CAPÍTULO 9

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Y LOS HOSPITALES EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD1

José-Manuel Freire, Instituto de Salud Carlos III

1 1.1

Introducción. Objetivos y perspectiva.

Este trabajo analiza la organización y funcionamiento de la sanidad pública española, centrándose en los servicios sanitarios que ésta presta a la población y a los pacientes. Para ello, se ha considerado conveniente analizar cada uno de los dos grandes niveles de atención en los que están organizados estos servicios: (1) el primer nivel –conocido como Atención Primaria-, que incluye fundamentalmente los servicios del médico de cabecera y del Centro de Salud, y (2) el nivel atención especializada que tiene como referente al hospital. Obviamente, el análisis de estos servicios requiere enmarcarlos en el conjunto del sistema sanitario y en el contexto general político y económico de nuestro país, que en última instancia determina las características de los servicios públicos y de la sanidad en particular. El objetivo de este trabajo es revisar los rasgos más relevantes de la organización y funcionamiento de los servicios sanitarios públicos españoles para evaluar su adecuación a las necesidades, demandas y expectativas de la población y explorar opciones de reforma para su mejora. Este objetivo se acomete desde la perspectiva de compromiso con los valores de un sistema sanitario público universal –derecho de ciudadanía y residencia- solidario y equitativo, de alta calidad –que para serlo precisa ser utilizado por todos los sectores sociales- para lo cual ha de ser eficiente y 1

Contribución al Seminario “Estado de Bienestar en España”, organizado por el Programa en Políticas Públicas y Sociales de la Universidad Pompeu-Fabra y patrocinado por la Diputación de Barcelona., Barcelona, 18-19 de diciembre 2003. Texto preliminar sujeto a cambios. Se agradecen comentarios y sugerencias: [email protected]

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comprometido a fondo con la prevención y la prestación de cuidados y no sólo con la atención a la enfermedad. Esta perspectiva pretende distinguir nítidamente lo importante –los valores y los fines del sistema sanitario público- de lo instrumental las formas y medios con los cuales éste se organiza y funciona-, las cuales únicamente son útiles en la medida en que sirven a sus fines, por lo que habrá que reformarlos siempre que sea necesario. Este trabajo está dirigido a un público general, culto pero no experto en el tema, interesado en el Sistema Nacional de Salud, en primer lugar por ser usuario potencial de sus servicios, pero también por una actitud de ciudadanía activa e informada, que le lleva a valorar y defender la existencia de un sistema sanitario público, universal, equitativo y de alta calidad y a preguntarse cómo hacerlo posible. Se trata pues de ofrecer a este público informado elementos de juicio sobre la organización y funcionamiento de la prestación de servicios en el sistema sanitario español y su impacto, positivo o negativo, satisfactorio o insatisfactorio, en la calidad del servicio, aportándole elementos de juicio para plantear y evaluar los efectos y consecuencias de posibles reformas.

1.2

Políticas públicas y salud.

La salud de los individuos y de los grupos humanos depende de múltiples factores, íntimamente relacionados entre sí con una compleja trama de causalidad (2). Entre estos factores están –cómo no- los servicios sanitarios, pero es importante señalar aquí que su contribución a la salud –evitando mortalidad prematura e incapacidades- es incomparablemente menor que la de factores tales como los estilos de vida que cada persona elige y el entorno socioeconómico, sobre el cual los individuos no tienen control individual, aunque sí colectivo, a través de la política. En relación con ello es necesario recordar que la pobreza –en todas sus formas y manifestaciones- ha sido y es la mayor causa de enfermedad y muerte prematura; por razones epidemiológicamente más misteriosas, también existencia

2

Lalonde. New perspectives for the Health of Canadians Ottawa, 1975 (disponible en pagina de web del Departamento de Salud de Candá). Este informe agrupa el conjunto de factores que determinan la salud-enfermedad en cuatro grandes determinantes: (1) herencia-biología, (2) medio ambiente externo (tanto físico como socioeconómico), sobre el cual los individuos aisladamente no tienen control, (3) hábitos de vida, como opción personal de cada cual y (4) servicios sanitarios.

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de desigualdades socioeconómicas son en sí mismas un factor importante de enfermedad3. Esta constatación es necesaria porque, tanto en términos de sostenibilidad financiera como en objetivos de bienestar, existe una evidente dificultad en disponer de servicios sanitarios públicos de alta calidad, y universales sin una activa política pública de salud que minimice la carga de enfermedad prevenible. En el contexto de la medicina moderna, con todos sus medios y posibilidades, no hay país por rico que sea que pueda permitirse tratar las enfermedades y accidentes sin realizar un importante esfuerzo de prevención, de protección y promoción de la salud. La salud de la población es un bien en sí mismo, pero es necesario tener en cuenta las implicaciones económicas de la mala salud para los servicios sanitarios, porque más carga de enfermedad supone más trabajo y gasto para lo servicios sanitarios. O, visto desde el punto de vista contrario: un mejor nivel de salud libera recursos sanitarios, además de, por supuesto, mejorar el bienestar y la calidad de vida. Un estudio reciente del Ministerio de Hacienda del gobierno británico (4) valora los costes durante los próximos veinte años que para su sistema sanitario representan estos tres escenarios: (1) mantenimiento del nivel actual de prevención, con escasa mejora en la tecnología y productividad de los servicios, (2) mejora sustancial de la salud y de la incorporación de nuevas tecnologías, aumentando la productividad en los servicios sanitarios y (3) aprovechamiento al máximo de las posibilidades de prevención y mejora de la salud, y de las tecnologías que permiten un buen funcionamiento de los servicios sanitarios. El resultado en el tercer escenario (prevención al máximo) no sólo es mejor en términos de salud, sino también una importante fuente de ahorro para el sistema sanitario que supone 81.428.6 millones de € (unos 13.5 billones de Ptas. a lo largo de los 20 años, respecto al primer escenario, y 18.571 millones de € (unos 3 billones de Ptas.) respecto al segundo. 3

Marmot MG. Understanding social inequalities in health. Perspect Biol Med. 2003 Summer;46(3 Suppl):S9-23. Revisa el estudio Whitehall entre funcionarios británicos que muestra cómo los gradientes socioeconómicos (no sólo la pobreza) se correlacionan con desigualdades en salud y repercuten negativamente en ella. 4

Wanless D. Securing our Future Health: Taking a Long-Term View. Final

Report.

HM Treasury, April 2002 (http://www.hm-treasury.gov.uk/wanless). Ver

tambien: Hunter David J. The Wanless report and public health. BMJ;327:573-574.

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De esta reflexión, es importante retener que una política activa de prevención y promoción de la salud es una condición necesaria para la sostenibilidad y efectividad de un sistema sanitario público moderno, universal y de alta calidad. En este sentido es imposible insistir demasiado en el papel crucial de la Salud Pública y de todo el conjunto de políticas públicas que tienen un gran impacto en la salud (educación, vivienda, garantía de rentas, empleo, medio ambiente, servicios sociales, urbanismo, fiscalidad de bienes y servicios etc.) y que por afectar a varios sectores se conocen como políticas de salud intersectoriales. Basta recordar que, sin tabaquismo tendríamos un tercio menos de las 114.631 muertes por cáncer que hubo en España en el año 2002, o el coste en vida y salud de los accidentes laborales y de tráfico en España. En definitiva, la salud va mucho más allá de los servicios sanitarios por importantes que éstos sean, que lo son.

1.3

Características y complejidad del sector salud.

Antes de abordar el sistema sanitario español, es importante señalar algunos elementos que contribuyen a la complejidad y especificidad de los servicios de salud, porque ellos explican muchos de los problemas de los servicios sanitarios y de las dificultades que encuentra su reforma. Son aspectos que es preciso tener en cuenta en los análisis y propuestas de cambio que se hagan en relación a los servicios sanitarios. La complejidad única de los servicios sanitarios modernos viene dada en primer lugar por la propia importancia de la salud como bien esencial para la vida y el bienestar individual y colectivo. Por su naturaleza, la salud y todo lo relacionado con ella tienen una dimensión ética profunda que entronca con valores sociales, políticos y religiosos profundamente enraizados, que responden a distintas visiones del mundo, culturas, ideologías, así como también intereses. Su trascendencia para el debate y la política sanitaria es evidente. Sirvan de ejemplo temas como: el derecho a la salud –con todas sus implicaciones- para muchos es un derecho humano esencial, mientras otros lo niegan o relativizan; el papel de la equidad y justicia social en las políticas de protección social –de las que la sanidad es un componente básico; y en otro orden de cosas, los dilemas éticos del comienzo y

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final de la vida, la actitud ante la sexualidad que enfrenta a líderes religiosos con las autoridades sanitarias (prevención del SIDA), etc. Otra dimensión importante de la complejidad del sector salud se deriva de su gran peso económico en las sociedades modernas en las que el gasto sanitario total representa un alto porcentaje del PIB –en 2000: 13.1% en EEUU, 7.5% en España, 8.4% en Suecia, 9.3 Francia, 10.6 Alemania. En la UE la media de gasto público fue del 74% -85% en Suecia5. Este importante volumen de recursos tiene un gran impacto en el gasto público y genera un escenario con poderosos actores económicos con gran influencia en la política sanitaria (seguros, industria farmacéutica, equipamiento médico, profesiones sanitarias, etc.). El volumen y distribución de recursos que se mueven en el sector salud, condiciona la existencia de importantes tensiones en las decisiones y agendas sanitarias. Con gran relevancia económica, pero de otra naturaleza diferente, es la contribución del sector salud al empleo total (10.2% de todo el empleo en Finlandia, 7.6% en Francia, Canadá y EEUU, 4.4% en España)6. Tanto por su propia naturaleza como por ir dirigidos a individuos, los recursos humanos son el activo más valioso de los servicios sanitarios. Además, el alto número de personal que requieren, les convierte en una importante fuente de empleo. Pero desde la perspectiva de organización y gestión, el gran volumen de personas que trabajan en la sanidad, su concentración en centros con un alto número de trabajadores como los hospitales, su mix de profesiones y categorías profesionales muy diversas y de personalidad acusada, confieren una gran complejidad a la política y gestión de personal en el sector salud, cuyos problemas se acrecientan en las grandes organizaciones. Además, los servicios sanitarios son un prototipo de actividad profesional7, caracterizada entre otros rasgos, porque en ella el profesional tiene un amplio margen de autonomía, siendo de hecho el decisor fundamental. Y éste carácter

5 6

Datos de 2000. OECD Health Data 2003. Datos de 2000. OECD Health Data 2003. La llamativa diferencia en el peso del empleo sanitario entre España y estos países, apunta al margen de crecimiento necesario para cubrir los déficits actuales, especialmente notables en el área de los cuidados (enfermería comunitaria, residencias a sistidas, servicios socio-sanitarios). 7 Freidson Eliot. Professional Dominance: The social Structure of Applied Knowledge. New York: Dodd, Mead 1970. Ver también: Arruñada B. Bases para la profesionalización de la sanidad pública. En: López i Casasnovas, D Rodríguez Palenzuela (coord.) La regulación de los servicios sanitarios en España. Ed Civitas, Madrid, 1997

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profesional de los servicios sanitarios es uno de las características más específicas de organización y funcionamiento. En medicina son las decisiones de los médicos las que determinan en última instancia la calidad y eficiencia del conjunto de un sistema sanitario, por lo que lograr un alto nivel de calidad en la práctica clínica constituye uno de sus retos más importantes. Sin embargo, la práctica profesional médica, sólo puede ser “gestionada” marginalmente, en el ámbito de una gestión clínica esencialmente colegiada y basada en la autoridad profesional –la que da el conocimiento, y no en la autoridad administrativa -de propia de la jerarquía organizativa. Así, alinear la práctica médica individual y colectiva, con sus incentivos e intereses, con la misión y valores del sistema sanitario resulta un objetivo primordial. Conviene insistir por tanto que el carácter profesional de los servicios sanitarios es uno de sus rasgos más específicos y diferenciadores, y por ello muy determinantes en su organización y funcionamiento. Otra característica central de los servicios sanitarios modernos es, de un lado, el gran impacto que en ellos tienen los avances de la investigación biomédica y las nuevas tecnologías y, de otro, la contribución que ellos mismos realizan a estos avances. Su continua evolución, aportando nuevos conocimientos y tecnología médica, plantea difíciles dilemas económicos, organizativos y éticos, tanto a los clínicos como a los responsables de los servicios sanitarios. Por otro lado, el papel del conocimiento en la práctica médica, y la necesidad de basar ésta en la mejor evidencia8 científica para la calidad y la eficiencia de los servicios, es uno de los temas de más calado de la medicina y la política sanitaria actuales. Los servicios sanitarios tienen además otras características que hacen que los economistas los excluyan de los bienes que el mercado puede proveer, tanto por razones de eficiencia como de equidad9. De hecho ningún país desarrollado tampoco los EEUU- deja en manos del mercado los aspectos claves de sus servicios sanitarios.

1.4

Los servicios sanitarios, perspectiva internacional.

8

Crochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random reflections on Health Services. The Rock Carling Fellowship 1971. The Nuffield Trust 1972rd Barr N. The Economics of the Welfare State. 3 Edition. Stanford University Press, 1998

9

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Los servicios sanitarios son un pilar esencial del Estado de Bienestar por su contribución imprescindible a la seguridad ante la enfermedad y a la calidad de vida de los individuos y la sociedad. El sistema de protección social de todos los países desarrollados –con la llamativa excepción de los EEUU- ha hecho accesible a toda la población la tecnología médica más avanzada. Ello ha sido posible a través de lo que podríamos considerar el “Estándar Internacional de Servicios de Salud” de los países avanzados, que incluye: (1) Cobertura universal de la población con un sistema de “seguro” público y/o obligatorio, (2) Financiación pública de este “seguro”, de acuerdo con el nivel de renta, (3) Cobertura amplia de prestaciones medicamentos, tecnologías, servicios, y (4) Mecanismos de control de costes que aseguren la sostenibilidad financiera del sistema. La existencia de facto de este “estándar” internacional es compatible con una gran diversidad nacional en el esquema organizativo de la sanidad. En esta diversidad es posible ver que todos los sistemas sanitarios están construidos con los mismos elementos básicos: (1) Recursos económicos (financiación), (2) Proveedores (médicos, hospitales, farmacias, etc.). (3) Mecanismos de asignación de los recursos a los proveedores. Para la financiación, los países desarrollados recurren básicamente a dos mecanismos: (1) Seguridad Social (SS), es decir, cotizaciones sociales obligatorias, y (2) impuestos. Atendiendo a ello, los sistemas sanitarios se suelen clasificar en dos grandes grupos prototipo, dentro de los cuales existen también importantes diferencias: (1) sistemas de Seguridad Social, o modelos Bismarck, y (2) Servicios Nacionales de Salud, o modelos Beveridge (o Bevan10). El referente de los modelos de SS es Alemania, país en el que Bismarck estableció la SS en 198111; a este modelo se adscriben Francia, Holanda, Austria y, en general, toda la Europa continental central, a la que recientemente se han añadido los países del Este. El referente de los modelos de Servicios Nacionales de 10 Fue el ministro laborista Aneurin Bevan quien en 1948 realmente creó y fundó el Nacional Health Service británico –el prototipo de los sistemas financiados por impuestos-, por lo que éstos deberían llevar con más justicia su nombre que el de Beveridge. Éste publicó en 1942 su famoso informe Report on Social Insurance and Allied Services, que sentó las bases para el Estado de Bienestar en el Reino Unido, incluyendo cobertura sanitaria universal, pero fue muy poco explicito respecto al m ismo, incluso no planteó un modelo de financiación. 11 Mensaje imperial de 17 de nov de 1981. Papeles de Economía Española, 12-13, 1982, pág 118. Este número, dedicado íntegramente a la Seguridad Social, publica el discurso de Bismark en el que anunció el proyecto de ley que creó las futuras Cajas de Enfermedad y su organización paritaria (empresarios/trabajadores) que hoy todavía pervive.

