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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Francisco José Gil Sáenz, Lourdes Gómez Gómez, María Palacios Horcajada Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

1. CONSIDERACIONES INICIALES Introducción Se considera traumatismo craneoencefálico (TCE) a la lesión traumática producida sobre la bóveda craneal y/o su contenido. La magnitud de la afectación depende de la intensidad y mecanismo del traumatismo así como de las estructuras afectadas, teniendo también una importancia determinante los condicionamientos previos del paciente (malformaciones del sistema nervioso central, diátesis hemorrágicas o enfermedades de base). Las lesiones intracraneales suelen acompañarse de alteraciones a nivel del cráneo y partes blandas, aunque es posible encontrar daños a nivel encefálico sin signos de afectación externa. Esta patología incluye contusiones simples con o sin laceración del cuero cabelludo, cefalohematomas, fracturas craneales, edema cerebral traumático, daño axonal difuso y hemorragias intra o extraparenquimatosas (hematomas epidural y subdural). Clasificación En general los TCE se clasifican según su severidad en distintos grupos: leve, moderado, moderado-grave y grave (Tabla I). El parámetro más universalmente aceptado para clasificar el TCE es la escala de Glasgow (Tabla II), aunque existen otros parámetros que ayudan a determinar la gravedad del mismo. Fisiopatología Se puede clasificar el daño sobre el SNC en primario y secundario. El daño primario es aquel que aparece inmediatamente tras el impacto mecánico. Va a depender del lugar, de la intensidad y dirección del impacto y de la resistencia tisular (a mayor edad mayor grosor óseo, siendo más frecuentes las fracturas en los lactantes). El modelo de impacto puede ser de dos tipos: estático, cuyo ejemplo más característico podría ser la clásica pedrada, o dinámico, en el que se produce un movimiento de traslación y rotación de la masa encefálica con respecto al cráneo y cuyo paradigma es el accidente de tráfico. El daño secundario se define como la cascada de acontecimientos que originan lesión en regiones sanas del encéfalo con posterioridad al traumatismo. La hipotensión arterial es la etiología más frecuente y de mayor repercusión en el pronóstico del TCE en relación con el descenso de la presión de perfusión cerebral y la génesis de isquemia cerebral global. La hipoxia cerebral, el estrés oxidativo, la respuesta inflamatoria, el vasoespasmo, el edema cerebral, la anemia, los desordenes electrolíticos y la hipertermia son otros factores que se relacionan con la aparición de daño secundario. Etiología La mayoría de los TCE son de causa accidental. Factores íntimamente relacionados con la etiología son la edad, la actividad motora y el desarrollo psicomotor del niño. En niños por debajo de los 3 años lo más frecuente son las caídas (20-25% de los TCE). Por encima de esta edad son más frecuentes los accidentes de tráfico (primera causa de TCE) y los accidentes deportivos (sobre todo por encima de los 10 años). No hay que olvidar nunca la posibilidad del maltrato infantil, que en los lactantes menores de 6 meses, es la primera causa de lesión intracraneal (shaken-baby síndrome). 2. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Anamnesis Se debe realizar una historia breve y rápida que nos informe sobre la severidad del impacto y mecanismo del mismo. Además debe recogerse la existencia o no de pérdida de consciencia, alteraciones neurológicas, cefalea, vómitos y/o convulsiones. Exploración física La secuencia de actuación más aceptada es la del ABCDE. Lo primero es valorar el estado y permeabilidad de la vía aérea (A) con control estricto de la columna cervical. Seguiremos con el control de la ventilación (B) valorando los movimientos toracoabdominales y auscultando ambos campos pulmonares. Las indicaciones de intubación quedan reflejadas en el cuadro I.

