Sección II. Procesos médicos

ospitalización

H a

omicilio

D

Capítulo 16. Infecciones del tracto urinario

Coordinación: Iliana Pereda1 Autores: Iliana Pereda1. Manuel Mirón2. José Regalado3. Carmen Fernández4. Alfons Cuxart5. Carmen Rosa González1. Antonio Segado6. 1

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2Hospital Universitario Joan

XXIII. Tarragona. 3Hospital Txagorritxu. Vitoria. 4Hospital de Las Palmas. Canarias. 5

Hospital Can Ruti. Barcelona. 6Hospital Gregorio Marañón. Madrid

1

ÍNDICE 1.Introducción 2.Objetivos 3. Criterios de inclusión Generales Clínicos 4. Criterios de exclusión 5. Criterios de reingreso hospitalario 6. Definiciones 7. Microbiología 8. Clínica 9. Diagnóstico 9.1 Análisis de sangre 9.2 Análisis de orina 9.3 Microbiología 9.4 Pruebas de imagen 10. Tratamiento 10.1. Tratamiento antibiótico empírico 10.2. Duración del tratamiento 10.3. Cuidados generales 10.4. Control posterior 11. Complicaciones 12. Derivación al urólogo al alta 13. Situaciones especiales 13.1 Pacientes ancianos 13.2 Hombre joven 13.3 Diabetes mellitus 13.4 Embarazada 13.5 Portador de catéter urinario 13.6. Riñón poliquístico 14. Bibliografía Anexos Anexo 1. Manejo del paciente con infección del tracto urinario Anexo 2. Tratamiento antibiótico empírico Anexo 3. Cronograma 2

1. Introducción La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente, la segunda más habitual en la comunidad después de las infecciones respiratorias. Constituye la infección nosocomial más frecuente y ya hay series en HAD en las que constituye la principal causa de tratamiento antibiótico domiciliario endovenoso (TADE). La pielonefritis aguda (PNA), infección del parénquima renal, puede tener un curso favorable con rápida respuesta al tratamiento antibiótico, pero existe la posibilidad de complicaciones, incluidas sepsis y fallecimiento del paciente. Por ello, la HAD es útil tanto para adelantar el alta de pacientes ingresados en plantas de hospitalización convencional como para ofrecer una alternativa válida al ingreso de muchos pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias. 2. Objetivos a. Definir una pauta de actuación unificada en el manejo de la ITU, consensuada entre los profesionales integrantes de los servicios de Urología, Urgencias y Hospitalización Domiciliaria, metodológicamente sencilla y eficiente. b. Mejorar el aprovechamiento de los recursos hospitalarios al permitir acortar o evitar estancias en los servicios de Urología y Urgencias, liberando camas que puedan ser utilizadas por otros pacientes con patología diferente y permitiendo la reorganización asistencial de los mismos c. Efectuar la asistencia al paciente en el “mejor lugar terapéutico” en cada caso, de forma que su aplicación sea integral, más humanizada e individualizada, al tiempo que se potencie la autonomía funcional, la independencia socio-familiar y los autocuidados d. Realizar labor de “puente” entre el Hospital y Atención Primaria en el momento de dar el alta al paciente, de tal manera que se asegure el diagnóstico precoz de posibles recidivas y reinfecciones e. Mejorar el nivel sanitario mediante actuaciones directas en el propio domicilio del paciente, en donde es más fácil modificar hábitos y actividades negativas, que ayuden a incrementar el nivel de salud del paciente.

3

3. Criterios de Inclusión en la HAD Criterios Generales de Ingreso en la HAD Paciente con ITU procedente del Servicio de Urgencias, de la planta de hospitalización o de consulta externa del Servicio de Urología, siempre que precise cuidados hospitalarios y que su situación clínica no implique la necesidad de una Unidad de Cuidados Intensivos de forma inmediata Domicilio en el área de cobertura de la HAD Aceptación voluntaria del paciente Existencia de un cuidador principal adecuado en el domicilio, que se comprometa a colaborar para el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de complicación Criterios Clínicos Incapacidad para hidratación y/o tratamientos por vía oral Enfermedad severa, deterioro del estado general o fiebre alta Clínica de complicación local (dolor, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) Patología de base que pueda influir en la etiología y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados) Factores de riesgo para gérmenes multirresistentes Mujer embarazada Otros criterios de ITU complicada 4. Criterios de Exclusión en la HAD No cumplimiento de alguno de los criterios generales de ingreso en la HAD. ITU no complicada leve. Shock séptico o sepsis grave.

