Artículos Originales

Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 3 Septiembre 2004

20 Años

Calcificaciones cerebrales como causa de epilepsia Análisis etiológico y clínico-topográfico Gustavo Ramos, Gonzalo Zúñiga, Mario Llanos

RESUMEN

SUMMARY

Introducción. La epilepsia debida a calcicaciones cerebrales puede considerarse como un modelo humano de epilepsia. Las calcicaciones cerebrales son una causa frecuente de epilepsia en los países en desarrollo.

Introduction. Epilepsy caused by brain calcications can be considered as a human model of epilepsy. In developing countries brain calcications are a common cause of epilepsy.

Objetivo. Establecer una correlación entre las características clínicas, la etiología y la localización de las calcicaciones cerebrales en un grupo de pacientes con epilepsia.

Objective. To establish a correlation between clinical, etiological, and topographic localization of cerebral calcifications in a group of epileptic patients.

Material y métodos. Se evaluaron de forma retrospectiva 62 pacientes, de 211 atendidos en el servicio de neurología del hospital universitario de Valle, en cuanto a sus características clínicas, su etiología y su localización.

Materials and methods. We evaluated, in a retrospective manner 62 patients, from 211 attended in the neurological service of the “Hospital universitario del Valle” (Cali-Colombia) with special attention to its clinical, etiological and localization.

Resultados. El rango de edad fue de 5-68 años, con igual número de hombres y mujeres (31). La etiología más común, delas calcicaciones, fue la neurocisticercosis en 93,5% de los casos. 34 pacientes, 54,8%, presentaron crisis parciales y 28, 45,1%, fueron generalizadas. Hubo buena correlación entre el tipo de epilepsia y la localización cerebral de la calcicación en 34 pacientes,54,8%.

Results. Age range was 5-68 years, without gender difference. The most common etiology was neurocisticercosis in 93,5%. 34 patients, 54.8% had partial seizures and 28, 45.1% were generalized.

Conclusiones. La neurocisticercosis fue la causa más frecuente de epilepsia parcial en este grupo de pacientes, con calcicaciones cerebrales. solo hallamos correlación entre localización y tipo de epilepsia en la mitad de los casos (Acta Neurol Colomb 2004;20:134-138).

Conclusions. Neurocysticercosis was de most common etiology of partial epilepsy and cerebral calcication in this group of patients. We found a correlation between epilepsy and brain localization in only 51% of the patients (Acta Neurol Colomb 2004;20:134-138).

Palabras claves. Epilepsia, cerebrales, neurocisticercosis.

Key word. Epilepsy, Seizures, Brain inammations, Neurocysticercosis. Partial epilepsy, generalized.

Recibido: 31/08/04. Revisado: 06/09/04. Aceptado: 28/09/04. Dr. Gustavo Ramos Burbano: Internista Neurólogo- Neurosiólogo, Coordinador del Laboratorio de Neurociencias de la ARP Seguro Social, Valle del Cauca. Profesor de Neurología de la Universidad del Valle y de la Universidad Libre de Cali; Dr. Gonzalo Zuñiga: Neurólogo Clinico, Profesor Titular de Neurología de la Universidad del Valle, Neurólogo del Hospital Universitario del Valle; Dr. Mario Llanos: Medico Internista, Profesor de Medicina Interna de la Universidad Santiago de Cali. Correspondencia: Dr. Gustavo Ramos Burbano: Direccion: Calle 5 No. 38-14 Consultorio 501- Edicio Consumedico. Tel 5582508- 8920848 Cali. Celular: 310- 8924655. E- Mail: [email protected]

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Calcicaciones cerebrales como causa de epilepsia • G. Ramos y cols.

