Cambios globales en la dieta y pautas de actividad como impulsores de la transición nutricional Barry M. Popkin

Transición nutricional La transición nutricional cubre las desviaciones en nuestro modo de comer y movernos y los efectos posteriores sobre nuestra composición corporal durante la historia de la humanidad [1]. En el siglo XX, en la mayoría de los países de rentas bajas y en todos los países de rentas medias y altas, las poblaciones estaban afectadas por la aparición de enfermedades no contagiosas relacionadas con la nutrición (ENC-RN).

Impulsores alimentarios: más grasas, más azúcares añadidos, más alimentos de origen animal El aceite comestible ha sido una fuente importante de cambio alimentario en los países con rentas bajas y medias durante las últimas décadas. El desplazamiento reciente en la pauta de transición nutricional en los países en vías de desarrollo se inicia normalmente con incrementos importantes de la producción doméstica y las importaciones de semillas oleaginosas y aceites vegetales en lugar de carne y leche. La disponibilidad global de los aceites de soja, girasol, colza y palma casi se triplicó entre 1961 y 1990 y ha continuado incrementándose desde entonces, aunque a un ritmo global algo reducido. En la tabla 1 se observan los datos de la pauta alimentaria y la actividad física correspondientes a China. Los azúcares se consumieron en 2000 sobre una base diaria de 306 kcal/persona. Estas cifras subestiman el consumo basado en datos de dietas de calidad muy superior. El desplazamiento a las bebidas energéticas como fuente de calorías es particularmente importante 1

Tabla 1. Tendencias alimentarias y de actividad física de adultos chinos con edades comprendidas entre 20 y 45 años 1989

2006

Consumo alimentario Aceites vegetales, g/día Calorías procedentes del aceite comestible por persona, % Bovino y porcino, g/día Aves de corral, g/día Pescados y otros alimentos de origen marino, g/día Huevos, g/día Productos lácteos, g/día Total alimentos de origen animal, g/día

014,8

030,9

004,9 052,1 004,4 014,4 009,4 001,6 102,4

012,4 070,6 009,3 018,3 025,1 011,6 140,5

Actividad física Adultos en ocupaciones de alto nivel, % Hogares con TV en color, % Hogares con lavadora, % Hogares con frigorífico, %

024,7 020,5 036,8 013,3

040,0 095,7 072,8 052,7

Fuente: Encuesta de Salud y Nutrición en China.

porque no nos sacian y hay un consenso emergente de que la energía proporcionada por las bebidas es una fuente potencial de desequilibrio energético a nivel global. Esto es cierto independientemente de que las calorías procedan de bebidas ricas en grasa, ricas en proteínas o ricas en hidratos de carbono. Alimentos de origen animal (AOA): la revolución en los AOA se refiere al incremento de la demanda y la producción de carne, aves de corral, pescado y leche en países en vías de desarrollo con rentas bajas. La mayor parte del crecimiento mundial de la producción y el consumo de estos alimentos procede de países en vías de desarrollo.

Conductas alimentarias subyacentes Hemos comenzado a observar rápidas desviaciones en el modo en que la gente come, en términos de ubicación, métodos de cocción y frecuencia de las tomas [2]. Los fritos están desplazando rápidamente a los métodos de cocción más saludables, mientras que la ingestión de tentempiés y el consumo fuera del hogar están aumentando significativamente. 2

Actividad de ocio Actividad de viaje Actividad doméstica Actividad ocupacional

500

EME, h/semana

450 400 350 300 250 200

0 1991

1993

1997

1997

2000

2004

2006

Año

Fig. 1. Cambios en el EM en horas/semana/actividad en varones chinos (18-55 años).