4

5. Criterios de Reingreso Hospitalario A petición del paciente o de la familia. En aquellos casos en que los miembros del equipo de la HAD consideren que aumenta el riesgo del paciente por no reunirse condiciones higiénicas mínimas o por no disponer el paciente de cuidador principal adecuado. Shock séptico o sepsis grave Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que requieran permanecer en el hospital más de 24 horas 6. Definiciones ITU no complicada (al diagnóstico): Mujer no embarazada, joven y sana. ITU complicada (tracto urinario superior e inferior): Paciente con alteración funcional, metabólica, anormalidad anatómica del tracto urinario o infección causada por patógenos multirresistentes. Infección del Tracto Urinario Superior o Pielonefritis Aguda: Infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal Infección del tracto urinario inferior: Infección que afecta a la uretra y vejiga De forma práctica se considera ITU complicada en las siguientes situaciones: Obstrucción, divertículo, fístula, derivación ileal y otras derivaciones urinarias, vejiga neurógena, reflujo vesico-ureteral, catéter intravesical, stent ureteral, tubo de nefrostomía, embarazo, diabetes, fallo renal, trasplante renal, inmunosupresión, patógenos urinarios multirresistentes e infección nosocomial. 7. Microbiología ITU no complicada: E. coli: 70-95% (cistitis/pielonefritis) Staphylococcus saprophyticus: 5-20% ( Más frecuente en cistitis) Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterococcus spp. Ureaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis. ITU complicada: 5

E. coli, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp, hongos. Factores de riesgo para gérmenes resistentes: Tratamiento antibiótico previo: Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Candida spp Infección nosocomial Manipulación urológica o portador de sonda uretral: Enterococcus spp, P. aeruginosa, Morganella spp, Providencia spp, S. maltophilia, Acinetobacter, S. aureus, S. epidermidis Vejiga neurógena, fístula vesico-intestinal o vesico-vaginal: polimicrobianas 8. Clínica La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria y micción urgente acompañadas a menudo de dolor suprapúbico y orina maloliente. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria La PNA tiene un espectro clínico que oscila entre una sepsis grave y un síndrome cístico con ligero dolor lumbar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre con escalofríos, el dolor en la fosa lumbar y el síndrome cístico Según técnicas de imagen el 30% de las cistitis presentan afectación del tracto urinario superior subclínica. Existe riesgo de infección renal silente (colonización) en todos los varones y en las mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 años, infección previa en el último mes, clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria o infección por Proteus spp La presencia de polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico se presentan con igual frecuencia en la PNA que en la cistitis La presencia de síntomas como dolor en flanco, náuseas y vómitos aparece con más frecuencia en la PNA La fiebre es el síntoma/signo de mayor valor predictivo en la afectación del Tracto Urinario Superior 6

En el anciano, la ITU puede cursar con caídas al suelo, confusión mental malestar general y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella, y sin dolor lumbar. Así mismo, la PNA puede presentarse como shock séptico 9. Diagnóstico 9.1 Análisis de sangre En la evaluación inicial de la infección urinaria con criterios de ingreso hospitalario está indicada la realización de una analítica general básica que incluya hemograma, VSG y perfil bioquímico (glucemia, ionograma, pruebas de función hepática y renal) 9.2 Análisis de orina a. Detección de piuria: Prueba fundamental en la evaluación inicial de cualquier paciente con ITU. Se puede determinar mediante: Prueba de la esterasa leucocitaria: Posee una sensibilidad del 90% para detectar más de 10 leucocitos/mL y una especificidad superior al 95%. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color azul en 1-2 min. Examen del sedimento: Tiene un margen de error superior al del recuento de leucocitos en cámara cuenta-glóbulos. Se considera indicativo de piuria a más de 5 leucocitos por campo ( x40) Bacteriuria sin piuria: Las causas más frecuentes son contaminación, litiasis, neutropenia u orina alcalina e hipotónica ( desintegración de los leucocitos) Piuria estéril -

Contaminación por solución esterilizante

-

Contaminación por leucocitos vaginales

-

Nefritis crónica intersticial

-

Tumor uroepitelial

-

Nefrolitiasis

-

Toma previa de antibioterapia.

