángulos funcionales de Planas deben ser idénticos en ambos lados, los incisivos, caninos temporales y permanentes erupcionados en oclusión céntrica deben contactar con una sobremordida y resalte fisiológicos simétricos y deslizarse desde esta posición hasta borde a borde sin interferencias (10). Electromiografía La electromiografía es el registro de la actividad muscular en unidades de microvoltios (mv), la lectura se realiza a través de unos electrodos de superficie (22).

La electromiografía (EMG) fue desarrollada para el estudio de la función craneomandibular durante el sueño, realizando una estimación cuantitativa de la carga eléctrica del musculo (48). El uso clínico de la electromiografía de superficie ha sido propuesto en los campos del diagnóstico y control de tratamiento de las alteraciones orales a nivel muscular y funcional (23) (24) (25). Esto se basa en el concepto de que varias patologías o condiciones disfuncionales pueden ser diferenciadas por medio de registros de la electromiografía de superficie (EMGS) de la actividad muscular incluyendo la hiperactividad postural (49) (21) (50) (51) (52) posiciones oclusales anormales (53) (54) (55), hipo e hiperacitividad funcional (56) (57), espasmos musculares (13) (58) fatiga (59) (60) e imbalance muscular (61). La EMGS ha sido sugerida como un medio útil para determinar en varias investigaciones la fuerza de oclusión. El índice de asimetría y la actividad muscular han sido propuestos para evaluar a pacientes con alteraciones musculares craneomandibulares. Las investigaciones han demostrado que la actividad muscular asimétrica depende de la fuerza de oclusión y que, a cada nivel de contracción, la asimetría del músculo masetero es mayor que la porción anterior del músculo temporal. Hylander (62) ha demostrado la importancia de analizar la biomecánica mandibular en una proyección frontal, comunicando que los músculos de oclusión en el lado de trabajo generan más fuerza muscular que los del lado de balanceo, que reciben una carga mayor. Por otra parte, se cuestiona las diferencias en los registros electromiográficos de los músculos masticadores de ambos lados con relación a la fuerza máxima de oclusión, es decir, a la capacidad del individuo de reclutar a todas las unidades motoras. Los criterios de asimetría para elaborar y comparar el proceso diagnóstico parecen ser útiles (62) (63).

Por otra parte también ha sido empleada para documentar los cambios en la función muscular antes y después de intervenciones terapéuticas como una evidencia del éxito del tratamiento (23) (25), la EMGS ha sido también utilizada en la retroalimentación del control consciente de los hábitos de parafunción nocturnos y diurnos. De acuerdo a Lund y colaboradores (26) varias clases de pruebas diagnósticas pueden ser útiles

en la

práctica clínica, los parámetros utilizados para probar la eficacia de una prueba

diagnóstica son: la fiabilidad, la validez, la sensibilidad y la especificidad (64) (65). Es con estas herramientas que se puede determinar el uso clínico de la EMGS en el diagnóstico y tratamiento.

Ajuste oclusal

El ajuste oclusal es la eliminación selectiva de tejido dental que lleva a que los dientes superiores e inferiores ocluyan armónicamente en la posición intercuspídea; así como también la eliminación de interferencias presentes en los movimientos mandibulares. El ajuste oclusal es un método terapéutico que cambia el esquema oclusal y que tradicionalmente se ha usado para el manejo de pacientes con DTM.

Este proceso de modificación puede ayudar a establecer un equilibrio funcional entre los dientes, los tejidos de soporte, el sistema neuromuscular y las articulaciones temporomandibulares.

Antes de realizar el ajuste oclusal siempre debe realizarse un análisis funcional, clínico e instrumental (montaje en Articulador) con el fin de hacer posible un tallado de prueba en el articulador y determinar hasta dónde fisiológicamente pueda ser realizado. Sólo así se puede decidir si es conveniente o no realizar el tallado selectivo en el paciente (66) (38).

El ajuste oclusal es un método terapéutico

que cambia el esquema oclusal y que

tradicionalmente se ha usado para el manejo de pacientes con DTM.