Dinámica de la actividad física: cambios en la tecnología del trabajo y en el movimiento y el ocio La disminución de la actividad física es particularmente intensa en el trabajo externo, si bien también se han observado cambios significativos en el trabajo en casa, el ocio y el transporte, afectando significativamente cada una de ellas a incrementos de la obesidad. Trabajo externo: la proporción de individuos que trabajan en ocupaciones con gasto elevado de energía, como la agricultura, minería y silvicultura, experimenta un descenso mientras que el trabajo en procesos de fabricación se ha incrementado ligeramente; sin embargo, el desplazamiento principal es hacia puestos en el sector de servicios de menor actividad. Igualmente relevante ha sido el importante cambio en la actividad de cada ocupación [3]. Trabajo en casa: el tiempo en la preparación de alimentos ha disminuido durante el último medio siglo de unas 2 horas/día a menos de 0,5 horas/día en EE.UU. y de forma variable en otras partes. Las tecnologías domésticas ahorradoras de tiempo influyen sobre el tiempo dedicado a la cocina, limpieza y compras [3]. El transporte cambia de activo a pasivo: en la mayoría de los países, la proporción de individuos que acuden andando al trabajo o a la compra o para otras actividades ha disminuido drásticamente [4]. 3

Aunque el ocio es un foco global importante para el control de la obesidad, hay que ganárselo: las personas con rentas bajas y medias de los países en vías de desarrollo disponen de escaso tiempo para el ocio; un aspecto clave sería cómo ampliarlo de manera saludable. Para los niños, el estudio, los ordenadores, ver la televisión y los juegos son todos importantes. Para los adultos, cada vez es más importante el tiempo dedicado a ver la televisión, pero su impacto no está bien documentado. La figura 1 muestra los cambios del equivalente metabólico (EM) de la actividad física de los varones chinos. Los cambios en las zonas urbanas y rurales son comparables.

Bibliografía 1 2 3

4

4

Popkin BM. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable diseases. Am J Clin Nutr 2006;84:289–298. Wang Z, Zhai F, Du S y cols. Dynamic shifts in Chinese eating behaviors. Asia Pacific J Clin Nutr, en prensa. Monda KL, Zhai F, Popkin BM. Longitudinal relationships between occupational and domestic physical activity patterns and overweight status in China. Eur J Clin Nutr 2007 Jul 18 [publicación electrónica]. Bell AC, Ge K, Popkin BM. The road to obesity or the path to prevention: motorized transportation and obesity in China. Obes Res 2002;10:277–283.

Estudios de casos regionales: India K. Srinath Reddy

De todas las muertes que tendrán lugar en la India en el año 2020, las enfermedades cardiovasculares (ECV) serán la causa más importante de discapacidad y mortalidad [1]. En la etapa actual de la transición sanitaria de la India, las enfermedades crónicas representan un 53% de los fallecimientos estimados y un 44% de pérdida de años debido a la discapacidad. India posee también el número más elevado de personas diabéticas del mundo, con una estimación de 19,3 millones en 1995 y una previsión de 57,2 millones en 2025. Basándose en encuestas recientes, el Consejo Indio de Investigación Médica estima que la prevalencia de diabetes en adultos es del 3,8% en zonas rurales y 11,8% en zonas urbanas. Se ha comunicado que la prevalencia de hipertensión fluctúa entre el 20 y el 40% en adultos urbanos y entre el 12 y el 17% en adultos rurales. Se prevé que el número de personas hipertensas aumente de 118,2 millones en el año 2000 a 213,5 millones en el año 2025, afectando a un número prácticamente idéntico de varones y mujeres. Durante la década próxima, hasta el 2015, las ECV y la diabetes representarán un gasto de 237 mil millones $ para la economía india. Una gran parte de esta enorme carga ya es evidente en las viviendas urbanas, así como en las viviendas semi-urbanas y de barrios pobres, donde el aumento de la esperanza de vida y la rápida adquisición de hábitos de vida adversos relacionados con la transición demográfica están contribuyendo al aumento de la prevalencia de las ECV y sus factores de riesgo, como la obesidad, hipertensión y diabetes de tipo 2. Los determinantes subyacentes residen en factores socio-conductuales como el tabaquismo, la inactividad física, la dieta incorrecta y el estrés [2]. Las dietas no saludables y la inactividad física son dos de los principales factores de riesgo que aumentan la tensión arterial, la glucemia, las alteraciones de los lípidos sanguíneos, el sobrepeso/ obesidad, así como las enfermedades crónicas importantes, como las ECV, el cáncer y la diabetes [3]. En total, se estima que aproximadamente 2,7 millones de muertes son atribuibles a la ingestión baja 5

Tabla 1. Cambio en el aporte medio de calorías por estados; medio rural (kcal/persona/día)

