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EUROPEAN JOURNAL OF

obstetrics & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 52-56

Cambios en el porcentaje de ligadura de trompas después de la cesárea Juan Mozas Moreno, Emilia Bartual, Manuel Carmona, F. Araico, J.A. Miranda, A.J. Herruzo Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Materno-Infantil, Hospital de la Universidad Virgen de las Nieves, 18014 Granada, España Aceptado: 13 octubre 2000

Resumen Objetivo: Se estudian las ligaduras de trompas realizadas después de una cesárea en un hospital español durante un período de veinte años con el fin de analizar los cambios en las características de las pacientes y las indicaciones del parto por cesárea. Diseño del estudio: Revisamos todas las historias clínicas del período 1978 a 1999, de 1.996 cesáreas seguidas de ligadura de trompas en 108.776 partos en los cuales los fetos pesaron 1.000 g o más. Resultados: Durante el período de estudio de veinte años, aumentó la proporción de cesáreas en relación con los partos vaginales, igual que la frecuencia de cesárea seguida de ligadura de trompas en relación con los partos por cesárea y vaginales. La proporción de mujeres que se sometieron a ligadura de trompas después de la segunda cesárea descendió desde el 60% durante 1978-1982 al 5,6% durante 1993-1997. La patología materna asociada más frecuentemente con la gestación fue la cesárea anterior (60,5%), aunque el 50% de las mujeres no tenían ninguna patología subyacente. Conclusiones: En nuestro ámbito, el porcentaje de cesáreas seguidas de ligaduras de trompas ha ido aumentando uniformemente desde finales de los años 80. También ha aumentado la proporción de mujeres que solicitan esterilización tubárica con un solo hijo vivo o con una cesárea anterior. © 2001 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos. Palabras clave: Ligadura de trompas; Cesárea; Esterilización.

Introducción Actualmente, la esterilización voluntaria es el método de anticoncepción que se usa con más frecuencia en todo el mundo. En 1970 se hicieron 15 millones de esterilizaciones; diez años más tarde, esta cifra había aumentado a 100 millones, y existe una tendencia clara a un aumento aún mayor tanto en países desarrollados como en los no desarrollados [1]. Aunque las técnicas que requieren una incisión grande en la pared abdominal se han superado por los sistemas laparoscópicos, las antiguas todavía se utilizan, especialmente cuando se realiza la laparotomía a lo largo de otra operación (por ejemplo, cesárea o cistectomía), con la esterilización como procedimiento secundario. Generalmente, se solicita esterilización tubárica por mujeres de aproximadamente 30 años de edad que han completado ya su familia [2]. Las tasas de cesárea han aumentado uniformemente [3],

y también lo han hecho las tasas de esterilización tubárica durante la misma intervención. En estados Unidos, la tasa de cesárea aumentó desde 1 por cada 20 partos vaginales en 1970 a 1:4 en 1996. En España, las cesáreas también han tendido a aumentar en los últimos años. Simultáneamente, 1 de cada 25 mujeres americanas que dieron a luz en el hospital en 1970 se sometieron a esterilización postparto, mientras que en 1985 eligió esta opción 1 de cada 10 mujeres. Hemos revisado todos los casos de ligaduras tubáricas después de la cesárea en nuestro hospital durante un período de veinte años, con el fin de analizar las tendencias de las características de las pacientes y las indicaciones más frecuentes para las cesáreas. Pacientes y métodos Se revisan las historias clínicas de 1.996 casos de

Mozas Moreno J, Bartual E, Carmona M, Araico F, Miranda JA, Herruzo AJ. Changes in the rate of tubal ligation done after cesarean section. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 97: 147-151 (usen esta cita al referirse al artículo).