Algunos autores como Dawson promulga que restituyendo una oclusión fisiológica mediante el ajuste oclusal eliminando contactos prematuros e interferencias existentes en los diferentes movimientos mandibulares podemos controlar el bruxismo, ya que este puede ocasionar una respuesta protectora a las interferencias oclusales (21). El objetivo de un ajuste oclusal como cualquier otro tipo de terapia oclusal, es corregir o eliminar las interferencias oclusales o contactos prematuros en los sitios de oclusión donde algunos dientes impiden el cierre de la mandíbula en una relación céntrica, obteniendo una relación segura cúspide-fosa y , con ello, un apoyo en dirección sagital y transversal. Se requiere del ajuste de puntos de contacto posteriores durante los movimientos de trabajo y

no trabajo, lateralidad y protrusión. Durante estos movimientos la única superficie que se debe encontrar en contacto está relacionada con los dientes anteriores. Un enfoque sistemático y disciplinado en el tratamiento debe cumplir con los siguientes objetivos: Oclusión en relación céntrica de los dientes posteriores, apropiado acoplamiento de los dientes anteriores, un ángulo desoclusivo aceptable de los dientes anteriores en armonía con los movimientos condilares y estabilidad de la correcta oclusión (20).

Indicaciones para el ajuste oclusal 1. Trauma de la oclusión a cualquier parte del sistema masticatorio 2. Hipermovilidad dental relacionada con fuerzas oclusales 3. contactos oclusales inestables y posiciones dentales cambiantes 4. Función masticatoria restringida 5. En preparaciones para restauraciones extensas 6. En adición a tratamientos de periodontitis avanzada 7. Mejoramiento estético 8. Cefaleas (contracción muscular, tensión)

Modelos Montados para Ajuste Oclusal Los modelos montados apropiadamente demuestran los patrones del contacto oclusal en relación y oclusión céntrica en forma muy precisa. Pueden duplicarse diversas excursiones solo de modo aproximado en un articulador semiajustable (67). Ventajas principales de montar y ajustar los modelos según Ramfjord (32): Permite la inspección de patrones de contacto oclusal alrededor de la relación y oclusión céntrica. Después del ajuste de los modelos, los nuevos patrones de contacto en el área de céntrica pueden valorarse en cuanto a su estabilidad después de cambiarse los puntos y superficies de impacto. Puede predecirse si se requerirán o no obturaciones para la estabilidad oclusal.

Es posible valorar y demostrar al paciente la localización y cantidad de desgaste de estructura dental, en especial si se dispone de otro juego de modelos intacto. El valor estético y funcional del ajuste puede demostrarse al paciente.

La principal desventaja de los modelos montados para el ajuste oclusal son el tiempo que se requiere para los procedimientos y el hecho de que los operadores experimentados pueden realizar el ajuste directamente en la boca con el mismo grado de precisión sin ellos (67). Los modelos montados se requieren para (32): Operadores inexpertos Educación de pacientes aprensivos y discrepancias oclusales burdas en las que los resultados post-ajuste no pueden anticiparse con certidumbre. Planeación de la reconstrucción bucal.

Metas del ajuste oclusal (32) 1. libertad en céntrica para todos los dientes antagonistas con contactos estables en relación céntrica en el plano sagital. 2. Contactos de movimiento no impedidos en diversas excursiones 3. Contacto ausente o ligero del lado de balanza no funcional en las diversas excursiones desde relación céntrica y desde oclusión céntrica.

Equipo para el ajuste oclusal (32) Papel articular para marcar los contactos Fresas de diamante de alta y baja velocidad Agua Lápiz Pinza de Miller

Dentro del protocolo descrito por Ramfjord (32) para realizar el ajuste oclusal, el paciente debe colocarse en posición horizontal, con el operador sentado atrás de su cabeza. Se debe llevar el paciente a relación céntrica, si el paciente presenta patología articular o muscular se debe usar un plano de mordida o guarda oclusal antes de realizar cualquier intento de ajuste oclusal. Se localizan los contactos iniciales, cuando ya se localizan los contactos prematuros en relación céntrica, el operador debe determinar visualmente en qué dirección guían estos movimientos la mandíbula durante el cierre completo lento a oclusión céntrica. En el ajuste oclusal del deslizamiento en céntrica o deslizamiento excéntrico debe intentarse estabilizar la oclusión y mantener la función cuspídea, acomodando las cúspides bucales de los dientes superiores en la fosa central de los dientes inferiores. El acomodo se logra principalmente desgastando las vertientes incluidas hacia la fosa en tal forma que se desgaste un asiento para la cúspide bucal de los dientes inferiores en la fosa central superior. El lugar donde se asienta la cúspide debe desgastarse al mismo nivel que el de la cúspide en oclusión céntrica. Este desgaste aporta un área horizontal plana de céntrica entre relación y oclusión céntrica que proporciona una céntrica larga (Mann y Pankey) o libertad céntrica. Puede decirse lo mismo de las cúspides palatinas superiores en la fosa central inferior. Con objeto de seguir este principio, el desgaste se hace principalmente sobre la superficie mesial y bucal de las cúspides palatinas superiores y sobre la parte distal de las crestas marginales y transversales en la mandíbula y a veces sobre las superficies distolinguales de las cúspides bucales inferiores. Estas deben hacer contacto con las cúspides palatinas superiores en cualquier punto entre relación y oclusión céntrica sobre una superficie plana, para que el impacto de este contacto se dirija axialmente sobre los dientes, evitando así cualquier fuerza de inclinación que de otro modo pudiera afectar el ajuste (67).