Andhra Pradesh Assam Bihar Gujarat Haryana Karnataka Kerala Madhya Pradaan Maharashtra Orissa Punjab Rajasthan Tamil Nadu Uttar Pradesh Bengala Occidental

1972-1973

1983

1993-1994

1999-2000

2.103 2.074 2.225 2.142 3.215 2.202 1.550 2.423 1.895 1.995 3.493 2.730 1.955 2.575 1.921

2.204 2.055 2.189 2.113 2.554 2.260 1.884 2.323 2.144 2.103 2.577 2.433 1.861 2.399 2.027

1.052 1.983 2.115 1.994 2.491 2.073 1.955 2.164 1.938 2.199 2.418 2.470 1.884 2.307 2.211

2.021 1.915 2.121 1.986 2.455 2.028 1.982 2.062 2.012 2.119 2.381 2.425 1.826 2.327 2.095

Fuente: Chandrashekhar y Ghosh [5].

de frutas y verduras, mientras que 1,9 millones lo son a la inactividad física. Una gran mayoría de estas muertes tiene lugar en zonas con rentas bajas y medias. Los cambios en la dieta y en la actividad física han sido, en gran medida, el resultado de la transición epidemiológica que se está realizando en la mayoría de países con rentas bajas, entre los que se encuentra la India. Las principales fuerzas impulsoras de estos cambios epidemiológicos son un mundo globalizado, una urbanización rápida e irregular, los cambios demográficos y las migraciones internas y externas, todas las cuales producen cambios en los hábitos alimentarios (cambios de dietas ricas en fibra, verduras y frutas a dietas ricas en grasas saturadas, grasas trans y en alimentos elaborados con alto contenido en sal) y una disminución de la actividad física (debido a la disponibilidad de sistemas de transporte mecánicos y la mecanización de las actividades cotidianas). A pesar de que estos cambios son globales, India presenta varias características únicas. Las transiciones son irregulares, ya que en varias zonas se combaten todavía los efectos nocivos de la desnutrición y las enfermedades infecciosas, mientras que en otras, con mejores índices de desarrollo, están apareciendo enfermedades crónicas como foco de preocupación importante, entre las que se encuentra la diabetes. 6

Tabla 2. Cambio en el aporte medio de calorías por estados; medio urbano (kcal/persona/día)

Andhra Pradesh Assam Bihar Gujarat Haryana Karnataka Kerala Madhya Pradesh Maharashtra Orissa Punjab Rajasthan Tamil Nadu Uttar Pradesh Bengala Occidental

1972-1973

1983

1993-1994

1999-2000

2.143 2.135 2.157 2.172 2.404 1.925 1.723 2.229 1.971 2.275 2.783 2.357 1.841 2.161 2.080

2.009 2.043 2.131 2.000 2.242 2.124 2.048 2.137 2.028 2.219 2.100 2.255 2.140 2.043 2.048

1.992 2.108 2.088 2.027 2.140 2.025 1.966 2.082 1.989 2.251 2.089 2.184 1.922 2.114 2.131

2.052 2.174 2.171 2.058 2.172 2.045 1.995 2.132 2.039 2.298 2.197 2.335 2.030 2.131 2.134

Fuente: Chandrashekhar y Ghosh [5].

Las diferencias regionales y las diferencias entre los medios urbano y rural en la incidencia de las ECV es el aspecto que las distingue. Existe una notable heterogeneidad en el aporte total de energía, tanto en las zonas rurales como en las zonas urbanas. Assam, Gujarat, Kerala, Maharashtra y Tamil Nadu son las zonas con el menor aporte energético medio a nivel rural en comparación con los aportes medios en Punjab o Haryana (tablas 1 y 2). En las figuras 1 y 2 se muestran las comparaciones entre los aportes medios de grasas y proteínas por persona en las zonas rurales y urbanas. La consecuencia de todas estas diferencias es una prevalencia distinta de las ECV y sus factores de riesgo. Por ejemplo, incluso entre los obreros que trabajan en la industria y sus familias, cuya economía es más holgada que la de la población general, existen diferencias amplias en los factores de riesgo de las ECV. En industrias localizadas predominantemente en zonas urbanas, los niveles de factores de riesgo de ECV son elevados en comparación con las zonas periurbanas [4]. No obstante, los hábitos alimentarios locales pueden alterar la prevalencia. Por ejemplo, los trabajadores de los campos de té de Assam ingieren una cantidad adicional de sal para 7

60

Urbano Rural

50

40

30

20

10 1972–1973

1983

1993–1994

1999–2000

Fig. 1. Consumo medio de grasas por persona en la India (g/día). Fuente: FAO [6].

