CRITERIOS PARA CAMBIAR TRATAMIENTO EN PACIENTES VIH El objetivo del tratamiento antirretroviral, aumentar la duración y calidad de vida de los pacientes, se logra mediante la maxima supresión de la replicación viral, por debajo de niveles detectables (actualmente definido como <500 copias/ml.), Suficientemente temprano como para preservar la función inmune. Sin embargo, eso no siempre se logra con un regimen terapeutico administrado, y frecuentemente los tratamiento deben ser modificados. En general los niveles de carga viral en plasma son el parametro más importante para evaluar la respuesta a tto, y significativos aumentos en niveles de viremia, confirmados y no atribuibles a infecciones intercurrentes o vacunación, indican fallos en el régimen terapéutico, sin contemplar cambios en el recuento de CD−4. Complicaciones clínicas y cambios secuenciales en el recuento de CD−4 pueden complementar el test de carga viral en cuanto a la evaluación de la respuesta al tratamiento. Criterios específicos que deben ser considerados para cambiar el tratamiento incluyen: • Menos de 0,5−0,75 log de reducción en plasma de HIV RNA a las cuatro semanas del inicio del tratamiento, o menos de un log de reducción a las 8 semanas. • Fracaso en la supresión de HIV RNA en plasma a niveles indetectables a los 4−6 meses de iniciado el tratamiento. En esta cuestión el grado de disminución inicial en plasma de HIV RNA en plasma y la tendencia general en la disminución de la viremia debe ser considerado. Por ejemplo: un paciente con 106 copias virales/mililitro antes del tratamiento que se estabiliza después de 6 meses del mismo en unos niveles de HIV RNA detectables pero menores de 10.000 copias del mismo, puede que no sea necesario un cambio inmediato del mismo. • Repetida detección de virus en plasma después de la inicial supresión a niveles indetectables, sugiriendo el desarrollo de resistencias. Sin embargo el grado de incremento de carga viral debe ser considerado. El médico debe considerar una observación posterior en un corto plazo, en un paciente cuyos niveles de HIV RNA aumentan de indetectable a bajo nivel de detección (ej: 500−5000 copias por mililitro a los 4 meses). En esta situación el paciente debe ser seguido muy de cerca. Es de resaltar, sin embargo, que la mayoría de pacientes de esta categoría mostrarán en el futuro incremento progresivo de viremia en plasma que probablemente requerirán un cambio en el régimen antirretroviral. • Cualquier incremento significativo de la viremia en plasma no atribuible a infección intercurrente o vacunación. • Pacientes que tienen niveles indetectables de viremia y reciben tratamiento con dos nucleósidos. Pacientes que actualmente reciben dos inhibidores de transcriptasa inversa que han logrado el objetivo de no tener viremia detectable tienen la opción de continuar con este régimen o modificarlo a otro régimen de categoría preferente (tabla VI). Experiencias previas indican que la mayoría de estos pacientes con tratamiento de dos nucleósidos tendrán al final fracaso virológico que es sustancialmente mayor que en aquellos pacientes tratados con regímenes preferentes. • Disminución persistente en el número de CD−4 medidos al menos en dos ocasiones separadas. • Deterioro clínico. Una consideración final en la decisión de cambiar el tratamiento es el reconocimiento del limitado número de agentes disponibles y el conocimiento de que una decisión de cambiar puede reducir futuras opciones terapéuticas para el paciente. Esto puede influenciar al médico de ser de alguna manera más conservador a la hora de decidir cambiar el tratamiento. Las consideraciones de opciones alternativas deben incluir la potencia de los regímenes sustituidos y la probabilidad de tolerancia o adhesión a los regímenes alternativos. Investigaciones clínicas han mostrado que la supresión parcial del virus es mejor que la no supresión del virus. Por otra parte, algunos médicos y pacientes prefieren suspender el tratamiento a fin de preservar futuras opciones o porque un efecto antiviral sostenido no puede ser logrado. Puede ser apropiado consultar con un clínico experto en HIV cuando se considera la posibilidad de cambiar el tratamiento. Cuando es posible, pacientes que requieren un cambio en un régimen antiviral pero sin las opciones terapéuticas usadas 1
actualmente con medicamentos aprobados deben ser remitidos para su inclusión en una apropiada investigación clínica.