INTRODUCCIÓN CALCULO DE CONSUMO DE AGENTES ANESTÉSICOS INHALADOS ASPECTOS CLÍNICOS FLUJOS MÍNIMOS Y ECONOMÍA

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La contención de los costos se ha incorporado enfáticamente en el cuidado de la salud en el mundo. Pero esta contención se ha enfocado en forma selectiva solo en los costos de aquellos insumos que son fáciles de medir, sin considerar varios principios y perspectivas para la elección de un insumo o droga y sin considerar el impacto global de estos sobre el total de costos de la atención en salud. Así por ejemplo, esta tendencia se refleja en la reiterada relevancia que se presenta en el calculo de los costos de fármacos utilizados para proveer anestesia. De ahí que,

los administradores sugieren con frecuencia reemplazar un

medicamento por otro menos costoso de características similares basados en una perspectiva puramente financiera y no en un análisis sistemático donde se debe considerar: forma de administrar los anestésicos, la calidad del cuidado del paciente y el impacto de diferentes drogas en los resultados finales, entre otros. Realmente, las drogas anestésicas cuando se comparan con otros medicamentos (ejemplo: antibióticos, antineoplasicos, retrovirales) utilizados para tratamientos de diferentes enfermedades, no son particularmente costosas; estas pueden alcanzar el 5% de las compras de productos farmacéuticos y el 2.5% de las compras totales de un hospital.1 Los medicamentos anestésicos constituyen un costo directo, pero cuando ellos son administrados al paciente pueden ocasionar efectos secundarios (retardo en el despertar, nausea y vomito, insatisfacción del paciente durante el despertar) que se definen como costos indirectos, los cuales son difíciles de determinar.

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Para recordar:

Los costos directos son aquellos que se identifican específicamente con bienes y servicios y generalmente pueden ser medidos con los pagos para ser adquiridos. Estos son los costos de los insumos y el trabajo utilizado como: personal, drogas, equipos para la administración de drogas, equipos desechables, costos de manejo de servicios desechables. Los costos directos están constituidos por la sumatoria de aquellos elementos del costo, mano de obra, suministros y gastos generales que es posible asignar de forma directa y específica a la realización de cirugías; que hacen parte directa del proceso y son elementos constitutivos del mismo. Los costos indirectos no se identifican en forma tangible con la realización de una cirugía, sino que se relacionan con las consecuencias de realizar la misma. Los costos indirectos se asignarán transfiriendo de manera equitativa a cada uno de los centros de costos tratando de que esta distribución sea lo mas real posible.

Los costos de adquisición de los anestésicos inhalados puede variar bajo diferentes circunstancias entre las que se cuentan: (1) ubicación geográfica, en la tabla 1 se encuentran los precios de lista de los agentes anestésicos halogenados disponibles, (2) descuentos financieros, (3) descuentos por volumen de compra, (4) asignación de vaporizadores en comodato, (5) patentes de protección. De tal manera que es una tarea importante de los administradores es alcanzar los mejores precios del mercado.

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Tabla 1. Precio de lista de anestésicos halogenados Estados Unidos2

Alemania3

Reino Unido4

Halotano

US 0,06/ml

ND

US 0,11/ml

Enfluorano

US 0,26/ml

ND

US 0,23/ml

Isofluorano

US 0,24/ml

US 0,57/ml

US 0,64/ml

Sevofluorano

US 0,72/ml

US 0,65/ml

US 0,80/ml

Desfluorano

US 0,31/ml

US 0,27/ml

US 0,31/ml

En Colombia, el articulo 55 del decreto 2423 de 1996 (MAPIPOS) por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario estable que los agentes anestésicos están incluidos dentro del paquete tarifario a cancelar a las IPS y depende de los grupos quirúrgicos establecidos.