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Salud es el Reino Unido donde, tras el informe Beveridge de 1942, el gobierno laborista elegido en 1945 creó el National Health Service (NHS) que durante décadas ha sido un referente mundial; a este modelo se adscriben todos los países nórdicos; además, en las últimas décadas han migrado hacia él los países del sur de Europa, y entre ellos, España. A pesar de la importancia del origen y sistema de financiación, el elemento que más determina la naturaleza de los servicios sanitarios de un país –para políticos, población/pacientes y médicos- es la forma en la que los recursos financieros llegan a los proveedores. Existen para ello dos alternativas básicas: (1) la compra externa de los servicios, a través de contratos/conciertos con los proveedores, y (2) la producción interna de los mismos, con la cual las entidades financiadoras-aseguradoras integran en la misma organización12 a los proveedores (médicos, hospitales, etc.). Los contratos son el modelo típico de los sistemas clásicos de Seguridad Social (Alemania, Francia) en los cuales ésta no posee hospitales ni emplea clínicos. Por el contrario, en los sistemas integrados el financiador (Estado) emplea directamente proveedores de servicios –médicos y otros profesionales - integrados en la organización sanitaria, y gestiona sus propios centros. Es el caso de casi todos los sistemas sanitarios con financiación por impuestos (con la excepción de Canadá), pero también en países que crearon tardíamente sus sistemas de SS, como España y otros países del sur de Europa e Iberoamérica. Como es lógico, la naturaleza contractual o integrada que predomina en cada uno de los grandes prototipos de sistemas sanitarios afecta muy directamente a los incentivos de los proveedores (médicos y hospitales) y determina aspectos muy importantes de la organización y funcionamiento de los servicios. Así, hay tres características de los proveedores (médicos y hospitales) de los sistemas de Seguridad Social merecen ser destacadas: (1) Los médicos son profesionales 12

Esta distinción entre sistemas sanitarios integrados y contractuales es de gran interés porque una parte importante del debate sobre política sanitaria tiene que ver con estos conceptos. Tras las reformas de M. Tatcher en el NHS británico, en 1991, muchos vieron en los contratos la solución a los males de los sistemas nacionales integrados. Para ello se propuso la diferenciación y separación de las funciones de compra y provisión de servicios sanitarios, lo que posibilitaría además la creación de un “mercado interno” en el que la competencia entre proveedores condujera a una mayor eficiencia. El fracaso del experimento británico llevó al actual gobierno laborista a suprimir (más bien a certificar su defunción) y buscar la eficiencia de la cooperación interna en la calidad en vez de en la competencia, reconociendo un poco tardíamente la necesidad de un aumento sustancial de la financiación del NHS.

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autónomos, cobran por acto médico cuando ejercen fuera de los hospitales y, en algunos casos, incluso dentro de los hospitales; (2) Médicos y hospitales no pertenecen a la administración pública; los hospitales son de una gran variedad de entidades, con y sin ánimo de lucro (una excepción significativa: el importante sistema hospitalario público de Francia);

(3) La ausencia -con la notable y

modélica excepción de Holanda- de un primer nivel de servicios (Atención Primaria) como el que sí que existe en países como el Reino Unido o España (médicos generales responsables de una lista de población, puerta de entrada a los especialistas –gatekeeping, organización territorial de los servicios, centros de Salud, etc.). Estas características determinan una gran libertad de elección de médico y centro por parte de la población, y un ajuste oferta-demanda de servicios con una virtual ausencia de listas de espera, y por todo ello en general un alto nivel de satisfacción de la población en los países con modelo SS (ver Tabla 1). Como contrapartida, el gasto sanitario es más elevado que el de los sistemas SNS.

[TABLA 1 AQUÍ]

Aunque los sistemas tipo SNS comparten muchos puntos en común, incluso dentro de ellos las diferencias pueden ser muy importantes. Así, los médicos de Atención Primaria de

Reino Unido, Italia y Dinamarca son profesionales

autónomos, no empleados públicos como en España; los trabajadores sanitarios de los hospitales británicos son empleados de cada hospital que es quien les contrata autónomamente, no del “sistema”, como sucede en España. Igualmente, si bien todos los trabajadores sanitarios del NHS británico y de los países nórdicos son empleados públicos (porque públicos son sus hospitales), su estatus laboral es totalmente diferente e independiente del de los funcionarios y comparable en casi todo punto al de los trabajadores del sector privado. Finalmente, y al objeto de este trabajo (la organización y funcionamiento de los servicios sanitarios en España) es relevante mencionar que, dentro de cada prototipo se da una gran variedad de instrumentos

para planificar, organizar,

gestionar y evaluar los servicios que reciben los pacientes. Así, en los SNS

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integrados, los instrumentos de organización de los servicios son muy directos, y la planificación puede ser realizada con grandes garantías de equidad y eficacia, de modo que cuando funcionan bien logran las mayores cotas de valoración positiva de la población, en cuanto a calidad, eficiencia y equidad, como es el caso de todos los países nórdicos, en los cuales todo lo público es generalmente eficiente. Por el contrario, donde no se da esta circunstancia, los modelos SNS presentan no pocos problemas –entre ellos listas de espera injustas, con la consiguiente valoración negativa de la población que alcanza en los Eurobarómetros los niveles europeos más altos, como es el caso de Italia, Portugal y Grecia.

2 2.1

El sistema sanitario español. Características generales de su organización y gestión.

El Sistema Nacional de Salud español (SNSE) es el resultado de la evolución de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS)13 cuyo origen fue, a su vez, el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE)14- creado a principios de los años 40, no para a todos los trabajadores y sus familias, si no sólo para los de bajos ingresos (“productores económicamente débiles”). A partir de estos orígenes tan poco ambiciosos, los cambios socioeconómicos de los años 60 y siguientes permitieron el desarrollo de un sistema de Seguridad Social relativamente moderno, en el cual la asistencia sanitaria fue evolucionando hacia un híbrido de sanidad estatal estilo antiguos países del Este (los ambulatorios) y algo parecido al servicio nacional de salud del Reino Unido (los hospitales a partir de los sesenta). No obstante, esta larga evolución hacia lo que es el SNSE actual no respondió a un objetivo claro de cobertura universal hasta después de la Constitución de 1978 y sobre todo la Ley General de Sanidad de 1986, que reflejó la voluntad política de

13

En 1978 la reforma del Instituto Nacional de Previsión (INP) dividió este en diferentes institutos de la Seguridad Social (TGSS, INSS, INSERSO e INSALUD). El INSALUD fue el instituto responsable de lo que hasta entonces había sido la Asistencia Sanitaria de la SS. 14 Es importante mencionar que en 1932 el ministro Largo Caballero ordenó al Instituto Nacional de Previsión (INP) la elaboración de una propuesta de Seguridad Unificados. (Orden Ministerial de 10 de mayo 1932, Ministerio de Trabajo y Previsión –Gaceta del 10). Ver también: Guillén A La construcción política del sistema sanitario español de la posguerra a la democracia. Exlibris Ed. Madrid 2000.

300

orientar la sanidad española hacia la mejor experiencia internacional: la de los Servicios Nacionales de Salud. Esta voluntad política original de la LGS, no estuvo exenta de contradicciones y conflictos, reflejados en sus formulaciones ambiguas y aplazamiento de decisiones. Sin embargo, y a pesar de ello, la LGS tuvo la gran virtud de dar a la sanidad española una perspectiva coherente de universalidad, que antes no tenía, y con el referente general del modelo Servicio Nacional de Salud, por ser tanto el que ofrecía las mayores garantías de equidad y de eficiencia macroeconómica, como por constituir la evolución más coherente con el desarrollo alcanzado desde de los años setenta por la ASSS que se convirtió en el INSALUD a partir de 1978. Con este objetivo la LGS creó el Sistema Nacional de Salud (SNS); además, dicha Ley tuvo el mérito de incorporar dos desarrollos de gran importancia, anteriores a su propia elaboración: la descentralización autonómica del SNS (las transferencias de INSALUD a Cataluña y Andalucía son de 1981 y 1984 respectivamente) y la reforma de los Ambulatorios, impulsando la nueva Atención Primaria, resultado de la reforma iniciada en 1984. La cobertura poblacional de la ASSS fue incrementándose durante los 50 años posteriores15, a la creación del SOE hasta que en 1990 los gobiernos socialistas completaron la universalización de facto de la cobertura sanitaria pública española. Sin embargo, ésta todavía no es en España un derecho ligado a la ciudadanía o residencia –como en todos los países en los que la sanidad se financia por impuestos-. En efecto, funcionarios y otros colectivos (empresas colaboradoras, periodistas, clero, etc.) tienen coberturas sanitarias específicas, lo que tiene no sólo dualiza el acceso a los servicios sanitarios, sino que priva también a la sanidad pública de usuarios influyentes e informados, que contribuirían decisivamente a elevar sus estándares de servicio y calidad. Contrariamente a otros países europeos con sistemas sanitarios basados en la Seguridad Social (Alemania, Francia, etc.), en España ésta construyó su propia red de proveedores (Ambulatorios, Hospitales) empleando directamente a todo su

15

Freire Campo JM, Infante Campos A. Universalización y Aseguramiento Sanitario en España. Med Clin (Barc) 1995; 105:96-98. Hasta 1972 los licenciados y otros titulados superiores no fueron incluidos en

la ASSS. Esta exclusión que duró casi treinta años tienen un gran interés para la sociología de la atención sanitaria de la Seguridad Social española, su cultura de servicio y trato al paciente, dado el papel que tienen los clientes más informados y exigentes para moldear los servicios.

301

personal sanitario. De este modo, la red asistencial de la SS –INSALUD a partir de 1978- se convirtió en una gran organización sanitaria integrada –una característica de los Servicios Nacionales de Salud, como el NHS británico o los países nórdicos, con las ventajas e inconvenientes que ello implica. Sin embargo, la integración proveedores-financiación de los servicios sanitarios nórdicos y británico es bien diferente a la española, cuya organización y gestión es similar en casi todo a la administración pública común, sea –antes- la del Gobierno Central o –ahora- la de las Comunidades Autónomas (CCAA). Esto es así aún en aquellas CCAA en las cuales ha habido cambios importantes en la forma jurídica de la sanidad –como la transformación de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud en Ente Público de Derecho Privado-, que no ha afectado a los temas de personal... Por el contrario, los servicios sanitarios de países nórdicos y del Reino Unido, que son igualmente públicos, están organizados y gestionados independiente y autónomamente de sus respectivas administraciones públicas –por otro lado, mucho más eficaces que las nuestras. El SNSE está descentralizado en las Comunidades Autónomas que son responsables de la asistencia sanitaria en sus respectivos territorios. En enero de 2002 recibieron las transferencias de INSALUD las 10 Comunidades Autónomas (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Extremadura, Madrid, Murcia y la Rioja) que todavía no las habían asumido. Además, a partir de este año, la financiación de la sanidad dejó de ser diferenciada y específica del SNSE para integrarse en la financiación común de cada Comunidad, a través de una cesta de impuestos. De este modo, se culminó un proceso que comenzó con la transferencia a Cataluña en 1981 y que ha durado más de 20 años16. Se trata, sin duda, de la reforma estructural más importante que ha tenido la sanidad española a lo largo de toda su historia. Es un hecho de singular trascendencia porque las CCAA disponen de un muy amplio margen de autonomía para organizar y gestionar sus servicios sanitarios, de modo que su funcionamiento es –en la práctica- enteramente responsabilidad suya. En este

16

. Las anteriores transferencias del INSALUD se produjeron en las siguientes fechas: Cataluña 1981, Andalucía 1984, Valencia y País Vasco 1988, Navarra y Galicia 1990, Canarias 1992. Es importante señalar que la cadencia e impulso de estas transferencias ha respondido básicamente a la dinámica de creación del Estado de las Autonomías, en la que las necesidades de los servicios sanitarios estaban virtualmente ausentes.

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sentido resulta esperanzador para el futuro del SNSE que las CCAA con INSALUD transferido

han

mostrado

un

notable

dinamismo

reformador,

aunque

lamentablemente, el SNSE carece de un sistema de información sanitaria (recursos, actividad asistencial, resultados, etc.) que permita el análisis comparado de los servicios gestionados por las CCAA (lo que es imprescindible tanto para garantizar la equidad del conjunto del SNSE como para favorecer la emulación y la adopción de buenas practicas17). Por lo que respecta a las prestaciones y servicios sanitarios, el SNSE ofrece a la población española, a través de una red de centros que cubre todo el territorio, un acceso razonablemente eficaz y equitativo a todos los servicios curativos de la medicina moderna. Lamentablemente, los servicios de cuidados no han tenido el mismo desarrollo y es un área donde persisten graves carencias, que –además de dejar desprotegidas a muchas personas- repercuten muy negativamente en la parte curativa de la atención sanitaria. Como veremos más adelante, la organización de los servicios sanitarios en dos niveles, Atención Primaria y Atención Especializada, es una característica extraordinariamente positiva para su calidad y eficiencia. En el SNSE –contrariamente a lo que sucede en muchos países europeos- los pacientes no tienen copago alguno por la utilización de los servicios, con la excepción de un 40% sobre el precio de los medicamentos en las farmacias, de cuyo pago están exentos jubilados y ciertos pacientes. Todas estas características permiten encuadrar a la sanidad española de final y comienzo de siglo entre los sistemas sanitarios tipo Servicio Nacional de Salud o Beveridge, similar al de los países nórdicos y el Reino Unido por el lado más ejemplar, pero también a la de Italia, Portugal y Grecia en el polo opuesto.

2.2

Logros del Sistema Nacional de Salud español.

El SNSE es en sí mismo un gran éxito de la sociedad española, su cobertura universal de facto es, sin duda, el logro más importante de su larga historia. Caben pocas dudas de que el SNSE, a pesar de sus carencias, es hoy el mejor servicio 17

Freire JM, Infante A, Rey J. La política de salud en el Estado de las Autonomías. En: Garde JA (editor) Informe 2003. Políticas Sociales y Estado de Bienestar en España. Fundación Hogar del Empleado, 2003, Madrid (pag 283-319).

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público de los españoles. Lo es por su capacidad tecnológica y capital humano, por la accesibilidad de su red de servicios que llega a todos los rincones del país, por ofrecer acceso a los últimos avances de la medicina y la tecnología médica, porque significa seguridad y tranquilidad ante la enfermedad y accidentes para toda la población española, porque gracias a la sanidad publica la enfermedad en España es “sólo” un problema de salud. El SNSE a lo largo de las últimas décadas ha conseguido ofrecer a la totalidad de la población del país acceso a todos los servicios de la medicina moderna con niveles muy aceptables de equidad, calidad y eficiencia económica. En conjunto y en relación con el de países similares en términos de desarrollo socio-económico, el sistema sanitario español es, en general, comparable en casi todas las dimensiones: cobertura de la población, equidad global, equidad de acceso, calidad técnica, eficiencia económica, etc. El SNSE tiene por todo ello una importante dimensión social, económica y política. Constituye el componente más visible del sistema de protección social español, de un Estado de Bienestar que aunque está todavía incompleto –falta casi todo el componente de cuidados y atención a la dependencia- es un elemento central e imprescindible en la España constitucional y democrática. En este sentido, la sanidad pública materializa quizá más que ninguna otra institución los valores de solidaridad, equidad y justicia social que dan cohesión de fondo a la sociedad y que más contribuyen a la identificación positiva con los valores cívicos. Por todo ello, el SNSE merece una atención especial para fortalecer y perfeccionar sus valores de la única forma posible: logrando que lo respalde un gran apoyo social. Para ello es preciso que funcione bien, es decir, que responda de verdad a las necesidades, demandas y expectativas de la población, logrando ser efectivamente utilizado por todos los grupos sociales18. Contribuir a ello es el principal objetivo de este trabajo.

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Este último objetivo es de gran trascendencia estratégica para el futuro del SNSE que depende críticamente de la valoración de la opinión pública. Vincula la equidad con la calidad de los servicios, con el objetivo de buscar el apoyo masivo de las clases medias más exigentes para la sanidad publica. Parte de la idea de que en los servicios públicos universales, calidad y equidad son interdependientes: un servicio para pobres termina siendo un pobre servicio y al revés: si todos los grupos sociales utilizan un servicio, la presión política y social para que éste mantenga estándares dignos suele ser eficaz. Sólo si la sanidad publica es percibida como buena será utilizada por las clases medias más exigentes –las que se pueden permitir otras alternativas- y viceversa, si estos grupos sociales la utilizan, contribuyen a mejorar su calidad, tanto por su alto nivel de exigencia en relación a los servicios como por su influencia social y política para lograr recursos y apoyar reformas.

304

2.3

Problemas y retos organizativos del SNSE.

