Artículo científico

Efectos secundarios de la radioterapia a nivel ocular Vanesa Blázquez Sánchez - O.C. 14.783

Introducción

Si comparamos la sociedad actual con la de hace unos años, se observa que se ha incrementado tanto la esperanza como la calidad de vida. Enfermedades que antes eran consideradas letales, como el cáncer, han dejado de serlo gracias a los grandes avances dentro de la medicina. Dentro de estos grupos avanzados podemos incluir tanto la radioterapia como la quimioterapia. Ambos son tratamientos que debilitan al individuo que se ve sometido a ellos, pudiendo aparecer efectos secundarios a todos los niveles. Con este trabajo se pretende ayudar a conocer las molestias más frecuentes que se pueden encontrar durante o pasado el tratamiento. Por ello, es importante recordar que las revisiones de estos pacientes no sólo se deben realizar durante el tratamiento, sino que pueden aparecer posteriormente.

tratamiento. En 1953 se crea el primer acelerador lineal para controlar las radiaciones y, por otra parte, se comienza a utilizar también el cobalto.

los tejidos sanos. Se estima que más del 50% de los pacientes con cáncer precisará tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa.

El siguiente gran salto que se produjo en la evolución de esta ciencia fue el uso de la radioterapia basada en los datos obtenidos mediante TAC y otras pruebas que dan resultados volumétricos, lo que aporta una mayor información al tratamiento, pudiendo localizar el tumor y definirlo a la perfección y, con ello, delimitar la zona de radiación.

Clasificación Radioterapia

En 1990 se incorporan nuevas técnicas diagnósticas que ayudan a una mayor planificación de la radioterapia. La introducción de la radioterapia por intensidad modulada controla la intensidad de la radiación, suministrando alta dosis en los tumores y minimizándola en

La radioterapia se puede clasificar de acuerdo con varios criterios que se ven a continuación. Según la distancia de la fuente, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos:  Braquiterapia. Las fuentes radiactivas se colocan cerca del tumor que se debe radiar.  Teleterapia o radioterapia externa. La fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones. Los pacientes acuden diariamente de forma ambu-

Historia

La radioterapia se define como la especialidad clínica encargada de la epidemiología, prevención, patogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y valoración pronóstica de las neoplasias, sobre todo del tratamiento basado en las radiaciones ionizantes. Seguidamente se plantea un pequeño resumen de la evolución de la radioterapia hasta lograr el gran desarrollo alcanzado en la actualidad. Aunque en 1895 se descubrieron los rayos X y en 1898 el radio, no fue hasta 1899 cuando se aplicaron por primera vez como

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Figura 1. Queratitis.

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Artículo científico latoria por un periodo de tiempo variable. La radiación puede ser de rayos gamma, rayos X, electrones, protones o núcleos atómicos. Según la secuencia temporal, de acuerdo a la combinación con otros tratamientos oncológicos, la radioterapia puede ser:  Radioterapia exclusiva. El único tipo de tratamiento oncológico que recibe el paciente es la radioterapia.

Fármaco

Anejos

Taxano

Fotosensibilidad, extravasación capilar

Asparaginmasa

Fotosensibilidad

Sales de platino

Fotosensibilidad

5-fluoracilo

Blefaritis, ectropión, lagrimeo, estenosis puntual

Segmento anterior

Segmento posterior

Neurooftálmico Daño en nervio óptico

Conjuntivits, queratitis, lagrimeo, visión borrosa

Tamoxifeno

Úlceras corneales, cataratas

Busulfan

Cataratas

Metotrexato

Cataratas

Efectos neurotóxicos centrales

Carmustina

Alteración película lagrimal

Daño en nervio óptico

Mitomicina

Alteración película lagrimal

Citarabina

Prurito y quemazón (cuando se suministra en combinaciones)

Efectos neurotóxicos centrales

 Radioterapia radical o curativa. Su objetivo es eliminar el tumor.

a-interferón

Glaucoma

Neuropatía óptica isquémica

 Radioterapia paliativa. Su finalidad es calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con una planificación sencilla, corta duración del tratamiento y escasos efectos secundarios.