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cesáreas (C) seguidas de ligaduras de trompas (LT) realizadas en el hospital de la Universidad Virgen de las Nieves –un centro terciario de gran tamaño de Granada, España- entre el 1 de enero de 1978 y el 31 de diciembre de 1997. Se identificaron los casos de C+LT en 108.776 partos con fetos de 1.000 g o más. En este estudio retrospectivo y descriptivo analizamos las variables edad, paridad, indicación de la cesárea y patología gestacional asociada. Las ligaduras de trompas se realizaron generalmente mediante la técnica modificada de Pomeroy, en la cual se colocan dos suturas de seda permanentes en los extremos proximal y distal de la trompa; se coloca una sutura de catgut medialmente y se elimina el segmento central de la trompa. En algunas pacientes se usó la técnica de Uchida. Se observaron las siguientes indicaciones para la cesárea: cesárea anterior, sufrimiento fetal, detención del parto, contraindicación de parto vaginal y otras indicaciones. Las patologías maternas fueron cesárea anterior, diabetes mellitus, hipertensión inducida por la gestación, metrorragia, ninguna patología u otras. Se analizan los datos del período completo de veinte años en intervalos de cinco años para buscar cambios importantes en la frecuencia de C+LT, las indicaciones de la cesárea y las características de las mujeres que se sometieron a ambos procedimientos. No se estudia la tasa de fallo de la LT.

Resultados Entre las 11.380 cesáreas realizadas durante el período de estudio de veinte años, 1.996 (17,5%) fueron seguidas de LT. La proporción de cesáreas en comparación con los partos vaginales aumentó de forma constante durante este período igual que el número de C+T en relación con número de cesáreas y partos vaginales (Tabla 1). La edad promedio de las mujeres que se sometieron a C+LT fue 33 años (intervalo 17-49 años) y fue similar en los cuatro períodos de cinco años (Figura 1). Las mujeres que optaron por esterilización permanente después de la cesárea pertenecían frecuentemente al grupo de edad de 31-35 años, seguido por el grupo de edad de 26-30 años (Figura 2). Antes de someterse a la cesárea, el 2,1% de las mujeres no tenían hijos vivos, el 49,5% tenían un hijo y el 48,4% tenían dos o más hijos. Los cambios en el tiempo de la proporción de mujeres con solo un hijo vivo que pidieron LT después de la cesárea se muestran en la Figura 3. La indicación más frecuente para la cesárea fue no progresión del parto (41,5%) seguida de contraindicación de parto vaginal (28%) (Figura 4). La proporción de mujeres que se sometieron a LT después de una segunda cesárea descendió gradualmente desde el 60% en 1978-82 al 5,6% en 1993-97 (Figura 5). La patología materna asociada más frecuentemente con

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la cesárea fue una cesárea anterior (60,5%), aunque el 53% de las mujeres no tenían ningún trastorno añadido (Figura 6). Ninguna de las pacientes tuvo complicaciones atribuibles directamente a la LT.

Discusión Durante el período de veinte años que se estudia, la proporción de cesáreas comparada con los partos vaginales aumentó uniformemente, aunque quedó muy por debajo de los porcentajes descritos en otros países. En Estados Unidos, el porcentaje de cesáreas aumentó desde el 5% en 1965 al 24,7% en 1988. Las indicaciones para la mayoría de las cesáreas fueron distocia, otra cesárea previa o sufrimiento fetal. Una proposición ha recomendado reducir la tasa de cesáreas en los Estados Unidos al 15% en el año 2000 [5]. En otros países, la tasa de cesáreas parece haberse estabilizado durante los últimos años; por ejemplo, en un estudio sueco se indicó que sería posible reducir el número de cesáreas sin aumentar los riesgos para los recién nacidos [6]. En general, nuestra proporción de cesáreas es más baja que la de otros estudios [3,5,6], aunque hemos observado un aumento uniforme a lo largo del tiempo. La indicación que mostraba mayor aumento de frecuencia fue la detención del parto. Durante la parte inicial del período del estudio, la indicación principal para la cesárea en mujeres que se sometieron posteriormente a LT fue otra cesárea. Esto explica el resultado de que la cesárea previa anterior fuera la patología materna más frecuente. El porcentaje de cesáreas repetidas descendió gradualmente, mientras otras indicaciones como detención del parto y contraindicación del parto vaginal se hicieron más frecuentes; al mismo tiempo, otras indicaciones, como sufrimiento fetal u otros problemas, también se encontraron más frecuentemente. Por tanto, aunque la cesárea repetida siguió siendo la patología materna más frecuente, aumentó el número relativo de mujeres con hipertensión durante la gestación, diabetes mellitus o ninguna patología materna. El aumento de la frecuencia de patologías maternas que complican la gestación ayudaron a explicar el aumento de la LT postparto. Algunos estudios han demostrado que este procedimiento no implica mayor morbilidad postoperatoria en estas mujeres [7,8]. Sin embargo, en muchos países, la interrupción voluntaria de la gestación todavía se utiliza cuando fallan los métodos anticonceptivos o cuando no se desea la gestación. Esto ha llamado la atención hacia la necesidad de utilizar métodos más eficaces para el control de la natalidad. El aumento continuo de la edad de la primera gestación en mujeres y la estabilización durante los últimos quince años del número de abortos inducidos en países como Dinamarca, refleja mejorías

