GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

Cálculos biliares y sus complicaciones (II) Cólico biliar Coledocolitiasis y Colangitis Sdm. De Mirizzi y de Bouveret Íleo Biliar Luis Cortés Unidad de Gastroenterología y Hepatología. HOSPITAL SAN JORGE. HUESCA

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

1.- Cólico Biliar simple o No complicado 2.- Coledocolitiasis i) Síndrome de Mirizzi 3.- Colangitis aguda 4.- Fístulas entero-biliares: 4a.- Ileo Biliar 4b.- Síndrome de Bouveret

1

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA. Pancreatitis aguda/crónica Colelitiasis Asintomática Cáncer

1-4% / año

Colelitiasis Sintomática

Sdm. Bouveret Íleo Biliar

Vesícula Cólico Síndrome de Mirizzi

Biliar Simple Coledocolitiasis

Colangitis

Colecistitis

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

1.- CÓLICO BILIAR SIMPLE • •

Obstrucción intermitente conducto cístico Factores riesgo de Colelitiasis: – – – – – – –

A mayor edad > riesgo Mujeres > Hombres Dieta hipercalórica, ricas en colesterol o carbohidratos Obesidad, pérdida de peso rápida (>1,5 kg/semana) Embarazo Enfermedades asociadas: Cirrosis, dislipemia, DM, Crohn, hemólisis… Fármacos: Anticonceptivos orales, fibratos, ceftriaxona…

2

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS CÓLICO BILIAR SIMPLE • •

Dolor intenso de instauración aguda, frecuentemente postpandrial tardío (2-4 horas postingesta); frecuentemente inicio nocturno. Localizado en epigastrio e HCD , puede irradiarse a flanco derecho y espalda y referirse a hombro derecho y parte inferior escápula derecha

• • •

Carácter continuo y progresivo. Duración MENOR a 6 horas Puede acompañarse de sudoración profusa, naúseas y/o vómitos • Posición de postración física • Exploración Física: ANODINA Importante para Dx. Diferencial

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

DIAGNÓSTICO CÓLICO BILIAR SIMPLE • •

Anamnesis y exploración clínica: Diagnóstico sospecha Laboratorio: – Normalidad de las determinaciones bioquímicas • ALT/AST, GGT/FA, bilirrubina, enzimas pancreáticos y leucocitosis

•

ECO abdominal: – Colelitiasis o barro biliar – No dilatación de la vía biliar extra/intrahepática – No signos inflamatorios pared vesicular o edema páncreas

3

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

Colelitiasis: Diagnóstico ecográfico

Imagen hiperecogénica + sombra acústica + movilidad → Sensibilidad 95%, especificidad 100 % Imágenes cortesía Dr. Nerín

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

TRATAMIENTO CÓLICO BILIAR SIMPLE •

Sintomático: – Reposo digestivo – Antieméticos – Analgésicos: de elección el tratamiento con AINEs ya que AST, generalmente leve-moderada salvo en obstrucciones agudas “completas” en rango de hepatitis aguda (>x10 LVN) – Hiperbilirrubinemia a expensas de la B. directa (urobilinógeno+) – Aumento de enzimas de Colostasis (FA y GGT). – Colostasis disociada

•

Pruebas Imágen – ECO abdominal: Dx directo o “indirecto”: dilatación vías biliares= ictericia obstructiva – Colangio RM, CPRE – Ecoendoscopia

7

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

Coledocolitiasis Coledocolitiasis:: Diagnó Diagnóstico ecográ ecográfico

Menor sensibilidad (50% aprox) aprox) Falsos negativos si - litiasis muy distal (periampular (periampular)) - colé colédoco no dilatado

Imágenes cortesía Dr. Nerín

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

CPRE

8

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS •

Ingreso Hospitalario

•

Tratamiento sintomático (reposo digestivo, antieméticos, analgesia)

•

Profilaxis antibiótica: Especialmente si ictericia obstructiva – Ciprofloxacino 500mgr/12 hs iv + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs – Piperacilina/tazobactan: 4gr iv cada 6-8 horas – Amoxicilina-clavulánico: 1 gramo iv cada 8 horas…

