PACIENTES CON INMOVILIZACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES (Población diana: Todos los pacientes que presenten inmovilización (vendaje/escayola/tracción) en MMII: fractura/luxación de cadera (fémur proximal), fractura de diafisis femoral, fractura/luxación de rodilla, fractura tibia y peroné, fractura/luxación tobillo, fractura/luxación de pie/dedos). En caso de ser intervenido:  Ver plan de cuidados postoperatorio específico.  Ver protocolo de anestesia específico. 1. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c traumatismo tisular OBJETIVO: Mostrará medidas que aumenten disminución del Dolor con medidas antialgicas

la movilidad e informará de una

ACTIVIDADES:  Inmovilizar la zona lesionada lo mas posible, enseñándole a moverse lentamente.  Evitar colocar al paciente sobre el lado operado.  Instruir al paciente sobre los limites de movimiento que debe observar, motivándole a que se voltee ligeramente de lado a lado y que se levante con ayuda del trapecio para aliviar la presión en la piel sacra y en la escapula.  Mantener la alineación del cuerpo mientras el paciente este en cama o deambulando, elevando la pierna cuando este sentado.  Mantener una posición anatómica de las extremidades.  Fomentar el mayor nivel de movilidad, proporcionando dispositivos como triángulos o barras laterales, para facilitar el movimiento independiente, siempre que sea posible.  Movilizarle progresivamente.  Estudiar el Dolor que no desaparece con medicación analgésica u otras medidas de alivio.  En caso de paciente traccionado *ver protocolo de cambio de cama.  En caso de tracción cutánea/esquelética, vigilar la totalidad de la disposición y el funcionamiento de la tracción cutánea/esquelética cada 8 horas: las pesas prescritas cuelgan libremente, los nudos están seguros, las cuerdas están en la poleas y la posición de la parte del cuerpo afectada es la correcta. 2. ALTERACIÓN DE LA PERFUSION DE LOS TEJIDOS r/c inmovilización. OBJETIVO: Entenderá y definirá el problema vascular. , ACTIVIDADES:  La piel de paciente debe estar seca e hidratada.  Inspeccionar puntos de presión de pies y piernas.  Explicar al paciente la necesidad de dejar de fumar.  Se enseñara a elevar la extremidad y/o a movilizarse dentro de lo que pueda por su patología y técnicas de relajación para aliviar el estrés y reducir el Dolor.  Cambios posturales cada 2 horas. *Aplicar protocolo de UPP.

3.

RIEGO DE DETERIORO DE LA SALUD r/c falta de conocimientos acerca de la enfermedad y restricciones en la actividad.

OBJETIVO: Expresara con claridad en que consiste su enfermedad e identificara signos y síntomas de las complicaciones

ACTIVIDADES:  Enseñar a buscar y notificar inmediatamente:  Dolor agudo  Hormigueo, entumecimiento,  Decoloración cutánea  Frialdad en las extremidades.  Explicar los riesgos de infección y los signos de osteomielitis:  Fiebre alta y escalofríos  Pulso rápido  Malestar  Dolor, sensibilidad en las extremidades  Explicar las restricciones en la actividad si existiesen:  Evaluar la capacidad que tiene el paciente de caminar y realizar actividades cotidianas.  Informar acerca de los ejercicios postoperatorios según ordenes medicas  Enseñar al paciente a caminar sin cargar peso, usando muletas o andador; pedirle que haga una demostración para evaluar su capacidad. Consultar con el medico la cantidad de peso que puede cargar.  Enseñar a paciente y a la familia a hacer lo siguiente:  Usar técnicas apropiadas para el traslado a una silla: *ver protocolo de traslado de cama a silla.  Explicar la importancia de unos cuidados progresivos, por ej. Al principio caminar sin cargar peso, autocuidado dentro de sus capacidades. 4. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS EN LA HIGIENE /BAÑO, EL VESTIDO/ARREGLO PERSONAL, ELIMINACIÓN Y ALIMENTACIÓN r/c disminución de la movilidad en MMSS y MMII. OBJETIVO: Mantendrá cubiertas sus necesidades de autocuidado y participará en lo posible. ACTIVIDADES:  Aplicar protocolo según nivel de dependencia:    