Cisplatino

Retinopatía, isquemia retiniana y neovascularización

Miotano

Retinopatía

 Radioterapia adyuvante. Como complemento de un tratamiento primario o principal, generalmente la cirugía. Puede realizarse antes de la cirugía (neoadyuvante) o después (adyuvancia).  Radioterapia concomitante, concurrente o sincrónica. Se realiza simultáneamente con otro tratamiento para que se potencien mutuamente. Según la finalidad de la radioterapia:

Clasificación De Las Complicaciones

Las complicaciones se clasifican en:  Agudas. Normalmente aparecen a los 3 meses de la finalización del tratamiento. Las más frecuentes son blefaritis, conjuntivitis y queratitis (Figura 1).  Tardías. Aparecen varios meses o, incluso, años después de someterse al tratamiento. Este es un amplio y variado grupo de patologías que pueden afectar a todas las estructuras oculares y que se detallarán posteriormente en el trabajo que nos ocupa. Entre ellas, cabe citar la retinopatía, la

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Toremifeno

Catarata

Interferón

Retinosis pigmentaria

Neuritis óptica, atrofia óptica

Edema de disco, edema retiniano, neuritis óptica

Retinosis pigmentaria Retinopatía, hemorragia retiniana, edema macular

Neuropatía óptica isquemica, edema de disco óptico, atrofia óptica

Tabla 1.

catarata, la neuropatía óptica y la queratitis o queratoconjuntivitis, que puede tener desde una manifestación muy leve a cursar con ulceraciones que conduzcan a perforación corneal. Más efectos tardíos de la radioterapia son xerostomia, neuritis óptica, dermatitis palpebral, conjuntivitis, edema y atrofia del epitelio corneal.

La gravedad de los efectos secundarios viene determinada por varios factores:  Tratamiento: dosis total, fraccionamiento, volumen de irradiación, potencia de la radiación.  Factores del paciente: tratamiento previo, así como enfermedad principal, edad, estado del paciente.

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• Utilización de quimioterapia y cirugías anteriores. Algunos autores aseguran que la eficiencia de la radioterapia está determinada, además de por la radiación, por la biología del tumor y de los tejidos donde se aplicará.

Efectos Secundarios

En oftalmología, este tipo de tratamiento se utiliza en retinoblastomas, melanoma de coroides, radmiosarcoma orbital, metástasis en coroides de cáncer sistémico, carcinoma nasofaríngeo, tumores sinoparanasales, carcinoma de células basales periorbitario y oftalmopatía de Graves. Aunque la radioterapia tiene efectos secundarios a todos los niveles, los efectos más frecuentes se dan a nivel gastrointestinal y hematopoyético, siendo de los primeros los más frecuentes las mucositis eritematosas y las úlceras de mucosas, la sequedad bucal y la sensación de quemazón. Entre los hematológicos cabe destacar la anemia y la trombopecia. Las náuseas y vómitos aparecen en casi todos los pacientes sometidos a este tratamiento. En 1897 aparece la primera mención de los efectos secundarios del radio. En 1908 se definen por primera vez cataratas secundarias al tratamiento con radioterapia y en 1933 se reconoce la retinopatía. Al mismo tiempo se detecta eritema transitorio de párpados, queratitis o pérdida completa de visión asociada a neuropatía óptica. Seguidamente se procederá a desarrollar las alteraciones oculares que se pueden encontrar en los pacientes sometidos a este tratamiento.

Daños Causados En Superficie Ocular

Se detallan los daños oculares producidos en las estructuras oculares afectadas dividiéndolos por las afectaciones.