•

“Desobstrucción” vía biliar: – CPRE + colecistectomía laparoscópica programada – Coledocotomía + colecistectomía

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS

Boudet M, Simón MA. Cálculos biliares y sus complicaciones. En: Montoro MA editores. Problemas comunes en la práctica clínica. Gastroenterología y hepatología. Madrid: Editorial Jarpyo; 2006. p. 485-502

9

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

2 i)- Síndrome de Mirizzi • Obstrucción conducto hepático común secundario a una compresión extrínseca por una impactación de cálculo biliar en conducto cístico • Riesgo de fístulas biliares erosivas • Asociación con Cáncer Vesícula • Clínica: – Ictericia Obstructiva +/- colangitis aguda

• Diagnóstico: – ECO abdomen: Dilatación vías biliares. Visualización de litiasis impactada – Colangio-RM, ECO-Endoscopia – CPRE

• Tratamiento: – Cirugía (colecistectomía + “reparación” biliar)

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

CPRE: Sdm. De Mirizzi

10

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

3.- COLANGITIS AGUDA • Infección bacteriana del estasis biliar producido por cualquier mecanismo: – Generalmente asociado a coledocolitasis – Las ictericias obstructivas neoplásicas no suelen cursar con colangitis ya que impiden reflujo duodeno-biliar de flora intestinal •

Bacterias implicadas: E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococos y Proteus. En un 15% coexiste gérmenes anaerobios

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS COLANGITIS AGUDA

11

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

Diagnóstico Colangitis Aguda •

Manifestaciones clínicas y exploración: – La HipoTA puede ser único signo en pacientes ancianos, inmunodeprimidos o diabéticos – El dolor puede ser leve y transitorio. Ictericia en 80% – Signos peritoneales en 15% – Bacteriemias frecuentes = escalofríos/síndrome. Distérmico – Atención con signos de sepsis

• •

Hemocultivos Hallazgos analíticos y ecográficos similares a coledocolitiasis: – Leucocitosis con desviación izquierda (o leucopenia si shock septico)

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

Tratamiento Colangitis Aguda •

Se basa en antibioterapia + drenaje vía biliar: – Evaluación de gravedad: diferente actitud terapéutica • Leve: Reposición hidroelectrolítico + ATBs + programar drenaje biliar • Grave: Drenaje biliar urgente (15-20% de los casos)

•

1. Antibioterapia iv: – Piperacilina/tazobactan: 4gr iv cada 6-8 horas – Ciprofloxacino 500mgr/12 hs iv + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs – Cefalosporina 3ª generación + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs – Ampicilina o Amoxicilina + Aminoglucósido

•

2. Drenaje Biliar – CPRE – Si fracaso o no posible: Colangiografía Transparietohepática o cirugía

12

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

Cólico Biliar

Clínica

Dolor epigastrio e Dolor HCD HCD. Continuo >6 horas 39ºC durante toda la noche – Diuresis en 12 horas: yeyuno >>estómago Clínica: – Obstrucción intestinal intermitente: peristaltismo de lucha, cese de emisión de gases/heces… – Coexiste Ictericia 15% casos

•

Diagnóstico: – Rx simple abdomen: Obstrución intestinal, aerobilia, visualziación cálculo radiopaco – TC abdomen…

•

Tratamiento: – Sintomático obstrucción: reposición hidroelectrolítica, analgesia – Cirugía (intestinal + biliar)

19

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

4b.- Síndrome de Bouveret • Impactación de cálculo biliar (gran tamaño) en dudoeno proximal tras su paso por fístula bilio-entérica • Infrecuente • Clínica: – Obstrucción digestiva ALTA: vómitos retencionistas, bazuqueo gástrico, dolor epigástrico

• Diagnóstico: – Rx simple abdomen: Obstrución intestinal alta, aerobilia, visualización cálculo radiopaco – Gastroscopia – TC abdomen…

• Tratamiento: – Sintomático obstrucción: reposición hidroelectrolítica, analgesia – Cirugía (intestinal + biliar)

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

Gastroscopia: Sdm. Bouveret

20