Terminación del Ajuste Los molares y premolares antagonistas deben hacer contacto simultaneo cuando la mandíbula choca en relación céntrica y la mandíbula no debe deslizarse o inclinarse cuando el paciente muerde fuerte después de este contacto ligero (32).

La regla más importante es nunca dejar el impacto de las fuerzas oclusales en relación u oclusión céntrica sobre vertientes desbalanceadas sesgadas que puedan inducir el movimiento dental (67). Sitios a desgastar Es posible que algunos contactos en céntrica tengan que sacrificarse para eliminar interferencias, pero nunca deben eliminarse mediante el desgaste total los puntos de contacto o paradas céntricas en un diente en particular. Cuando las paradas deben sacrificarse, es muy importante analizar con

cuidado las consecuencias futuras en

relación con la estabilidad oclusal y la función antes de decidir si el desgaste debe realizarse en las cúspides linguales (incluyendo sus vertientes bucales en el maxilar) o en las cúspides bucales (incluyendo sus vertientes linguales en la mandíbula). La decisión en cuanto a donde desgastar debe hacerse después de prestar mucha atención: a) La tendencia a moverse o inclinarse de los dientes después del desgaste, b) las direcciones resultantes de las fuerzas de oclusión céntrica relacionadas con el soporte periodontal de los dientes, c) el efecto de la función del lado de trabajo de los dientes después del desgaste, d) la posibilidad de mantener algunas de las paradas céntricas comprendidas en la interferencia. Estas consideraciones son importantes para pacientes con tendencia a apretar y desgastar sus dientes, ya que las fuerzas de contacto intensas en el bruxismo inclinan con facilidad los dientes si se les da la oportunidad y las interferencias oclusales son proclives a reaparecer (67). Después de realizar el ajuste oclusal de debe revisar lo siguiente: Eficiencia optima Facetas de desgaste Estética Pulido Sensibilidad post-ajuste Estabilidad oclusal

Antecedentes

El bruxismo del sueño se ha definido por la Academia Americana de Medicina del sueño como “una actividad Oral caracterizada por el rechinamiento o apretamiento de los dientes durante el sueño usualmente asociada a despertares del sueño. (36) El bruxismo del sueño o apretamiento dental es un fenómeno común que ocurre durante el sueño, se piensa que este fenómeno puede llevar a molestias en los músculos masticatorios y problemas en la Articulación Temporomandibular. Esta actividad puede observarse como simples episodios de incremento de la actividad muscular referidos al apretamiento o a las contracciones rítmicas de los músculos conocidas como bruxismo. No es claro si el apretamiento y el bruxismo resultan de diferentes factores etiológicos o representan dos manifestaciones del mismo fenómeno. Algunos estudios sugieren que los eventos de bruxismo ocurren predominantemente durante el movimiento rápido de los ojos durante el sueño (Fase REM) mientras otros investigadores reportan que los eventos de bruxismo son más frecuentes durante la fase no-REM del sueño. (68) Lavigne y col, demuestran que aproximadamente el 80% de los episodios de bruxismo ocurren durante las etapas 1 o 2 del sueño, presentando movimientos del cuerpo asociados a actividad muscular aumentada (69). Minagi (70), sugiere que aunque el bruxismo tiene un papel importante en la etiología de los DCM, la actividad masticatoria de los músculos en relación con la posición durante el sueño, todavía no es clara. Por otro lado Watanabe (71) y col encontraron que el bruxismo durante el sueño implica una fuerte contracción rítmica y a menudo produce fatiga muscular. Posselt (72) (1968) describe una interferencia oclusal como un contacto que obliga a la mandíbula a apartarse de un patrón normal de movimiento. Ash and Ramfjord (1996) describen la interferencia oclusal como una relación significativa con la función y parafunción. Según Bakke (28), las interferencias oclusales aumentan en gran medida la actividad EMG muscular y predisponen al paciente a las actividades parafuncionales como la contracción de apretamiento máximo de los dientes. Baba (73) y otros autores (74) describen una disminución de la actividad muscular de los músculos temporal anterior y posterior en el lado de trabajo y un aumento en el lado de no trabajo en la presencia de contactos prematuros. Ferrario (75) muestra que en el caso de

la máxima contracción, los contactos prematuros en el nivel de premolares causan una actividad asimétrica de contracción de los músculos masetero y temporal.