Calcular la cantidad de anestésico inhalado en un procedimiento quirúrgico en la actualidad es muy empírico y poco preciso. Los agentes anestésicos inhalados halogenados vienen en forma líquida y para ser administrados deben convertirse en vapores anestésicos. Dependiendo de las características clínicas del acto anestésico y de la concentración alveolar mínima (MAC)

5 necesaria para que el agente específico logre su efecto terapéutico se dosifican con porcentajes de concentración, diferentes para cada agente anestésico. Como hay singuridad en cada procedimiento, en cada paciente y limitaciones tecnológicas para medir el volumen de vapor anestésico administrado y en consecuencia la cantidad de líquido necesario para producir el vapor anestésico no es fácil, ni muy exacto en la practica clínica determinar la cantidad de anestésico inhalado para asignarle su costo por procedimiento. Por otra parte, la imprecisión de estas formulas hace que no sean aconsejables para realizar

estudios clínicos de

farmacoeconomía, Así por ejemplo, el numero de botellas de agente anestésico utilizado por unidades de tiempo o por numero de procedimientos quirúrgicos, podría ser una forma simple de calculo de costos para una unidad quirúrgica pero nunca debe ser utilizada para estudios clínicos. El Cambio en el peso del vaporizador pueden ser utilizados para calcular el volumen del líquido consumido durante un procedimiento quirúrgico. Para este calculo debe conocerse la densidad del agente anestésico (Tabla 2), el peso previo del vaporizador sin líquido y el peso del vaporizador antes y después del procedimiento para poder hacer un calculo preciso del volumen consumido del agente anestésico. Este sistema tiene el inconveniente de requerir de balanzas electrónicas de alta precisión que permitan obtener el peso de vaporizadores de cerca de 5 lb. y modificaciones del peso de únicamente 10 o 20 gramos por hora de consumo.5 Si bien este tipo de balanzas se pueden conseguir en el mercado, su costo de adquisición es elevado y su disponibilidad es limitada. El consumo de anestésicos volátiles puede ser medido por el llenado de los vaporizadores con una cantidad conocida de liquido anestésico y el drenaje del vaporizador al final del procedimiento anestésico, de tal manera que la diferencia entre el volumen inicial de llenado y el volumen final recuperado constituye la cantidad de volumen de anestésico utilizado durante el procedimiento.6

6 Pero, si el volumen de llenado es fácil de medir, el volumen de drenaje no, porque la gran superficie interna de los vaporizadores modernos no permite que el volumen drenado sea el volumen total remanente dentro del vaporizador al final del procedimiento.

Tabla 2. Características físicas de los anestésicos halogenados

Agente anestésico Peso molecular Densidad MAC Halotano

197.4

1.86

0,75

Enfluorano

184.5

1.52

1,75

Isofluorano

184.5

1.50

1,15

Sevofluorano

200

1.45

2,0

Desfluorano

168

1.52

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Los procedimientos anteriormente descritos para calcular el consumo de agente anestésico sirven para determinar el consumo de liquido volátil durante el periodo total de un procedimiento quirúrgico, pero no determinan el consumo de anestésico durante los diferentes momentos de la anestesia. La importancia de medir el consumo anestésico en diferentes momentos del acto anestésico es porque si se determinan los momentos de mayor consumo anestésico se pueden

establecer estrategias para disminuir el consumo total de agente

anestésico. Como la cantidad de anestésico utilizado durante una unidad de tiempo es un porcentaje del volumen de gas fresco administrado al paciente, si se conoce la cantidad de flujo de gas fresco es fácil determinar la cantidad de vapor anestésico administrado. Por esto:

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Volumen de vapor anestésico = [%] anestésico * (FGF/100 – [%] anestésico)

Donde: [%] anestésico corresponde a la concentración de anestésico administrada; FGF: Flujo de gas fresco. Luego se debe calcular la cantidad de anestésico en forma líquida que corresponde al volumen de vapor anestésico. Si se conoce la cantidad de vapor que produce cada ml de liquido anestésico se puede encontrar la cantidad de liquido anestésico utilizado por unidad de tiempo. El costo puede entonces ser calculado con el tamaño y el precio de la botella de agente anestésico.

Volumen de liquido = Volumen de vapor utilizado / Vapor producido por ml de anestésico

En la tabla 3 se encuentra la cantidad de vapor producida por cada mililitro de agente anestésico halogenado de los agentes disponibles en la actualidad.

