Cambios secundarios a  C bi d i radioterapia:   radioterapia: Hallazgos frecuentes en imagen Hallazgos frecuentes en imagen

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Aspectos generales a considerar SNC Cabeza y cuello Tórax Abdomen Pelvis Músculo‐esquelético

Tipos de Radioterapia Existen 2 tipos fundamentales que se distinguen según la distancia a la fuente: ► Radioterapia Externa: la fuente de irradiación se encuentra a cierta distancia del paciente. • • • •

Radioterapia externa convencional o Radioterapia conformada en 3 dimensiones (RT3D) R di i í aplicación Radiocirugía: li ió de d dosis d i de d alta lt energía í generalmente l t en una sola l sesión. ió Alta precisión en el posicionamiento del paciente y en la fuente de emisión de radiación (milímetros). p estereotáxica fraccionada: p permite administrar más dosis total q que Radioterapia la radiocirugía convencional pero de manera fraccionada en distintas sesiones. Radioterapia con intensidad modulada (IMRT): es un avance de la RT3D, que permite modular la intensidad de los distintos haces de radiación y disminuir así la dosis del tejido sano circundante. circundante

► Braquiterapia: consiste en la colocación de fuentes radiactivas dentro o en la proximidad del tumor. tumor

Tipos de Radioterapia Según la indicación del tratamiento: ► Radioterapia Curativa: como método exclusivo o asociado a otros tratamientos. ► Radioterapia ad ote ap a Paliativa: a at a: ppretende ete de mejorar ejo a los os ssíntomas to as de del pac paciente e te co con u un tratamiento corto con escasos efectos secundarios.

Según la secuencia terapéutica: ► Radioterapia Adyuvante: aplicada tras la cirugía o la quimioterapia. ► Radioterapia Neoadyuvante: aplicada antes de la cirugía o la quimioterapia. ► Radioterapia Concomitante: aplicada de forma simultánea a otros tratamientos. ► Radioterapia Preoperatoria

► Radioterapia Intraoperatoria ► Radioterapia R di t i P Postoperatoria t t i

Reacción de los tejidos sanos Reacción de los tejidos sanos ► Aguda: Tejidos con mayor recambio celular (epitelios, sistema 

hematopoyético). Días o semanas después. hematopoyético) Días o semanas después ► Tardía: Tejidos con poco recambio celular. Meses o años después.

Dosis de tolerancia de algunos órganos de reacción tardía Médula espinal                 45‐50 Gy p y SNC                                     60 Gy Pulmón                              16‐20 Gy Tiroides Tiroides                             70 Gy 70 Gy Riñón                                 20‐25 Gy Hígado                               26‐30 Gy Piel ( fibrosis) Piel ( fibrosis)                   > 60 Gy > 60 Gy Corazón                             50 Gy Hueso                                75‐80 Gy

Cambios radiológicos post‐radioterapia:  aspectos generales a considerar ► Plantean el diagnóstico diferencial con resto o recurrencia tumoral y con otras patologías intercurrentes

‐ Correlación con los datos clínicos ‐ Controles evolutivos a corto plazo ‐ Estudios de imagen funcional (PET, RM espectroscopia, perfusión)

► Casi siempre se limitan al área irradiada. Relación con la dosis

‐ Comparar con las curvas de isodosis en los estudios de planificación de RT

► Algunos cambios pueden aparecer años después

‐ Historia clínica

SNC Radioterapia Holocraneal: en metástasis de gran tamaño o en importante número. ú Complemento l d la de l Radiocirugía d í o de d la l cirugía. í Uso profiláctico en algunos casos (Carcinoma microcítico de pulmón). Radiocirugía: en tumores tanto primarios como secundarios (Fig. 1). También en el tratamiento de Malformaciones Arteriovenosas.