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En la exploración de la circulación (C) se valorará el ritmo y frecuencia cardiaca así como el estado de perfusión y la TA. La exploración neurológica (D): debe ser minuciosa si el paciente está consciente, pero en caso de inconsciencia, la exploración se limitará a comprobar la función de la corteza, comprobando periódicamente el estado de consciencia mediante la escala de Glasgow (Tabla II) y por otro lado la función del tronco cerebral valorando el tamaño y reactividad pupilar, los reflejos corneales y tusígeno, la motilidad ocular y la posición de las extremidades. Las asimetrías en la exploración neurológica denotan focalidad. Además deben conocerse los síntomas que indican herniación cerebral (Tabla III). Posteriormente se realizará la exploración completan por aparatos (E). Pruebas complementarias: Deben realizarse siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. - Rx de cráneo: como prueba complementaria rutinaria no es útil. Sólo aporta información sobre una posible fractura de cráneo, cuya presencia muchas veces no varía el pronóstico ni el tratamiento. Tiene un valor predictivo muy pobre para detectar lesión neuroquirúrgica. Sus indicaciones están muy discutidas (tabla IV) - TAC craneal: se considera en la actualidad la técnica de elección para los TCE moderados y graves. Sus indicaciones se reflejan en la tabla V - RMN craneal: mayor calidad en la imagen, sus indicaciones son las mismas que el TAC. No tiene utilidad en la urgencia. - Ecografía cerebral: lactantes y neonatos con fontanela abierta. Detecta hemorragias y hematomas. - Pruebas de laboratorio: hemograma, ionograma, bioquímica, coagulación y pruebas cruzadas. No realizar punción lumbar (riesgo de herniación). 3. CONDUCTA Observación domiciliaria, adjuntando al informe clínico la hoja de normas de vigilancia domiciliaria (anexo I), cuando la energía de impacto ha sido leve, no hay pérdida de conocimiento, ni convulsión, ni signos de fractura (cínicos o radiológicos), ni vómitos persistentes, ni cefalea intensa y siempre que la exploración neurológica sea normal. Además los padres o cuidadores deben comprender la hoja informativa, responsabilizarse de la observación domicilaria y no debe existir dificultad para buscar ayuda médica o acudir al hospital. Ingreso en observación en urgencias (mínimo 6 horas) se realizará cuando existan vómitos y cefalea persistentes, deterioro progresivo, edad < 12 meses con impacto leve/moderado sin fractura en Rx, pérdida de consciencia inferior a 5 minutos y amnesia postraumática, impacto de moderada/alta energía con TAC normal, fractura craneal lineal pequeña, con exploración neurológica normal y edad > 12 meses, convulsión inmediata y recuperación total, impresión subjetiva de no hallar al niño en su estado normal, angustia familiar o dificultad para acceder al hospital en caso de empeoramiento. Se realizarán controles de constantes y estado neurológico (Glasgow y pupilas) cada dos horas, se mantendrán una serie de medidas generales (inclinación de la cabeza 30º, ambiente tranquilo, dieta blanda o absoluta) y se valorará en cada caso la necesidad de fluidoterapia endovenosa, analgesia, o realización de TAC. Ingreso hospitalario (al menos 24 horas) cuando exista Historia de alteración de consciencia, sospecha de malos tratos, < 12 meses con fractura de cráneo, y/o lesión no neuroquirúrgica en la TAC. Se mantendrán las medidas generales anteriormente comentadas, se realizará interconsulta a Neurocirugía e ingresarán con fluidoterapia endovenosa valorando tratamiento analgésico, antiemético y protección gástrica. Ingreso en UCI pediátrica: Todos los TCE moderados/graves (Glasgow 12-9) y graves (Glasgow < 8). Antes de proceder al traslado se debe estabilizar al paciente. Los objetivos son: - Soporte respiratorio (mantener Sat O2 del 100% y normocapnia), - Soporte hemodinámico (mantener la TA entre el P3 y P50 para su edad y sexo). Se administrarán bolos de 20 ml/Kg de SSF 0,9% (x 2) seguidos de coloides (x 2) y si fuese necesario se emplearán catecolaminas.

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Hipertensión intracraneal (objetivos: PIC 1 año

< 1año (Raimondi)

Espontánea Al hablarle Con dolor Ausencia

Espontánea Al hablarle Con dolor Ausencia

Orientado Confuso Palabras inadecuadas Sonidos inespecíficos Ausencia

Balbuceo Irritable Llanto con el dolor Quejidos con el dolor Ausencia

Obedece órdenes Localiza dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal. Ausencia

Movimientos espontáneos Retirada al tocar Retirada al dolor Flexión anormal. Extensión anormal Ausencia

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CUADRO I: INDICACIONES DE INTUBACIÓN

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Glasgow < 8 Compromiso respiratorio o hemodinámico Convulsiones Lesiones tributarias de cirugía inmediata

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Tabla III: síntomas que indican herniación cerebral TENTORIAL • Cefalea creciente e intensa • Disminución progresiva del nivel de consciencia • Afectación III par ipsilateral: midriasis fija • Hemiparesia contralateral • Triada de Cushing: bradicardia, hiperTA, bradipnea • Posición de descerebración

AMIGDALAS CEREBELOSAS HOZ CEREBRO • Cefalea • Paraparesia uni o bilateral • Vómitos • Alteración regulación vesical • Disminución del nivel de consciencia • Bradicardia • HiperTA

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Tabla IV: Indicaciones de Rx cráneo

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Lactantes < de 12 meses con impacto de moderada energía o cefalohematoma importante Herida penetrante o punzante Lesión con objeto romo Depresión craneal (preferible TAC) Craneotomía previa con válvula de derivación

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Tabla V: Indicaciones de TAC craneal

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Glasgow de 15 e impacto de media/alta energía Glasgow 5 min (valorando las de menor duración) Sospecha de fractura de base de cráneo Sospecha de malos tratos

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Anexo I: indicaciones para observación domiciliaria OBSERVACIÓN DOMICILIARIA Observe como se comporta su hijo en las próximas 24-48 horas. Debe mover sus piernas y brazos con normalidad. Debe caminar, hablar y manifestarse como es habitual en él. Debe dormir como lo hace habitualmente, no llamativamente más, y debe despertarse con facilidad. CONSULTE DE NUEVO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS SI: Vómitos repetidos (más de 3), o intensos, o que persisten más de 6 horas después del traumatismo. Somnolencia (distinta al sueño normal) o dificultad para despertar al niño. Dolor de cabeza de forma persistente o progresiva. Dolor en el cuello. Mareo cada vez más acentuado. Debilidad en brazos o piernas. Dificultad para caminar o para utilizar las manos. Confusión o comportamiento extraño. Una pupila (parte negra del ojo) más grande que la otra. Cualquier anomalía de visión que antes no tuviera (visión borrosa, movimientos anormales de los ojos, etc…) Salida de líquido claro o sangre por el oído o por la nariz. Cualquier otro síntoma o signo que le preocupe.

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Algoritmo: actuación en TCE en mayores de 12 meses. MAYORES DE 12 MESES (En caso de sospecha de malos tratos: siempre TAC) Alta energía y/o Pérdida de conocimiento (>5 min) y/o Expl. neurológica anormal y/o Glasgow < 13 inicial o 14 que no recupera y/o Fractura deprimida

Baja energía Exploración neurológica normal Glasgow 15 ó 14 que pasa a 15

TAC No pérdida de conocimiento Vómitos (