INTRODUCCION La epilepsia debida a calcicaciones cerebrales puede ser considerada como un modelo humano de epilepsia. Dichas calcificaciones son una causa frecuente de epilepsia en países en vía de desarrollo y en su mayor parte son secundarias a neurocisticercosis (1-3), la que a su vez es una de las causas más frecuentes de epilepsia de inicio tardío en estas regiones (2, 4). En general, estas calcicaciones han sido subestimadas como causa de epilepsia, sin embargo se han reportado en investigaciones etiológicas realizadas en países latinoamericanos, en el sur de Estados Unidos, en España, India y Arabia, entre otros. Los granulomas cisticercosos tienen una peculiar propensión a calcicarse y en poblaciones endémicas es frecuente encontrar una o más calcicaciones en los estudios de neuroimagen. La neurocisticercosis y las calcicaciones cerebrales pueden generar epilepsia por varias mecanismos (5). El presente trabajo fue llevado a cabo para evaluar la etiología de las calcicaciones intracerebrales y los tipos clínicos de epilepsia producidos por ellas. Se estableció una correlación entre las características clínicas de la epilepsia y la localización cerebral de las calcicaciones. También se evaluó el número, tamaño y topografía de las calcicaciones. MATERIAL Y MÉTODOS De un total de 211 casos vistos en un período de tres años en el servicio de neurología del Hospital Universitario del Valle, se seleccionaron para estudio 62 casos, los cuales tenían estudios completos y etiología claramente establecida. El diagnóstico etiológico se hizo mediante estudios de neuroimagen (tomografía computada de cráneo resonancia magnética craneal), estudios serógicos (ELISA para cisticerco) y estudios del líquido cefalorraquídeo, incluidos citoquímico, microbiológico y ELISA para cisticerco en LCR. Cuando estuvo indicada se realizó angiografía cerebral.

31 masculino, con un promedio de edad de 42 años (rango: 5 a 68 años). La causa más frecuente de las calcificaciones cerebrales fue la neurocisticercosis en el 93.5% de los casos (Figuras 1-3), seguida por malformaciones arteriovenosas en el 4.8% y toxoplasmosis en 1.6% de los casos. Treinta y cuatro pacientes tuvieron crisis parciales (54.83%) y 28 (45.17%) tuvieron crisis generalizadas. En pacientes con calcicaciones únicas se observaron con mayor frecuencia crisis parciales con generalización secundaria y en pacientes con calcicaciones múltiples crisis convulsivas tónico- clónicas generalizadas (CCTCG). El tratamiento con carbamazepina fue efectivo en el 91% de los pacientes. En 34 pacientes (54.83%) se encontró una buena correlación entre el tipo clínico de epilepsia y la localización cerebral de la calcicación (Figuras 1, 2). En los 28 casos restantes no se encontró una correlación adecuada. Las calcicaciones afectaron con mayor frecuencia a los lóbulos parietal, frontal y temporal. El número de calcicaciones cerebrales osciló entre 1 y 42. El mayor diámetro transversal encontrado fue de 10 mm. DISCUSION La neurocisticercosis fue la causa de las calcicaciones cerebrales en el 93.5% de los casos. Dichas calcicaciones ocasionaron crisis epilépticas parciales en el 54.83% y generalizadas en el 45.17% de los

Se analizaron las característica clínicas de la epilepsia, los hallazgos neuroradiológicos y la etiología. Se estableció una correlación entre el tipo clínico de las crisis y la localización cerebral de las calcicaciones. Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con carbamazepina. Para clasicar las crisis se tuvo en cuenta la clasicación de la liga internacional contra la epilepsia (6). RESULTADOS Se estudiaron 62 pacientes con epilepsia debida a calcicaciones cerebrales, 31 de sexo femenino y

Figura 1. IRM Craneal: (A) Corte coronal T2, Eco 1, (B) Corte coronal T2 Eco 2. Mujer de 37 años de edad con crisis parciales simples y crisis parciales complejas del lóbulo temporal. Se observa calcificación en el lóbulo temporal con leve gliosis perilesional.