Dawson afirma que restituyendo una oclusión fisiológica mediante el ajuste oclusal eliminando contactos prematuros e interferencias existentes en los diferentes movimientos mandibulares podemos controlar el bruxismo, ya que este puede ocasionar una respuesta protectora a las interferencias oclusales (21).

Existen relativamente pocos trabajos que abordan la metodología de la EMG de superficie que mide los músculos masetero y temporal. Los estudios centrados específicamente en la reproducibilidad de las variables EMG en los músculos elevadores de la mandíbula son controvertidos, ya que son basados en diferentes metodologías. Estudios sobre la reproducibilidad en condiciones isométricas refieren que la detección de la EMG de superficie se asocia con una medida de fuerza intraoral. La reproducibilidad de la medida de fuerza afecta fuertemente la variabilidad de las características de la señal EMG cuando se evalúa en condiciones isométricas en diferentes sesiones experimentales.

Kardachi (76) reportó que los valores EMG de pacientes bruxómanos a los que se les realizaba ajuste oclusal presentaban gran variación, mientras que la disminución de los registros EMG de los pacientes que no se les realizó (grupo control) fue leve, por ende el autor concluye que dicha terapia es impredecible.

La dinámica mandibular ha sido el tema de numerosas investigaciones científicas y hay muchos aspectos de la biomecánica que aún no se entienden completamente. El patrón de actividad de los músculos de la masticación durante la apertura máxima de la boca depende de ciertos factores oclusales, el contacto prematuro, la morfología facial, la fuerza muscular general y diferencias entre los sexos,

localización de la fuerza de

mordida, aspectos emocionales del paciente, actitudes del investigador y del paciente y los signos y los síntomas de disfunción temporomandibular (Fields y cols., 1986; Bakke y cols., 1990) (62). La medición de la fuerza máxima de mordida es un intento de cuantificar la fuerza total de los músculos que intervienen en el cierre mandibular (Wang y cols., 1990). Castro Folio y cols. (2005) han concluido que las variables de la electromiografía de superficie medidas durante la contracción isométrica de los músculos elevadores y el registro de la fuerza de

mordida tienen una buena reproducibilidad en el uso clínico. Diversos autores (Hylander, 1975, 1977, 1985) (62) han resaltado la importancia de conocer que, durante la recepción de la carga a la izquierda y la derecha durante la apertura y cierre de la mandíbula en el curso de la mordida isométrica, el cóndilo del lado de balanceo recibe una mayor carga promedio que el cóndilo del lado de trabajo. Los patrones de contracción de los músculos masticatorios han sido estudiados con la EMG (77), ya que es un método eficaz para controlar los cambios en la presencia de contactos prematuros. Cosme, y Canabarro (78) hipotetizaron que los bruxómanos tienen valores más altos de máxima fuerza voluntaria (MFV) que los no bruxómanos. El bruxismo puede aumentar la actividad y el volumen de los músculos masticatorios, ocasionando mayor fuerza al morder. Nishigawa (79), encontró que la fuerza de mordida nocturna durante el bruxismo puede exceder la MFV durante el día, ya que los mecanismos de protección del sistema nervioso no funcionan en la noche. En un estudio reciente (2012) con 115 individuos donde se investigaba la actividad muscular durante el sueño, no se encontraron diferencias significativas en la actividad muscular entre pacientes con dolor cráneo-facial comparados con los participantes sin dolor cráneo-facial, pero los pacientes que reportaron bruxismo del sueño tuvieron significativamente mayor actividad electromiográfica en los maseteros que los individuos que no habían reportado bruxismo del sueño (80). En un estudio (81) se investigó la influencia del dolor muscular mandibular con el patrón de bruxismo durante el sueño en bruxómanos crónicos mediante polisomnografia (PSG) y EMG del musculo masetero. No se encontró diferencia significativa entre la intensidad del tono muscular nocturno y el dolor de los músculos masticatorios al despertar. Newman (82) observa que la atrición y el desgaste dental son procesos fisiológicos que hacen parte del proceso de compensación y adaptación del sistema masticatorio para mantener una función eficiente. Se ha sugerido que para la preservación del sistema masticatorio y de sus estructuras se necesitan cambios adaptativos funcionales, para compensar los desgastes y patrones de envejecimiento naturales de los dientes, periodonto, músculos y ATM.