El éxito global que para la sociedad española supone el SNSE no excluye de la existencia de problemas y tensiones cuya importancia no debiera ser infravalorada. Una parte de estos problemas son comunes, en mayor o menor medida, a los servicios sanitarios de todos los países desarrollados. Otros por el contrario, son específicos del sistema sanitario español, de su cultura interna y del marco político y administrativo en el se desenvuelve su organización y gestión. Se trata de problemas reales que terminan afectando a los pacientes y a los profesionales, con consecuencias negativas para la eficiencia y calidad de los servicios, a los que deslegitima, erosionando su apoyo social. Casi todos los problemas de gobierno, organización y gestión del SNSE vienen arrastrándose desde hace años. Sin embargo, lo más preocupante no es tanto que no se hayan resuelto, como que no hayan recibido la atención y prioridad política que merecen19. Basta comparar la actividad legislativa y reformadora de los países europeos de nuestro entorno en materia sanitaria durante los últimos veinte años (Reino Unido, Francia, Alemania, Italia) para comprobar que la sanidad española apenas ha tenido hueco en la agenda política, o al menos no en la proporción que requieren sus problemas teniendo en cuenta la prioridad que tiene entre la población. Este es pues, por sus consecuencias, el primer problema de la sanidad pública española: su baja prioridad en la agenda política, que en lugar de abordar los problemas, los pospone y con ello los agrava. Los problemas del SNSE se pueden clasificar en tres grandes grupos: (1) estructurales, referentes a la coordinación y equidad del SNSE en el Estado de las Autonomías, a su cobertura, financiación, etc., (2) problemas de gobierno, gestión y organización y (3) problemas de los servicios desde la perspectiva de los pacientes y la población (organización, funcionamiento, atención, calidad, etc.). Cada uno de estos tres grandes grupos de problemas condicionan en cascada los incentivos e influencias que operan sobre los otros niveles; esta interdependencia entre lo macro y lo micro, aunque dificulta el análisis del sistema sanitario, resalta la 19

Para una discusión más completa de esta reflexión ver: Freire JM. El Sistema Sanitario Público: Perspectivas de Futuro. En Fernández García, T; Marín Sánchez, M. Estado de Bienestar y Socialdemocracia. Ideas para el debate. Pág. 157. Alianza Editorial, Madrid 2001

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necesidad de abordar sus problemas con perspectiva de conjunto. En este apartado dejaremos a un lado los problemas estructurales, aunque sea inevitable referirse a ellos, para enumerar los problemas de gobierno y gestión del SNSE que tan directamente condicionan la organización y funcionamiento de los servicios clínicos y, por tanto, de la atención que reciben los pacientes. Los problemas que afectan directamente a los pacientes, todo lo que determina su satisfacción, la de sus familiares y en último término la de la población en general -y que incluyen listas de espera, trato e información, necesidades no atendidas, temas de calidad, etc.- están estrechamente relacionados con los problemas estructurales y de gestión y serán revisados al tratar de los servicios. No obstante es importante señalar en este punto que, en general, el SNSE tiene una escasa cultura de servicio a la que cabe atribuir el nivel relativamente alto de insatisfacción de la población, y el que los grupos sociales influyentes (funcionarios y otro sectores laborales generalmente privilegiados), que pueden elegir, se decanten abrumadoramente por los sistemas privados (más del 85% de funcionarios de MUFACE y MUGEJU), minando con ello la equidad, la calidad y legitimidad del SNS. Los problemas más cruciales del SNSE son, hoy por hoy, los de su gobierno, organización y gestión. No se trata de una crisis aguda, por problemas generalizados

(ni

siquiera

frecuentes),

de

mala

gestión.

Al

contrario,

paradójicamente la sanidad pública ha desarrollado en las últimas décadas innovaciones, instrumentos y una cultura de gestión que por su dinamismo y rigor son sin duda únicos en el sector público español20. Se trata de una crisis crónica, producida por un marco organizativo claramente inadecuado para servicios sanitarios modernos, que precisa ser reformado en su conjunto, y para todos los centros y servicios actualmente existentes que son los que proveen servicios a la mayoría de la población: no basta pues con aplicar sólo a los centros nuevos “nuevas formas de gestión” (empresas públicas, fundaciones, etc.)21. La LGS abordó con cierto detalle y con acierto general la organización sanitaria territorial y 20

Belenes R. Un balance personal de 25 años de gestión sanitaria moderna en el Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit 2003; 17 (2): 140-6. 21 Martín Martín JJ Nuevas formas de gestión en las organizaciones sanitarias. Documento de Trabajo 14/2003. Fundación Alternativas, 2003 (www.falternativas.org). Una excelente revisión de las nuevas formas de gestión en sanidad.

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por niveles de atención, pero dejó de lado y aplazó aspectos claves de la organización y gestión como, por ejemplo, los temas de personal, para cuyo Estatuto-Marco la ley fijaba un plazo preciso, que nunca terminó de cumplirse. La sanidad española ha tenido dos grandes reformas en los últimos veinte años: las transferencias a las CCAA y la reforma de la Atención Primaria, que veremos más adelante. Sin embargo, en los aspectos básicos de su organización y gestión se ha caracterizado por una gran inercia y ausencia de reformas. Las causas de este hecho son múltiples y complejas, pero podrían ser agrupadas en cuatro grupos que, a la vez son cuatro grandes problemas del SNSE: (1) la baja prioridad de la sanidad en la agenda política española22; (2) la ubicación indiferenciada de la sanidad como parte de la administración pública común y todo lo que ello trae consigo; (3) el conflicto entre distintas culturas de gestión que se superponen en el SNSE y la falta de suficiente consenso sobre las opciones a tomar y (4) la ausencia de estructuras de gobierno (governance) con órganos colegiados en todos los niveles del sistema. No es posible revisar aquí, con el suficiente rigor explicativo, los problemas de gobierno, organización y gestión del SNSE. Sin embargo, para entender el contexto y condicionantes de los servicios de Atención Primaria y Hospitales, es preciso al menos enumerarlos, ofreciendo en lo posible una comparación con la situación equivalente en los países más ejemplares con un sistema sanitario publico similar al SNSE (Reino Unido y países nórdicos). La integración indiferenciada del SNSE dentro de la administración pública. Sin duda, éste es su mayor lastre por sus consecuencias sobre casi todos los demás aspectos. Que el dispositivo sanitario sea publico es una característica indudablemente positiva, en la medida en la que favorece la equidad, la eficiencia y la calidad, pero no significa en modo alguno que deba ser parte de la administración pública común, dentro de la cual es difícil lograr estos objetivos. Como ya se ha comentado, esta situación no se da en los países europeos más

22 La baja prioridad de la sanidad (y otros servicios públicos en la agenda política es un hecho evidente. Sus causas sin embargo lo son menos. Incluirían desde el temor al coste político de reformar un sector percibido como muy complejo (ver más arriba); la falta de consensos internos sobre instrumentos y objetivos de las reformas, dentro de los gobiernos y partidos; y por último, pero no en último lugar, la baja prioridad que todavía tienen en la democracia española los servicios públicos y los temas de preocupación de los ciudadanos.

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ejemplares con sanidad pública integrada (países nórdicos, Reino Unido), cuya administración pública es por otra parte bien diferente a la española. Falta de autonomía de los servicios sanitarios a todos los niveles, como consecuencia de lo anteriormente expuesto. En primer lugar dentro del propio gobierno de las CCAA, porque –incluso cuando la sanidad está organizada como ente público- sus principales instrumentos de gestión –política de personal- están integrados en la administración pública general y como tales, se encuentran bajo la el control de la Consejería responsable de la función publica, y no de la de Sanidad. De este modo, en una política de “café para todos” prevalece la inercia general y no es posible dar soluciones específicas a situaciones tan diferenciadas como las existentes entre los servicios sanitarios públicos. Ausencia de reformas y de actualización del marco legal, así como incumplimiento de las normas. Se ha convertido en un hecho, la ausencia no sólo de reformas sino también de la actualización periódica que precisan las normas de toda organización, especialmente en lo relativo a la organización de hospitales y personal23. Consecuencia directa de ello, es que las normas se van quedando obsoletas y no se cumplen, lo que a su vez refuerza su obsolescencia y la discrecionalidad sin la posibilidad de que intervengan mecanismos de control. Marco laboral inadecuado. Ya se ha citado anteriormente que el mayor activo, el factor crítico y más complejo del sector sanitario es su personal. Pues bien, en el SNSE su regulación toma como referente a la administración publica, por otro lado escasamente ejemplar. Una somera enumeración de las consecuencias que ello conlleva es: Utilización mecánica del esquema funcionarial del personal aplicado a la sanidad: contrato con el “sistema”sanitario, no con los centros, como sería conveniente y como sucede en los países nórdicos y R Unido; traslación de un esquema retributivo uniforme para todo el personal sanitario; escasa autonomía de los centros en materia de personal; limitación para recompensar o sancionar al personal; situaciones altamente disfuncionales, como el derecho de traslado del

23

El ejemplo más grave de esto ha sido el de las decenas de miles de médicos y demás personal sanitario sin estabilidad en el trabajo (interinidad) durante casi décadas, que ha forzado una convocatoria extraordinaria gigantesca (OPE) para su consolidación en el empleo.

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personal médico, con independencia de su adecuación a las necesidades de los servicios clínicos. El entorno laboral y regulación de las negociaciones colectivas. El panorama sindical español se caracteriza por la existencia de competencia entre centrales sindicales, lo que ocasiona en el sector público una cultura mucho más adversarial que cooperativa. Esta situación tiene implicaciones particularmente importantes y negativas en las negociaciones y conflictos con responsables y gestores políticos, por su horizonte temporal y los incentivos y restricciones con las que operan. Por otro lado, en el marco de la negociación colectiva vigente, los médicos tienen un encaje difícil… La situación es muy diferente en los países nórdicos y R Unido donde apenas existe competencia intersindical, las condiciones de trabajo son similares entre sanidad y el resto de la economía, y se da una cultura sindical de cooperación en las relaciones laborales del sector público en las que los grupos profesionales más significativos tienen mecanismos específicos de negociación. La escasa atención prestada “gobierno” (governance) del sistema sanitario y de sus centros. Ya se ha mencionado la existencia de una floreciente cultura de gestión en el SNSE: Lamentablemente ésta no ha ido acompañada de la correspondiente reflexión y decisiones sobre el “gobierno” del sistema y de los centros. Y, difícilmente, se puede tener éxito en la gestión sin gobierno. A este respecto es significativo que España sea casi el único país europeo cuyos hospitales públicos carecen de un órgano colegiado de gobierno –Consejo de Administración, Junta de Gobierno, como sucede también en las Gerencias de Atención Primaria, de Área o en los propios Servicios de Salud. La reparación de esta carencia y el diseño de órganos colegiados de gobierno a todos los niveles del sistema sanitario es, sin duda, una de las medidas más urgentes y con mayor potencial de cambio entre las existentes. Como veremos al tratar de los hospitales, es fundamental insistir en la trascendencia de este tema para el buen funcionamiento de la sanidad pública. Politización e inestabilidad de los gestores. El SNSE precisa gestores profesionales y estables, responsables ante los órganos colegiados de gobierno. La introducción del concepto de gerente en la primera mitad de los 80, consolidó las gerencias unipersonales como órgano único de gestión. Aunque esta figura ha

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tenido efectos positivos, la inexistencia de órganos colegiados de gobierno y el carácter discrecional de su nombramiento, plantean graves problemas en los centros sanitarios, como veremos más adelante. Un punto de partida obligado para dar respuesta a los problemas de gobierno, organización y gestión del SNSE es la necesidad de partir del análisis riguroso de los problemas realmente existentes24 con la voluntad de encontrar soluciones prácticas y viables. La realización de este ejercicio, llevado a cabo con método, transparencia, debate y legitimidad democrática, permitirá reformas y políticas sanitarias basadas en la evidencia (PSBE), capaces de fortalecer los valores en los que se basa el SNSE. En un sector altamente profesional, donde los médicos deben basar decisiones clínicas en la mejor evidencia científica, no se entiende que los políticos no respondan a un imperativo similar en relación a las reformas del sistema sanitario. En este sentido, la PSBE es una obligación de ética democrática por parte de la clase política y de los responsables públicos.

3

La organización de la atención sanitaria en el SNSE.

Desde enero de 2002 todo el SNSE está transferido a las Comunidades Autónomas (CCAA), que son responsables de gestionar la asistencia sanitaria. De este modo la sanidad pública española está organizada en base a las CCAA. A su vez, dentro de cada Comunidad, los servicios sanitarios se estructuran –de acuerdo con la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986- en demarcaciones territoriales llamadas Áreas de Salud, que comprenden una población idealmente situada entre

24

Lamentablemente, los debates más importantes sobre la reforma del SNSE han partido

de la importación acrítica a nuestra realidad de modelos con pretensión de panacea universal, que poco tenían que ver con la realidad y posibilidades de la sanidad española. El ejemplo más significativo e influyente fueron las propuestas de reformas conservadoras de M. Thatcher que impregnaron gran parte del Informe Abril y de otras propuestas posteriores. Ver: Freire JM. Fundaciones sanitarias públicas, comentario y propuestas alternativas. Revista de Administración Sanitaria 1999; III(9): 69-93 24

Muir Gray JA Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión sanitaria y política sanitaria. Churchill Livingstone. Madrid 1997 24 Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine. How to practice & teach EBM. Churchill Livingstone, London 1997.

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los 200-250.000 habitantes, aunque cada provincia debe tener como mínimo un Área de Salud. El Art. 56 de la LGS define las Áreas de Salud como: “las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos”. Las Áreas de Salud son las estructuras responsables de organizar y proveer a su población todos los servicios sanitarios. Éstos a su vez se organizan en dos grandes niveles de atención: Un primer nivel, conocido como Atención Primaria (AP), cuyo referente físico es el Centro de Salud y los Consultorios, y Un segundo nivel, la Atención Especializada (AE), cuyo referente es el Hospital General. En la Atención Primaria el Médico General/de Familia (para los niños el Pediatra) es el profesional de referencia, al que la población tiene acceso directo e inmediato. Él es, además, la puerta de entrada normal y obligada a todos los demás servicios de la sanidad pública; idealmente debe ser también guía y consejero sanitario de sus pacientes en relación a los servicios especializados. Dentro del SNSE todos los ciudadanos tienen su

Médico General/de

Familia; recíprocamente, que cada médico de AP se responsabiliza de atender a una lista-cupo de población cuyo número ideal, dependiendo de las circunstancias demográficas y sociales, se sitúa entre 1.500-2.000 personas. En realidad, las listas-cupos de población al cuidado de cada medico de cabecera varían mucho de tamaño, dependiendo del ámbito, rural o urbano y de otras circunstancias. Es un hecho conocido que, listas superiores a 2000 personas ocasionan una sobrecarga de trabajo difícilmente compatible con la calidad de una buena atención y constituyen uno de sus motivos de queja más importantes y frecuentes entre la población. El eco que ha encontrado la Plataforma 10 minutos25, reclamando que éste sea el tiempo medio de consulta, refleja la importancia real del problema.

25

Plataforma 10 Minutos, Ver: http://www.smmfyc.es/p10minutos.php; http://www.diezminutos.org/INDEX.html; (Reivindicación incluida en el Programa de Gobierno PSCERC-ICV para la legislatura 2003-7 en Cataluña).

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Tras la reforma de la Atención Primaria –que veremos en detalle más adelante- el Médico General/de Familia trabaja en equipo, el Equipo de Atención Primaria (EAP), junto con Pediatras, personal de enfermería, administrativos, asistentes sociales, etc. En estrecha conexión con los EAPs existen en el Área de Salud Unidades de Apoyo a la Atención Primaria que incluyen servicios tan importantes como Urgencias, Salud Mental, Odontología26, Fisioterapia y, en algunas zonas rurales, Pediatría; estos servicios forman parte también del primer nivel de atención. Además, la atención a las emergencias sanitarias está cubierta, en casi todas las CCAA, con un Centro Coordinador de Urgencias, vinculado a un número de teléfono (061) y que cuenta con sus propios teleoperadores, ambulancias y personal especializado. Por su parte, el segundo nivel de atención sanitaria, la Atención Especializada (AE) tiene como referentes el Hospital General de cada Área de Salud y los médicos especialistas de las especialidades legalmente reconocidas en España.. Los pacientes únicamente pueden acudir a los servicios de la AE, en condiciones normales, por indicación de su Médico General-de Familia, de modo que éste tiene un papel de puerta de entrada (portero/gatekeeper) a los médicos especialistas. Además, todos los hospitales disponen de Servicios de Urgencias, abiertos las 24 horas del día, a los que puede acudir directamente la población en caso de necesidad. Por su buen funcionamiento y alta capacidad resolutiva son un recurso ampliamente utilizado para la obtención de atención inmediata, en muchos casos con mayor frecuencia de la que estaría médicamente indicada. . En las sucesivas secciones de este trabajo, analizaremos cada uno de dos niveles de atención en los que está organizada la sanidad pública española.

4 4.1

El primer nivel: la Atención Primaria Antecedentes: los servicios ambulatorios de la Seguridad Social.

26 El SNSE ofrece unas prestaciones muy escasas en odontología –realmente sólo cubre extracciones (¡) y atención a urgencias. Esta situación contrasta intensamente con la de los países de nuestro entorno, en los que la salud bucodental está incluida con normalidad en las prestaciones sanitarias. El éxito de los Programas de Atención Dental Infantil desarrollados a principios de los años 90 en el País Vasco y Navarra ha contribuido a la generalización de esta experiencia en casi todas las CCAA.

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Desde los años 70 en adelante, la asistencia sanitaria en la SS se caracterizaba por estar dividida en dos universos –Ambulatorios y Hospitales- muy diferentes. De un lado, se encontraban los Ambulatorios que seguían reproduciendo los comienzos del sistema, basado en consultas médicas de dos horas y media al día de médicos que ejercían la medicina liberal, en centros masificados, con una dotacion escasa y un entorno arquitectónico degradado. De otro, una moderna red de hospitales, desarrollada a gran escala a partir de los años 60, cuyo impulso consolidó definitivamente a la ASSS como el referente sanitario. La reforma de los Ambulatorios de la Seguridad Social (ASSS), que es la reforma de la Atención Primaria, constituye sin duda la más importante de las reformas de los servicios sanitarios españoles llevadas de las últimas décadas. El interés de revisar los servicios ambulatorios de la SS responde a dos razones. En primer lugar porque es un esquema asistencial que ha pervivido durante más de cincuenta años y hasta hace relativamente poco tiempo, pues su reforma sólo alcanza a una proporción significativa de la población a comienzos de los 90, de modo que ha dejado un profundo impacto en la percepción y expectativas de la población y profesionales respecto a estos servicios, por lo que continúa influyendo en la cultura de servicio y organizativa del actual sistema sanitario. En segundo lugar, porque su reforma, iniciada con la puesta en marcha por el Real Decreto 137/1984 aún no está completada del todo, de modo que sigue siendo parte de la realidad sanitaria para un sector de la población. Los servicios ambulatorios tradicionales de la SS española formaban una de las organizaciones sanitarias más peculiares de Europa occidental y representaban la pervivencia del modelo primitivo de atención sanitaria del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE). Éste, en sus orígenes recurrió a los servicios de los médicos que ejercían en practica liberal; inicialmente llegando a atender a los pacientes del “seguro” en sus consultas privadas –tal como se hace en la SS alemana o francesa, pero muy pronto se decidió la creación de una red de centros sanitarios propios27 en la que se integró, a tiempo parcial, a estos médicos de forma compatible con su otra práctica profesional. El SOE pagaba a estos médicos, 27

Esta decisión fue crítica para el futuro de la sanidad española ya que situó a ésta entre los sistemas integrados de producción pública contrariamente a los modelos clásicos de la seguridad social europea que “compra” servicios clínicos a médicos y hospitales independientes de la misma (los llamados modelos bismarckianos).

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generalistas y especialistas, según las “cartillas”o el cupo que cada uno tenía adscrito28, de modo que cada especialidad tenía un coeficiente de retribución por cartilla menor cuanto mayor era número de cartillas asignadas a su cargo. El sistema Ambulatorio tradicional de la SS nació inicialmente como parte de un sistema sanitario autosuficiente en sí mismo, aunque no necesariamente lo hizo con medios propios. Tenía dos niveles diferenciados de atención: Un primer nivel que hoy llamaríamos de "atención primaria", al cual el paciente

podía

acudir

directamente,

que

comprendía

Médico

General,

Pediatra/Puericultor, Obstetra y un ATS –enfermero-, como núcleo básico. De acceso directo eran también la Odontología (sólo extracciones) y la Oftalmología. Un segundo nivel, el de atención especializada. Estaba formado por especialistas, médicos y quirúrgicos, a los que los pacientes accedían a través del primer nivel (Médico General, Pediatra, Obstetra). Los especialistas quirúrgicos operaban a sus pacientes en clínicas privadas concertadas. Estas clínicas, no pertenecientes a la SS, eran retribuidas per diem, en función del número de estancias llevadas a cabo por los pacientes. Ambos niveles generalmente compartían la utilización del mismo centro sanitario, el Ambulatorio, que estaba dotado de medios diagnósticos como radiología, laboratorio y otros. El Ambulatorio como organización, atendía a la población de un territorio, pudiendo existir, dependientes de él, Consultorios locales para las consultas de Médicos Generales y Pediatras. Su horario de apertura era de 8 a 21 h para acomodar, en turnos de dos horas, al mayor número de médicos en los locales de consulta disponibles. Toda la organización del sistema estaba basada en la “cartilla” de la SS29, un documento único en el que figura el “titular” del seguro y sus “beneficiarios” – familia-. Esta “cartilla” era la unidad de planificación y organización asistencial –con 28

El pago por cartilla constituía una aproximación imperfecta al pago capitativo. El sistema tenía una cierta semejanza con la existente en el Reino Unido para los médicos generales. Es interesante recordar que la seguridad social española únicamente tenía datos agregados de sus asegurados titulares, pero no de los asegurados beneficiarios, de tal modo que el total de su cobertura era estimada a partir de muestreo (a mediados de los 80 se calculaba que existían unos 2.4 beneficiarios por cartilla). 29 La cartilla no empezó a ser sustituida por la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS) hasta en 1988 en el País Vasco: (BOPV no. 188, de 7/10/1988, DECRETO 252/1988, de 4 de octubre, por el que se implanta el uso de la tarjeta individual sanitaria, se regula la adscripción de facultativos, y se establece la edad que delimita la atención pediátrica, en el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza). La TIS nació como instrumento de personalización de los servicios sanitarios, de libre elección de médico de cabecera y de introducción de un componente capitativo en la retribución de éste. Sin embargo, su generalización al resto de España y a toda la población tardaría aún varios años.

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independencia del número real de personas incluidas en ella. De este modo a cada cartilla de la SS (titular y familia) estaba adscrita a la lista o "cupo" de un Médico General, que por término medio, tenía unas 1.000 cartillas (el equivalente a unas 2.300 personas). Cada “cupo” del Médico General era, a su vez, la unidad poblacional a partir de la cual se organizaba toda la atención especializada ambulatoria, tanto de pediatría y obstetricia como de las demás especialidades. El sistema estaba organizado de modo que cada Médico General podía remitir a sus pacientes a un conjunto fijo de médicos especialistas y, a su vez, éstos tenían asignada la población correspondiente a un número determinado de Médicos Generales, que constituía sus “cupos” de población, cuyo número era distinto para

cada

especialidad. Así, por ejemplo, el pediatra debía atender a los niños menores de 7 años correspondientes los “cupos” de tres Médicos Generales, unas 3000 cartillas, entonces pertenecientes en su mayoría a familias donde solo trabajaba el padre. Los tocólogos y ginecólogos (entonces diferenciados), así como los oftalmólogos, cardiólogos, etc. tenían asignada la población correspondiente a seis cupos de Médico General. En el vértice de esta “pirámide de especialistas” se encontraba la especialidad de endocrinología con 45.000 cartillas a su cargo, es decir los “cupos” de unos 45 Médicos Generales30. El sistema, aparentemente complicado, era en la práctica de un funcionamiento extraordinariamente simple, tanto organizativamente como desde la perspectiva del paciente. Este, tras acudir a su Médico General, podía ser remitido por éste a cualquiera de los distintos médicos especialistas que formaban su “pirámide”. A su vez, el especialista podía remitir al paciente para diagnóstico ó tratamiento al Hospital, a través de las consultas externas de éste, ya que sólo los especialistas podían remitir pacientes para atención hospitalaria.

30

Una “pirámide asistencial” de este tipo debería responder a determinadas realidades socioeconómicas, demográficos (fertilidad, pirámide de edad) y epidemiológicos y por lo tanto, susceptibles de evolucionar según éstos fueran cambiando, pero no fue así y el esquema organizativo inicial pervivió aunque la realidad en la que se basó había experimentado cambios radicales.

315

4.2

La atención médica en el sistema ambulatorio de la Seguridad Social

anterior a la reforma.

Todos los médicos de aquel sistema tenían una relación laboral-profesional peculiar con la SS de dedicación a tiempo parcial. Su obligación principal era atender diariamente la consulta durante 2 horas y media. Los Médicos Generales y Pediatras debían además realizar visitas domiciliarias solicitadas desde las 9 de la mañana hasta las 5 de la tarde. El resto del personal (enfermeras, administrativos, etc.) eran todos trabajadores a tiempo completo con su salario correspondiente, salvo una interesante excepción: la llamada Enfermería de Cupo (tradicionalmente formada por varones) que cobraban capitativamente, teniendo asignada la población correspondiente al cupo de tres Médicos Generales y a la que debían atender, incluyendo visitas domiciliarias. En estas condiciones el Médico General, con unas 2.300 personas a su cargo por término medio, disponía sólo de 2.5 h. teóricas de consulta, que en la práctica quedaban reducidas, por problemas de espacio en los centros, a dos horas31. Esta situación generaba gravísimos problemas de masificación, tanto por el elevado número de pacientes diarios –generalmente unos 30 al día, no siendo infrecuente 50 ¡en 2 horas!, como por el sistema de citación existente. Éste obligaba a atender en el mismo día a todos los pacientes que se presentaban a la consulta. Consecuentemente, el tiempo de consulta llegaba a ser escasísimo (1 a 3 minutos) y la atención médica apenas podía limitarse a otra cosa que no fuera la prescripción de medicamentos, la remisión a un especialista para un examen más detenido, o la baja laboral. De hecho, la carga burocrática asociada a recetas, bajas e interconsultas hacía imprescindible la dedicación de una enfermera exclusivamente a estas tareas en la misma consulta del médico. En esas condiciones no es sorprendente que la prescripción farmacéutica fuera lo único tangible y valioso de este tipo de práctica médica, lo que sin duda ha influido profundamente en el patrón de utilización de medicamentos de nuestro país.

31

Por contraste el Médico General del Sistema Nacional de Salud británico (General Practitioner) para una población similar puede disponer de tres veces más tiempo o del que precise. La falta de locales de consulta hacía imposible prolongar las horas de consulta aunque ésta fuera la voluntad del médico.

316

El escasísimo tiempo disponible para tan alto número de pacientes venía determinado por el contrato a tiempo parcial de los médicos, pero existía también la imposibilidad física de prolongar las dos horas de consulta dada la escasez de despachos médicos, que eran utilizados en turnos rígidos de dos horas. Esta situación, que se prolongó hasta finales de los 80 para la mayor parte de los españoles, ha degradado el papel del Médico General a la condición de clasificador de pacientes para su remisión a un especialista, expedidor de recetas y bajas laborales, mientras, a su vez el médico especialista pasaba a realizar tareas de medicina primaria. En estas condiciones, y como sería de esperar, se desarrolló un mercado floreciente de medicina privada, a la que algunos sectores de la población acudían frecuentemente al mismo médico que en el Ambulatorio de la SS pasaría a recetar la prescripción realizada previamente en su propia consulta privada32. No es de extrañar que esta situación diera lugar a múltiples críticas y a un alto grado de deslegitimación del sistema sanitario de la SS, a partir del final de los 60. Este nivel de deterioro de la medicina ambulatoria cada vez contrastaba más, tanto con el propio sistema hospitalario de la SS (relativamente bien dotado y organizado), como con el progreso general del país. Todo ello explica una conciencia generalizada sobre la necesidad urgente de reformar los ambulatorios de la SS y la presión popular y política que para ello se ejerció a partir de la llegada de la democracia a nuestro país.

4.3

La reforma de la Atención Primaria (1984-2003) .

A principios de los años ochenta la reforma de la Atención Primaria (AP) respondía a la necesidad urgente de cambiar la deficiente atención ambulatoria de la Seguridad Social. A esta necesidad objetiva se unió el impulso que suponía en 1984 la existencia de varios centenares de médicos generales formados por el sistema de residencia en la entonces nueva especialidad de Medicina Familiar y

32

La pervivencia de una alta tasa de medicina privada en atención primaria, a pesar de la reforma (ver más adelante en el trabajo) requieren análisis pero sugieren –al igual que la alta tasa de consumo farmacéutico- la pervivencia de hábitos culturales profundamente arraigados en la sociedad a lo largo de décadas.

317

Comunitaria (MFyC) creada en 197833. Estoa médicos, altamente motivados y cohesionados, no tenían acomodo profesional posible en una organización en la que el medico pasaba sólo 2 horas y media de consulta al día, y además encontraban totalmente inaceptables las condiciones de ejercicio profesional ofrecidas por el modelo tradicional. Aspecto más importantes de la reforma de la atención primaria: Médicos (generales y pediatras) empleados a tiempo completo, en jornada de 7 horas (antes sólo 2:30 horas) Retribución por sueldo a los médicos (antes por “cartilla”) Agrupación de médicos, enfermeras, trabajadores sociales y personal auxiliar en Equipos de Atención Primaria (EAP) Creación de Centros de Salud, con grandes inversiones en mejora de instalaciones y construcción de cientos de Centros nuevos en toda la geografía española. Mantenimiento de lo bueno del anterior esquema: Médico General como puerta de entrada a la atención especializada; Lista de pacientes (“cupo”); Un cierto componente capitativo en la retribución médica (escaso e introducido posteriormente); Base territorial (la Zona que atiende el Centro de Salud); Importante mejora de la calidad de la atención clínica, como resultado de todo ello

Además, el desarrollo de la nueva especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria había ido generando todo un cuerpo de doctrina34 sobre lo que debería ser la Atención Primaria, que fue el que sirvió de referente conceptual para la reforma. 33

La creación de la especialidad de de MFyC marca un hito, un antes y un después en la medicina española y en el sistema sanitario. Aunque su creación y puesta en marcha estuvo llena de improvisaciones, su desarrollo posterior y especialmente la vitalidad de su sociedad científica constituye uno de los datos más positivos del panorama sanitario español. 34 Sopena Monforte R (Coordinador). La Medicina Familiar y Comunitaria. Hacia un nuevo concepto de la Asistencia Sanitaria. INSALUD, 1980. Cuatro años más tarde, el Real Decreto 137/1984 que inicia la reforma responde a los principios desarrollados en este documento elaborado por algunos de los principales inspiradores de la nueva atención primaria en España.

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De estas circunstancias nació un nuevo modelo de Atención Primaria con el Real Decreto 137/1984 de Estructuras Básicas publicado en enero de 1984. En él se crean los Equipos de Atención Primaria (EAPs), se definen sus actividades, funciones y el papel del Coordinador; igualmente se establece su ámbito territorial de de actuación, llamado Zona Básica de Salud que comprendería 5-25.000 habitantes- y el centro desde donde operaría – que serían los Centros de Salud, con una orientación preferente hacia las actividades de promoción y protección de la salud. Posteriormente, en 1986, la Ley General de Sanidad da rango legal a esta reforma (artículos 62, 63 y 64), enmarcando las Zonas Básicas de Salud y los Centros de Salud (art. 62, 63,y 64) dentro de las Áreas de Salud. El nuevo modelo, conocido como Equipo de Atención Primaria aportó importantes innovaciones. Uno de ellos fue el propio concepto de “equipo”. Cada EAP debe prestar sus servicios a la población de una zona determinada, con énfasis en los aspectos de promoción de la salud y de trabajo en equipo. Los equipos están constituidos por todo el personal del centro: médicos generales y pediatras, enfermeras, administrativos y, en ciertos casos, asistentes sociales. No obstante, es importante señalar que son “equipos”formados según una lógica administrativa, en la que no cabe elección mutua entre sus miembros. El cambio más importante del nuevo sistema es sin duda que los médicos trabajan a tiempo completo, en jornadas de 7 horas de presencia física en el Centro de Salud, deben tener dedicación exclusiva (prohibición de práctica de medicina privada) y cobran por sueldo fijo –con un pequeño porcentaje de pago capitativo. Una parte importantísima del éxito de la reforma de la AP se debe a que fue posibilitada e impulsada por la existencia de varias generaciones de médicos jóvenes, formados a través del sistema MIR – residencia de tres años- como especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, precisamente para desarrollar su trabajo en las nuevas condiciones. De este modo, la reforma de los ambulatorios, además de responder al clamor social para la mejora de la atención médica, respondía a las aspiraciones profesionales de estas nuevas generaciones de médicos que son las que, en último término, la hicieron posible. Por otro lado, la reforma ha contado con un notable apoyo político, puesto que representaba el cambio más visible aportado por el Gobierno socialista a la

319

atención realmente recibida por los ciudadanos en la sanidad pública. Para llevarla a cabo, se acometió la construcción de numerosos Centros de Salud a lo largo y ancho del país, que ha sido por sí mismos un importantísimo factor de reforma y modernización de los servicios de este primer nivel. Sin embargo, el ritmo de implantación del nuevo modelo de Atención Primaria ha sido muy desigual en las distintas CCAA. Según datos del Ministerio de Sanidad, en el conjunto de España, a los tres años de su puesta en marcha (1987) atendía al 35% de la población, en 1993 al 63% y en el año 2000 al 90%. Sin embargo, en algunas Comunidades (por ejemplo Cataluña, o en Galicia) donde no llega al 51%35) y en una ciudad como Barcelona la cobertura ha sido notablemente inferior, respondiendo a las preferencias políticas e intereses de las respectivas autoridades sanitarias. .

4.4

Funcionamiento de los Equipos de Atención Primaria. Existe una abundante literatura profesional36 y normativa sobre la

organización y el funcionamiento de los EAPs. Los rasgos básicos de la Atención Primaria española siguen siendo muy similares en todas las CCAA, a pesar de que existen algunas diferencias organizativas y de funcionamiento entre aquellas CCAA que gestionan sus servicios sanitarios desde hace más tiempo (Cataluña, Andalucía, País Vasco, Valencia, Canarias, Galicia y Navarra). Actualmente la Atención Primaria tiene su propia organización diferenciada, contando con centros de gestión al mismo nivel de las gerencias de los hospitales. Estas Unidades de Gestión (que reciben distintos nombres en cada Comunidad: Gerencias de Atención Primaria en el antiguo INSALUD, Distritos de AP en Andalucía, Comarcas de AP, en el País Vasco, etc.) tienen una estructura jerarquizada formada por Director Gerente, Director Médico, Director de Enfermería y Director de Gestión. Esta organización mimetiza la de los hospitales, de modo

35 Martín García M. LA ATENCIÓN PRIMARIA EN GALICIA. UNA REFORMA INACABADA. FADSP 20 01, Documento interno. 36 Martín Zurro Amando CAPITOL 6: ANÀLISI DE LA SITUACIÓ DE L'ATENCIÓ PRIMÀRIA (APS) A CATALUNYA. Documento del Seminario sobre El Estado de Bienestar en Cataluña 2003. Ponències presentades a les jornades “L’Estat del Benestar a Catalunya”, realitzades a la Universitat Internacional Menéndez Pelayo de Barcelona, Centre Ernest Lluch, els dies 21, 22 i 23 de juliol del 2003

320

que dentro de cada Área de Salud conviven dos estructuras organizativas idénticas, una para la Atención Primaria y otra para la atención especializada -hospital. El Equipo de Atención Primaria tiene una estructura organizativa no jerarquizada, compuesta por un Coordinador –cuyo papel no está bien definido-, un responsable de Enfermería, y –según los casos, responsables de Administración, Programas, Docencia e Investigación, etc. En los Centros de Salud el trabajo de cada EAPs se organiza en turnos de siete horas diarias, bien de mañana de 8:00 a 15:00 horas, o de la tarde de 14:00 a 21:00 horas, de modo que existe una hora en la que coinciden los dos equipos. Durante esta jornada laboral el EAP se organiza para atender a los pacientes en el Centro de Salud o en su domicilio y realizar reuniones internas de trabajo. El funcionamiento interno de los EAPs responde a un patrón general en el que la atención directa a la población, se organiza en: •

Consultas de “atención a demanda”: la consulta diaria a los pacientes

que lo solicitan37; •

Consultas “programadas”, derivadas de una consulta previa, en la que

se cita al paciente para poder atenderle con más tiempo y detalle o para la realización de algún procedimiento indicado; •

Atención domiciliaria, respondiendo a las llamadas de los pacientes

que no pueden acudir al Centro de Salud; •

Atención a urgencias: debe estar cubierta durante la jornada laboral

de cada EAP y fuera de ella; Normalmente se realiza por medio de turnos de guardias del propio EAP o a través de Servicios Normales o Especiales de Urgencia (para situaciones de emergencia vital existen los servicios de urgencia de los hospitales y Servicios de Urgencias 061); •

Atención a determinados grupos, pensada para informar y ofrecer

formación a pacientes y familiares de ciertos pacientes (diabetes, bronquitis, asma, etc.)

37 Como muestra anecdótica en el Consultorio que corresponde al autor, en Madrid, este tiempo está oscila, para distintos médicos, entre 1:45 y 3:15 horas.

321

En este esquema general, el tiempo que los médicos dedican a pasar consulta es variable- generalmente entre tres y cinco horas diarias- pero únicamente en horario de mañana o de tarde.

4.5

Evaluación de la reforma de 1984-2003.

El extraordinario deterioro de la situación de partida de la Atención Primaria en España en el modelo tradicional de la Seguridad Social hace que la reforma de la AP haya aportado una gran mejora a la atención sanitaria de primer nivel del SNSE. De hecho, la reforma de la AP es “la” reforma sanitaria por excelencia de las últimas dos décadas, la que ha tenido de verdad un impacto directo y positivo- en la atención que recibe la población. La entrada en el sistema sanitario de más de veinte promociones –desde 1981- de nuevos especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, con una excelente formación y motivación profesional, y con dedicación a tiempo completo, ha sido un motor de cambio fundamental. Igualmente, la dinámica de la reforma ha obligado a renovar totalmente las instalaciones y a sembrar literalmente de nuevos Centros de Salud la geografía de nuestro país, ofreciendo con ello a millones de ciudadanos un nuevo rostro del sistema sanitario. En resumen, el balance global de la reforma es extraordinariamente positivo. Por las razones apuntadas arriba, esta afirmación ampliamente compartida, no es contradictoria con análisis críticos de la reforma en sí misma -sus supuestos conceptuales de partida, su carácter de alternativa unica y uniforme para una realidad compleja-, y especialmente de su proceso de implantación. El balance positivo de la reforma tampoco es contradictorio, a los veinte años de su puesta en marcha, con la necesidad actual de introducir cambios a la reforma de entonces. En la evaluación del “antes” y el “después” de la reforma de la AP hay, sin embargo, tres aspectos que no arrojan un balance tan positivo como cabría de esperar: (1) la realidad de la prescripción farmacéutica y (2) la alta utilización de los servicios de urgencia hospitalaria, y (3) la persistencia de una comparativamente alta frecuentación de medicina privada. Es un hecho que España sigue teniendo un patrón de prescripción farmacéutica manifiestamente mejorable, cualitativa y

322

cuantitativamente en casi todos los parámetros, desde el porcentaje de gasto farmacéutico en relación al gasto sanitario público total, como a la prescripción y consumo de antibióticos. Es obvio que esta situación no se corresponde con un óptimo funcionamiento de la AP38. Igualmente es significativo al alto porcentaje de pacientes que ingresan en los hospitales a través de los servicios de urgencias hospitalarios. La utilización de estos servicios no ha dejado de crecer en los últimos años (un 60% entre 1986-95), al igual que el porcentaje de admisiones hospitalarias procedentes de urgencias, que llega al 60% del total39. Resulta particularmente llamativo constatar que más de un tercio de las urgencias hospitalarias se producen durante la jornada laboral de los Centros Salud y que el 50% de las mismas responde a la percepción de problemas en cuanto al acceso a la AP40. Otro punto que merece especial atención en la evaluación social de los servicios de AP públicos es que, pese a su valoración en general positiva, persiste un alto nivel de utilización de servicios privados de AP. El estudio Desigualdades Sociales en Salud en España41, analizando datos de las Encuestas Nacionales de Salud de 1987 y 1993 muestra que la clase social I (12-18% de la población), acude en un 40% a centros privados, así como el 30% de la clase social II (18-22% de la población), y el 10% en las clases sociales III y IV (60-70% de la población). Estas desigualdades sociales en la utilización de los servicios públicos de AP apuntan hacia la existencia de problemas que, por su trascendencia para el conjunto del sistema sanitario público, merecen una especial atención. Por lo demás, la evaluación de una reforma tan compleja como la de Atención Primaria tiene múltiples dificultades, tanto metodológicas y de disponibilidad de datos, como por el número de perspectivas y dimensiones que es necesario considerar. En este ejercicio, es preciso ir más allá de la comparación

38

Es significativa la experiencia del Centro de Salud de Vic –atendido por la Entidad de Base Asociativa (una SL de profesionales sanitarios), cuyo gasto farmacéutico per cápita es de 102.17€, frente a los 192.32€ de media en Cataluña (dato recogido de Martín Martín JJ Nuevas formas de ge stión en las organizaciones sanitarias. Fundación Alternativas, 2003 (www.falternativas.org). 39 DE MANUEL, E., MIÑARRO, R. AND GUTIERREZ, P. La relación entre recursos, actividades y resultados de los servicios de salud gestionados por las Comunidades Autónomas. V Actividad Hospitalaria. En G López Casasnovas (Dir) y Rico Gómez A (Coord.) Evaluación de las políticas de servicios sanitarios en el estado de las Autonomías. Fundación BBVA, 2001. 40 Rico A, Sabés R. España 2001 (Sistemas Sanitarios en Transición). Observatorio Europeo de Sistema Sanitarios, 2002, pág 67 (www.observatory.who.dk) 41 Navarro V, Benach J. Desigualdades Sociales en Salud en España. Informe de la Comisión para el estudio de las desigualdades sociales en salud en España. Ministerio de Sanidad, 1996.

323

con la situación previa, dado su evidente deterioro, y considerar también los costes de oportunidad de otras alternativas posibles que no fueron tenidas en cuenta al optar por un nuevo modelo único y uniforme. Por otro lado, sus posibles efectos positivos sobre la salud de la población atendida son difícilmente separables de otras variables42, dada la compleja causalidad que las relaciona. Por ello, la mayor parte de los estudios se han centrado en la evaluación del proceso de atención (duración de las consultas, tiempo de espera para cita, visitas domiciliarias, etc.) y en los resultados intermedios de la mismas (derivación a especialistas, perfil de prescripción, realización de procedimientos médicos, control de tensión arterial, satisfacción de los pacientes y la población general con la atención recibida, etc.). Una de las dimensiones insoslayables de la evaluación de la AP es la evolución de la satisfacción de la población con sus servicios43. Desde esta perspectiva, todos los estudios realizados en las CCAA con transferencias sanitarias y en el antiguo INSALUD muestran un incremento notable y constante de la satisfacción, particularmente acusado a finales de los 80 y comienzos de los noventa. De hecho se pasó de un nivel medio del 50 % en 1985 a un 80% en 1995, un aumento importante en sí mismo que contrasta con la estabilidad de la valoración de los hospitales en el mismo periodo. El estudio comparativo de Rico y Pérez-Nievas muestra también variaciones significativas entre CCAA, destacando el alto nivel comparativo de satisfacción en el País Vasco a partir de la transferencia de INSALUD (1988). Desde 1995 los niveles de satisfacción parecen haberse mantenido estables, concretándose dicha estabilización en aspectos básicos como la confianza en el médico, la información y el acceso a los servicios. Sin embargo, se constatan mejoras de la satisfacción en relación a la duración media de las consultas, la información recibida del médico, así como del equipamiento técnico y de las instalaciones, a lo largo de este periodo.

42

Villalbi JR, Guarga A, Pasarin MI, Gil M, Borrell C, Ferran M, Cirera E. Evaluación del impacto de la reforma de la atención primaria sobre la salud. Aten Primaria. 1999 Nov 15; 24(8):468-74. 43 Rico Gómez A, Pérez-Nievas Santiago. La satisfacción de los usuarios con la gestión autonómica de sus servicios de salud. En G López Casasnovas (Dir) y Rico Gómez A (Coord.) Evaluación de las políticas de servicios sanitarios en el estado de las Autonomías. Fundación BBVA, 2001. Este excelente capitulo, de 73 páginas, analiza los estudios de satisfacción realizados en Andalucía, Cataluña País Vasco y también en territorio del antiguo INSALUD, constituyendo sin duda el trabajo de referencia sobre la satisfacción de los ciudadanos con el SNSE y su evolución en los últimos años.

324

Los datos del Barómetro Sanitario 200244, muestra que el 55% de la población opina que la AP ha mejorado, un 5.1% que ha empeorado y un 39.6 % que sigue igual. Los aspectos más valorados por los encuestados en relación con la accesibilidad, son la cercanía de los centros, el horario de atención y la facilidad para obtener cita (puntuación entre 6.5 y 7.7), mientras que la peor valoración corresponde al tiempo de espera para entrar en consulta y los trámites para acceder al especialista (5.4). Por otro lado, el trato del personal sanitario, seguido de la confianza en el médico son los aspectos mejor valorados en este apartado. Es de destacar que la información recibida sobre el problema de salud consultado es el aspecto que tiene más peso en la percepción de la calidad del la AP (58.0% de la variabilidad existente). Uno de los problemas para la evaluación de la reforma de la AP es la ausencia, hasta hace relativamente poco, de otros modelos alternativos de organización de los servicios de AP con los que comparar la reforma iniciada en 1984. A partir de 1991 han aparecido en Cataluña formas alternativas de organizar la AP consistentes fundamentalmente en la contratación de los servicios de AP a grupos o entidades diferentes de la propia administración sanitaria. Inicialmente, esta contratación se realizó con Mutuas y Consorcios públicos vinculados a algunos ayuntamientos, pero posteriormente se abrió la contratación de los servicios de AP a las llamadas Entidades de Base Asociativa (EBA), una posibilidad abierta a partir de ley catalana 11/1995, y que modificó Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña de 1990. Las EBAs, están formadas por la asociación de médicos y otro personal sanitario en sociedades mercantiles con personalidad jurídica propia (SA, SL o Sociedad Cooperativa) que proveen y gestionan servicios de AP para una población definida. Existen evaluaciones de estas formas alternativas de organización de la AP que apuntan a algunas ventajas comparativas importantes para las EBAs, respecto a los EAP tradicionales45. En cualquier caso, suponen una experiencia innovadora con gran interés potencial para revitalizar una reforma de la AP que ya muestra signos preocupantes de burocratización y rigidez. 44

Ministerio de Sanidad y Consumo (pagina web, acceso 7-12-03: http://ww1.msc.es/planificacion_sanitaria/estadisticas_sanitarias/Barometro2002.pdf) Joan Antoni Ponsà, Sílvia Cutillas, Àngels Elías, Josep Fusté, Carme Lacasa, MiquelOlivet i Concepció Violan, Joaquim Bañeres, Joan Ferrer, Carola Orrego i Rosa Suñol. Avaluació de la reforma de l’atenció primària i de la diversificació de la provisió de serveis.FULLS ECONÒMICS DEL SISTEMA SANITARI, setembre 2003; 37: 33-39

45

325

En este sentido, un importante elemento de preocupación es el nivel de insatisfacción y de desmotivación que parece detectarse entre los profesionales, especialmente entre los médicos. Así lo ponen de manifiesto varios estudios que han analizado el clima organizativo y la satisfacción de los médicos y demás miembros del EAP46. Uno de los factores explicativos puede ser la existencia de importantes contradicciones organizativas y funcionales de la estructura de los EAPs, encorsetados además en un contexto administrativo en el que los roles e interrelaciones profesionales entre sus miembros no están siempre claras y en la que no existen los instrumentos necesarios para la gestión de conflictos. Por ultimo, es importante tener en cuenta los costes derivados de las dificultades y lentitud de extensión de la reforma de la AP. Ésta fue iniciada en 1984 y tras un largo proceso de veinte años todavía no ha alcanzado toda la población española, pues en Galicia, prácticamente la mitad de la población sigue siendo atendida por el viejo modelo y Cataluña esta situación afecta también a un importante porcentaje. La extraordinaria lentitud en el proceso de reforma, es en sí misma una de las mayores críticas que se le pueden hacer al nuevo modelo de AP, porque la población con AP no-reformada ha estado durante mucho tiempo, y continúa, recibiendo unos servicios sanitarios claramente inadecuados, mientras “esperan” que les llegue la hora de la reforma. Desde esta perspectiva cobra sentido preguntarse por los costes de oportunidad inherentes a una reforma-únicaalternativa al modelo tradicional, para el que solo se ha considerado la opción de sustituirlo por el nuevo, con las dificultades que ello ha implicado en la práctica. Este planteamiento ha dejado de lado la búsqueda de alternativas –aunque fueran temporales- para mejorar lo más evidentemente y necesariamente mejorable del viejo sistema: más tiempo de consulta médica, en función de la población a atender (¿por qué no también los 10 minutos de consulta para esta población que no tiene una AP reformada?). Con la experiencia de lo ocurrido durante los veinte años de

46

Valgan de ejemplo estos tres trabajos: Menarguez Puche JF, Saturno Hernandez PJ. Descripción del clima organizacional en equipos de atención primaria de una comunidad autónoma. Aten Primaria. 1999 Mar 31;23(5):280-4. Sos Tena P, Sobregués Soriano J, Segura Bernal J, Manzano Mulet E, Rodríguez Muñoz C, García García M, Cebriá J, Desgaste profesional en los médicos de Atención Primaria de Barcelona. MEDIFAM 2002; 12: 613-619. Sánchez González R, Álvarez Nido R,. Lorenzo Borda. Calidad de vida profesional de los trabajadores de Atención Primaria del Área 10 de Madrid. MEDIFAM 2003; 13: 291-296.

326

proceso de reforma, esta reflexión indica que la población ha pagado un alto precio por ello. En balance, y a pesar de los claroscuros de la reforma de la AP, caben pocas dudas de que ha sido la reforma organizativa más importante que han tenido los servicios sanitarios de la Seguridad Social desde su creación y de que el nuevo modelo ha mejorado dramáticamente la situación anterior. Para ello ha sido decisiva la contribución de las sucesivas promociones de médicos motivados, formados en la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, con una excelente preparación profesional y dedicación a tiempo completo.

4.6

La Atención Primaria española desde una perspectiva europea.

Al poner la AP española en la perspectiva europea lo primero que hay que señalar es que la organización por niveles de atención a la que responde el modelo español –y de otros países como Gran Bretaña, Dinamarca, Finlandia, etc., no existe en todos los sistemas sanitarios europeos. Con la excepción de Holanda, los países europeos de sistema sanitario tipo Seguridad Social clásica –modelo Bismarck- como Alemania, Austria, Francia y Bélgica- no tienen atención primaria – médico general- nítidamente diferenciado que sea puerta de entrada obligada a los especialistas, etc. En estos países, los ciudadanos pueden acudir al médico– generalista o especialista-

que deseen. Este médico es un profesional liberal

pagado por acto médico. No obstante, es interesante resaltar que las reformas – particularmente las más recientes llevadas a cabo en Alemania- apuntan al reforzamiento de un primer nivel de atención médica, introduciendo formas de pago por capitación, que favorecen la continuidad y longitudinalidad de la atención médica. En los países con Sistemas Nacionales de Salud (Reino Unido, países nórdicos, Portugal e Italia) y en Holanda, existe definido el nivel de atención primaria. Sin embargo, sus sistemas organizativos y de funcionamiento son muy distintos al modelo de AP español. Uno de los elementos claves de diferenciación es el hecho de que en casi todos los países los médicos generales no son

327

empleados a sueldo de las organizaciones sanitarias para las que prestan sus servicios, si no profesionales independientes con un contrato muy detallado de prestación de servicios que son retribuidos por una mezcla de conceptos entre los que el pago capitativo (retribución por cada persona incluida en la lista-cupo de población a cargo de un médico) es el más importante. El ejemplo más ilustrativo de este sistema es, sin duda, el Reino Unido, cuya medicina general –General Practice-, es un referente reconocido de medicina de Atención Primaria47. De hecho, España junto con Portugal, Finlandia y Suecia, son los países europeos cuyos médicos de AP están integrados como empleados en sus respectivas organizaciones sanitarias. Suecia, sin embargo, no tiene tradición de AP y sus pacientes pueden acudir directamente a las consultas externas de los hospitales, de modo que el país más similar a España, en materia de AP, sería Finlandia. La Tabla 2 muestra algunas de las características relevantes de la AP en los países de la UE.

[TABLA 2 AQUÍ]

4.7

Consideraciones sobre la Atención Primaria en España.

Del análisis de la AP española cabe apuntar las siguientes reflexiones críticas: Han transcurrido casi 20 años desde el comienzo de la reforma de la AP y aunque ésta en algunos aspectos ha evolucionado acomodándose a los cambios sociales –mayor responsabilidad individual de cada médico respecto a los pacientes de su lista, libertad de elección de médico, sistema de citas, tarjeta individual sanitaria, etc-, el paso del tiempo ha agudizado algunos de los problemas de su diseño inicial. El marco organizativo del trabajo médico es rígido y deja poco margen para la flexibilidad: el horario laboral continuado en turnos de mañana o tarde (8-15h, 1421h) además de ser poco compatible con la vida familiar, no parece el más

47

Karlson AL y Juan M (Edit). Evolución de la Atención Primaria en el NHS del Reino Unido y en España. Jornada Técnica 6/4/2000. Fundación Salud, Innovación y Sociedad, Barcelona 2000

328

adecuado a la naturaleza de los servicios de AP; la concentración de los horarios de consulta en determinadas franjas horarias con imposibilidad de pasar consultas en horario de mañana y de tarde limita la accesibilidad horaria a la consulta e impide una deseable autonomía organizativa para organizar actividades como visitas domiciliarias, formación, etc. La urgencialización de la asistencia, las listas de espera diagnósticas y para atención especializada, el patrón desequilibrado de prescripción farmacéutica, la existencia de un importante sector de AP privada, etc., son síntomas de problemas que, aunque no únicos de la AP, exigen estudio y nuevas propuestas, para superar las actuales barreras (de diversa índole) existentes entre la AP y la atención especializada (hospitales). Los relativamente altos niveles de insatisfacción de los médicos de AP no pueden dejar de ser abordados. Apuntan a problemas de fondo con componentes de falta de autonomía profesional, de participación y capacidad de influir, de perspectivas profesionales, de sobrecarga de trabajo, de falta de medios, de retribuciones estancadas, de dirigismo tecnocrático y burocratizado, de ausencia de un espacio físico –consulta- propia y personalizada, del mismo concepto y realidad de los “equipos” y, en definitiva, al agotamiento de un modelo que precisa nuevos horizontes. Las actividades de enfermería están poco orientadas a proporcionar cuidados -que son los servicios más específicos de esta profesión- a pacientes crónicos, ancianos y convalecientes. Unos cuidados que son quizá la necesidad social y sanitaria más apremiante de nuestro país. Sería preciso revisar un esquema conceptual de trabajo que hasta ahora no ha dado la prioridad que necesitan las actividades de enfermería comunitaria en la AP, adecuando a ellas la dotación de recursos humanos de los Centros de Salud. Además, la actividad clínica de los Médicos de Familia –a pesar de su formación como tales- sigue, con notables excepciones, dejando de lado importantes parcelas de actividad que le son propias, como es la atención primaria

329

de niños y mujeres, actuando más como “internista general” que como médico integral de AP48. Aunque las mejora del trato y del servicio es reconocida, la nueva AP primaria no ha sabido introducir a fondo una nueva cultura de servicio, de atención al detalle, de trato atento y personal a los pacientes, adoleciendo de los mismos problemas generales que en estos aspectos aquejan al resto del sistema sanitario. Para reformar, con garantías y minimizando riesgos, es necesario que exista la posibilidad de experimentar –realizar experiencias piloto- y evaluar. También precisa una cierta diversidad, porque un modelo único y uniforme evoluciona con dificultad y se adapta mal a una realidad social y sanitaria tan diversa como cambiante. Por ello es positiva la aparición de alternativas a este modelo, con el único requisito de que se lleve a cabo una evaluación rigurosa que nos permita aprender de la experiencia.

4.8

Objetivos deseables para mejorar la Atención Primaria.

Calidad humana y mayor personalización de la atención médica. En el plano de la satisfacción de la población y de los pacientes con los servicios sanitarios, tiene un papel determinante la buena relación personal médico-paciente, que ha de responder a las demandas y expectativas de la población. Esta buena relación médico-paciente es esencial para la longitudinalidad que caracteriza la buena AP, basada en el establecimiento de una relación personal y en el seguimiento de los problemas de salud de un individuo a lo largo de su vida. Priorizar adecuadamente este objetivo supondría un cambio de calado en la cultura sanitaria y médica española. Entre los instrumentos para lograrlo destacaría la “transformación” del medico de AP en el médico personal de las personas que forman su lista o cupo. Un giro de este tipo se puso en marcha en Finlandia en 1984 –justo cuando en España se iniciaba una reforma de AP que imitaba lo que allí se estaba ya reformando-, con el objetivo de (1) mejorar la continuidad y calidad

48 J. Gérvas L. Palomo R. Pastor-Sánchez M. Pérez-Fernández C. Rubio. Problemas acuciantes en Atención Primaria. Aten Primaria 2001; 28: 472 - 477

330

de la atención (2) incrementar la satisfacción de los médicos con su actividad profesional, y (3) mejorar la eficiencia49. En esta perspectiva, es esencial la existencia de un amplio margen de libertad de elección de médico; instrumentos ágiles y fiables para que el médico tenga permanentemente actualizada la lista de su población; mejorar la accesibilidad al medico por parte del paciente, incluida la telefónica, disponibilidad de un despacho-consulta personal y una mayor capacidad del médico para organizar sus servicios. La coherencia de un sistema de este tipo exigiría un mayor peso del componente capitativo en la retribución, incentivando una cultura profesional de atención personalizada. Además, cabe esperar que este énfasis en la personalización de la atención y una buena relación médico-paciente, contribuyera a atraer a la sanidad pública a los grupos sociales que actualmente no la utilizan, un objetivo de vital importancia para la equidad y calidad del SNSE. Mayor calidad general de servicio. La calidad de servicios que exige nuestra sociedad hace preciso repensar radicalmente la organización y funcionamiento de los Centros de Salud y consultorios desde la perspectiva del ciudadano y no de la Administración o del personal del EAP. ¿Por qué los Centros de Salud no pueden incorporar elementos de la cultura de servicio común hoy en España en otros servicios –hoteles, banca, comercio, etc., y que el ciudadano informado demanda? No hay nada que moleste más a los pacientes que un trato desconsiderado, el tuteo innecesario, la accesibilidad telefónica imposible, los cambios injustificados de turno, los retrasos en el comienzo de la consulta, el incumplimiento del horario de citación, el rechazo a los avisos a domicilio, etc. Reorientación del papel de la enfermería hacia los cuidados domiciliarios. La experiencia de estos años hace pensar que la prestación de cuidados domiciliarios de enfermería ha recibido menos atención de la que se corresponde con las necesidades sociosanitarias más acuciantes, mientras que se ha centrado su actividad en temas más novedosos y atractivos, como son las consultas de enfermería y de promoción de la salud. Sin discutir la utilidad de estas últimas actividades, es evidente la necesidad de dar la máxima prioridad a los cuidados

49

Saltman RB, Casten v O. Planned markets and public competition. Strategic reform in Northern European health systems. Open U Press, 1992, pág 63-66

331

propios de Enfermería Comunitaria, con las consecuencias organizativas, de dotación de recursos que de ello puedan derivarse50. Reorientación de la práctica médica hacia una atención primaria integral de alta calidad científica. La nueva AP fue posible por la existencia y el apoyo de las primeras promociones de médicos formados en la nueva especialidad de MFyC, cuya razón de ser es precisamente la atención médica general, sin distinción de sexo o edad. Sin embargo, la práctica médica de los Centros de Salud cubre el mismo grupo de pacientes de los médicos generales tradicionales de la SS por su contenido fragmentado: la atención primaria de los niños sigue correspondiendo a los Pediatras, mientras que los Ginecólogos siguen siendo responsables de la atención primaria gineco-obstétrica. De esta manera se reproduce, aunque con mejores condiciones, el papel de internistas generales de antaño, siendo éste un peligroso paso en la pérdida de la razón de ser profesional de la MFyC. Igualmente, es importante que la medicina de AP recupere de los especialistas actividades como el seguimiento de pacientes crónicos –incluida anticoagulación oral51-, la realización de intervenciones menores, etc. que pueden realizar perfectamente los médicos de MFyC Por otro lado, alcanzar y mantener un alto nivel de calidad científica en la práctica profesional requiere, además del fuerte compromiso profesional de cada médico, la existencia de organizaciones profesionales poderosas que den fuerza y prestigio profesional a la medicina de AP, mejorando su calidad científica y garantizando a la sociedad un alto nivel de competencia de los profesionales de Atención Primaria. Recursos adicionales para mejorar la eficiencia de la AP y la de todo el sistema sanitario. La revitalización que la AP necesita no es posible sin recursos adicionales destinados a personal –por ejemplo: apoyo administrativo, una de las carencias más clamorosas de los Centros de Salud-, medios diagnósticos, sistemas de información, etc. Sin más recursos no será fácil mejorar los niveles actuales de 50

NHS. The Named Nurse, Midwife and Health Visitor. Department of Health, London 1993. RuizIglesias L. (coord). Bases Técnicas para el desarrollo de la enfermería comunitaria en Euskadi. Documentos Técnicos de Enfermería Comunitaria, No 1. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco. Vitoria, 1990 51 Bargay Lleonart J Gestión del tratamiento anticoagulante oral. Gest Clin San 2003; 5(4):137 Comentario a: Wilson SJ, Wells PS, Kovacs MJ, Lewis GM, Martin J, Burton E, Anderson DR. Comparing the quality of oral anticoagulant management by anticoagulation clinics and by family physicians: a randomized controlled trial. CMAJ. 2003 Aug 19; 169(4): 293-8.

332

eficiencia de la AP que, a su vez, es clave para la eficiencia de todo el sistema sanitario. Sin embargo, siendo éstos recursos necesarios, no son en sí mismos garantía suficiente de mejora. Son precisos cambios organizativos que incluyan una mayor autonomía de gestión y organización a nivel de la AP, explorando y evaluando fórmulas alternativas con potencialidad de ofrecer servicios de AP de calidad. Nuevo impulso a la Atención Primaria. Este nuevo impulso tan deseable hace obligado un debate riguroso52 sobre la AP en nuestro país, con nuevas propuestas que, manteniendo lo que es esencial al concepto mismo de Atención Primaria, permitan una diversidad enriquecedora de formas organizativas en la AP, revisando el concepto actual de modelo único. La revitalización de la AP precisa nuevas vías para reformar la reforma de 1984, por medio de experiencias piloto de cuya evaluación puedan derivarse buenas prácticas que valga la pena generalizar, de modo que las nuevas propuestas de reforma estén basadas en la evidencia de lo que funciona. Para ello, será necesario aumentar la autonomía y capacidad de autoorganización de los profesionales de AP, abriendo como en Cataluña experiencias controladas y continuamente evaluadas, de las cuales poder aprender. Además, aunque cada vez son menos los ciudadanos atendidos por el antiguo modelo de AP, su situación no debe tolerarse por más tiempo. Las diferencias existentes entre los servicios del viejo y nuevo modelo no tienen justificación alguna y si las autoridades responsables no pueden o no desean adoptar la reforma de 1984, tienen la obligación de buscar otras alternativas para ofrecer a la población una atención primaria digna.

4.9

Algunas propuestas concretas para mejorar la Atención Primaria.

Una sanidad pública de calidad, a un coste asumible sólo es posible, como demuestra la experiencia de otros países desarrollados, con unos buenos servicios de Atención Primaria. Tras la experiencia de la reforma de la AP, el SNSE está ahora en las mejores condiciones para abordar un conjunto de reformas –no una

52

Minué S, De Manuel E, Solas O. Situación actual y futuro de la atención primaria. En Cabases J (edit): Informe SESPAS 2002. Valencia EVES, 2002 pág. 567-437 (215 citas)

333

única reforma con pretensión de validez generalizada- que dote de nuevo impulso y dinamismo a la AP para mejorar su calidad y eficiencia, y con ello la satisfacción de la población y de los profesionales que a dedican a ella sus esfuerzos. Hay cuatro objetivos altamente deseables con capacidad potencial de dar un nuevo impulso a la AP en España: (1) una mayor responsabilidad y autonomía profesional para personalizar la atención médica en la AP, (2) la reorientación del trabajo de la enfermería de AP hacia los cuidados domiciliarios –enfermería comunitaria, (3) coordinación eficaz entre los servicios de AP y AE, y (4) mayor flexibilidad organizativa y de gestión. Mejorar los servicios médicos de Atención Primaria: el médico personal. El objetivo de esta idea es la creación de un marco organizativo que posibilite una buena relación médico-paciente, calidad, continuidad y longitudinalidad en la atención médica de AP, de modo que la población tenga en el sistema sanitario público su “médico personal” privado. Se trata de personalizar la relación médicopaciente para que el médico de cabecera sea efectivamente guía y consultor sanitario de la población a la que atiende. Como ya se ha indicado, ello supondría un gran cambio cultural y organizativo, pues devolvería al médico la responsabilidad principal de la organización de su trabajo de atención a la población de su lista. Este objetivo requería, entre otras, las siguientes medidas: Fórmulas contractuales que permitan un amplio margen de autonomía y responsabilidad personal de los médicos de cabecera en la organización de su trabajo, con margen para iniciativas que permitan mejorar localmente los servicios puestos a disposición de la población. Una nueva regulación de los EAP orientada a este objetivo o, como alternativa, la posibilidad de un contrato diferente para los médicos de AP que opten por una mayor independencia, con incentivos a la continuidad y personalización de la atención médica, favoreciendo la responsabilidad personal del médico de cabecera en la atención de la población a su cargo. Fijación de listado máximo de población en función de las características demográficas de la misma (fundamentalmente edad) y de un horario mínimo de consulta (no menos de 5 horas/día de media).

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Revisión del sistema retributivo actual, aumentando su actual componente capitativo, excluyendo del mismo conflictos de intereses –ganar más por recetar menos- que pudiera minar la confianza de los pacientes y añadiendo conceptos que, teniendo en cuenta la diversidad de situaciones, incentiven adecuadamente el ejercicio profesional en áreas de mayor necesidad social (emigración, marginalidad, ausencia de equipamientos, etc.). Dotación de despachos-consultas propios para uso personal exclusivo de cada médico, como condición para organizar horarios de mañana y tarde en sus consultas y personalizar su dedicación a las mismas. Dotar al médico del apoyo administrativo, auxiliar y profesional que precise, (incluida la responsabilidad en la elección de sus sustitutos temporales) para organizar mejor su trabajo y hacerlo más eficiente, liberándolo de funciones administrativas no imprescindibles. Incentivos para la visita médica domiciliaria de cada médico a sus pacientes personales (especialmente a pacientes crónicos y terminales) y para la accesibilidad telefónica y por correo electrónico con sus pacientes. Revisión de todos los procedimientos y circuitos administrativos (incluido el sistema actual de prescripción de medicamentos) que afectan a los pacientes, para facilitar su acceso a los servicios de salud y reducir el trabajo meramente administrativo del personal sanitario. Reconfiguración de los grupos y equipos de trabajo para garantizar con eficacia la atención médica continuada, sesiones clínicas y de coordinación con la enfermería de AP para una atención integral a la población. Recuperar para el Médico General-de Familia la atención médica integral a toda la población de la que es responsable, que es su razón de ser profesional y aquello para lo que ha sido formado (atención a niños y mujeres en todos los procesos propios de la AP); Políticas para favorecer la excelencia clínica y la calidad de la práctica médica de AP, incluyendo incentivos para la adopción de 'buenas prácticas profesionales' y de prescripción con posibilidad de participar en su elaboración y evaluación; obligatoriedad de formación continuada demostrable; participación en Comisiones de Calidad del Centro y de la localidad; realización de Auditorías

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Clínicas sistemáticas, bajo responsabilidad de los propios médicos, y creación de órganos de participación, de forma que adquieran un papel activo en la toma de decisiones y en el asesoramiento profesional de la Administración -Juntas Facultativas de Médicos de AP- a nivel territorial y de Centro. Desarrollar la Enfermería Comunitaria: un servicio eficaz de cuidados de enfermería a domicilio y en el Centro de Salud. Los cuidados de enfermería en el domicilio del paciente son un componente esencial de la Atención Primaria, de modo que es necesario garantizarlos con carácter generalizado. Se trata de un servicio de creciente importancia para un gran número de ciudadanos que, por razones de edad o enfermedad, no pueden desplazarse hasta el Centro de Salud. La puesta en marcha, con carácter generalizado, de la Enfermería Comunitaria (EC), requiere entre otras cosas: Incluir explícitamente la atención de la EC entre los servicios del SNSE, de la misma forma que lo están los servicios del Médico General-de Familia, de modo que la población sepa cuáles son los servicios y prestaciones que puede esperar del SNSE. Aprender de las experiencias existentes en nuestro país y en los países más avanzados en atención sociosanitaria y cuidados, para definir el contenido de la EC (cartera de servicios, métodos de trabajo, estándares, evaluación, coordinación con la enfermería especializada, etc.) con carácter general para todo el SNSE y sus servicios en cada CCAA. Asignación de población (listado de población) a cada Equipo de Enfermería Comunitaria, con mecanismos de coordinación entre ellos y los médicos responsables de estos pacientes, así como con los servicios sociales existentes. Dotación de medios de todo tipo que permita desarrollar un trabajo a la vez eficaz, autónomo y flexible. Incentivos que fomenten la responsabilidad personal y del equipo de EC en la atención a la población que tienen encomendada. Mejora de la coordinación con la Atención Especializada. Una buena atención a los pacientes exige la existencia de un continuum de servicios de modo que el paciente no perciba en la atención que recibe la existencia de barreras organizativas y funcionales. En la práctica este objetivo se muestra tan inalcanzable

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como importante. Aunque existe la esperanza fundada de que el modelo de médico personal esbozado anteriormente pueda ser mucho más resolutivo, con absoluta seguridad no será suficiente. Por ello, es necesario explorar y evaluar distintas opciones, entre las cabría destacar: La integración organizativa de las estructuras gerenciales de AP y AE. Aragón ha seguido esta vía con sus Sectores (Áreas) de Salud integradas en las cuales existe una sola Gerencia. Las economías de escala, el evitar duplicidades, el ahorro de costes de gestión y una estructura de dirección que reúna a los responsables clínicos de AP y hospital regularmente, son ventajas que parecen evidentes, lo cual hace necesario seguir con gran interés la evaluación de este modelo. Mecanismos de colaboración y contacto permanente entre la Enfermería Comunitaria de AP y la enfermería del hospital. Sistemas de información clínicos compartidos (acceso compartido a los datos de los pacientes entre AP y el hospital) Mejora de los sistemas de comunicación personal y administrativa (correo electrónico, teléfono).

Mayor flexibilidad y autonomía local de gestión de los EAP. Las circunstancias de la AP varían ampliamente entre territorios e incluso dentro de una misma ciudad. Por ello es preciso que cada Centro y EAP tenga un amplio margen de flexibilidad para adaptar su organización y servicios a las necesidades de su entorno. Por otro lado, el buen funcionamiento de las organizaciones requiere que sus componentes –y más cuando éstos son profesionales- puedan influir en las decisiones y sentir que tanto su opinión como necesidades son tomadas en cuenta. Caben múltiples opciones para aumentar la flexibilidad organizativa de la AP y la capacidad de participación de sus profesionales en las decisiones que les afectan, entre ellas: Nuevas estructuras de gobierno, que cuenten con órganos colegiados, en los que participe la población cuando menos a través de los ayuntamientos- y los profesionales, con gestores responsables ante los mismos y dotados de capacidad

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de decisión real sobre la organización interna de los Centros y sus recursos, incluyendo a su personal. Puesta en marcha con carácter piloto de fórmulas de gestión nuevas de AP, en la línea de las que están siendo experimentadas en Cataluña, con un programa de evaluación de las mismas. Reevaluar todo el amplio conjunto de “programas” actuales, muchos de los cuales más que una ayuda para los profesionales, sobrecargan su actividad asistencial de burocracia de dudosa utilidad. Una última consideración: sea cuales fueren las opciones de reforma o noreforma que se tomen, parece claro que la mejora de la AP, si es que ésta ha de ejercer con dignidad su papel dentro del sistema sanitario, precisa más recursos de todo tipo y la decidida voluntad política de mejorar las cosas. Todo ello, sin intentar ofrecer una única solución a una realidad (la de nuestra sociedad) que tiene necesidades sanitarias y condiciones sociales muy diversas y complejas. La gran ventaja con la que contaría un nuevo reformismo de la AP es el excepcional capital humano con que hoy cuentan los Centros de Salud y sus organizaciones científicoprofesionales, prestigiosas y respetadas.

5

5.1

La Atención Especializada y los Hospitales en el SNSE.

Introducción. La Atención Especializada (AE), el hospital, es el segundo nivel de servicio

del Sistema Sanitario Español, al cual acceden normalmente los pacientes por indicación del Médico General-de Familia cuando los problemas de salud superan la capacidad de resolución del nivel de AP; sin embargo, de forma extraordinaria, sus puertas están permanentemente abiertas, las 24 horas del día, a través del Servicio de Urgencias para cualquier persona que tenga una urgencia médica. Los hospitales son organizaciones complejas, sobre las que caben múltiples perspectivas y análisis. En este trabajo nos limitaremos a revisar aquellos aspectos de la organización general del hospital que tienen mayor repercusión en su buen funcionamiento, en la atención al paciente y en su calidad y eficiencia. Para ello, en

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primer lugar se presentan algunas de las características genéricas más importantes de los hospitales modernos; en segundo lugar, se revisa brevemente el proceso de reforma que se ha llevado a cabo en la atención especializada de los ambulatorios; en tercer lugar, se repasan algunas de las características organizativas de los hospitales públicos españoles de gestión común, con breves comentarios sobre las llamadas nuevas formas de gestión en los centros de nueva creación; en cuarto lugar, se examinan las características diferenciales de los hospitales publicos en los países de nuestro entorno, y por último, se realizan algunas propuestas de reforma para mejorar el gobierno y funcionamiento hospitalario.

5.2

Algunas consideraciones sobre los hospitales y su papel en el sistema

sanitario. Los hospitales son un recurso estratégico y vital para las sociedades modernas, de tal manera que casi se pueden comparar en importancia a las catedrales de antaño: albergan la ciencia y la tecnología más avanzada de la medicina, requieren cantidades ingentes de recursos para su construcción y sostenimiento, siendo no sólo un referente sanitario, sino también social y científico de primer orden. Son, por tanto, organizaciones de gran sofisticación y complejidad organizativa, cuya particularidad resulta imprescindible tener en cuenta cuando en el debate sobre política sanitaria. En primer lugar, por sus funciones y todo lo que ellas implican. La función más importante del hospital y su razón de ser es la atención a los pacientes, cuyos problemas de salud no pueden ser resueltos en el nivel de AP, o que presentan una urgencia vital. Esta función hace que el hospital goce de un gran apoyo social, más intenso si cabe por parte de la población de su entorno mas cercano53. A esta función central, el hospital añade otras muchas: la de apoyo al conjunto del sistema sanitario, con sus medios técnicos y liderazgo profesional y científico; su capacidad para crear, transmitir, aplicar y preservar el conocimiento médico; la fomación de las profesiones sanitarias -pregrado, especialistas, y formación continuada, y por ello es esencial para las Facultades de Medicina y otras profesiones sanitarias; su

53

De ahí la dificultad de reorganizar hospitales si ello es percibido como negativo y los réditos de crearlos. Por otro lado no cabe ignorar la seguridad y las ventajas de tener un hospital cerca.

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contribución a la investigación biomédica -básica, aplicada y de servicios, así como a la formación de personal investigador, hace de los hospitales grandes centros neurálgicos del sistema de ciencia de un país. En segundo lugar, los hospitales son un prototipo clásico de organización profesional54, en el cual se ponen a disposición de los profesionales (los médicos) todos los medios que éstos precisan para llevar a cabo su función. De esta característica se derivan consecuencias de gran importancia para el diseño del gobierno, organización y funcionamiento de los hospitales. En tercer lugar, los hospitales cuentan con una alta concentración de personal, profesional y no profesional, estructurado en múltiples categorías, que trabaja en estrecho contacto, con interdependencia permanente. Esto, unido al hecho de que frecuentemente son los principales centros de empleo local, lleva a que su gestión sea particularmente compleja. En cuarto lugar, los hospitales modernos tienen una intensísima concentración de tecnología tan sofisticada como costosa, cuyo ritmo de innovación va reconfigurando el propio hospital, y que tensiona continuamente al alza sus costes (aumentando con ello el peso económico del hospital dentro del sistema sanitario). El hospital es tan dependiente de su tecnología que su mal mantenimiento, obsolescencia 55

principales problemas

y descapitalización constituyen uno de sus

potenciales, con graves repercusiones en cuanto a su

productividad y el servicio que ofrece a sus pacientes. En quinto lugar, los hospitales tienen tal peso económico (típicamente entre 45-75% del gasto sanitario total) y asistencial que son la principal diana de las presiones para aumentar la eficiencia sanitaria, conteniendo sus costes y mejorando su calidad en todas las dimensiones posibles. Como consecuencia de ello han sufrido una profunda transformación en las últimas décadas. Esta transformación, que ha afectado en mayor o menor grado a los hospitales de todos los países desarrollados (y España no ha sido una excepción) ha tenido como 54

Ver Amitai Etzioni. Modern Organizations. Prentice-Hall, New Jersey, 1964, pág 75 y siguientes. Define las organizaciones profesionales como aquellas en las que: (1) se produce, aplica y preserva el conocimiento, (2) cuentan con una alta proporción de profesionales, y (3) que son los que detentan la autoridad profesional en la organización (no necesariamente la autoridad administrativa). 55 Ver L’hôpital en danger” (editorial), Le Monde 28/11/03. Tras la evidencia anecdótica sobre la descapitalización tecnológica de los españoles se esconde una realidad preocupante, que se ve agravada, tras el cierre de las transferencias, por la tensión al alza de los gastos corrientes en detrimento de las inversiones.

340

resultado global una reducción en las camas de agudos de un 20%, con un aumento similar de su actividad (20% más de pacientes atendidos), como consecuencia de la reducción de la estancia media, del aumento de los ingresos (número de pacientes), y sobre todo, del incremento paralelo y creciente del peso de la actividad en consultas externas, cirugía ambulatoria, hospital de día y servicios centrales diagnósticos. Un importante resultado global de esta transformación es el nuevo papel del hospital dentro de los servicios sanitarios, como parte de un continuum de servicios dentro del cual el paciente en cada momento debe ser atendido en el nivel y el entorno más apropiado a sus necesidades -domicilio, Centro de Salud, Hospital, Servicios Sociales. Esta visión del continuum asistencial supone, en primer lugar, la existencia y buen funcionamiento de todos estos ámbitos de servicio y, en segundo lugar, un alto nivel de integración y coordinación entre ellos. Cuando esto no es así, como es el caso del SNSE, en el que persiste una clamorosa ausencia de cuidados -domiciliarios e institucionales- conjuntamente con el infradesarrollo de los servicios sociales, provoca pérdida de eficiencia del hospital, con camas bloqueadas por pacientes que estarían mejor atendidos en otro sitio y la formación de listas de espera. En estas circunstancias, es el éxito en uno de los indicadores principales de eficiencia del hospital –una corta duración de la estancia- termina trasladando importantes costes de todo tipo a la familia de los pacientes, por falta de cuidados domiciliarios y de servicios sociales. De todo ello, se deducen consecuencias que tienen una gran importancia práctica: (1) la gran sensibilidad social, política y profesional que despiertan los hospitales condiciona y limita paradójicamente sus posibilidades de reforma; (2) sin embargo, su peso e importancia dentro del sistema sanitario obligan a priorizar su eficiencia (mayor calidad, más control de costes), lo que puede suponer cargas adicionales para las familias, si se realiza aisladamente del resto del sistema sociosanitario (atención primaria resolutiva y con cuidados comunitarios, servicios sociales); (3) los hospitales en tanto que organizaciones que reúnen casi todos los ingredientes posibles de complejidad, requieren sistemas de gobierno y gestión altamente específicos y eficaces, muy distintos de los de la administración pública común utilizados en el SNSE –incluso donde ésta es eficaz; (4) el carácter de

341

organización profesional del hospital da a los médicos un papel central en la calidad y eficiencia del hospital. Al mismo tiempo este carácter profesional limita la efectividad de los modelos de gestión que son eficaces en la industria, cuyos esquemas organizativos y de gestión no pueden ser importados directamente.

5.3

La atención especializada en España y su reforma.