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Figura 2. Tomografía axial computada. (A) y (B) cortes axiales sin contraste. Mujer de 52 años de edad con crisis parciales complejas. Se observan 2 calcificaciones cerebrales, una de ellas localizada en el lóbulo temporal.

pacientes con calcicaciones múltiples se observaron con más frecuencia CCTCG (Figura 3). En estos casos puede ser difícil saber con exactitud cual o cuales calcicaciones están generando la actividad epiléptica.

Figura 3. Tomografía axial computada sin contraste. Mujer de 57 años de edad con crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. Se observan múltiples calcificaciones cerebrales debidas a neurocisticercosis.

pacientes. Estos hallazgos coinciden con los de otros autores (1, 7-10). Siendo la calcicación una lesión focal, era esperable encontrar una mayor frecuencia de crisis parciales; no obstante muchas crisis iniciadas focalmente en áreas no elocuentes y generalizadas secundariamente pasan desapercibidas, siendo catalogadas como crisis generalizadas. El patrón clínico de crisis parciales con generalización secundaria, se observó mas frecuentemente en pacientes con calcicaciones únicas. Este patrón de crisis sugiere una lesión estructural como causa de las convulsiones en nuestra experiencia (2-4). En los

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El tipo clínico de crisis epiléptica no correlacionó con la localización cerebral de la calcicación en un alto porcentaje (45.17%), hecho que han observado otros investigadores en varios estudios de epilepsia por lesiones estructurales (1,3,4,7). La actividad electroclínica correlaciona con la localización cerebral de la calcicación en 26% a 55% de los casos, según diversos estudios (11,12). La diseminación de la descarga de áreas poco o no elocuentes a zonas más elocuentes o epileptogénicas puede explicar en parte este fenómeno. La prevalencia de calcicaciones varía entre 9 - 18% en estudios aleatorizados de poblaciones endémicas para neurocisticercosis y alcanza hasta el 83% en poblaciones seleccionadas con crisis convulsivas (13). En pacientes con neurocisticercosis se encuentran calcicaciones en 41% de 80% de los casos (2, 3, 14). En algunos estudios previos sobre calcicaciones cerebrales se han encontrado como causas: tuberculosis, micosis, Sturge-Weber, enfermedad de Bourneville, etc. (4). Estas causas no fueron encontradas en este estudio, el cual se realizó en una región con características epidemiológicas y sociodemográcas diferentes a las de los mencionados estudios.

Calcicaciones cerebrales como causa de epilepsia • G. Ramos y cols.

Existen varias posibles explicaciones de las crisis epilépticas en el contexto de neurocisticercosis (5). Las crisis epilépticas pueden ocurrir tempranamente en el curso de la neurocisiticercosis asociadas con intensa reacción inamatoria debida a quistes viables o en degeneración. Las crisis pueden ocurrir posteriormente como resultado de infartos asociados con vasculitis y trombosis de vasos penetrantes asociada a cisticercosis subaracnoidea. Hemos observado también en nuestro grupo, CCTCG asociadas con infartos cerebrales por vasculitis de grandes vasos (ACM) adyacentes a quistes cisticercosos, poco después de iniciado el tratamiento con medicaciones anticisticercosas (2, 4). La encefalomalacia y gliosis postinamatoria previa al desarrollo de calcicaciones es otra fuente potencial de epileptogénesis.

craneales realizadas inmediatamente después de las crisis epilépticas.

Existe evidencia de que las calcicaciones cerebrales juegan un papel en la epileptogénesis. Se ha encontrado alta prevalencia de calcicaciones en población con epilepsia (15, 16); por otra parte, en poblaciones endémicas con frecuencia aumentada de calcicaciones cerebrales, se detecta una mayor frecuencia de actividad convulsiva. Además se ha demostrado un riesgo aumentado de actividad convulsiva persistente relacionada con granulomas cisticercosos únicos que se calcican (17, 18).

1.