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Tabla 3. Volumen de vapor producido por 1 ml de liquido a 20°C y 1 atmósfera de presión7 Agente anestésico Halotano

Volumen de vapor producido por 1 ml de liquido 228 ml

Enfluorano

198.5 ml

Isofluorano

195.7 ml

Sevofluorano

182.7 ml

Desfluorano

209.7 ml

Finalmente, aunque este método puede tener algunas imprecisiones en los cálculos por desviaciones de la temperatura y la presión atmosférica, estos errores son mínimos en el contexto de la determinación de los costos de los agentes halogenados. Cálculos mas precisos del consumo de anestésicos halogenados pueden ser realizados involucrando factores como la densidad, la temperatura de vaporización, el peso molecular y la presión barométrica.

Costo = $ * FGF * T * (MAC/100) * (PM/d) * (PB/R*T°)

9 Donde: $ = Costo del medicamento por mililitro; FGF = Flujo de gas fresco; T = Tiempo en minutos; MAC = Concentración alveolar mínima; PM = Peso molecular del anestésico; D = densidad del anestésico; PB = Presión barométrica; R = Constante de los gases (8,314 J/K/mol); T° = Temperatura.8 En la actualidad se dispone de maquinas de anestesia que monitorizan la cantidad de agente anestésico administrado por unidad de tiempo, lo cual puede ser de gran utilidad para análisis fármaco económicos.

Los pacientes que tienen tiempos de recuperación prolongados o que generen sobrecarga de trabajo en el área de recuperación son mas costosos de manejar porque producen bloqueo de esta área, obligando a la cancelación de procedimientos; porque aumentan el consumo de los insumos para su atención (costos directos) y porque el pago al personal de enfermería cuando su contratación se realiza por caso atendido es mayor. Si la contratación del personal de enfermería es por salario, este es un costo fijo directo, por esto, el impacto generado por la utilización de agentes anestésicos halogenados de baja solubilidad ( Desfluorano o sevoflurano) se da es en la calidad de atención prestada, porque si el paciente se recupera más rápido, el personal de enfermería tendrá más tiempo para vigilar los pacientes .

10 Pero, si la contratación es por caso hay ahorros financieros significativos cuando se utilizan fármacos halogenados de baja solubilidad. Dexter y Cols. utilizando un modelo matemático han demostrado que bajo estas circunstancias, un despertar mas rápido de la anestesia produce una salida mas rápida de la unidad de cuidado postanestesico y que de esta forma se puede producir ahorros significativos que justifican la utilización de fármacos de baja solubilidad y equipos de monitoria como el análisis bioespectral (BIS).9

En la anestesia inhalatoria, el oxígeno, el aire o el oxido nitroso son utilizados como agentes transportadores de los mas potentes anestésicos halogenados inhalados; con estos sistemas y dependiendo del sistema respiratorio utilizado hasta un 90% del anestésico halogenado puede ser eliminado sin cambio hacia la atmósfera. Por otra parte, aunque la mayoría de las maquinas de anestesia están equipadas con sistemas circulares de reinhalación, los gases anestésicos son administrados habitualmente a flujos de gas fresco de 4 a 6 lt/min, porque existe la creencia que con este sistema se controla más fácilmente la profundidad anestésica y se evitan los hipoxicos accidentales. La administración de flujo de gas fresco puede ser clasificada como se muestra en la tabla 4.10 A pesar de lo anterior, la reducción del flujo de gas fresco durante la anestesia inhalatoria puede tener un efecto significativo en el consumo de los anestésicos inhalados y de esta forma en el costo de la administración de la anestesia.

11 Los riesgos potenciales de la administración de anestesia con bajos flujos son la hipoxia, la hipercapnia, la profundidad anestésica inadecuada y la acumulación de gases potencialmente tóxicos. Pero, la utilización de maquinas adecuadamente calibradas en combinación con adecuados equipos de monitoreo de la función respiratoria, permite la utilización de bajos flujos de gas fresco durante la anestesia sin aumentar el riesgo para los pacientes. Tabla 3 Clasificación de los flujos de gas fresco. CLASIFICACIÓN Flujo metabólico Flujo mínimo Bajo flujo