-

Infección por microorganismos atípicos (Chlamydia, Ureaplasma, TBC)

Cilindros de células blancas: Indican afectación severa del parénquima renal b. Detección de nitritos Proceden de la acción de una enzima bacteriana (nitrato reductasa) sobre los nitratos de los alimentos. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color rosa en un 7

minuto. Las bacterias deben permanecer en contacto con los nitratos alrededor de 4 horas para producir niveles detectables de nitritos. Posee una sensibilidad del 50% y una especificidad de más del 90% . La sensibilidad disminuye si: Densidad de gérmenes baja (104 UFC/mL ( S 90 %-95 % ) >103 UFC/mL + síndrome miccional El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de : Varón Tratamiento antibiótico previo Micción reciente Obstrucción ureteral pH urinario muy bajo 8

Microorganismos exigentes o de crecimiento lento (Pseudomonas, Enterobacter, Moraxella, Serratia, Klebsiella ) B. Tinción de Gram El interés principal es determinar si la flora implicada es grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibiótico activo frente a Enterococcus, más frecuentemente presente en: Ancianos con hipertrofia prostática Postoperados Portador de sonda uretral Pacientes que hayan recibido tratamiento previo con una Cefalosporina o Aztreonam C. Hemocultivos Indicado en pacientes con criterios de ingreso hospitalario. Alrededor de un 20-30% de pacientes con PNA sufren bacteriemia. Esta es más frecuente en: Ancianos Diabéticos Obstrucción al flujo urinario Insuficiencia renal Clínica de más de cinco días de evolución Infección por Klebsiella y Serratia 9.4 Pruebas de imagen A. Radiografia simple de abdomen Indicada Sospecha de urolitiasis por la clínica o antecedentes (90% de los cálculos son radiopacos ) Paciente diabético con pielonefritis grave para descartar la presencia de gas (pielonefritis enfisematosa) B. Ecografía urológica No indicada 9

a. Mujer sana, joven, con pielonefritis aguda no complicada. b. Mujer sana, joven, con recurrencia pero que responde bien al tratamiento Indicación urgente a. Shock séptico. b. Insuficiencia renal c. Síntomas de cólico renal o imagen compatible en Rx de abdomen d. Hematuria franca. e. Masa renal. f. Persistencia de fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al microorganismo aislado o ausencia de mejoría clínica ( obstrucción del tracto urinario, absceso intrarrenal o perirrenal ) Indicación diferida a. Varón (aumenta la frecuencia de anormalidades anatómicas) b. Monorreno. c. Dos o más recurrencias en 6 meses. d. Recurrencia por el mismo germen en menos de 2 semanas. e. Sospecha de patología urológica asociada. f.

Gérmenes no habituales (Por ejemplo: Pseudomonas)

C. TAC (helicoidal / contraste) Más sensible para identificar abscesos de pequeño tamaño (< 2 cm) y áreas de nefritis focal aguda. D. Urografía endovenosa con placa postmiccional Ha de retrasarse hasta 2-4 semanas después del episodio agudo y hasta 8 semanas en la pielonefritis postparto. Esta prueba junto con la cistografía retrógrada, permite descartar: a. Reflujo vesicoureteral o retención postmiccional b. Complicaciones (abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crónica y necrosis papilar) Indicado en la Pielonefritis de repetición en la mujer ( 3 o más episodios ) 10. Tratamiento 10. 1 Tratamiento Antibiótico Empírico -Debe cumplir las siguientes características: 10

