[ATENCIÓN FARMACÉUTICA]

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CAPÍTULO 2: VALIDACIÓN DE MEDICAMENTOS ESPECIFICOS Autores: Áreas Del Águila, Vera Lucía. Revisores: Muñoz Cejudo, Belén María.

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO. Se denominan así a quellos medicamentos que presentan una probabilidad elevada de causar daños graves o incluso mortales en caso de que se produzcan errores en su utilización. Constituyen un grupo sobre el que, independientemente de otros posibles errores que se detecten en el hospital, interesa tomar medidas de control y prevención de errores de medicación (ver Boletín FarmacoWHUDSpXWLFRB³0HGLFDPHQWRVGHDOWRULHVJR´  1

TABLA 1: LISTADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO .

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[ATENCIÓN FARMACÉUTICA]

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Sales de potasio2: Se debe revisar la analítica de todos aquellos pacientes en cuya prescripción figuren 80 mEq de potasio diario o más. ƒ

Indicación; Situaciones clínicas que desarrollen síntomas de hipopotasemia y/o cuando la Concentración plasmática (Cp) de potasio sea inferior a 3,5 mEq/L. 3

TABLA 2: SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO CON POTASIO . 1. Aporte disminuido en pacientes con nutrición parenteral total (NPT). 2. Estados de inanición, desnutrición, dieta inusual y alcoholismo. 3. Causas digestivas: pérdidas de fluidos gastrointestinales (diarrea), presencia de fístulas biliares o intestinales, vómitos, aspiración nasogástrica o abuso de laxantes sin aporte controlado de potasio. 4. Pérdidas renales de potasio > 20 mEq/día, no compensadas y/o tratadas, por trastornos tubulares, hipoaldosteronismo primario o secundario, Síndrome de Bartter, niveles elevados de glucocorticoides, utilización de diuréticos, corticoides, Levodopa, regaliz y presencia de diuresis osmótica. 5. Pacientes edematosos con diuréticos y/o Digoxina (reemplazamiento) 6. Intoxicacion digitálica con arritmias cardiacas. 7. Infarto agudo de miocardio con hipopotasemia. 8. Cetoacidosis diabética tratada con insulina. TABLA 3: FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR HIPOKALEMIA. FARMACOS Agonistas beta adrenérgicos (epinefrina) Descongestionantes Broncodilatadores Agentes tocolíticos Teofilina y cafeína Intoxicación por Verapamilo, cloroquina, sobredosis insulina. Diuréticos (Acetazolamida, Tiazidas, Clortalidona, Furosemida), Mineralocorticoides (Fludrocortisona)* Glucocorticoides altas dosis ** Antibióticos altas dosis (Penicilinas) Fármacos asociados con depleción de magnesio (Aminoglicósidos, Cisplatino, Foscarnet, Anfotericina B) Poliestireno, Fenolftaleína. *Especialmente en ancianos

CAUSA HIPOKALEMIA Recaptación potasio por la célula

Incremento pérdidas potasio

Pérdidas en heces

** Con Hidrocortisona > 100 mg/día; menor con Dexametasona, metilprednisolona y Prednisona

ƒ

Dosis; Los requerimientos normales de potasio oscilan entre 30-80 mEq/día, si bien, la dosis máxima diaria es de 150 mEq. En determinados pacientes el aporte de potasio puede llegar a 300 mEq/día (hipopotasemia severa, administración de diuréticos, Anfotericina B R FRUWLFRLGHV SpUGLGDV JDVWURLQWHVWLQDOHV VHYHUDV«  En situaciones de emergencia (potasio < 2,5 mEq/L) no se deben utilizar soluciones de Glucosa 5% como vehículo ya que se originaría una distribución intracelular de potasio y por tanto un empeoramiento de la depleción de potasio ya existente en el paciente.

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[ATENCIÓN FARMACÉUTICA]

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TABLA 4: LÍMITE SUPERIOR DE VELOCIDAD, CONCENTRACIÓN Y DOSIS DIARIA DE POTASIO EN ADULTOS. Infusión iv contínua. Infusión iv intermitente. Fluidos de gran volumen Fluidos de pequeño volumen Vía Vía Periférica Vía central Vía central a Concentración 40 mEq/L 100 mEq/L 20-40 mEq en 100 ml b c c Velocidad (mEq/h) 10 20 20 d e Dosis (mEq/día) 150 300 60 mEq en 3h a Excepcionalmente 60 mEq/L durante periodos cortos de tiempo y/o en unidades especiales. b Excepcionalmente 20 mEq/h en unidades especiales. c Excepcionalmente hasta 40 mEq/h. d Necesaria la monitorización contínua del paciente. e No es conveniente administrar más de tres dosis consecutivas de 20 mEq.

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PEDIATRÍA Ver Capítulo Atención Farmacéutica al Paciente Pediátrico.

MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL MÉDICO4. TABLA 5: MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL MÉDICO. PRINCIPIO ACTIVO Ácido Acetohidroxámico

(Ureaflex®)

Acitretina ® (Neotigason )

Isotretinoína ® (Roacutan )

VIGILANCIA

SUSPENDER

Riesgo: Teratogenicidad Riesgo: teratogenicidad, alteración hepática y hiperostosis. Contraindicado embarazo hasta 2 años después de concluir el tratamiento. Control de transaminasas, colesterol y triglicéridos cada 1-2 semanas durante los dos primeros meses y posteriormente cada 3 meses. Radiografías cada año. Vigilar la visión nocturna. Riesgo: teratogenicidad, alteración hepática Programa de prevención de embarazo (incluso con amenorrea): x Anticoncepción (1 método anticonceptivo + 1 ó 2 complementarios ±barrera) desde 1 mes antes hasta 1 mes después de interrumpir tratamiento. x Prueba de embarazo en los 3 primeros días del ciclo menstrual y cada 28 días en las visitas de seguimiento y 5 semanas después de interrumpir el tratamiento. Prescripción sólo para 30 días (de forma ideal, el test de embarazo debe realizarse el mismo día de la prescripción y dispensación), y dispensación en los 7 días siguientes. Medir los valores séricos de lípidos (en ayunas) y transaminasas antes de iniciar el tratamiento, un mes después y luego cada 3 meses.

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x

Si la función hepática es anormal.

x

Si hipertransaminemia hipertrigliceridemia o no controlable o síntomas de pancreatitis (800 mg/dl o 9 mml/l). Reacciones alérgicas graves. Diarrea severa (hemorrágica). Elevación de transaminasas con repercusión clínica. Reducir dosis primero y si es necesario suspender. Hipertensión intracraneal benigna (revisar uso concomitante de tetraciclinas).

x x x

x

[ATENCIÓN FARMACÉUTICA]

PRINCIPIO ACTIVO Cabergolina ® (Dostinex , ® Sogilen )

Clozapina ® (Leponex )

Lenalidomida ® (Revlimid )

Sertindol ® (Serdolect )

Talidomida ® (Thalidomide )

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VIGILANCIA Riesgo: Alteraciones inflamatorias fibróticas. Antes de iniciar el tratamiento: Electrocardiograma (ECG), velocidad de sedimentación globular (VSG), Radiografía de torax, Creatinina (Cr). ECG a los 3-6 meses tras iniciar el tratamiento. Posteriormente al menos cada 6-12 meses (dependiendo de la evaluación clínica individual). Riesgo: agranulocitosis y miocarditis. Requisitos para iniciar tratamiento; ƒ Leucocitos > 3.500 cel/ml ƒ Neutrófilos > 2.000 cel/ml. Control semanal las primeras 18 semanas y luego cada 4 semanas. Los controles han de continuar 4 semanas tras la interrupción completa del mismo. Riesgo: teratogenicidad, tromboembolismo. Hemograma completo por posibles citopenias; al inicio del tratamiento, semanalmente durante las primeras 8 semanas y posteriormente cada mes. Se recomienda la monitorización basal y continua de la función tiroidea. Riesgo: alargamiento intervalo QT Monitorización ECG al inicio, a las 3 semanas, cuando se alcanzan los 16mg, y a los 3 meses. Durante el tratamiento de mantenimiento: ECG cada 3 meses, antes y después de cualquier incremento de la dosis o después de añadir o aumentar la dosis de medicación concomitante que pueda aumentar la concentración de sertindol (inhiben metabolismo). CONTRAINDICACIÓN: Si en el control basal se observa un intervalo QTc > 450 mseg en hombres o 470 mseg en mujeres. Riesgo: teratogenicidad, trastornos cardiovasculares (infarto miocardio, tromboembolismo). Requiere Plan de Gestión de riesgos: x Valorar riesgo trombótico: tromboprofilaxis durante los 5 primeros meses de tratamiento. x Hemograma completo por posibles citopenias (neutropneia, trombopenia). x Reconocimiento neurológico antes de iniciar el tratamiento y seguimientos periódicos x Monitorizar función hepática si trastornos preexistentes o uso de medicamentos que inducen insuficiencia hepática.

SUSPENDER x

Si ECG revela comienzo o empeoramiento de regurgitación valvular, retracción valvular o engrosamiento de la válvula.

x x x x x

Leucocitos < 3.000 cel/ml. Neutrófilos < 1.500 cel/ml Eosinofilia > 3000 cel/ml Trombocitopenia 1000 UI/ml en la semana 4 de tratamiento.

x

Si el paciente tiene una carga viral > 1.000 UI/ml en la semana 8 de tratamiento. Si el paciente tiene una carga viral > 100 UI/ml en la semana 12 de tratamiento. Si el paciente tiene una carga viral detectable en la semana 24 de tratamiento. Ĺ Alanina aminotrasferasa (ALT) > 5 veces por encima del límite superior de la normalidad. Reintroducir tratamiento con dosis reducida y medir cada dos semanas. Si Ĺ ALT > 20 veces, suspender definitivamente. Si linfocitos < 200 cel/ml. Si elevación de ALT o/y Aspartato aminotrasferasa (AST) más de 5 veces por encima del límite superior

x

x

x

Abiraterona ® (Zytiga )