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en el control de la natalidad, debidas en parte al aumento del uso de LT [9]. Además del aumento de la tasa de C+LT en esta muestra de mujeres, otro resultado importante fue que las mujeres que se sometieron a LT durante el último intervalo de cinco años tenían menos hijos que las mujeres del primer período de cinco años. Durante el período de cinco años final, una mayor proporción de mujeres no tenía enfermedades subyacentes. Por esto, en oposición a las indicaciones médicas clásicas de esterilización tubárica (por ejemplo, enfermedad materna grave o cesárea repetida), las llamadas indicaciones de conveniencia fueron más frecuentes. Podemos definir claramente dos situaciones diferentes. En países no desarrollados, los factores que más influyen en la indicación de esterilización son la disminución de las tasas de natalidad y el coste de una técnica de esterilización determinada; en los países desarrollados, la seguridad del método y las posibles repercusiones médico-legales tienen mayor importancia. En ausencia de un marco legal respecto a la esterilización, generalmente se utiliza el sistema de puntuación propuesto por Lerat y Lopes [10]: este sistema se basa en la edad de la mujer, el número de partos, los antecedentes médicos, la tolerancia de otros métodos anticonceptivos y el número de abortos voluntarios anteriores. Sin embargo, si se elige la esterilización tubárica como método de anticoncepción, deberían tenerse en cuenta algunas consideraciones. Las mujeres menores de 25 años que se someten a LT tienen las mayores tasas de arrepentimiento después de la esterilización y frecuentemente solicitan que se utilice la técnica reversible [11-13]. Por el contrario, sólo el 2,4% de las mujeres de 30-35 años solicitan la reversión [13]. En su revisión Wilcox et al. [13] analizaron grupos de edad en períodos de cinco años y encontraron que la edad media que pidieron LT nunca estaba por debajo de los 32 años. Muchos estudios han demostrado que las mujeres que se someten a esterilización postparto tienen más probabilidades de experimentar arrepentimiento que aquellas que se esterilizan en cualquier otro momento [7,14,15]. Las características de las mujeres que se someten a cesárea (paridad más baja) y las situaciones en que estos procedimientos se realizan normalmente (procedimientos de urgencia, cesárea repetida o indicación médica) probablemente originarán más arrepentimiento posterior

Edad

Años

Figura 1. Edad media de las mujeres (años) en cada período de 5 años.

Proporción

Grupos de edad

Figura 2. Distribución de la frecuencia de cesáreas seguidas de ligadura de trompas en los diferentes grupos de edad.