Fig. 1. Metástasis cerebral antes (a) y 4 meses después del tratamiento con Radiocirugía y RT holocraneal (b) . Persiste la lesión aunque de menor tamaño, con una importante reducción del edema perilesional. a

b

SNC Leucoencefalopatía Postradiación: es una manifestación tardía de daño difuso a la sustancia blanca (ocurre desde meses a años después de la radioterapia). Se presenta como una hiperintensidad de señal en T2 de distribución periventricular respetando las fibras en U (Fig. 2). Se evita en gran medida con técnicas de Radiocirugía y RT estereotáxica fraccionada.

Fig. 2. Imagen axial F.L.A.I.R. que muestra una hiperintensidad p difusa f de la sustancia blanca periventricular en relación con leucoencefalopatía post‐radioterapia. El paciente recibió 2 años antes radioterapia holocraneal por metástasis cerebrales de cáncer de pulmón.

SNC Radionecrosis cerebral: es un efecto raro y tardío (el 70% ocurren los 2 primeros años). años) Representa una necrosis coagulativa de la sustancia blanca. Se manifiesta como lesiones con centro necrótico, realce en anillo y edema circundante (Fig. 3). La PET, la espectroscopia y la perfusión por RM ayudan d a diferenciarla dif i l de d una recaída/resto íd / tumorall (Fig. i 4 y 5). )

a

b

Fig. 3. Imágenes en T1 postcontraste que muestran una lesión por radionecrosis en el hemisferio cerebeloso derecho secundaria a radioterapia cervical por recidiva de melanoma ((a). ) Un año después, p , en las dos imágenes inferiores, se observa mayor necrosis central (b)

SNC Radionecrosis cerebral:

Fig. 4. Metástasis en SNC tratadas con Radiocirugía y RT holocraneal Ante el crecimiento holocraneal. se sospecha radionecrosis versus recidiva tumoral. En la imagen de RM‐Espectroscopia multivoxel en tiempo de eco corto se observa una elevación del NAA, un descenso del índice colina/creatina y un elevado pico de lípidos (flecha), indicativo de radionecrosis.

SNC Radionecrosis cerebral:

Fig. 5. Fig 5 PET del mismo paciente de la imagen anterior, anterior en el que se aprecia que la lesión corresponde con un área hipometabólica, en relación con radionecrosis.

Cabeza y cuello Habitualmente se utilizan técnicas de RT externa y RT de intensidad modulada para el tratamiento de tumores de cabeza y cuello, en combinación con cirugía y quimioterapia. quimioterapia También se realizan procedimientos de braquiterapia (braquiterapia perioperatoria).

► Oído y hueso temporal: El 50% de d los l pacientes i t desarrollan d ll una otitis media serosa con opacificación del oído medio y de las celdillas mastoideas que puede asociar osteítis reactiva (Fig. 6). Fig. 6. Imagen coronal potenciada en T2 en la q que se aprecia p ocupación p bilateral de celdillas mastoideas en paciente tratado con Radioterapia holocraneal por cáncer de pulmón con metástasis cerebrales sincrónicas. Se observa además hiperintensidad de la sustancia blanca periventricular que traduce leucoencefalopatía postradiación.

Cabeza y cuello ► Piel y tejidos j blandos: Después p de los 4 p primeros meses p puede verse engrosamiento cutáneo, linfedema y fibrosis perilinfática que se traduce en rarefacción del tejido celular subcutáneo. El 50 % de los casos se resuelven. Puede verse engrosamiento del músculo Platisma, Platisma realce de los músculos prevertebrales y atrofia de los ganglios linfáticos (Fig. 7). Fig. 7 a. Ca. Fi C de d suelo l de d boca b tratado con cirugía, RT y quimioterapia. b. Ca. de laringe tratada con cirugía y RT. En las dos imágenes de TC se aprecia una rarefacción del tejido celular subcutáneo. subcutáneo También se observa un engrosamiento cutáneo y del músculo platisma (flechas) . a

b

Cabeza y cuello Osteorradionecrosis: La mandíbula es el hueso más afectado. Es un efecto tardío que aparece años después de la radioterapia (incluso décadas). En la TC se muestra como desorganización o pérdida trabecular y disrupción cortical. En la RM se aprecia una alteración de señal con hipointensidad en T1, hiperintensidad en T2 y realce con el contraste. Puede haber fracturas patológicas (Fig. 8).