Cosme y col. (78) determinaron que el mayor desgaste de dientes anteriores se debe al incremento de contactos durante los movimientos mandibulares excéntricos. En la región posterior encontraron un incremento de la fuerza de mordida asociado con la cercanía a la ATM estas fuerzas en desarmonía oclusal también generan desgastes en los dientes anteriores. Lo anterior puede ocasionar adicionalmente, sensibilidad a la palpación, hipertrofia de los músculos masticatorios especialmente de los maseteros los cuales se caracterizan por ser músculos fuertes y profundos (5)

Objetivo general Determinar la actividad muscular de maseteros y temporales pre y post tallado selectivo utilizando electromiografía de superficie Objetivo específicos: Determinar la actividad que tienen los músculos temporales y maseteros cuando hay contactos prematuros. Determinar la actividad muscular del masetero y temporal y la presencia de bruxismo del sueño después del retiro de los contactos prematuros.

Materiales y método Este estudio descriptivo e inferencial consideró como población, los estudiantes de pregrado de una facultad de odontología que

fueron evaluados dentro de la clínica de

oclusión como pacientes con contactos prematuros. La muestra de 10 pacientes

se

seleccionó por conveniencia debido al costo de las pruebas a aplicar y al hecho de tener que contar con la disponibilidad del paciente para dormir en un laboratorio. Se solicitó consentimiento informado a los participantes y autorización al Comité de Bioética de la Universidad donde se realizó el proyecto, cumpliendo con todo lo exigido por la norma 8430 que rige la investigación en salud en el territorio colombiano.

Los criterios de inclusión fueron determinados por un análisis de oclusión. Los pacientes considerados en el estudio debían presentar deslizamiento en céntrica, contactos prematuros e interferencias en todos los movimientos excursivos, acople de dientes anteriores y oclusión clase I. Se excluyeron los que presentaran mordidas cruzadas, sintomatología de trastorno de la articulación temporomandibular, cirugía ortognágtica, y pérdida de dientes. El polisomnógrafo usado fue marca CadWell, modelo Easy III Sleep/ Q-video 32 canales 2010. Para la realización de la polisomnografía, se registraron los datos de identificación del paciente, se exigió que el paciente estuviera con ropa cómoda, sin elementos metálicos que pudieran causar algún tipo de interferencia, debía estar con el cabello limpio sin gel o algún tipo de bálsamo que interfiera en la colocación de los electrodos que se

ubicaron en diferentes partes del cuero cabelludo. Se aplicó una pasta

conductora que

permitió que la información pasara por los electrodos y que fuera

registrada en el computador. La conexión del polisomnógrafo con el paciente se inició colocando las bandas de los miembros inferiores en el sensor del movimiento, se procedió a conectar las bandas del abdomen, tórax, banda central, y oxímetro. Todas las bandas fueron conectadas a la banda central a excepción de la banda abdominal y la de tórax que fueron conectadas a la caja remota. Se colocaron los electrodos para registrar el electrocardiograma, el micrófono para ronquido, el electrodo de bruxismo o mentón y el electrodo de ojos para los “movimientos oculares”. En la conexión del encefalograma, se conectó el central, y el polo a tierra que fueron ubicados en la frente, 2 frontales, centrales, parietales y occipitales. Se procedió a conectar los auriculares derecho e izquierdo, la cánula (para la calibración del equipo desde el computador y el termistor (“temperatura”) que fueron conectados a la caja remota. El examen tuvo una duración mínima de 8 horas en cada paciente. Se realizó un monitoreo y observación permanente del paciente por medio de la cámara. Los resultados de la polisomnografía fueron registrados en un formato diseñado para tal fin.