64

Urbano Rural

62

60

58

56

54 1972–1973

1983

1993–1994

1999–2000

Fig. 2. Consumo medio de proteínas por persona en la India (g/día). Fuente: FAO [6].

compensar la supuesta pérdida de sodio a causa de su trabajo en el exterior. Esto ha producido una prevalencia elevada de hipertensión arterial, aunque otros factores de riesgo de ECV son similares para otras poblaciones industriales localizadas predominantemente en las zonas periurbanas. En consecuencia, en el momento de estudiar los cambios de la nutrición y la actividad física en la India, deben tomarse en 8

consideración la notable heterogeneidad y los cambios seculares en los hábitos alimentarios y la actividad física. Este principio también debe aplicarse a las estrategias, políticas y recomendaciones sobre nutrición y actividad física, de manera que se tengan en cuenta las diferencias regionales.

Bibliografía 1 2 3 4 5 6

López AD, Mathers CD, Ezzati M y cols. (eds): Global Burden of Risk Factors. Washington, Oxford University Press/World Bank, 2006. Reddy KS, Shah B, Varghese C y cols. Responding to the threat of chronic diseases in India. Lancet 2005;366:1744–1749. WHO, 2007 Reddy KS, Prabhakaran D, Jeemon P y cols. Educational status and cardiovascular risk profile in Indians. Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:16263–16268. Chandrashekhar CP, Ghosh J. The calorie consumption puzzle. The Hindu, Feb 11, 2003. FAO, 2003.

9

Estudios de casos regionales: China Shi-an Yin

Se revisa la situación de la malnutrición y la obesidad infantiles en China en base a la Encuesta Nacional Nutricional y de Salud de 2002 en China [1-3] y los datos de una encuesta nacional sobre el buen estado de salud y físico de los estudiantes chinos en 2005 [4]. Entre 1979 y 2008 se ha producido un rápido cambio en el desarrollo económico, siendo característico de este período de transición el incremento significativo de la prevalencia de enfermedades no contagiosas crónicas. En comparación con los resultados de 1992, el peso corporal y la talla de niños preescolares de medios urbanos y rurales mejoraron significativamente; la prevalencia de malnutrición (peso inferior al normal y retraso del crecimiento) en zonas urbanas y rurales se redujo significativamente; la prevalencia media nacional de sobrepeso y obesidad para niños menores de 6 años era del 3,4 y 2,0%, respectivamente, de acuerdo con los criterios chinos y de la OMS (figs. 1 y 2) [1, 5]; la deficiencia de micronutrientes, como el calcio, zinc, vitamina A, tiamina y riboflavina, es bastante corriente en niños preescolares y escolares.

SP/Ob (O) SP/Ob (Ch) Obesidad (O) Obesidad (Ch) Sobrepeso (O)

7–17 años

Sobrepeso (Ch)

0–6 años 0

1

2

3

4

5

6

7

%

Fig. 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes (%). SP = sobrepeso; Ob = obesidad; Ch = utilizando el criterio chino; O = utilizando el criterio de la OMS.

10

7–17 años 0–6 años

Rural (Ob) Urbano (Ob) Total (Ob)

Rural (SP) Urbano (SP) Total (SP) 0

2

4

6

8

10

%

Fig. 2. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes de distintas zonas, de acuerdo con los criterios chinos. SP = sobrepeso; Ob = obesidad.

Los datos actuales demuestran que el crecimiento y el desarrollo de los niños chinos distan mucho de ser los ideales. Actualmente nos enfrentamos a un reto doble: la malnutrición y el incremento del sobrepeso y la obesidad en niños.