a

b

Fig. 8. Ca. de suelo de boca tratado con cirugía, RT y QT con osteorradionecrosis mandibular. Imágenes á d RM ponderadas de d d en T1 sin (a) y con contraste (b) donde se aprecia alteración de señal ñ l en rama horizontal h i t l derecha d h de la mandíbula con disrupción de la cortical interna y externa y realce con el contraste. contraste

Cabeza y cuello ► Glándulas salivares: inmediatamente tras la radioterapia p ocurre una sialoadenitis que se resuelve en 1 o 2 días. Una semana después puede apreciarse en los estudios de imagen un aumento del tamaño y un intenso realce 2 meses después los hallazgos serán similares a la sialoadenitis realce. crónica (realce y atrofia). También puede aparecer una sustitución grasa (Fig. 9). Fig. 9. Sustitución grasa de p parótidas. a. p paciente con ca. de base de lengua con recaída en pared faríngea (flecha) b. paciente con ca. de laringe tratado con RT hace 5 años. a

b

Cabeza y cuello ► Laringe y faringe: puede aparecer una mucositis que se traduce en engrosamiento del espacio mucoso y realce lineal de la mucosa (Fig. 10). Los cartílagos laríngeos son bastante radiorresistentes. En raros casos puede haber p p pericondritis y condritis y p posteriormente condronecrosis. El cartílago que más frecuentemente se afecta es la epiglotis. Fig. 10. Fi 10 Paciente P i t con ca. epidermoide de faringe que ha recibido RT. Imágenes de TC donde se observa un engrosamiento de la mucosa de la orofaringe (a) y de la laringe a la altura de la epiglotis (b). a

b

Tórax Habitualmente se utilizan técnicas de RT externa convencional y RT de intensidad modulada. En la pared torácica a veces se realiza braquiterapia. ► Pulmón: La neumonitis post‐radiación ocurre a las 4‐12 semanas después de finalizar la RT. Es una alteración transitoria. En las pruebas de imagen se manifiesta como áreas parcheadas de consolidación o de vidrio esmerilado que se limitan al área irradiada (Fig. 11) La ffibrosis p pulmonar ocurre a los 6‐24 meses después p del tratamiento. Se caracteriza por formación de atelectasias, distorsión parenquimatosa, bronquiectasias de tracción y engrosamiento pleural. Puede acompañarse de desplazamiento mediastínico (Fig. 11, 11 12, 12 13, 13 14 y 15). ) Fig. 11. Neumonitis post‐RT (a) y evolución a fibrosis (b) en paciente con ca. de cuerda vocal que recibió RT por adenopatías d í mediastínicas. di í i a

b

Tórax ► Pulmón: Fig. 12. Fibrosis paramediastínica en paciente con ca. ca de pulmón tratado con lobectomía superior derecha, RT mediastínica y quimioterapia adyuvante. Disposición característica en la irradiación del mediastino.

Fig. 13. Fibrosis en vértice pulmonar derecho en paciente que recibió RT por un ca. ca de suelo de boca. Esta disposición es típica en la irradiación de tumores de cabeza y cuello.

Tórax ► Pulmón: Fig. g 14. Fibrosis p pulmonar subpleural p tangencial g a la pared torácica anterior izquierda en paciente que recibió RT por una neoplasia de mama, con una localización típica.

a

b

Fig. 15. Fibrosis pulmonar tangencial a la pared torácica anterior izquierda (a) y en vértice (b) en paciente tratada con RT por neoplasia de mama, con irradiación también del hueco supraclavicular.