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En la Tabla 1 se pueden observar los efectos de determinados fármacos del grupo estudiado sobre las estructuras oculares. • Párpados. La importancia de los daños ocasionados a nivel palpebral reside principalmente en los efectos que pueden llegar a alterar su funcionalidad, ya que un mal cierre expone al globo ocular a factores externos que lo pueden dañar seriamente. Entre las molestias más frecuentes destacan las que se citan a continuación. Dentro de los párpados hay muchos efectos que afectan a la piel de los mismos, como el eritema, generalmente acral, enrojecimiento secundario al síndrome de extravasación capilar, así como la dermatitis esclerodermiforme o la dermatitis palpebral, que son poco frecuentes. También se puede citar problemas como madarosis, conjuntivitis palpebral, pérdida de pestañas, síndrome de fotosensibilidad, blefaritis, lagrimeo y estenosis punctal canalicular. También es frecuente encontrarnos ante el fenómeno de Raynaud, caracterizado porque el frío y el calor provocan calambres y espasmo en manos, pies, orejas y nariz. Si clasificamos los efectos por su aparición dentro de los efectos tardíos conviene destacar la hiperpigmentación, que afecta principalmente a párpados y cejas, telangiectasia y linfaedema de los mismos, así como ectropión y, en algunos casos, entropión. Todos ellos suelen aparecer generalmente entre el año y los cinco años posteriores al tratamiento. Los ya citados entropión o ectropión pueden cursar con atrofia y adelgazamiento del tarso. Esto se traduce, como ya se ha comentado anteriormente, en alteraciones a nivel funcional, en un cierre palpebral inadecuado, con las consecuencias que se verán seguidamente a nivel de otras estructuras oculares, tales como córnea y conjuntiva (lagrimeo, quemazón, escozor…)

• Glándulas lacrimales y de Meibomio. La radioterapia a nivel del sistema lacrimal puede afectar tanto a las células de las glándulas de Meibomio como a las de las glándulas lagrimales, ocasionando una atrofia en cualquiera de ellas. La atrofia de las glándulas de Meibomio da lugar a una reducción en la producción de la capa acuosa y lípidica de la lágrima, provocando una mayor evaporación de la misma y haciendo que el paciente padezca un síndrome de ojo seco o queratoconjuntivitis seca. También se puede producir una atrofia de las glándulas lacrimales y­­/o adenoma de la glándula lagrimal. Otras estructuras del sistema lagrimal que se pueden ver alteradas son el punto, los canalículos, así como los conductos nasolaríngeos. La modificación de cualquiera de ellas conduce a una estenosis puntual o canalicular que ocasiona la alteración de la película lagrimal. La estenosis del conducto lagrimal, el daño de las glándulas lagrimales, así como algunas alteraciones citadas en el apartado anterior, pueden ocasionar ojo seco con las consecuentes molestias que ello acarrea. • Conjuntiva. El grado de inflamación e hiperemia de la misma tras el tratamiento es muy variable. Puede además coexistir con telangectesia conjuntival, engrosamiento vascular o queratinización del epitelio. Existen casos en los que la queratinización del epitelio puede desem­ bocar en la formación de un sim­ bléfaron con deformidad palpebral, limitación de la motilidad e incluso diplopia, que en los casos más avanzados puede producir necrosis. Como ya se comentó anteriormente, los efectos secundarios provocados por la radioterapia a nivel de ciertas estructuras, tales

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Artículo científico como los párpados o el sistema lagrimal, pueden alcanzar también a la conjuntiva. Seguidamente, se detallan algunos de ellos. En el caso de que haya una alteración en las glándulas y en los párpados, puede producirse xeroftalmia con las consiguientes molestias, como ojo seco, inflamación conjuntival, quemosis o película lagrimal inestable. Todas estas alteraciones causan dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa e hiperemia conjuntival bilateral. • Córnea. La córnea es una de las estructuras oculares más sensibles a la radiación, pudiendo por ello desencadenarse distrofias y necrosis corneales. Entra las afectaciones que se observan en córnea, las más frecuentes son la queratitis punctata, secundaria a la disminución lagrimal, que cursa con síntomas de irritación, fotofobia y lagrimeo.

Figura 2. Catarata cortical.

Dentro de las queratitis las más frecuentes que se pueden describir son las queratitis filamentosa secundaria al síndrome de ojo seco y la toxicidad epitelial. En los casos más graves de queratitis se pueden producir úlceras corneales, que pueden progresar a panoftalmitimis e, incluso, a perforación corneal.

Tanto la neurotrofia como la neuroparálisis de cualquier par craneal llevan aparejadas queratitis filamentosa.

También se pueden observar casos de queratopatía con depósitos subepi­teliales, opacidades en espiral y lineales.

• Esclera. Al ser avascular es más resistente a la radiación, pero aun así se pueden producir alteraciones tales como necrosis y atrofia. Todos ellos se pueden complicar con uveítis y endoftalmitis de tipo bacteriana o fúngica.