Ser activo frente a más del 95% de las cepas de E.coli Alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria, parénquima renal y plasma dada la posibilidad de bacteriemia Respetar la flora rectal y vaginal: Los antibióticos con actividad anaerobicida eliminan los lactobacilos de la flora genital y pueden favorecer la colonización vaginal por enterobacterias, de forma que las recurrencias pueden ser más frecuentes tras su utilización (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam) El tratamiento debe administrarse por vía parenteral Las guías americanas recomiendan el empleo de una fluorquinolona, un aminoglucósido con o sin ampicilina, o una cefaloesporina de amplio espectro con o sin aminoglucósido por vía parenteral. En nuestro medio, dadas las tasas de resistencia de E.coli y Proteus (40%) y Klebsiella (30%) a cotrimoxazol , éste no se incluye entre las pautas de tratamiento empírico inicial . Así mismo, las tasas de resistencia de E. coli a fluorquinolonas en nuestro medio son de alrededor del 20% en aislados

procedentes de pacientes con cistitis, por lo que es

aconsejable iniciar el tratamiento con cualquiera de las otras dos opciones (B,III). No obstante, la resistencia a quinolonas de cepas procedentes de pacientes con PNA es sensiblemente inferior (en torno al 10%). Si se dispone de una tinción de gram de la orina que muestre que el microorganismo causante del cuadro es un coco grampositivo puede emplearse la asociación de amoxicilina-clavulánico con o sin un aminoglucósido (B,III) Tras la defervescencia (habitualmente en 48/72h) y tras conocer el antibiograma, se recomienda pasar a vía oral dando preferencia a las fluorquinolonas y al cotrimoxazol (B,III) -Un paciente que ha recibido antibióticos recientemente, es portador de una sonda urinaria, ha sufrido una manipulación de la vía urinaria o está hospitalizado puede padecer una PNA producida por enterobacterias multirresistentes, P. aeruginosa o Enterococcus spp. En estos casos, considerar que: Los únicos antibióticos cuyo espectro posibilita la monoterapia son los carbapenemes y la piperacilina-tazobactam El meropenem es menos activo frente a Enterococcus faecalis que el imipenem. Como alternativas a la monoterapia pueden emplearse ampicilina asociada a una cefalosporina activa frente a P. aeuruginosa (cefepima, ceftazidima) o aztreonam -Es caso de shock séptico es aconsejable añadir un aminoglucósido con actividad antipseudomónica a cualquiera de las opciones elegidas, al menos durante los tres primeros días 11

-Por otra parte, cada vez es más frecuente ver infecciones comunitarias producidas por enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). Serían factores de riesgo para estas infecciones: hospitalización previa, tratamiento antibiótico en los meses previos (cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, penicilinas y quinolonas), infección urinaria recurrente, edad avanzada, diabetes mellitus y varones Estas bacterias son resistentes a quinolonas (78%) y beta-lactámicos asociados a inhibidores de beta-lactamasas por lo que el tratamiento elección sería el ertapenem. 10.2 Duración: Pielonefritis complicada y no complicada 14 días de tratamiento, excepto: 10 días si enfermedad leve-moderada que responde rápidamente ( 72 horas de iniciar el tratamiento (50% sin fiebre)

o

Dolor abdominal y en flanco del abdomen

o

Dolor irradiado a ingle y pierna

Diagnóstico: TAC (de elección) ó Eco si no es posible realizar TAC. Diagnóstico de sospecha si hay: o

Urocultivo con flora polimicrobiana

o

Fiebre y piuria con urocultivo estéril

o

Historia de litiasis renal

Tratamiento Antibioterapia + drenaje (punción aspiración percutánea) o 13

Asociado a bacteriemia por Staphylococcus::

-

Cloxacilina 2gr/6-8h iv

-

Vancomicina 15mg/Kg/24h iv

o

Asociado a pielonefritis : tratamiento de pielonefritis complicada

o

Si obstrucción ureteral con pionefrosis (habitualmente por urolitiasis): Drenaje mediante cateterización ureteral retrógrada urgente o nefrectomía urgente

3- Nefritis focal aguda Paso previo a la formación de un absceso. Más frecuente en diabéticos Sospecha o

Forma grave de pielonefritis

o

Bacteriemia

o

Respuesta lenta al antibiótico

4- Necrosis papilar Factores de riesgo o

Diabetes

o

Drepanocitosis

o

Alcoholismo crónico

o

Procesos vasculares

Clínica o

Más frecuente afectación bilateral

o

Hematuria

o

Dolor en abdomen o flanco

o

Fiebre

o

Fracaso renal agudo con oligo-anuria

5- Pielonefritis enfisematosa Infección renal con gas en el sistema colector y alrededor del riñón. Asociado a o