Tórax ►

Pulmón:

Radioterapia estereotáxica fraccionada: tratamiento de tumores pulmonares primarios precoces o secundarios con opción quirúrgica en pacientes inoperables. inoperables El control local de la enfermedad se consigue en el 90%. En los controles de imagen posteriores aparecen áreas de neumonitis que reproducen el campo de irradiación de manera similar a la RT convencional, i l difíciles difí il de d diferenciar dif i de d resto t o recidiva idi tumoral t l (Fig. Fi 16). )

a b c Fig. 16. a. Carcinoma epidermoide de pulmón en LSD tratado con RT Estereotáxica fraccionada. fraccionada b. b Imagen a los 3 meses del tratamiento con clara disminución de tamaño. c. Imagen a los 9 meses.

Tórax ► Mama: engrosamiento cutáneo y trabecular varias semanas después de la RT que representan edema e ingurgitación de la dermis, que se resuelve en semanas o meses. A veces puede progresar a fibrosis permanente (Fig. p g 17)).

Fig. 17. Fig 17 Engrosamiento cutáneo y trabeculación del tejido celular subcutáneo en dos pacientes sometidas a RT por neoplasia de mama. a . mamografía. b. imagen de TC. b a

Tórax ► Mediastino: es frecuente la aparición de calcificaciones ganglionares, especialmente en el linfoma. Aparecen unos 12 meses después de la RT. Las complicaciones cardiacas son infrecuentes y rara vez tienen traducción en las p pruebas de imagen. g Pueden verse calcificaciones f coronarias. El esófago es un órgano muy radiosensible. De forma aguda puede aparecer esofagitis. Más adelante pueden ocurrir trastornos de la motilidad y estenosis. estenosis ► Pleura y pared torácica: Es rara la aparición de derrame pleural. Más á habituales h b l son los l engrosamientos i pleurales, l l adyacentes d a áreas á d de fibrosis pulmonar. La afectación de la pared torácica tras la RT es infrecuente. Pueden ocurrir fracturas costales con formación de callos patológicos y pseudoartrosis secundarias a radionecrosis (Fig. 18). Más raros aun son los sarcomas , de todos los p pacientes sometidos a RT)) (Fig. g 19)). radioinducidos ((0,1%

Tórax ►

Pleura y pared torácica:

Fig. 18. Fractura costal con callo abigarrado secundaria a radionecrosis en paciente que recibió RT por neoplasia de mama.

Fig. 19. Sarcoma radioinducido en paciente tratada con RT 20 años antes por neooplasia de mama (leiomiosarcoma).

Abdomen: Generalmente se utilizan técnicas de RT externa convencional y de RT de i intensidad id d modulada. d l d pueden p producir ► Bazo: es muyy radiosensible. Dosis de 35‐40 Gyy p fibrosis y atrofia. ► Páncreas: necrosis y fibrosis de manera similar a la pancreatitis crónica. ► Riñones: iñ muy radiosensibles. Dosis de 28 Gy en 5 semanas o menos pueden dar lugar a fallo renal. La nefritis aguda no produce hallazgos en g Los cambios radiológicos g aparecen p meses o años después, p con imagen. atrofia renal.

Abdomen: ► Hígado: A los 3 meses el hígado irradiado aparece hipodenso y con ausencia de d realce l en la l TC. En la l RM se muestra hipointenso h en T1 e hiperintenso en T2. Generalmente es asintomático. Esta alteración es autolimitada y desaparece en pocos meses (Fig. 20). La hepatitis rádica es un síndrome que consiste en ascitis y hepatomegalia 2 sem‐4 meses después de la radioterapia, resultado de una enfermedad venooclusiva. Fig. 20. Hipodensidad del parénquima hepático p tangencial g a la p pared anterolateral del tórax en una paciente que recibió radioterapia 3 meses antes por una neoplasia de mama derecha. Esta disposición es típica en la irradiación de los tumores de mama.