Los granulomas calcicados pueden originar focos epileptógenos debido a la intensa gliosis perilesional con el consecuente cambio en la relación neuroglial, siendo la astroglia incapaz de mantener un apropiado balance de electrolitos y neurotransmisores, cambios que favorecen el desarrollo de neuronas epileptogénicas (4). Tal vez la evidencia más directa entre granulomas calcicados y epileptogénesis deriva de la presencia de edema perilesional episódico en algunas calcicaciones. Este edema puede detectarse en secuencias de RM- FLAIR o en el T2 y casi siempre se observa reforzamiento alrededor de la calcicación (15, 19, 20). Se detecta en 23% a 35% de pacientes con neurocisticercosis calcificada y crisis convulsivas, únicamente en un subgrupo de las calcicaciones. Se puede asociar con crisis y décit neurológico focal, aunque en otros casos es asintomático. Entre sus probables causas se han mencionado la liberación o reconocimiento intermitentes de antígenos, un posible papel tóxico directo o inidirecto del calcio, y la posibilidad de que sea debido a la misma actividad convulsiva. En nuestros pacientes no observamos dicho edema alrededor de las calcicaciones, posiblemente porque estos pacientes no fueron seguidos con RM

El número, tamaño y localización de las calcicaciones fue variable, en este trabajo el número de calcificaciones encontradas osciló entre 1 y 42 y el mayor diámetro encontrado fue de 10 mm. Las calcicaciones múltiples pueden resultar de infecciones sucesivas o simultáneas (neurocisticercosis miliar) y se asocian con CCTCG. Las calcicaciones se pueden encontrar en cualquier localización, aunque con menor frecuencia en el tallo cerebral. En este estudio las zonas más afectadas por calcicaciones fueron los lóbulos frontal, parietal y temporal. REFERENCIAS Sotelo J. Cisticercosis. In: Harris AA ed. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier science publishers BV 1998; 8(52): 529- 534. 2. Ramos Burbano G, Madrazo Navarro I, Barroso Rodriguez N. Late -Onset Epilepsy in a Developing Country: The Role of Neurocysticercosis and Brain Calcications. Epilepsia 1993;34 (Suppl. 2): 111. 3. Ramos G, Zúñiga G, Burbano J, Llanos M, Hurtado CP. Epilepsy due to Brain Calcications. Journal of the Neurological Sciences; 2001;187: suppl. 1: S409. 4. Ramos Burbano GE, Barroso Rodriguez NS. Crisis epilépticas de inicio tardio (Tesis). México D.F.: Universidad Nacional Autónoma de México. 1990. 5. Nash TE, Del Bruto OH, Butman JA, et. al. Calcic neurocysticercosis and epileptogenesis. Neurology 2004; 62: 1934-1938. 6. Commission on classification and terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389- 399. 7. Sotelo J, Garica E, Rubio F. Granuloma en parénquima cerebral. Un modelo humano para el estudio de epilepsia. Gaceta Médica de México 1989; 125(1-2): 31-35. 8. Robles C, Sedano AM, Vargas- Tentori N, GalindoVirgen S. Long- term results of praziquantel therapy in neurocysticercosis. J Neurosurg 1987; 66: 359- 363. 9. Grau E, Garrido F, Cañedo L. Calcification of the cysticeci of taenia solium in the human brain. In: Flisser A, Willms K, Laclette JP, Larralde C, Ridaura C, Beltrán F, eds. Cysticercosis. Present state of knowled and perspectives. New York: Academic press; 1982: 499- 516. 10. Chandy MJ, Rajshekhar V, Ghosh S et al. Single small enhancing CT lesions in indian patients with epilepsy: clinical, radiological and pathological considerations. J Neurol Neurosurg Psychyatry 1991; 54: 702- 705. 11. Singh G, Sachdev MS, Tirath A, Gupta AK, Avasthi G. Focal cortical- subcortical calcifications (FCSCs) and epilepsy in the Indian subcontinent. Epilepsia 2000; 41: 718- 726. 12. Murthy JM, Reddy VS. Clinical characteristics, seizure spread patterns and prognosis of seizures associated with a single small cerebral calcic CT lesion. Seizure 1998;

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