Bibliografía 1

2

3

4

5

Wang LD. The General Report in the Nutritional and Health Status of the Chinese Population – 2002 National Nutrition and Health Survey. Beijing, People’s Medical Publishing House, 2005. Zhai FY, Yang XG. The status of dietary and nutrient intakes of the Chinese population – 2002 National Nutrition and Health Survey. Beijing, People’s Medical Publishing House, 2006. Yang XG, Zhai FY. The body mass and nutrition status of the Chinese population – 2002 National Nutrition and Health Survey. Beijing, People’s Medical Publishing House, 2006. Ji CY, Sun JL. Analyses of the epidemiological status of overweight and obesity in Chinese students and the prevalence. J Peking Univ Health Sci 2004;36:194–197. Chen CM, He W, Fu ZY y cols. Ten-Year Tracking Nutritional Status in China. Beijing, People’s Medical Publishing House, 2004.

11

Estudios de casos regionales: África Andrew M. Prentice

África es el último continente afectado por la transición nutricional y, lo mismo que otros que han pasado previamente por esta fase, se caracteriza por la coexistencia paradójica de malnutrición y obesidad. Esto se confirma claramente en una visita a la mayoría de los hospitales importantes de las zonas urbanas de África, donde en las salas infantiles predominan los niños gravemente malnutridos, mientras que en las salas de adultos se efectúan amputaciones de pies diabéticos y se tratan otras consecuencias de cuadros patológicos relacionados con la obesidad. En el África Subsahariana, el progreso hacia el cumplimiento de uno de los indicadores clave de los primeros Objetivos del Desarrollo del Milenio, la proporción de niños con peso inferior al normal, es lento y en varios países se encuentra en franco retroceso. Las previsiones actuales indican que África no cumplirá su objetivo en 2015. África es todavía la zona donde tienen lugar la mayoría de urgencias nutricionales agudas, con niveles inaceptablemente elevados de malnutrición aguda y grave en numerosas regiones en conflicto y en países donde sus líderes políticos han fracasado. Las proporciones de la población adulta con índice de masa corporal 30 y >25, respectivamente. La evaluación de la obesidad central es extremadamente importante en las personas “delgadas”. Aunque se está desarrollando una serie de tratamientos farmacológicos potenciales, la dieta y el ejercicio deben ser las opciones iniciales para el tratamiento. Las iniciativas de salud pública son necesarias para detener o invertir la epidemia de “diabesidad”, que es la causa subyacente de la HGNA. Es preciso aclarar cierto número de problemas importantes, no resueltos, antes de que puedan conocerse en todos sus extremos la epidemiología y la evolución natural verdaderas de la HGNA/EHNA; esto es válido, sobre todo, para los países en vías de desarrollo [4, 5].

Bibliografía 1 2

3

4

5

6

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McCullough AJ. The epidemiology and risk factors of NASH. En: Fatty Liver Disease: NASH and Related Disorders. Oxford, Blackwell, 2005, pp 23–37. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R y cols. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387–1395. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T y cols. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999;116:1413–1419. Vikram NK, Misra A, Pandey RM y cols. Heterogeneous phenotypes of insulin resistance and its implications for defining metabolic syndrome in Asian Indian adolescents. Atherosclerosis 2006;186:193–199. Misra A, Misra R, Wijesuriya M y cols. The metabolic syndrome in South Asians: continuing escalation and possible solutions. Indian J Med Res 2007;125:345–354. Ford ES. The metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and all-causes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality Study. Atherosclerosis 2004;173:309–314.

Medidas preventivas fundamentales que abordan el ciclo vital Chittaranjan S. Yajnik