FLUJO DE GAS FRESCO 0,25 lt/min 0,25 – 0,5 lt/min 0,5 – 1 lt/min

Flujo medio

1 – 2 lt/min

Alto flujo

2 – 4 lt/min

Flujo muy alto

> 4 lt/min

Otras ventajas de la administración de flujos bajos son: (1) Conservación del calor y la humedad dentro del circuito respiratorio, (2) disminución de la formación de fluorocarbonados que alteran la capa de ozono y producen el conocido “efecto invernadero” especialmente con los agentes halogenados que únicamente tienen fluor en su estructura molecular, (3) control mas preciso de la profundidad anestésica especialmente con los agentes con bajo coeficiente de solubilidad y (4) menor consumo de liquido anestésico a dosis equipotentes de MAC. Diferentes estudios en la literatura han demostrado una disminución del consumo de anestésico halogenado desde un 18% hasta un 86% con la disminución del flujo de gas fresco.11,12

12 Lockwood et al. han desarrollado un modelo matemático para verificar el consumo de anestésicos inhalatorios en situaciones clínicas reales; con este modelo y con flujos de gas fresco de 1,5 lt/min encontró los consumos de agente anestésico que se representan en la gráfica. Esta gráfica muestra que ha menores cantidad de FGF el consumo de anestésico es inferior.

Tomado de Lockwood G. y White D. Measuring the costs of inhaled anaesthetics13 Suttner y Boldt14 han concluido que medidas tan simples como la reducción del flujo de gas fresco durante la anestesia inhalatoria, pueden generar ahorros significativos en el costo de agentes volátiles sin deteriorar el bienestar del paciente o incrementar los eventos adversos. Aunque los ahorros en el costo de los medicamentos anestésicos puede ser no significativo en el contexto de los costos hospitalarios totales, pequeños ahorros pueden ser importantes, multiplicados por millones de anestesia administradas cada año en el mundo entero. Los nuevos agentes inhalados en razón a su baja solubilidad permiten rápidos cambios en la profundidad anestésica y una mayor economía con flujos de gas fresco disminuidos por la baja captación de estos agentes.

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Hawkes C, Miller D, Martineau R, et al. Evaluation of cost minimization strategies of anaesthetic drugs in a tertiary care hospital. Can J Anaesth 1994; 41: 894-901. 2 Eger EI, White PF, Martin S. Clinical and Economic Factors Important to Anaesthetic Choice for Day-Case Surgery. Pharmacoeconomics 2000 Mar; 17 (3): 245-262. 3 Boldt J, Jaun N, Kumle B, et al. Economic considerations of the use of new anesthetics: a comparison of propofol, sevoflurane, desflurane, and isoflurane. Anesth Analg 1998; 86: 504-9. 4 Rowe WL. Economics and anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53: 782-8. 5 Boldt J, Jaun N, Kumle B, et al. Economic considerations of the use of new anesthetics: a comparison of propofol, sevoflurane, desflurane, and isoflurane. Anesth Analg 1998; 86: 504-9. 6 Logan M. Breathing systems: effect of fresh gas flow rate on enflurane consumption. Br J Anaesth 1994; 73: 775-8. 7 Laster MJ, Fang Z, Eger II EI. Specific gravities of desflurane, enflurane, halothane, isoflurane, and sevoflurane. Anesth Analg 1994; 78:1152-3. 8 Bauer M, Bach EM, Böttiger W. Cost optimisation in anaesthesia. Minerva Anaesthesiol 2001; 67:284-9. 9 Dexter F, Macario A, Manberg P, Lubarsky D. Computer Simulation to Determine How Rapid Anesthetic Recovery Protocols to Decrease the Time for Emergence or Increase the Phase I Postanesthesia Care Unit Bypass Rate Affect Staffing of an Ambulatory Surgery Center. Anesth Analg 1999; 88(5):1053-63. 10 Baker AB. Low flow and closed circuits. Anaesth Intensive Care 1994; 22:341-2. 11 Perkins R, Meakin G. Economics of low-flow anaesthesia in children. Anaesthesia 1996; 51:1089-92. 12 Boldt J, Jaun N, Kumle B, et al. Economic considerations of the use of new anaesthetics: a comparison of propofol, sevoflurane, desflurane, and isoflurane. AnesthAnalg 1998; 86: 504-9. 13 Lockwood G, White D. Measuring the cost of inhaled anaesthetics. Br J Anesth 2001;87(4):559-63. 14 Suttner S, Boldt J. Low-Flow Anaesthesia Does it have Potential Pharmacoeconomic Consequences?. Pharmacoeconomics 2000 Jun; 17 (6): 585-590