Las molestias que pueden presentar los pacientes con estas alteraciones son irritación ocular, conjuntivitis, queratitis, lagrimeo y visión borrosa. Otra alteración es la presencia de vascularización secundaria, opacificación y perforación corneales, que pueden llegar a convertirse en complicaciones serias. Al ser la córnea una estructura inervada, las disfunciones de los pares tienen diferentes efectos. Por ejemplo, la disfunción del V par craneal causa enfermedades corneales

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neuroatróficas. En el caso de que la disfunción afecte al VII par, disminuirá el parpadeo, ocasionando lagoftalmos.

La córnea es muy sensible a la radiación, pudiendo desencadenar distrofias y necrosis. Las úlceras son comunes y pueden ser tanto centrales como marginales.

• Iris y cámara anterior. Una de las alteraciones que se producen a este nivel es la iridociclitis. Otro efecto secundario a la isquemia de retina por la radioterapia provoca proliferación de vasos en iris y/o atrofia de iris y ello conduce al glaucoma neo-vascular. Respecto a este último, existen ciertas dudas entre los autores, ya que no se termina de confirmar si la tensión disminuye al suspender el tratamiento.

• Cristalino. El cristalino es una de las estructuras que más se ve afectada por los efectos secundarios de la radioterapia, ya que es una de las estructuras a las que más afecta la exposición a todo de radiación. En el caso que se está describiendo, el tipo de catarata más frecuente en pacientes sometidos a este tratamiento son las cataratas de tipo subcapsular posterior y las corticales (Figura 2). El grado de dureza de la catarata está directamente en relación con la dosis de radiación. Por norma suele aparecer 2-3 años después del tratamiento. • Retina. La retina también es muy sensible. Los daños aparecen desde 1 mes hasta 15 años después del tratamiento, pero lo más frecuente, aunque los datos varían según los autores, es que se den entre los 3-6 meses y los 3-8 años. Por ello se recomiendan revisiones oftalmológicas al inicio y seguimiento cada 3-6 meses. En principio, la retinopatía cursa con múltiples alteraciones, como oclusión capilar, dilatación microaneurisma, telangiectasia, anormalidades vasculares, neovascu-

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Artículo científico tabla en la que se detallan los efectos secundarios producidos durante el tratamiento de esta enfermedad. Conclusiones Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica, se estima que aproximadamente 1.500.000 de personas padecen cáncer en España. Desde 1999 los estudios muestran que se ha producido una disminución progresiva de la tasa de mortalidad. Los avances producidos en este campo de la medicina, un rápido diagnóstico y unas técnicas terapéuticas más desarrolladas han aumentado la esperanza de vida de los pacientes. Por ello, conviene conocer los principales efectos secundarios que pueden producirse a nivel ocular, para poder orientar a nuestros pacientes y contribuir a mejorar su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 3. Hemorragia retiniana.

larización y cambios del epitelio pigmentario e, incluso, interrupción de la circulación coroidea. Se debe tener en cuenta que en algunos casos la isquemia retiniana, papilar y la neovascularización del iris se suelen relacionar con hemorragias vítreas, daños retinianos y glaucoma neo-vascular.

— Neuritis óptica, la cual en función del fármaco suministrado cursará de forma aislada o junto con atrofia óptica. Otras veces puede ser de tipo isquémico bilateral y en este caso se acompaña de edema de nervio óptico.

Es conocido que los tipos de afectación de la retina observados dependen del tipo de fármaco utilizado, pudiendo diferenciarse:

La retinopatía puede cursar acompañada de hemorragias retinianas (Figura 3) y exudados algodonosos. Respecto a la agudeza visual, esta es estable, salvo en el caso de que exista edema macular, el cual cursa con disminución de AV.

— Retinopatía bilateral irreversible con escotomas centrales bilaterales en el campo visual. También se puede producir isquemia retinal y neovascularización.

Como ya se ha visto, las alteraciones producidas a nivel retiniano pueden afectar tanto a retina periférica como a mácula o, incluso, a nervio óptico.

— Retinitis pigmentaria bilateral con cristales y drusas maculares.

• Órbita. En niño se da hipertelorismo y deformación orbital. También puede aparecer necrosis de los cartílagos.

— Maculopatía o retinopatía proliferativa. — Neuropatía periférica. — Edema de disco o retiniano.

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En la página del National Cancer Institute (http://ctep.cancer.gov/) se puede acceder al documento CTCAEV3, donde se recoge una

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