Tabla 1 Cambios en las tasas de C y de C seguida de LT Año

Partos

Cesáreas

Porcentaje de partos

Ca + LTb

Porcentaje de cesáreas

Porcentaje de partos

1978-1982 1983-1987 1988-1992 1993-1997

31.141 29.940 25.875 21.820

2.124 2.868 3.196 3.191

6,8 9,8 12,3 14,6

10 358c 765 863

0,5 12,5 23,9 27,4

0,1 1,2 2,9 3,9

Cesárea. Ligadura de trompas. c La ligadura de trompas electiva se legalizó en España en junio de 1983. a

b

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Proporción

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Proporción

Años

Figura 3. Cambios en la frecuencia de cesáreas seguidas de ligadura de trompas en mujeres con un solo hijo antes de la cesárea.

que si la esterilización tubárica se hace después de un parto vaginal no problemático [15,16]. La reversión es más fácil con técnicas oclusivas (por ejemplo, clips, grapas o anillos silásticos) que lesionan sólo 5 mm de la trompa de Falopio, mientras que la coagulación con electrodos unipolares o bipolares afecta a 5 cm del tejido [4,11]. Sin embargo, algunos autores han obtenido tasas importantes de éxito con técnicas microquirúrgicas, incluso en mujeres con antecedentes previos de coagulación tubárica [17].

Años

Figura 5. Cambios en la proporción de cesáreas repetidas en mujeres que se sometieron a ligadura de trompas.

Proporción

Proporción

H16 Patología materna

otras

Figura 6. Patología materna asociada con la gestación en mujeres que se sometieron a cesárea seguida de ligadura de trompas. 0, sin patología; CP, cesárea previa; DM, diabetes mellitus; HIG, hipertensión inducida por la gestación; MT, metrorragia.

PVC

PVC

Indicación para la cesárea

SF

CR

Figura 4. Indicaciones para la cesárea en el período de estudio de 20 años desde 1978 a 1997. PVC, contraindicación del parto vaginal; PD, detención del parto; SF, sufrimiento fetal; CR, cesárea repetida.

Las mujeres deberían conocer las tasas de fallo asociadas con LT (2-3/1000 con electrocauterización, 4/1000 con técnicas oclusivas, 1-3/1000 con cirugía abierta) [11]. Además, deberían explicarse las consecuencias de los fallos: la gestación ectópica es más frecuente después del fallo de la coagulación (50%) comparada con el 5% de la tasa después de la oclusión [2]. La mayoría de los autores están de acuerdo en que con

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la técnica Pomeroy o una de sus modificaciones hay mínimas complicaciones y que es la más eficaz para prevenir gestaciones accidentales [4]. Los efectos psicológicos a largo plazo de la esterilización tampoco deben olvidarse. La depresión y la ansiedad se han relacionado con la edad, nivel de educación, la actitud de los médicos y el conocimiento de la paciente del método de esterilización [14]. Debe darse información sobre la técnica y obtenerse el consentimiento de la paciente durante la gestación, de forma que la mujer pueda tomar la decisión en un ambiente sin factores de estrés [18]. En los países no desarrollados, las mujeres que se someten a LT tienen generalmente de 31 a 35 años, y lo hacen después de haber tenido 6-7 hijos [19]. El aumento del número de mujeres en Granada, España, que solicitan LT después del nacimiento de su segundo hijo suscita cierta preocupación. Si esto refleja una tendencia general en todo el país, puede ser uno de los factores que expliquen que la tasa de natalidad en España sea una de las más bajas de Europa (1,2 hijos por mujer en 1994) y casi de todo el mundo [20].

Agradecimientos Queremos agradecer a Genoveva Robles su colaboración en la obtención de las historias clínicas y a Karen Shaskok la traducción del original al inglés. Referencias [1] Ravenholt TR. Prospects in voluntary sterilization. In: Schima ME, Lubell I, editors. Voluntary sterilization. A decade of achievements. New York: The Association of Voluntary Sterilization, 1980. p. 99. [2] Tulandi T. Tubal sterilization. N Engl J Med 1997;33:796-7. [3] Porreco R, Thorp JA. The cesarean birth epidemic: trends, causes and solutions. Am J Obstet Gynecol 1996;175:369-74.

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