Las características epidemiológicas de enfermedades no contagiosas crónicas (ENC) están cambiando rápidamente. La prevalencia se ha incrementado hasta niveles sin precedentes y los jóvenes y desfavorecidos sufren cada vez más las consecuencias. La visión clásica de la etiología de las ENC se basa en una predisposición genética, que se precipita por el envejecimiento y los hábitos modernos de vida. En ausencia virtual de cualquier método para tratar la predisposición genética, el abordaje preventivo se ha centrado hasta la fecha en el control de los factores de los hábitos de vida en las personas de alto riesgo (las personas mayores y los que presentan una historia familiar positiva y factores de riesgo elevados). Por lo tanto, se han propuesto modificaciones en la dieta y la actividad física para “prevenir la diabetes”, mientras que en algunos ensayos se han utilizado agentes farmacológicos. Aunque un enfoque de esta índole podría ayudar a individuos de alto riesgo, es improbable que reduzca la floreciente epidemia de obesidad y diabetes que se está propagando rápidamente entre los jóvenes. La investigación reciente ha dejado entrever que la predisposición a las ENC se origina al comienzo de la vida a través de mecanismos no genéticos (programación fetal) y que la oposición a éstos ofrece una oportunidad única para reducir esta epidemia. Las características del tamaño al nacer y el crecimiento infantil son factores de riesgo sólidos de las ENC. Tanto el bajo peso como el alto peso al nacer y el crecimiento infantil rápido (incluyendo el rebote precoz de la obesidad) pronostican la diabetes del adulto y sus trastornos relacionados. Los niños pequeños al nacer pero que alcanzan un tamaño considerable durante el crecimiento presentan los mayores factores de riesgo (fig. 1). Esto ha llevado al nuevo paradigma de “Los orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad” (ODSE), aplicable a un cierto número de procesos que constituyen la epidemia de ENC de nuestros días (diabetes, hipertensión, arteriopatía coronaria, cáncer, etc…). Este nuevo 39

Resistencia a la HOMA

2

1.5

1 1 2 3 Peso al nacer

0.5 3

2 Peso a los 8 años

1

Fig. 1. Resistencia a la insulina. Fuente: Bavdekar y cols. [5]. HOMA: Evaluación del modelo homeoestático

Desarrollo de las ENC

Vida fetal

1

Lactancia Adolescencia Vida adulta e infancia 2

3

4

Riesgo acumulado de ENC

Edad

Fig. 2. El modelo de evolución vital de la OMS señala que las enfermedades no contagiosas se originan al inicio de la vida. El riesgo se acumula progresivamente durante todo el curso de la vida y la enfermedad se manifiesta en una fase más tardía de la vida. Según WHO/NMH/NPH 2001.

paradigma desvía nuestra atención hacia el entorno intrauterino e infantil, además de regular los factores de los hábitos de vida en los adultos. Esta filosofía forma parte del modelo de “evolución vital” de la ENC (fig. 2). Es fácil apreciar la importancia del período intrauterino en el ciclo vital si recordamos que más del 75% de las divisiones celulares se han realizado antes del nacimiento y que un recién nacido humano es casi un adulto en miniatura. 40

Se ha realizado una investigación intensa en humanos y modelos de experimentación animal de los factores que regulan el crecimiento y que podrían contribuir a los ODSE. Los mecanismos que participan en la programación fetal están sólo empezando a conocerse; están implicados tanto la nutrición y el metabolismo materno como la función placentaria. La nutrición materna periconcepcional (como la vitamina B12 y el folato) constituye un determinante importante no sólo del crecimiento del tubo neural sino también de la composición corporal y las características metabólicas de la descendencia. Por tanto, hay ventanas de oportunidad en el inicio de la vida para mejorar la salud del individuo. La investigación también ha señalado factores genéticos que afectan al crecimiento y la predisposición a sufrir enfermedades (hipótesis de la insulina fetal). El foco se centra probablemente en la regulación ambiental de la expresión de tales genes durante las fases cruciales del desarrollo (epigenética). Uno de dichos mecanismos es la metilación de las partes reguladoras del genoma, que puede modificarse por la disponibilidad de los grupos metilo en la alimentación (programación nutricional), tal como se ha demostrado elegantemente en los ratones de Agouti. La transmisión intergeneracional de tales cambios epigenéticos explica alguna de las observaciones sobre transmisión de los fenotipos que, de otro modo, podrían ser tomadas por efectos “genéticos”. En consecuencia, la mejora del entorno inicial de la vida ofrece una oportunidad nueva y apasionante para controlar la epidemia de ENC, influyendo sobre la predisposición de una forma más persistente que controlando meramente los factores de los hábitos de vida en la vida adulta. Lo fundamental es abordar el ciclo vital en lugar de concentrarse en las etapas finales.

Bibliografía 1 2 3

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Nuevos abordajes para optimizar las dietas iniciales Staffan Polberger

El número creciente de supervivencia de grandes prematuros con edad gestacional de 23 semanas y pesos al nacer de 400 g, supone un nuevo reto para la nutrición neonatal. La gran mayoría de recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP;