CAPÍTULO 8

DIAGNÓSTICO DE LAS OBSTRUCCIONES DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL. EXPLORACIÓN DE LA VÍA LAGRIMAL Blanca García Sandoval. Unidad de Anejos Oculares. Fundación Jimenez-Díaz. Madrid. Nicolás Toledano Fernández. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. Hospital General de Móstoles. Madrid.

Para realizar un correcto diagnóstico y manejo de las obstrucciones del conducto nasolagrimal, es necesario explorar la totalidad de la vía lagrimal así como las estructuras adyacentes a la misma. Se trata de constatar que en algún punto del saco, unión del saco con el conducto o en el propio conducto nasolagrimal hasta su desembocadura en el meato inferior, existe una obstrucción ya sea total o parcial, al paso de la lagrima, y de determinar si ésta, es la única responsable de los síntomas del paciente. La obstrucción ocasiona una epífora indistinguible clínicamente, de la producida por obstrucciones a niveles superiores de la vía lagrimal, ya sea en los canalículos superior y/o inferior o en el común, o en los puntos lagrimales. También igual a la provocada por ectropión de estos últimos. Por otra parte, este exceso de lágrima, es referida por el paciente como «ojo lloroso», la misma queja que refiere el paciente con hipersecreción lagrimal secundaria a irritación del segmento anterior del ojo de cualquier etiología (queratoconjuntivitis, ojo

seco, triquiasis, entropión, blefaritis etc...). Estas patologías deberán ser tenidas en cuenta al hacer el diagnóstico de obstrucción de la vía lagrimal. El ulterior manejo del paciente con obstrucción del conducto nasolagrimal va a depender en ocasiones de las características de la obstrucción, completa, incompleta, funcional..., de la existencia o no de ojo seco asociado. Aunque en principio todas las técnicas quirúrgicas son válidas para cualquier obstrucción, unas son mas apropiadas que otras según las características de la vía. Por ejemplo, los sacos cicatriciales, son menos apropiados para abordaje endonasal, o en obstrucciones traumáticas del conducto nasolagrimal con desplazamiento de los fragmentos óseos, la prótesis de Song podría resultar difícil de colocar. Así pues, queda justificada la necesidad de conocer dónde y cómo esta obstruido el conducto nasolagrimal, el estado del resto de la vía y la necesidad de descartar o diagnosticar otras causas de epífora o lagrimeo. A continuación se expone un protocolo de exploración para facilitar la recogida de datos en consulta.

VÍAS LAGRIMALES ANAMNESIS Fecha: ................... Nombre y Apellidos: ...................................................................................................................................... Nº de Historia: ................................... Teléfono: ........................................................................................................................................................ Sexo: V / H Edad: ...................... Síntomas: — Epífora: Grado (Escala de Munk)

OD OI no si no si .................... .................... Grado 1: 1-2 veces Grado 2: 3-4 veces Grado 3: 5-10 veces Grado 4: > 10 veces Grado 5: Constante lagrimeo Tiempo de evolución .................... .................... — Secreción / conjuntivitis no si no si — Otros ........................................................................................................................................................

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Capítulo 8.

Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal

Antecedentes Oftalmológicos: — Dacriocistitis agudas: no si no si (fecha de la última, drenaje quirúrgico si/no) ........................................................................................... — Cirugía de vía lagrimal: no si no si (especificar tipo y fecha) .......................................................................................................................... — Otros Antecedentes Sistémicos: — Cirugía nasosinusal no si .............................................. — Traumatismos faciales no si .............................................. — Anticoagulación (Sintrón, antiagregantes...) no si .............................................. — Otros ........................................................................................................................................................ Exploración oftalmológica en relación con la vía lagrimal. (lámpara hendidura) Párpados: ((blefaritis, en/ectropion..) .............................................................................................................. Puntos lagrimales: (ectropión,estenosis,imperforación...) ................................................................................ Segmento anterior: patología irritativa no si ......................................................... Ojo seco: no si Otros:.............................................................................................................................................................. Exploración vías lagrimales: OD OI 1. Test de aclaramiento de fluoresceína /++++ /++++ 2. Presión sobre el saco: .................... .................... 3. Irrigación*: Inferior ...... permeable/no permeable permeable/no permeable Refluye por sup Refluye por inf

Refluye por sup Refluye por inf

Superior ...... permeable/no permeable

permeable/no permeable

Refluye por sup Refluye por inf

Refluye por sup Refluye por inf

(Esquema)

*Canalículos: (explorados con sonda de Bowman o cánula de irrigación) ...................................................... positivo negativo positivo negativo 4. Test de Jones I 5. Dacriocistografía • permeableobstr. total obstr. parcial permeable obstr. total obstr. parcial • Localización obstrucción:.................................................................................................................. • Saco: Normal Dilatado Cicatricial Normal Dilatado Cicatricial

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6. Examen rinológico Desviación septum:

no

si

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Otros: ..................................................................

JUICIO CLÍNICO: .......................................................................................................................................... PROPUESTA: Tipo cirugía: ..................................................................................................................................... Anestesia: Local General Ingreso: Si No (UCSI) PRUEBAS:

SE , SMAC , Rx Torax , ECG, P. Coagulación , Consulta Anestesia Consulta ORL , Dacriocistografía

TRÁMITES:

Consentimiento informado , Lista de espera , Solicitud de Admisión

1. SÍNTOMAS En primer lugar preguntaremos si existe o no epífora, cuánta y desde cuándo. Generalmente el paciente afecto de un problema de vías lagrimales acude a la consulta refiriendo que le llora el ojo, pero en algunas ocasiones el motivo es un episodio de dacriocistitis aguda ya sea en ese momento o con anterioridad. Otras veces es remitido por historia de conjuntivitis bacterianas de repetición, o de úlcera bacteriana, endoftalmitis u otra situación que pudiera estar relacionada con un flujo anormal de la excreción lagrimal, pero que puede raramente no ir asociada a epífora y solo cuando se le pregunta específicamente por este síntoma, el paciente es capaz de referirlo. Es útil reseñar cuantitativamente la epífora según una escala (MUNK), en función de las veces al día que precisa el paciente limpiarse la lágrima con un pañuelo. Grado 1: 1-2 veces; Grado 2: 3-4 veces; Grado 3: 5-10 veces; Grado 4: > 10 veces; Grado 5: constante lagrimeo. Así mismo, el tiempo de evolución de la epífora marca la cronicidad o no del proceso. También es importante reseñar si sufre conjuntivitis de repetición que precisan tratamiento antibiótico o si presentan secreción mucosa o mucopurulenta con frecuencia. ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS Interesa conocer los antecedentes relacionados directamente con la vía lagrimal como episodios previos de dacriocistitis agudas, frecuencia de los

mismos y fecha del último episodio así como si precisó o no de drenaje quirúrgico. A efectos de realizar un tratamiento quirúrgico, si el episodio agudo ha sido reciente, el componente inflamatorio podría dificultar la cirugía. Por otra parte, si se realizó drenaje cabe esperar alteración del saco lagrimal aunque esto no siempre ocurre. En caso de haber sido intervenido previamente de la vía lagrimal conviene especificar el tipo de cirugía que se le hizo y la fecha de la misma. Por ejemplo, si se llevó a cabo una dacriocistectomía, nuestra conducta será diferente a si fue una dacriocistorrinostomía. Así mismo, si vamos a reintervenir, es conveniente que hallan pasado 6 meses de la cirugía anterior para asegurarnos de que los fenómenos cicatriciales hallan finalizado y no interfieran con la nueva cirugía. Otros antecedentes oftalmológicos que el paciente no relacione directamente con el problema de vías lagrimales pueden tener interés como se expresó anteriormente (úlceras corneales, endoftalmitis, ojo seco etc....) ANTECEDENTES SISTÉMICOS Además de la anamnesis habitual de toda historia clínica se debe preguntar al paciente si tiene alguna patología rinológica o si le han realizado alguna cirugía nasosinusal. En ocasiones de manera terapeútica, p.e. tumor senos o yatrogénica, durante la misma se lesiona el conducto nasolagrimal. Por otra parte ante un traumatismo facial de cierta importancia, sobre todo en personas jóvenes, cabe la sospecha de posible obstrucción traumática de la vía lagrimal.

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Puesto que el tratamiento quirúrgico de las obstrucciones de la vía lagrimal implica estructuras como la mucosa nasal altamente vascularizada, es conveniente asegurarse que el paciente carezca de problemas de coagulación y que no esté en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes o si es así reseñarlo para poder tomar las medidas oportunas con tiempo.

fluoresceína (se puede utilizar la luz azul del oftalmoscopio) podemos esperar, ya que al crecer el niño y disminuir el tamaño de las bolas de Bichat desaparece el entropión y por tanto los síntomas. Otros pacientes adultos presentan un cuadro grave o leve de parálisis facial parcial con o sin ectropión del párpado inferior o punto lagrimal, pero en cualquier caso con un déficit de parpadeo y por lo tanto un «fallo de bomba» para la excreción lagrimal. Este mismo fallo lo tienen muchos pacientes de cierta edad con laxitud palpebral y ninguna otra causa aparente de epífora. Es lo que se denomina una obstrucción funcional. Puntos Lagrimales: Aquí comienza verdaderamente la exploración de la vía lagrimal. Pueden presentar ectropión, imperforación como consecuencia de queratinización por ectropión u otra causa, estenosis, papilomas, agenesia etc... Deben examinarse los puntos lagrimales superiores e inferiores ya que al realizar la irrigación de la vía lagrimal el resultado de la misma se ve afectado por la obstrucción o no de los mismos. Por ejemplo si el inferior está ocluido y no es posible permeabilizarlo en la consulta, la irrigación debe hacerse por el superior ya que la vía lagrimal inferior puede ser permeable y sólo la obstrucción del punto la responsable de los síntomas. Por otra parte si planeamos realizar intubación bicanalicular en la cirugía debemos conocer de antemano el estado de los puntos lagrimales. Segmento anterior: Se explora con el fin de descartar cualquier causa de irritación y por tanto lagrimeo reflejo. Por ejemplo queratitis inferonasales secundarias a blefaritis, signos de ojo seco, (queratitis puntata superficial o filamentosa, BUT acortado, Schirmer patológico..), lesiones conjuntivales etc. La importancia del diagnóstico de «ojo seco» estriba no sólo en el diagnóstico diferencial entre lagrimeo y epífora sino en que puede ser agravado si se realizan técnicas quirúrgicas como dacriocistorrinostomía que deberá realizarse sólo cuando esté indicada (dacrocistitis agudas, infecciones...).

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA EN RELACIÓN CON LA VÍA LAGRIMAL Generalmente el paciente remitido a la consulta de vías lagrimales ya ha sido explorado oftalmológicamente previamente, sin embargo, conviene reexplorar algunos aspectos que tienen especial interés en el manejo del paciente con ojo lloroso. La exploración se realiza en la lámpara de hendidura. Párpados: Se trata de descartar posibles causa de lagrimeo. La blefaritis puede causar irritación ocular per se o como etiología de ojo seco. El entropión, la triquiasis, lesiones en borde palpebral, etc... también pueden producir una sobreproducción de lagrima refleja que satura el sistema de drenaje lagrimal aunque éste sea normal. Es conveniente evertir el párpado para comprobar el buen estado del tarso y descartar lesiones en él o conjuntivitis papilares. En algunos niños, sobre todo bebés, aunque no es muy frecuente, puede observarse entropión del párpado inferior con las pestañas rozando la córnea y aunque la córnea de los niños tolera bastante bien el roce de finas pestañas, se produce un ojo lloroso, motivo por el que consultan los padres. Si la córnea no tiñe con

EXPLORACIÓN DE LA VÍAS LAGRIMALES

Foto 1. Test de desaparición de la fluoresceína. Test negativo en OI.

La vía lagrimal no es mas que un sistema de tuberías con dos entradas o sumideros (puntos lagrimales) y una salida o desagüe (ostium lagrimal en meato inferior). Entre ellos, dos tuberías de pequeño tamaño (canalículos), que confluyen en un colector (saco), del que parte una única tubería (conducto

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nasolagrimal) de mayor calibre. Es una simple labor de fontanero localizar el lugar de la obstrucción, que puede estar en las entradas o salida, o en cualquiera de las tuberias. 1. Test de aclaramiento de fluoresceína Consiste en instilar una gota de fluoresceína en el fondo de saco inferior de ambos ojos y esperar 5 minutos, al cabo de los cuales se observa el menisco lagrimal con la lámpara de hendidura (en adultos) o con una linterna con luz aneritra (en niños). Durante este tiempo normalmente la fluoresceína va desapareciendo al ser eliminada a través del punto lagrimal. Si hay algún tipo de obstrucción o el punto no contacta con el menisco, la fluoresceína permanece en el ojo. Esta prueba se mide subjetivamente según una escala de 0 a 4 cruces (+), en la que lo normal es –/++++ y la ausencia de eliminación es ++++/++++. Cuando la patología es unilateral es más fácil la cuantificación por comparación con el ojo sano. Esta prueba es muy sensible y especialmente importante en la valoración de la epífora en los niños, ya que el test de Jones I (ver más adelante) puede dar falsos negativos. 2. Presión sobre el saco

Foto 2. Mucocele infracantal en dacriocistitis crónica.

Foto 3. Reflujo de material purulento al presionar el saco lagrimal.

A la exploración simple muchos pacientes presentan un relieve en la zona del saco lagrimal, indicativo de su dilatación. La tumefacción se localiza por debajo del tendón cantal interno, de manera que si está localizada por encima del mismo debe pensarse en otra patología (descartar meningocele, quiste dermoide etc…). El contenido puede ser acuoso, mucoso, mucopurulento o purulento y es puesto de manifiesto por la expresión del saco hacia los canalículos. En ocasiones, sobre todo en niños con válvulas canaliculares competentes, el contenido mucoso a tensión en el saco no es capaz de salir retrógradamente por los puntos lagrimales por más presión que se ejerza a nivel del saco. Foto 4. Dacriocistitis aguda.

3. Test de Jones I y II Se trata de comprobar si un colorante instilado en el ojo es capaz de llegar al meato inferior de

manera natural, sin ser irrigado a presión. Para ello, tras anestesiar la mucosa nasal con cualquier anestésico local, se instila colirio de fluoresceína en el

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Fotos 5 y 6. Realización de test de Jones I con tira de algodón y con torunda.

fondo de saco de ambos ojos, el paciente dirige su cabeza hacia el suelo (los bebés son sostenidos en brazos boca abajo) y se espera 5 minutos. Su llegada a la nariz puede observarse de varias maneras: introduciendo previamente un tapón de algodón debajo del cornete inferior, introduciendo una vez pasado el tiempo necesario, un «portaalgodones» con un poco de algodón en el extremo (también pueden utilizarse torundas de cultivo, pero al ser más gruesas no valen en niños ya que se sitúan por encima del cornete sin entrar en el meato inferior). También se puede visualizar directamente la fluoresceína con el endoscopio dirigido hacia el tercio medio y posterior del meato inferior. La sensibilidad de la prueba aumenta con la experiencia del explorador, la cantidad de fluoresceína instilada y con la observación del meato inferior con una luz ultravioleta. El resultado es «positivo» o + cuando se comprueba fluoresceina en la fosa nasal y «negativo» si no llega. Existen falsos negativos (hasta un 20% de personas sanas, sin obstrucción de las vías lagrimales) pero es útil para diagnosticar obstrucciones parciales o funcionales en pacientes con epífora pero con vías permeables al irrigar a presión. A veces los niños al llorar presentan mucosidad nasal teñida que hace innecesario la introducción de algodón, aunque se debe tener cuidado en que pase el colorante de una fosa nasal a otra. La irrigación posterior de la vía lagrimal con suero fisiológico en caso de un test de Jones I negativo, nos puede orientar sobre el lugar del bloqueo. Esta maniobra es lo que se denomina test de Jones II. Un resultado positivo de este test (es decir, la detección de fluoresceína junto al suero salino en la fosa nasal) nos indicará una localización baja del bloqueo (saco o conducto nasolagrimal), mientras que un test negativo (ausencia de detección de fluores-

ceína y suero en fosa nasal) lo hará de un bloqueo de la porción alta de la vía lagrimal (canalículos). Naturalmente, la existencia de una vía lagrimal no permeable durante la realización de la irrigación de la misma (ver más adelante) invalida tanto el test de Jones I como el II, que sólo se realizarán cuando el paciente presente epífora a pesar de una irrigación permeable de la vía lagrimal, siendo por lo tanto el diagnóstico de sospecha el de obstrucción funcional de la vía lagrimal. 4. Irrigación y sondaje También denominada con el anglicismo Siringación, es la prueba de mayor interés en la exploración de la vía lagrimal. Consiste en introducir una cánula por uno de los puntos lagrimales e irrigar el contenido de la jeringa, generalmente suero fisiológico, hasta que se observa la salida del mismo fuera de la fosa nasal o el paciente refiere notar el líquido en la nariz o en la garganta tragándolo. Previa a la introducción de la cánula de irrigación, se dilata el punto lagrimal, aunque muchas veces no es necesario por el pequeño calibre que tienen las cánulas. Tanto en la dilatación como en la introducción de la cánula debe tenerse en cuenta y respetarse la anatomía del canalículo, el cual consta de una porción vertical y otra horizontal, por lo que primero se introduce el dilatador o la cánula perpendicularmente al borde palpebral y luego se gira 90º para dirigirla hacia el saco, traccionando suavemente del párpado hacia temporal. Si se topa con la pared de la fosa debe retirarse un poco para permitir la salida del líquido. Los canalículos pueden ser explorados con una sonda de Bowman, o con la propia cánula de irriga-

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Fotos 7 y 8. Material para la exploración de la vía lagrimal. Cánulas, sondas y dilatadores de puntos lagrimales.

Fotos 9, 10 y 11. Dilatación del punto lagrimal inferior, sondaje del canalículo inferior e irrigación de la vía lagrimal.

ción. Ambas progresarían fácilmente hasta el hueso si no hubiese obstrucción, pero en caso de haberla, el canalículo es arrastrado, arrugado, por la cánula que empuja la obstrucción medialmente. El resultado de esta prueba se expresa como positivo o permeable o negativo o no permeable, expresando a continuación por donde sale el contenido inyectado.

No debe realizarse en el estadío agudo de una dacriocistitis, es mejor esperar a que ceda un poco. Cuando la vía lagrimal es normal, no se produce reflujo de líquido por el punto por donde ha sido introducido ni por el opuesto. En caso de obstrucción en el canalículo superior o inferior, todo el líquido refluye por donde es inyectado, sin salir por el otro punto, ni ir a parar a la gar-

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ganta, pero al inyectar por el punto opuesto, la vía puede ser permeable si el otro canalículo es normal. Si la obstrucción se localiza en el canalículo común en su porción más lateral, todo el líquido refluye por donde es inyectado y lo mismo pasa al inyectar por el otro punto lagrimal, pero si la obstrucción del canalículo común está situada en la porción medial, el suero refluye por el punto lagrimal contrario al punto por el que se irriga, y lo mismo sucede al cambiar de punto. Si la obstrucción se localiza a nivel del saco lagrimal, la exploración es igual que si se localizase en la porción medial del canalículo común. Si la obstrucción es en la unión del saco con el conducto o en el propio conducto, al inyectar, parte del contenido refluye por donde se inyecta, pero la mayoría refluye por el punto contrario y el paciente no nota nada en la nariz o en la garganta. Para comprobar si refluye por el punto lagrimal opuesto, mientras se irriga por el inferior, se pide al paciente que mire hacia abajo al tiempo que evertimos ligeramente el tercio interno del párpado superior. Esta maniobra facilita la visualización del punto lagrimal superior y por tanto el reflujo de liquido que nos confirma que la vía lagrimal esta obstruida en su porción inferior o distal. Si la obstrucción es parcial en el conducto nasolagrimal, a pesar de que el paciente trague, parte del contenido de la jeringa refluye por el punto contrario a la siringación. 5. Dacriocistografía (DCG)

Foto 12. Test de Jones II. Irrigación de la vía lagrimal. A.Vía lagrimal permeable. B. Obstrucción localizada en canalículo o en porción lateral del canalículo común. C. Obstrucción localizada en porción medial del canalículo común. D. Obstrucción localizada en conducto nasolagrimal.

Esta técnica fue descrita por primera vez en 1909 por Ewing, y posteriormente desarrollada por Milder y Demorest en 1954. La dacriocistografía aporta a la exploración de la vía lagrimal la confirmación del diagnóstico de obstrucción. Determina si la misma es total o parcial. Localiza el lugar de la obstrucción: Saco, unión saco-conducto nasolagrimal o conducto propiamente dicho. Facilita el diagnóstico de divertículos y fístulas y aporta datos sobre el tamaño del saco lagrimal que pueden ser útiles para planificar la cirugía, p.e. la dacriocistorrinostomía endoscópica intranasal proporciona mejores resultados si el tamaño del saco es grande. La dacriocistografía puede realizarse mediante radiología simple o por técnica digital con sustracción. En ambos casos se introduce un contraste radiopaco a través de uno de los canalículos y se toman placas.

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Foto 13. Dacricistografía (DCG) digitalizada con substracción en paciente con vías lagrimales permeables.

Foto 14. DCG digitalizda con vía lagrimal permeable en OD y obstrucción de la unión del saco lagrimal con el conducto nasolagrimal en OI.

Es conveniente realizar la prueba bilateralmente para poder comparar ambas vías (tamaño del saco, anchura del conducto naso-lagrimal...). La existencia de un saco dilatado unilateralmente a pesar de que ambas vías sean permeables, indica una cierta resistencia u obstrucción parcial en el conducto nasolagrimal cuyo saco está dilatado. La radiología convencional proporciona buena calidad pero a pesar de utilizar proyecciones como la de Cadwell, Waters y lateral, la superposición de estructuras óseas en la zona de la vía lagrimal dificulta su visualización. Si la DCG se realiza con este método de radiología convencional (tubo de Rayos X, mesa Buky o estativo de pared) y eventualmente un tomógrafo, el paciente se puede colocar en decúbito supino o sentado, se centra la proyección en anteroposterior (Schuller II) o lateral o Waters. Pasados unos 5 segundos del comienzo de la inyección del contraste, se efectúa la primera placa y luego se toma otra más algo más tarde. Si se ha extravasado contraste conviene retirarlo antes de tomar la segunda placa ya que puede confundirse con un saco dilatado. La dacriocistografía digital permite sustraer las estructuras óseas y partes blandas del cráneo visualizándose exclusivamente el contraste oscuro sobre fondo blanco. Se realiza con un arco digital. Se coloca al paciente en decúbito supino y tras la instilación de colirio anestésico se dilatan los puntos lagrimales, se introduce una cánula (p.e. catéter-cánula de Rabinov), conectada a una jeringa de 5 mm con 2 ml de contraste hidrosoluble (p.e. Omnitrast). El catéter entre la cánula y la jeringa mide unos 20 cm y puede

sujetarse a la mejilla con esparadrapo de papel de manera que las jeringas queden fuera del campo de radiación y cómodas para inyectar el contraste simultáneamente en ambos lados por el explorador. Se debe procurar que la cánula no esté excesivamente dentro para evitar que toque con la pared ósea y permita la salida del contraste. Puesto que son imágenes a tiempo real, se inyecta el contraste necesario para visualizar la vía lagrimal hasta el meato inferior o hasta la obstrucción de la misma en su caso. Se puede utilizar una lupa de 1,5 que centra la imagen mejor que una Rx de cráneo completa, y una sustracción de 2 imágenes por segundo. Las imágenes quedan almacenadas en un ordenador donde pueden ser manipuladas para mejorar la calidad, luego son reveladas. La cantidad de radiación es menor que en la radiología simple (123 milirads de radiación sobre el cristalino tras 5 segundos de exposición, frente a los 1644 milirads de la radiología convencional). La sustracción digital en proyección anteroposterior evita la necesidad de realizar otras proyecciones que cuando se utiliza radiología simple pueden ser necesarias. Se pueden utilizar contrastes liposolubles que tardan más tiempo en ser eliminados. Se toma una placa tras la inyección del contraste y otra pasados 10 minutos en la que ya no debería quedar contraste. Un retraso en su desaparición a pesar de que la vía sea permeable y anatómicamente normal, indicaría una obstrucción funcional. Otra técnica de imagen para la exploración de la vía lagrimal es la tomografía axial computarizada con dacriocistografía (DCG-TAC) la cual combina la

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Fotos 15 y 16. DCG con radiología convencional. Obstrucción traumática del conducto nasolagrimal secundaria a fractura de pared medial de la órbita. Fractura de la pared medial vista en TAC

obtención de imágenes de las estructuras óseas y de los senos paranasales con la visualización de la vía lagrimal con contraste. Es especialmente útil tras cirugía sinusal en las que se ha producido una obstrucción iatrogénica, así como en obstrucciones traumáticas. En niños en los que se plantea la realización de una dacriocistorrinostomia también es útil. Podremos tener información sobre el nivel de la obstrucción, localización de las celdas etmoidales, las cuales a veces se localizan muy anteriores y de no tenerlo en cuenta, se realizaría la anastomosis incorrectamente y fracasaría. 6. Rinoscopia El examen de la fosa nasal es útil por varias razones. Aunque muy raramente, algunos pacientes pueden tener una causa nasosinusal que produzca la obstrucción, por ejemplo tumores, poliposis importante, etc.. En segundo lugar, a veces, determinadas características de la fosa nasal dificultan la cirugía, p.e. desviación septal, sinequias del cornete medio, mucosa hiperémica, inflamada, o atrófica,

pólipos... En este caso, convendría tratar medicamente las que deban ser tratadas de esta manera (p.e. corticoides en las inflamaciones de mucosa), y en las demás, elegir el tipo de abordaje más adecuado para que no interfieran con el éxito quirúrgico, o bien, tratarlas quirúrgicamente antes o simultáneamente a la cirugía de la obstrucción. p.e. una desviación de tabique importante dificultaría el abordaje intranasal, por lo que se elegiría un abordaje externo, o una cirugía combinada de septoplastia con DCRT endonasal si es que el paciente es sintomático respecto a su desviación septal o porque queremos realizar un abordaje endonasal para evitar la cicatriz facial. De todos los fibroscopios rígidos utilizados para la exploración de la fosa nasal, el más útil es el de 4 mm de diámetro y 30° de ángulo de visión. 7. Escintigrafía Consiste en la aplicación de un colirio que contiene un trazador (tecnecio-99), en los fondos de

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saco conjuntivales o directamente en el saco lagrimal a través de los canalículos y posteriormente introducir al paciente en una ganmacámara. Se puede observar si existe paso o no del trazador al meato inferior y a que velocidad, por lo que puede resultar útil en las osbtrucciones parciales y funcionales. Los sistemas gráficos de representación del flujo lagrimal (denominados dacrioescintilogramas) pueden ser de tipo monodimensional, bidimensional y tridimensional. Los monodimensionales se circunscriben a una sola región anatómica y representan linealmente en abscisas el tiempo y en ordenadas el nivel de radioactividad, o bien se circunscriben a un tiempo único y representan en abscisas las zonas anatómicas y en ordenadas el nivel de radiactividad de la zona explorada. Por su parte, los dacrioescintilogramas bidimensionales se refieren a un tiempo fijo y representan la mancha de radioactividad formada en diferentes regiones anatómicas, que suelen ser el saco lagrimal, el conducto nasolagrimal, meato inferior y hendidura interpalpebral. Como se comentó anteriormente, su utilidad queda limitada para interpretación de test anatómicos dudosos como la irrigación y la dacriocistografía, en caso de que exista una duda de si una vía es permeable o no. También sirve para evaluar la influencia de la laxitud palpebral en la función de bomba lagrimal. 8. TAC y RMN Cuando se sospecha patología nasal o sinusal o un tumor del saco o en caso de traumatismos complejos del área nasosinusal o maxilar con sospecha de afectación de la vía lagrimal, es necesario realizar pruebas de imagen como TAC o RMN. La RNM no aporta ninguna ventaja adicional sobre el TAC, siendo además más costosa. Únicamente en tumores del saco lagrimal puede tener mayor resolución, sin embargo, presenta los inconvenientes de no poder ser empleada en pacientes con prótesis metálicas y de producir artefactos inducidos por los movimientos oculares. 9. Dacrioscopia Consiste en la introducción de un endoscopio flexible de 0,3 mm de diámetro por vía endocanalicular y explorar la vía desde el interior.

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10. Ecografía Se trata de una técnica no invasiva, que no emite radiación y que puede ser utilizada en el postoperatorio inmediato. Puede ser utilizada en niños para el diagnóstico diferencial de una tumoración en el canto interno, para determinar el tamaño del saco lagrimal en caso de obstrucción del canalículo común y para el estudio de la osteotomía tras la realización de una Dacriocistorinostomía. En resumen: 1. Para asegurar que la obstrucción de la vía lagrimal es la responsable del ojo lloroso de un paciente, debe quedar claro que no existe ninguna causa de irritación ocular que produzca hipersecreción lagrimal. 2. Realizaremos test de retención de fluoresceína, exploración en la lámpara de hendidura de los puntos lagrimales, siringación comprobando permeabilidad o no y existencia de reflujo y por donde, Test de Jones I en caso de obstucción parcial, y por último solicitaremos una dacriocistografía y un examen por ORL. 3. Debemos determinar el tipo de obstrucción: Total, Parcial o Funcional, y 4. Diagnosticar el lugar exacto de la obstrucción desde los puntos lagrimales hasta el meato inferior, diferenciando si la obstrucción es de vías lagrimales altas (puntos lagrimales, canalículo superior, inferior o común) o bajas (saco, unión saco conducto nasolagrimal o conducto nasolagrimal), ya que el manejo quirúrgico va a ser diferente según este criterio.

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