Higiene: Independiente, parcial, total. Vestido: Independiente, parcial, total. Eliminación: Independiente, parcial, total. Alimentación: Independiente, parcial, total

5. TEMOR r/c dependencia postoperatoria

OBJETIVO: Expresará una progresiva reducción del temor. ACTIVIDADES:  Animar al paciente a expresar sus sentimientos en relación con el impacto de la fractura y la operación sobre la capacidad del autocuidado y sobre su estilo de vida.  Recalcar la importancia de seguir el tratamiento prescrito.  Fomentar al máximo el nivel posible de independencia  Implicar a familiares en el régimen asistencial en el mayor grado posible  Planificar las actividades recreativas para el control del estrés 6.

RIESGO DE ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS r/c edad avanzada, dolor e inmovilidad

OBJETIVO: Recuperara sus capacidades sensoperceptivas hospitalización

a lo largo de la

ACTIVIDADES:  Orientar al paciente en todos estos ámbitos (persona, espacio, tiempo). Presentarse a menudo.  Pedir al paciente que le diga de un modo especifico como percibe la situación  Explicar todas la actividades  Fomentar el movimiento en su mayor grado posible. Animar al paciente a comer sentado en una silla en vez de en la cama  Si el paciente presenta confusión , devolverle a la realidad  Animar al paciente a usar gafas y audífono, si lo necesita  Proporcionar impulsos sensitivos significativos, por ej. Reloj, calendario, ventana, objetos familiares procedentes de su hogar. 7. RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA FUNCION RESPIRATORIA r/c inmovilidad. OBJETIVO: Mostrara campos pulmonares limpios. ACTIVIDADES:  Auscultar campos pulmonares cada 8 horas o cada menos si hay sonidos respiratorios disminuidos y anormales.  Tomar medidas para prevenir la aspiración  Reforzar educación preoperatoria del paciente sobre la importancia de cambiar de postura frecuentemente, toser y respirar profundamente y hacer ejercicios con espirómetro si esta indicado y hacer ejercicios de piernas cada 1 o 2 horas.  Fomentar la ingesta de líquidos por boca si esta indicado  Favorecer la deambulación tan pronto como sea posible.  Mantener la cama elevada 30º a menos que este contraindicado. 8. DOLOR AGUDO r/c trastornos músculo esqueléticos. OBJETIVO: Expresará un alivio tras aplicar las medidas aplicadas. ACTIVIDADES:

 Valorar los factores que disminuyen el Dolor y reducir o eliminar los que incrementan la experiencia dolorosa (falta de conocimientos, temor, fatiga, monotonía).  Colocar al paciente en correcta alineación.  Tomar medidas para mantener la eficacia de la tracción de Buck, lo cual reduce los espasmos musculares y evita una mayor destrucción de los tejidos debida a fragmentos óseos.:  Evaluar el uso correcto de las pesas.  Asegurarse de que las pesas cuelgan libremente.  Garantizar el correcto funcionamiento de las poleas  Comprobar que el talón no este apoyado en el colchón.  Buscar presencia de parestesias en la extremidad implicada.  Explicar métodos de alivio no agresivo al paciente y familia y porque son eficaces, e iniciar medidas no agresivas (relajación, estimulación cutánea, uso de aplicaciones de calor o frío y masaje). 9. RIESGO DE DISFUNCION NEUROVASCULAR PERIFÉRICA r/c lesiones óseas OBJETIVO: Mostrará pulsos periféricos palpables, extremidades calientes y relleno capilar menor de 3 segundos. ACTIVIDADES:  Valorar el estado neurovascular al menos cada hora durante las primeras 24 horas, comparando el miembro no afecto.  Para piernas fracturadas:  Valorar capacidad de movimientos.  Valorar sensibilidad presionando con una punta afilada.  Enseñar a comunicar las sensaciones inusuales, nuevas o diferentes (hormigueo, adormecimiento y disminución de la capacidad de mover los dedos).  Reducir el edema o sus efectos:.  Elevar los miembros a menos que este contraindicado.  Aconsejar que se muevan los dedos del miembro afecto 2-4 veces/hora.  Aplicar hielo alrededor del sitio lesionado. Estimular la circulación en el miembro afecto (controlar férulas para que no presionen los vasos o nervios)  Estimular los movimientos activos de las partes del organismo no afectas y la deambulación si se permitiese.  Analizar cualquier queja del Dolor o escozor o mal olor procedente del interior de la escayola si tuviese.  Palpar la superficie de la escayola para identificar áreas que estén apreciablemente más calientes que otras, evaluando sobre todo áreas que estén sobre los puntos de presión.  Controlar drenajes de heridas o incisiones, manteniendo la permeabilidad del sistema de drenaje de la herida 10. RIESGO DE LESIÓN r/c entorno desconocido y limitaciones físicas o mentales