Diabetes: 75%. Precisa tratamiento quirúrgico urgente.

o

Obstrucción

Diagnóstico 14

RX abdominal / TAC Tratamiento o

Obstrucción o riñón funcionante: drenaje mediante nefrostomía percutánea, catéter ureteral y valorar evolución con tratamiento médico. Si fracaso de tratamiento médico indicar nefrectomía

o No obstrucción o riñón no funcionante

nefrectomía urgente

En todos estos casos en los que aparece una complicación, el paciente debe ser valorado por el urólogo 12. Derivación al urólogo al alta 12.1. Infección del Tracto Urinario recurrente Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican según su patogenia en recidivas y reinfecciones a. Recidivas Representan el 20% de las recurrencias Se presentan en las primeras semanas tras la aparente curación de la infección urinaria y son debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de infección, bien por un tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto, bien por la existencia de una anomalía genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al antibiótico (litiasis renal, prostatitis crónica, absceso renal) Algunos pacientes presentan recidivas sin causa aparente, es decir, después de realizar tratamiento antibiótico correcto durante un tiempo adecuado y a pesar de tener un estudio urológico normal. En esta situación se aconseja administrar el antibiótico según antibiograma, durante 4-6 semanas b. Reinfecciones Son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta Aproximadamente un 20% de las mujeres jóvenes con actividad sexual que presentan un primer episodio de infección del tracto urinario padecen reinfecciones sin tener una anomalía de las vías urinarias. Por este motivo, en ausencia de datos de patología urológica (antecedentes de cólico nefrítico, hematuria persistente, sospecha

15

de vejiga neurógena) o antecedentes de más de un episodio de pielonefritis, no es necesario realizar estudio radiourológico En mujeres postmenopaúsicas, los casos no relacionados con una patología urológica subyacente (residuo urinario por vejiga neurógena, incontinencia urinaria asociada a prolapso genitourinario, etc.), la presencia de reinfecciones se ha relacionado con niveles bajos de estrógenos, lo cual condicionaría una disminución en la concentración vaginal de Lactobacillus spp y, como consecuencia, un aumento en el pH vaginal que a su vez favorecería la presencia de enterobacterias En el varón la infección urinaria recurrente se asocia casi siempre a una anomalía urológica, y la solución es corregir dicha alteración siempre que se pueda. c. Profilaxis La profilaxis está indicada en casos de ITU recurrente ( 3 episodios anuales) en la mujer sin anomalía urológica demostrable Se pueden utilizar dosis bajas de cotrimoxazol (40/200mg) vía oral una vez al día o tres veces por semana o de una fluorquinolona (250mg de ciprofloxacino) en dosis única. Como alternativa se puede utilizar cefalexina 250mg/dia o nitrofurantoína 50mg/dia El antibiótico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el último episodio La pauta de profilaxis se mantiene durante 6 meses y en caso de que al retirarla se presenten de nuevo recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos más prolongados (1-2 años) Si los episodios de cistitis/pielonefritis tienen relación con el coito, puede administrarse un comprimido de cotrimoxazol o de una quinolona después del mismo Otras medidas aconsejables son mantener una ingesta hídrica abundante y realizar micciones frecuentes, también después del coito 13. Situaciones especiales 13. 1. Pacientes ancianos Etiología o E coli: 60% 16

o Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas (más frecuentes por manipulación) Clínica o 30% afebril y sin leucocitosis o 20% clínica no urinaria o 60% bacteriemia. 26% shock séptico. o Evaluación urológica temprana (por la elevada frecuencia de litiasis). o 95% afebril a las 48 horas del tratamiento eficaz. No existe aumento de la mortalidad con tratamiento adecuado. Tratamiento Igual dependiendo de que sea complicada o no 13. 2. Hombre joven Son infrecuentes las infecciones de tracto urinario en menores de 50 años y suelen asociarse a alteración anatómica. Factores de riesgo o Homosexualidad. o Circuncisión o Pareja con colonización vaginal por uropatógenos. o VIH con menos de 200 CD4 Indicado: ECO/TAC Tratamiento Igual dependiendo de que sea complicada o no. 13. 3. Diabetes En estos pacientes, la bacteriuria es más frecuente ITU: 80% afecta al tracto superior. Más riesgo de complicaciones: absceso perirrenal y necrosis papilar. Clínica o