Pelvis Se utilizan tanto técnicas de RT externa como de braquiterapia, especialmente en tumores de cérvix y próstata (Fig. 21). En los tumores de cérvix también se realiza RT intracavitaria. intracavitaria

b

a

c

Fig. 21. Neoplasia de cérvix tratada con RT externa, quimioterapia y Braquiterapia. Imágenes antes (a y b) y 3 meses después del tratamiento , donde se aprecia una marcada disminución de tamaño(c).

Pelvis ► Intestino delgado: Puede producirse una enteritis aguda con f formación ó de d abscesos b y úlceras, úl que puede d mostrarse como un realce l o alteración de señal de la mucosa en RM. De manera más insidiosa puede aparecer isquemia progresiva de la pared. Los cambios por enteritis crónica aparecen meses o años después, con engrosamiento mural nodular, áreas de estenosis y alteración del peristaltismo con asas fijas y anguladas. En la TC puede observarse un aumento de densidad del mesenterio (Fig. p g 22)).

Fig. 22. Fi 22 Enteritis E t iti post‐ t radioterapia en paciente con neoplasia de cérvix.

Pelvis ► Colon y recto: Pueden aparecer cambios agudos con colitis y proctitis, de manera similar al intestino delgado (Fig. 23). El recto es más radiorresistente pero por su localización y por tratarse de una estructura fija recibe más radiación. De forma crónica aparecen p estenosis,, ulceraciones mucosas y aumento del espacio presacro. También pueden formarse fístulas. Fig. 23. Imágenes de RM ponderadas en T1 con contraste. contraste Proctosigmoiditis rádica aguda en paciente tratado con RT por cáncer de próstata.

Pelvis ► Vejiga y uréteres: En la vejiga es frecuente la aparición de una cistitis rádica aguda, con edema e hiperemia de mucosa y submucosa. En la RM se puede apreciar alteración de señal de la pared e hipercaptación de contraste. La cistitis rádica crónica p puede dar lugar g a engrosamiento g de la p pared,, ulceraciones y formación de fístulas (Fig. 24 y 25). Los uréteres son estructuras bastante radiorresistentes. De forma crónica pueden producirse estenosis con hidronefrosis secundaria. secundaria Fig. 24. Fig 24 Cistitis crónica rádica en paciente tratada con RT por neoplasia de cérvix 1 año y 3 meses antes. Engrosamiento mural de vejiga y uréteres distales.

Pelvis ►

Vejiga y uréteres:

a

b

Fig. 25. Fig 25 Imágenes de RM ponderadas en T2 (a) y en T1 postcontraste en fase de eliminación, con paso del contraste a la vagina (b). Fístula vesico‐vaginal en paciente sometida a RT por recidiva de neoplasia de cérvix en muñón vaginal.

Músculo‐esquelético: ► Hueso: 2 semanas después de la RT puede observarse conversión grasa de la médula ósea, ya que las células hematopoyéticas son extremadamente sensibles a la radiación (Fig. 26). Además se producen fenómenos isquémicos q que se manifiestan a lo largo q g del tiempo p como osteopenia e imágenes líticas. Pueden ocurrir fracturas por insuficiencia, necrosis avasculares y falta de consolidación de fracturas (Fig. 27). En niños puede haber detención del crecimiento y escoliosis. escoliosis

Fig. 26. Hiperintensidad de señal en T1 de la médula ósea del sacro L5 en relación con transformación grasa en paciente que recibió RT en la l pelvis l

Músculo‐esquelético: ►

Hueso:

a b Fig. 27. Alteración de señal en sacro en relación con fracturas por insuficiencia en paciente tratado con RT en pelvis 6 años antes. Imágenes en T1 (a) y STIR (b). El sacro es una localización típica de este tipo de fracturas.

Músculo‐esquelético: ► Partes blandas: puede producirse edema muscular de forma aguda que en ocasiones persiste durante meses (Fig. 28).

Fig. 28. Edema en ambos músculos psoas iliacos en paciente que recibió RT 1 año antes por recaída de neoplasia de vejiga