OBJETIVO: Identificara los factores que aumentan su riesgo de lesión y describirá medidas de seguridad adecuadas. ACTIVIDADES:  Orientar al paciente hacia su entorno.  Vigilar movimientos en cama para que no ejerza una fuerza innecesaria sobre la parte lesionada  Supervisar ejercicios que haga mientras este en cama.  Asegurarse de que utilice los dispositivos para la deambulacion de manera correcta y segura  Instruir al paciente que lleve zapatillas con suelas antideslizantes  Enseñarle que mantenga la cama en posición baja con las barandillas subidas por la noche si fuera necesario.  Asegurarse que tiene el teléfono, gafas y los artículos personales de uso frecuente a su alcance.  Para un paciente de alto riesgo y que no coopera, consultar con el medico sobre la vigilancia de 24 horas o la utilización de correas de sujeción, según este indicado. 11. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c inmovilidad OBJETIVO: Mostrara integridad en la piel, libre de lesiones y ulceras al alta ACTIVIDADES:  Fomentar ejercicios de movilidad, cuando la patología lo permita  * Aplicar protocolo de prevención de UPP.  Mantener la cama limpia, seca y libre de arrugas.  Mantener una dieta rica en proteínas  Mantener la piel limpia seca e hidratada  Inspeccionar puntos de presión  En caso de preveer que al alta hospitalaria el paciente continuara en reposo se instruirá al paciente ya familia sobre las prevenciones, así como técnicas y aparatos que alivian la presión.  Deberá notificar cualquier signo o lesión que note rápidamente  En caso de tracción colocar piel de oveja y colchón antiescaras si fuese necesario.  En yesos y tracciones inspeccionar las áreas de la piel contacto con tracción/yeso evitando roces o fricción, liberando la piel de la presión. 12. RIESGO DE ANSIEDAD r/c ambiente y rutinas desconocidas. OBJETIVO: Verbalizará sus expectativas con respecto a las rutinas y procedimientos, comunicando sus sentimientos referente a la condición y hospitalización. ACTIVIDADES:  Presentarse a si mismo y a los demás miembros del equipo sanitario y orientar al paciente en su habitación.  Explicarle rutinas y normas del hospital: horas de visita, comidas, teléfono, etc.  Determinar el conocimiento del paciente acerca de su condición, su pronostico y medidas de tratamiento, determinando el grado de compresión del paciente.  Explicar pruebas diagnosticas.

   

Comentar medicamentos prescritos Proporcionar tranquilidad y comodidad Corregir todo error e información incorrecta expresada por el paciente/familia Permitir que las personas de apoyo del paciente compartan sus temores y preocupaciones, y animarles a dar apoyo significativo y productivo.