Afectación renal bilateral y pielonefritis enfisematosa

o Si hay fiebre durante más de 3 días después de iniciado el tratamiento, descartar complicación o Si absceso perirrenal: 25% dolor o masa abdominal. ITU fúngica (candida): o Colonización tracto inferior 17

o Cistitis/cistitis enfisematosa. o Pielonefritis. o Absceso renal o perirrenal Etiología o Pielonefritis: E coli. Proteus spp. o Pielonefritis enfisematosa: E coli. Otras bacterias gramnegativas o Absceso perirrenal 1. Staphylococo aureus (hematógena) 2. E coli, Proteus (vía ascendente). Diagnóstico o Pielonefritis: urocultivo +/- ECO/TAC o Pielonefritis enfisematosa: Rx abdomen/TAC o Absceso perinefrítico: ECO/TAC Tratamiento o Pielonefritis 1. Fluorquinolonas : ciprofloxacino (400mg/12 h ev) 3. Ampicilina (2gr/6h ev)+ Gentamicina (1mgr/Kg/8h) 4. Ceftriaxona (2gr/24h ev) 5. Piperacilina/tazobactam (4gr/6-8h) o Absceso perirrenal 1.

2.

Con bacteriemia (Staphylococo): •

Cloxacilina (2gr/4h ev): de elección

•

Vancomicina 15mg/Kg/6h ev

Con pielonefritis, igual que en pielonefritis aguda.

13. 4. Embarazada Pielonefritis severa (20% complicaciones) o Anemia por hemolisis. o Síndrome de distress respiratorio o Insuficiencia renal/absceso perinefrítico o Parto pretérmino Hospitalización hasta permanecer 24 horas afebril. Tratamiento Evitar: o Fluorquinolonas (alteración del cartílago y huesos) o Cotrimoxazol: 1. sulfamidas (hiperbilirrubinemia) 18

2. trimetroprim (riesgo de inhibición de la dehidrofolato reductasa)

Pueden utilizarse los siguientes (Ver tabla 1) ANTIBIÓTICO, DOSIS, FRECUENCIA Ceftriaxona, 1g cada 24 horas Gentamicina, 3-5 mg/kg (+/- ampicilina) cada 24 horas Gentamicina, 1mg/Kg (+ ampicilina*) cada 8 horas Ampicilina, 1-2g (+gentamicina) cada 6 horas Aztreonam, 1g cada 8-12 horas Piperacilina-tazobactam*, 4g cada 6-8 horas *Recomendado si se sospecha enterococo Tabla 1: Tratamiento antibiótico endovenoso en la mujer embarazada

13. 5. Portador de cateter intravesical Epidemiología o Las infecciones de las vías urinarias en pacientes portadores de de sonda urinaria son las infecciones nosocomiales más frecuentes (40% de las infecciones hospitalarias), siendo una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial por gramnegativos o Alrededor de un 30% de los pacientes son sometidos a cateterismo urinario durante su estancia hospitalaria y un 10%-15% de ellos presentarán bacteriuria asintomática, con un riesgo de infección que oscilará del 3% al 5% por día de cateterización Etiología o Polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, siendo frecuentes: P.aeruginosa, K. Pneumoniae, E. Faecalis y Cándida spp Diagnóstico y Tratamiento o La bacteriuria con bajos recuentos tiene un alto valor predictivo de bacteriuria significativa.(El 96% de las bacteriurias 38ºC 5. Orina: E y S, urocultivo 6. Rx abdomen • Si procede según indicación Eco / TAC

• De rutina 1 .Perfil bioquímico completo 2. PSA 3. Hemograma-VSG Si empeoramiento clínico: 1. BQ 2. Hemograma 3. Orina: gram, urocultivo 4. Hemocultivos si T>38ºC 5. Eco/TAC URG si sospecha d criterios de gravedad. URGENTE

Analítica/urocultivo post tratamiento (si procede)

Educación Sanitaria

• Información sobre la evolución del proceso • Recomendaciones tto fiebre

• Hábitos higiénicos • Hábitos sexuales

Progresivo retorno actividad habitual

a

la

26

27