Se debe monitorizar la presión arterial, la potasemia y la retención de líquidos antes del tratamiento y, posteriormente, por lo menos una vez al mes. x

Fingolimod ® (Gylenia )

Talidomida ® (Thalidomide ) y Lenalidomida ® (Revlimid )

Realizar un ECG y controlar la presión arterial antes y x trascurridas 6 horas de la primera administración. x Realizar recuento sanguíneo, niveles de transaminasas y bilirrubina antes y periódicamente después del inicio del tratamiento en los meses 1, 3, 6, 9 y 12. Todos los médicos y farmacéutLFRVGHEHQUHFLELU³,QIRUPDFLyQSDUDSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV´DQWHV de la prescripción o dispensación del fármaco. Incluye un programa de prevención de embarazo. Prueba de embarazo en el momento de la prescripción o en los 3 días anteriores a la visita médica. Se deberá repetir cada 4 semanas durante el tratamiento y a las 4 semanas de su finalización Implantación del sistema de tarjeta del paciente. Lenalidomida tiene implantado un sistema de tarjeta del paciente

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[ATENCIÓN FARMACÉUTICA]

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PREVENCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN EN CASCADA. Una prescripción en cascada se produce cuando un nuevo medicamento se prescribe para "tratar" una reacción adversa asociada con otro medicamento, en la creencia errónea de que se trata de una nueva condición médica que requiere un tratamiento (Ej. tos provocada por un IECAs y tratada con Codeína). Las cascadas de prescripción exponen al paciente a una situación potencial de sufrir un daño mayor. 5

TABLA 6: FÁRMACOS IMPLICADOS EN LA CASCADA DE PRESCRIPCIÓN . Antihipertensivos Corticoides tópicos Metoclopramida, Domperidona Levodopa, anticolinérgicos Alopurinol, Cochicina Antiarrítmicos Antitusígeno y/o antibióticos Anticolinérgicos (oxibutinina) Levodopa Levodopa-carbidopa

RAM Hipertensión Rash Náuseas Efectos extrapiramidales

FÁRMACO causa de RAM Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Antiepilépticos Antiepilépticos, Digoxina, nitratos, diuréticos del asa, IECAs, corticoides orales, antibióticos, AINEs, opioides y metilxantinas. Antipsicóticos

Hiperuricemia, gota Arritmia Tos

Diuréticos tiazídicos Eritromicina IECAs

Incontinencia

Inhibidores de la colinesterasa

Desórdenes movimiento Temblor Mareo

Metoclopramida Paroxetina, Haloperidol Vasodilatadores, diuréticos, Betabloqueantes, antagonistas del calcio (AntagCa), IECAs, AINEs, opioides, antidepresivos, ansiolíticos

Fenotiazidas

En los ancianos, la aparición de una reacción adversa a medicamentos (RAM) se puede confundir con el empeoramiento de una enfermedad de base o de una comorbilidad; una forma característica de presentación de RAM son los síndromes geriátricos (tabla 6). 5

TABLA 7; PRESENTACIÓN DE RAM COMO SÍNDROMES GERIÁTRICOS . SÍNDROME GERIÁTRICO Malnutrición Incontinencia urinaria Deterioro (demencia, confusional) Depresión Inmovilidad Caídas

cognitivo síndrome

FÁRMACOS Y MECANISMO DE ACCIÓN Digoxina, Teofilina (anorexia); Alopurinol, Cimetidina (hipogeusia) Isoniazida, anticonvulsivantes (malabsorción) Anticolinérgicos (rebosamiento); Antagonistas D-adrenérgicos (incontinencia de estrés); Diuréticos (urgencia miccional) BZD, anticonvulsivantes, anticolinérgicos, Digoxina, Cimetidina, Indometacina, antihipertensivos (Metildopa y Betabloqueantes), Litio, Hidroxizina, Ranitidina Quimioterapia (Qt), Terapia hormonal sustitutiva (THS) (a largo plazo) Betabloqueantes, Reserpina, Metildopa, corticoides, antiepilépticos, Benzodiazepinas (BZD), Tamoxifeno Corticoides (atrofia muscular); Neurolépticos (parkinsonismo) Antiparkinsonianos (hipotensión postural); BZD (incoordinación motriz) Neurolépticos (parkinsonismo); Antidiabéticos (hipoglucemia)

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[ATENCIÓN FARMACÉUTICA]

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Bibliografía: 1. Lista de Medicamentos de Alto Riesgo. ISMP-España. Septiembre 2012. 2. Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Madrid: Agencia de Calidad del SNS.

Ministerio

de

Sanidad

y

Consumo.2009.

http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/pdf/2_1recomendaciones.pdf 3. Jiménez Torres et al (2001). 4. Fichas técnicas de los medicamentos 5. Centro de Información y Evaluación de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Región de Murcia. C I E M P S). Seguridad de los medicamentos en el paciente anciano polimedicado: prescripción en cascada y síntomas atribuibles a reacciones adversas medicamentosas. Boletín de FARMACOVIGILANCIA de la Región de Murcia ± Número 28, año 2012

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[ATENCIÓN FARMACÉUTICA]

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