13. RIESGO DE INFECCIÓN r/c lesión ósea OBJETIVO: No mostrará signos de infección. ACTIVIDADES:  Controlar características definitorias de infección de herida.  Controlar cicatrización de herida  Enseñar al paciente acerca de los factores que retrasan la cicatrización de la herida)  Atención estricta a la técnica aséptica durante los cambios de vendaje. *Ver protocolo de curas de heridas.  Reducir al mínimo la irritación de la piel  Proteger herida y tejido circulante del drenaje, manteniéndolo en su lugar y permeable.  En caso de tracción esquelética cuidar el lugar donde esta colocado el estribo, inspeccionando los puntos de salida y entrada para observar signos de infección o alergia, manteniendo limpias y secas las áreas de la piel alrededor de los clavos.(Ver protocolo de cuidado de tracciones) 14. RIESGO DE ESTREÑIMIENTO COLONICO r/c inmovilidad. OBJETIVO: Defecará cada 24-48 horas durante su estancia hospitalaria describiendo los métodos para prevenir el estreñimiento. ACTIVIDADES:  Auscultar ruidos intestinales.  Mantener una dieta equilibrada con una ingesta de líquidos adecuada (2 litros/día, a no ser que exista contraindicación)  Ayudar a poner cuña proporcionando intimidad y ofreciendo comodidad,  Avisar al medico si los ruidos intestinales no retornan en 6u 8 horas o si la evacuación no retorna a los 2 o 3 días.  Eliminar o reducir si aparecen Fecalomas o estreñimiento grave POSIBLE COMPLICACION: Síndrome compartimental. ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de síndrome de compartimento: (Dolor profundo y punzante en la zona de fractura, aumento del Dolor con el movimiento pasivo, menor sensibilidad al tacto suave, incapacidad de distinguir entre la sensación de cortante y romo en el primer espacio membranoso de los dedos de los pies, planta y cara dorsal y lateral del pie, disminución o ausencia de pulsos pedios, y aumento del edema y endurecimiento en la extremidad).

POSIBLE COMPLICACION: Parálisis del nervio peroneo (en fracturas de cadera y fémur) ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de parálisis del nervio peroneo: (Menor sensibilidad al tacto suave. incapacidad de distinguir entre la sensación de cortante y romo, hormigueo en extremidades y parálisis). POSIBLE COMPLICACION: Desplazamiento de la articulación de la cadera (en fracturas de cadera) ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de desplazamiento de la articulación de la cadera: (Rotación externa de la extremidad afectada, extremidad afectada mas corta que la extremidad sana y aumento del Dolor) POSIBLE COMPLICACION: Necrosis avascular de la cabeza del fémur (en fracturas de cadera y fémur) ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de necrosis avascular de la cabeza del fémur (Enrojecimiento y calor) POSIBLE COMPLICACION: Septicemia ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de septicemia: (Temperatura mayor de 38,3º C o menor de 35ºC, resultados anormales del laboratorio: aumento de creatinina, descenso del pH, aumento del recuento leucocitario y disminución de la diuresis) POSIBLE COMPLICACION: Trastorno neurovascular. ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de trastorno neurovascular, comparando los datos del miembro afectado con los de otro miembro: (Disminución o ausencia del pulso pedio, entumecimiento u hormigueo, tiempo de llenado capilar superior a 3 segundos, palidez, manchas blancas, cianosis y frialdad, e incapacidad para flexionar o estirar la extremidad). POSIBLE COMPLICACION: Embolia grasa. ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de embolia grasa: (Taquipnea, tos, Petequias en la parte superior del tronco y en las axila, brusca aparición de Dolor torácico o disnea, intranquilidad, aprensión, confusión, aumento de la temperatura, aumento de la frecuencia del pulso y reducir el movimiento de una extremidad fracturada durante los 3 primeros días despues de la lesión). POSIBLE COMPLICACION: Hemorragia/formación de hematoma.

ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de hemorragia/shock: (Aumento de la frecuencia del pulso con una TA normal o ligeramente baja, diuresis menor de 30 ml/h, intranquilidad, agitación, cambios mentales, disminución de los pulsos periféricos, piel fría, pálida o cianotica y sed). POSIBLE COMPLICACION: Tromboflebitis. ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de trombof l e bi t i s :( Si g no de Homa nspos i t i vo “ l a dor s i f l e xi ón de lpi e pr oduc e Dol or de bi do a una i ns uf i c i e nt ec i r c ul a c i ón” , sensibilidad, calor inusual y enrojecimiento de la pantorrilla). Colocar las articulaciones, cuando sea posible en posición que favorezca el restablecimiento de los movimientos cuando se retire la inmovilización. POSIBLE COMPLICACION: Osteítis. ACTUACIONES:  Buscar signos y síntomas de osteítis: (Fiebre recidivante, aumento de la velocidad de sedimentación y del recuento de leucocitos, Dolor, sensibilidad local y edema que se prolonga mas de lo normal)