El electromiógrafo usado fue marca: CadWell, modelo: Siena Wave, consola: 6501 WV 000491, amplificador: 0501PX50-00-002, OR: 4 canales. La electromiografía de superficie se utilizó para medir la actividad muscular de maseteros y temporales cumpliendo el siguiente protocolo: tres pares de electrodos clase Beckman

se colocaron

en un

electromiógrafo con ocho canales directos, usando un programa Multimodo (MMP). Para

los registros, la calibración utilizada fue de 200 uV/div y la frecuencia de 200 a 500 ms/div. Todos los movimientos fueron practicados previamente por medio de “copia al observador”. Los movimientos fueron repetidos tres veces para asegurar constancia en los resultados. Los electrodos de superficie fueron fijados en los sitios a examinar .La posición exacta de los electrodos para cada músculo ha sido bien descrita desde el siglo XIX (83) (84) y adicionalmente han sido rectificadas siguiendo correlaciones anatómicas (85). Cada par de electrones tuvo un tercer electrodo a tierra. El ajuste oclusal (86) fue realizado por un rehabilitador oral experto en el procedimiento. Se utilizaron fresas nuevas en forma de balón americano de grano fino y grueso, troncocónica de punta redondeada delgada de grano fino y grueso y una pieza de mano de alta velocidad. Este tallado se

realizó por el método de sustracción o

“desgaste
selectivo propiamente dicho”, habiendo cumplido ya con la verificación de la funcionalidad de la Guía Anterior. Los desgastes en céntrica se iniciaron con el fin de lograr un único arco de cierre, guiado eficazmente por la guía anterior; es decir: la coincidencia entre oclusión habitual y oclusión en relación céntrica. Después de la corrección de los contactos prematuros se realizó una polisomnografía y una electromiografía de superficie siguiendo los protocolos anteriormente descritos.

Resultados Los participantes en el estudio tenía entre 21 y 23 años, siete habían recibido tratamiento de ortodoncia, tres pacientes manifestaron ser conscientes de apretamiento dental en la noche y nueve registraron relación molar clase I y uno clase III. Ningún participante tuvo dolor a la palpación .Todos los participantes registraron contactos prematuros, y ocho contactos posteriores durante los movimientos de lateralidad Para poder verificar sí existían diferencias estadísticamente significativas entre las muestras obtenidas antes y después en los participantes de la prueba,

fue necesario

primero verificar los criterios de normalidad y homocedasticidad, para determinar el tipo de prueba a usar. En ambos casos se hizo el test de hipótesis. La evaluación de las hipótesis se hizo sobre la significancia de las pruebas, las cuales se efectuaron con un intervalo de confianza del 95%. .Por tratarse de una muestra inferior a 50 observaciones, se hizo uso de la prueba de Shapiro-Wilk para determinar si los datos

seguían una

distribución normal. Las variables no cumplieron los criterios de normalidad, ni de homocedasticidad por lo que se

aplicó la prueba no paramétrica

de Wilcoxon para

comparar las medias entre las variables antes y después. En la fase 1 y en la fase REM se pudo observar que entre el registro polisomnográfico antes del ajuste oclusal y el registro polisomnográfico después del ajuste oclusal, el valor medio de episodios de bruxismo aumentó pero significativa. En la fase 2 y 3

sin una diferencia estadísticamente

se encontraron reducciones del 26 % y 54%,

respectivamente. En la etapa tres la diferencia entre los eventos fue estadísticamente significativa (Tabla 1).

Tabla 1 Diferencia estadística entre los promedios de eventos de bruxismo pres y post tallado selectivo Variable

Media +/-

Intervalo

Zª

Sig.

DA

de

asintót.

confianza

(bilateral)

para la media al 95% Cantidad

Etapa N1

Pre

Bruxismos Post

Etapa N2

Pre

Post

Etapa N3

Pre

Post

Etapa

Pre

2,6 +/-

0,01 -

3,63

5,19

7,2 +/-

2,53 -

6,53

11,87

26,6 +/-

9,65 -

23,69

43,55

19,7 +/-

8,84 -

15,19

30,56

18,4 +/-

7,74 -

14,9

29,06

8,4 +/-

5,72 -

3,75

11,08

44,8 +/-

28,68 -

-1,609b

0,108

-0,714c

0,475

-2,603c

0,009*

-0,83b

0,407

REM Post

Microdespertares

Pre

Post

22,53

60,92

55,1 +/-

24,89 -

42,23

85,31

21,8 +/-

15,02 -

9,47

28,58

23,4 +/-

18,41 -

6,98

28,39

-0,205b

0,837

Tabla X. Diferencias en las variables polisomnográficas antes y después del ajuste oclusal. (*) p