Como se ha comentado anteriormente, hasta finales de los 80 la atención especializada de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social española estaba dividida en dos niveles bien diferentes entre si: (1) los especialistas de Ambulatorio, y (2) a partir de los años 60, el Hospital. Estos dos ámbitos de atención espeicializada constituían dos mundos desconectados, con culturas organizativas y profesionales muy diferentes. En realidad eran la superposición de dos etapas evolutivas del sistema sanitario, correspondientes a dos fases diferenciadas de su desarrollo. En la primera, los especialistas de ambulatorio respondían a las necesidades de atención especializada de principios de los años cuarenta y sus circunstancias –medicina liberal, desarrollo incipiente de los conocimiento y tecnologías médicas que luegon fueron conformando las especialidades médicas-. El sistema ambulatorio de atención especializada, al igual que en otros aspectos del sistema sanitario español, su esquema organizativo inicial no se fue adaptando a los nuevos tiempos, ni a los grandes cambios de la medicina y la sociedad del momento. Independientemente del sistema de especialistas de ambulatorio, en una segunda etapa de evolución de la asistencia sanitaria de la SS, se fue creando, a partir de los años 60, un sistema hospitalario moderno que progresivamente fue llegó a cubrir todo el territorio nacional. Tanto por su dotación como por su buen funcionamiento general, fue, sin duda, uno de los factores que más contribuyeron a la transformación de la asistencia sanitaria de la SS en el actual SNSE. La reforma de la Atención Primaria de 1984 fue también el comienzo de la reforma de la atención especializada de los ambulatorios pues afectaba de raíz a la lógica organizativa de todo el sistema tradicional, de modo que pronto hizo

342

inevitable la integración de aquellos especialistas en el Hospital General a su demarcación. Este proceso, conocido como "jerarquización"56 de especialistas de ambulatorio, consistió en la adscripción

de éstos a los servicios de su

correspondiente especialidad en el hospital. Esta reforma contó con el impulso legal de la Ley General de Sanidad (1986) que abrió los servicios hospitalarios a las Áreas de Salud, creadas por la propia Ley. En este nuevo marco, los médicos de los hospitales deberían prestar sus servicios también fuera de las instalaciones hospitalarias, por lo que pasaron a denominarse oficialmente facultativosespecialistas-de-área (FEA). La jerarquización de los especialistas ambulatorios fue una importante medida racionalizadora de la atención especializada. Ha sido, al igual que reforma de la AP, un proceso largo que no está en absoluto finalizado, entre otras razones por realizarse sobre la base de acuerdos voluntarios y disponibilidad de fondos para retribuir el diferencial de dedicación entre la jornada del hospital y la del ambulatorio. Por otro lado, esta reforma provocó reticencias en algunos médicos hospitalarios, que consideraban que los especialistas de ambulatorio no poseían la misma cualificación que se les exigió a ellos para ingresar en el hospital. A pesar de todo, es un hecho que la atención especializada del SNSE, está ya organizada en el conjunto de España y es dependiente de los hospitales, a partir de los cuales se proyecta a la población del Área de Salud de cada hospital. Sobre la bondad de esta medida racionalizadora caben pocas dudas, aunque su implementación no ha estado exenta de problemas, especialmente porque para muchos médicos hospitalarios desplazarse a pasar consulta en los antiguos ambulatorios es una actividad poco valorada profesionalmente, lo que provoca una alta rotación en estas consultas con la consiguiente ruptura en la continuidad de la atención a los pacientes.. Otra consecuencia poco analizada de esta reforma es que supuso el cierre para el SNSE de clínicas privadas en las que se venían realizando intervenciones

56

El término jerarquización se refiere a la forma en la que están organizados dentro de los hospitales los Servicios clínicos de cada especialidad: los médicos tienen distintas categorías bajo la dependencia jerárquica del Jefe de Servicio, en contraste con la situación de los especialistas de ambulatorio no integrados en estructura profesional alguna (autónomos).

343

quirúrgicas electivas, con la repercusión potencial que ello ha podido tener en el crecimiento de las listas de espera quirúrgicas. Los quirófanos de los hospitales públicos no han aumentado –ni ampliado su horario de utilización- con la incorporación de los especialistas de ambulatorio, y éstos, al estar “jerarquizados” han dejado de operar donde solían hacerlo… El resultado final ha podido ser un aumento de la plantilla quirúrgica de los hospitales, sin medios adicionales para operar. De este modo, la racionalización que supuso la integración de los especialistas ambulatorios en los servicios hospitalarios, ha podido restar al sistema sanitario público recursos, no excesivamente caros, que venía utilizando y cuya ausencia se ha podido hacer notar. En cualquier caso, el balance final es positivo, pues ha dado coherencia organizativa y lo que es más importante, ha extendido las garantías de calidad técnico-profesional del hospital a un dispositivo asistencial –el de especialistas de ambulatorio- cuyas condiciones generales de ejercicio profesional se alejaban mucho de los estándares de los hospitales. Aunque los hospitales públicos no han sido objeto de una reforma global – como ha sido el caso de la AP- es un hecho que en los últimos veinte años han experimentado cambios importantes, uno de cuyos hitos más destacados la introducción de la figura del Gerente y toda una serie de medidas de gestión, entre las que destacan los sistemas de información57. Estos cambios han dado lugar a una moderna cultura de gestión que incorpora los mismos instrumentos técnicos utilizados en los hospitales de los países de nuestro entorno.

5.4

Características generales de la organización y funcionamiento de los

hospitales públicos españoles.

En primer lugar, hay que destacar que sean cuales fueren las deficiencias que se puedan encontrar en el gobierno y organización de los hospitales públicos, es justo destacar que éstos ofrecen un alto nivel de calidad y funcionan con un grado muy aceptable de eficiencia, especialmente teniendo en cuenta las 57

Ver la sección Las Reformas Sectoriales: la Atención Especializada, con trabajos de varios autores sobre el tema. En Ortega F, Lamata F (ed) La década de la reforma sanitaria. Exlibris ediciones 1998.

344

restricciones con las que operan. Gracias a los hospitales públicos la altura técnica de la medicina española es en todo comparable a la de otros países de nuestro entorno, a un nivel francamente superior a cualquier otro sector de actividad de nuestro país. Este reconocimiento de partida es importante porque constata una realidad globalmente positiva y apunta la gran potencialidad de mejora de los hospitales públicos si éstos operaran en un entorno más favorable. Por ejemplo, al repasar las características de los hospitales españoles – especialmente aquellas que constituyen sus puntos fuertes o débiles o que los diferencian llamativamente de los hospitales de otros países de nuestro entorno- lo primero que destaca es su horario de funcionamiento: de 8:00 a 15:00 horas (¡¡), cuando lo normal sería de 8 a 17h –como sucede en todos los países de nuestro entorno - o cualquier otro que permitiese rentabilizar adecuadamente las costosas instalaciones y equipos con los que cuentan los hospitales públicos. La importancia de este dato tan anómala justificaría, por sí misma, una revisión a fondo del funcionamiento de nuestros hospitales. Por contraste, los hospitales públicos españoles mantienen fuera de estos horarios unas dotaciones de personal de guardia, sobre todo médicos, que muchas voces consideran excesivo58 y que no tienen comparación con otros países. Este fenómeno responde al papel que históricamente han desempeñado las “guardias” – físicas o de alerta- en el total de los ingresos de los médicos hospitalarios, que se estima en un 30%. La disfunción de este sistema no está tanto en el gasto mismo que suponen las guardias, como en el referente que suponen sus “necesidades” para determinar la dimensión de las plantillas médicas. La organización general de los hospitales públicos españoles responde a normas aprobadas por la autoridad sanitaria competente que, hasta las transferencias del INSALUD a las CCAA, era el Ministerio de Sanidad. A partir de las transferencias las CCAA pueden reorganizar sus hospitales, como ya han hecho en muchos casos a través de normas, generalmente con rango de Decreto. No obstante, los hospitales públicos españoles –con la excepción de algunos hospitales nuevos, creados con un régimen jurídico especial- responden a un

58 Esparza J, Carrillo R Estudio sobre el sistema de guardia en los servicios españoles de neurocirugía. Neurocirugía (Astur). 2003 Apr;14(2):81-106

345

patrón organizativo bastante común, cuyo referente es el Real Decreto 521/198759 sobre organización y funcionamiento de los hospitales del INSALUD. Esta norma, que sigue vigente para una gran parte de los hospitales españoles, define la estructura organizativa de los hospitales, aunque contribuyen a regular su funcionamiento interno muchas otras normas. Entre ellas, destacan los antiguos Estatutos de personal. El gobierno y organización de los hospitales definidos por el RD 521/1978 se pueden resumir en los siguientes puntos: •

El máximo responsable del hospital es el Gerente, ante el cual

responden los directores de División. •

El hospital se organiza en tres divisiones: (1) División médica, a la que

se adscriben todos los servicios médicos, (2) División de enfermería, responsable de las actividades de enfermería en todas las unidades, (3) División de gestión y servicios generales. •

Existe una Comisión de Dirección, como órgano colegiado de

dirección del hospital presidido por el Gerente, y formado normalmente por los directores Médico, de Enfermería y de Gestión. •

Los órganos colegiados de asesoramiento a la Dirección del hospital

son: (a) la Junta Técnico-Asistencial, presidida por el Director Médico y formada básicamente por responsables y representantes de los médicos y responsables de enfermería y de otras profesiones; (b) Comisión Central de Garantía de la Calidad, como organismo técnico para la calidad asistencial y órgano de asesoramiento permanente a la Dirección Médica y a la Junta Técnico-Asistencial. Está formada por el Director Médico, el Director de Enfermería y los Presidentes de las Comisiones Clínicas; y (c) Comisión de Bienestar Social, que se preocupa del bienestar de los pacientes.

La inexistencia de un órgano de gobierno colegiado ante el cual responda el Gerente es el elemento más negativo de esta estructura. De hecho, el RD 521/87 suprimió las Juntas de Gobierno que, con todos sus defectos, cumplían algo de 59

RD 521/1987 de 15 de abril (BOE 91, de 16-4-87) por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud ( INSALUD).

346

esta función, sin reemplazarlas por ningún órgano equivalente. Esta ausencia en los hospitales públicos de Consejos de Administración o Juntas de Gobierno, por su repercusión sobre el papel de la Gerencia, dejan, como veremos más adelante, al hospital sin “gobierno”, y proyecta sus efectos negativos sobre casi todos los aspectos importantes de su funcionamiento, restando autoridad a los directivos y limitando sus posibilidades evolutivas como organización. Una consecuencia de la ausencia de Consejo de Administración o Junta tiene que ver con la autoridad, estatus y percepción del Gerente, cuya figura queda altamente politizada por el hecho de su nombramiento discrecional, y su carácter de representante directo de las instancias políticas que le nombran. Este vicio de origen contamina de modo parecido a toda la estructura de dirección de Divisiones que depende directamente de la Gerencia y que responde a la misma lógica en un escalón organizativo inmediatamente inferior. La organización del hospital en dos divisiones clínicas –Medicina y Enfermería- al mismo nivel organizativo, se proyecta sobre toda la organización asistencial del hospital, hasta los niveles más distales y operativos de los Servicios, como dos jerarquías autónomas en paralelo, dándose la paradoja de que los Jefes clínicos de los diferentes Servicios carecen de autoridad directa sobre una parte del personal de sus unidades. La disfuncionalidad que ello ocasiona afortunadamente es paliada por la buena voluntad general, pero no deja de ser ocasión frecuente de conflictos y de problemas. La organización médica del hospital está estructurada jerárquicamente por especialidades. Al frente de cada una de ellas se encuentra un médico jefe, cuyo nombramiento anteriormente era vitalicio y hoy es formalmente temporal –aunque en la práctica pocos son los casos de remoción. En los últimos años se ha experimentado con unidades llamadas de Gestión Clínica más amplias –abarcando varios servicios y ocasionalmente especialidades- y con responsabilidades de gestión mayores que las de los Jefes de Servicios tradicionales. Aunque es todavía pronto para evaluar sus resultados, se trata de una experiencia que aporta dinamismo e innovación a una situación de estancamiento organizativo, aunque adolezca de problemas evidentes.

347

Uno de los problemas más importantes de los hospitales públicos españoles es la situación de falta de horizontes de muchos médicos, sin responsabilidades jerárquicas, en un modelo caracterizado por una escasa movilidad geográfica y muy limitadas oportunidades de promoción –en ausencia de una carrera hospitalaria propiamente profesional no vinculada a puestos jerárquicos. Se trata de médicos que cuentan con una dilatada experiencia, a los que el hospital no ofrece horizontes de promoción profesional ni económica y que, además, frecuentemente se sienten excluidos de la toma de decisiones que les afectan. Uno de los factores que contribuyen a ello es precisamente una jerarquización profesional en la que la autoridad de los jefes en relación a las funciones y responsabilidades de los médicos de su unidad, no está bien delimitada. En efecto, no existen mecanismos para hacer frente a estas situaciones, sobre todo para garantizar una cierta colegialidad en la toma de decisiones sobre la actividad profesional clínica de los médicos y por ello a la organización del Servicio. Todo ello, contribuye a un clima de malestar profesional en muchos hospitales que merece más atención de la que recibe por su importancia para la mejora de los servicios como para resolver las crisis que periódicamente sacuden a los hospitales públicos. Una de las consecuencias de la falta de transparencia y participación (y orientación al paciente) en la organización interna del trabajo médico hospitalario es la fragmentación de la atención que reciben los pacientes que, careciendo en el hospital de un médico de referencia, frecuentemente son atendidos por distintos profesionales –consulta externa, cirugía, hospitalización, revisión en consulta externa- para un mismo proceso. Respecto a la División de enfermería del hospital, es necesario constatar el gran impulso que en los últimos años ha llevado a la modernización de la gestión de todas las actividades de cuidados, cuya importancia es crítica para el buen funcionamiento del hospital. Por su contacto permanente con los pacientes y por ser responsables de todo el personal de cuidados y auxiliar, la estructura de gestión de enfermería tiene un papel esencial en el hospital. Por ello, hay que hacer referencia a las consecuencias negativas de la inestabilidad y discrecionalidad en la que se mueven todos los cuadros directivos de la enfermería hospitalaria, ya que pueden ser nombrados y cesados, sea cual sea su nivel, con total discrecionalidad,

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volviendo en este caso a sus puesto de origen. Esta situación resta a los cuadros de enfermería –sobre todo a sus niveles bajos e intermedios- incentivos para ejercer autoridad sobre los que pueden volver a ser sus compañeros: autoridad que es imprescindible para garantizar el cumplimiento de las normas y exigir responsabilidades. Una innovación organizativa de gran interés e importancia de los últimos doce años es la introducción de los llamados Contratos–Programa o de Gestión60, por los cuales la Gerencia del hospital negocia sus presupuestos con la dirección del Área o del Servicio Autonómico de Salud, a cambio de compromisos de niveles de actividad y calidad, introduciendo en el mecanismo incentivos al cumplimiento de determinados objetivos. Los contratos, en realidad formas de dirección participativa por objetivos, han supuesto sin embargo un gran avance al explicitar indicadores y objetivos de actividad y calidad, siendo su mayor ventaja el esfuerzo para vincular presupuestos y actividad. Igualmente, es positiva la cascada interna de Contratos a los que dan lugar, entre la Gerencia y todos los Jefes de Servicio clínicos, con la consiguiente explicitación de objetivos de actividad y rendimiento a todos lo niveles operativos del hospital. Esta es una de las muchas innovaciones que han contribuido a modernizar la gestión hospitalaria pública, a la que nos referíamos en otro apartado. Las nuevas formas de gestión. Como alternativa al encorsetamiento administrativo de los hospitales públicos, no se ha planteado su reforma por modesta que ésta fuera, sino que varias administraciones sanitarias –el Gobierno central cuando gestionaba INSALUD y varias CCAA- han optado por aplicar nuevas formas jurídicas de gestión a los hospitales públicos de nueva creación, como empresas públicas y fundaciones. Sin embargo, en la Comunidad Autónoma de Valencia se ha introducido la fórmula más radical –sin precedente en paises de nuestro entorno- de ceder la gestión de todo un Área de Salud a una empresa privada, a través de un concurso de concesión administrativa. Con independencia del resultado de la evaluación de cada una de estas experiencias, parece claro que

éstas no son generalizables y que, por su escaso peso

60

Martín Martín, J (1998) “Cambios en la regulación del sistema sanitario español: Incentivos y eficiencia” En: “Política y Gestión Sanitaria: La agenda explícita”. R. Meneu y V. Ortún (eds.) Asociación de Economía de la Salud –SG Editores, Barcelona

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cuantitativo, operan en el margen del sistema sanitario en su conjunto. En estas circunstancias y dada las presiones existentes, si no se producen cambios en el sistema general, éste seguirá siendo el referente al que con el paso del tiempo tenderán a asimilarse los nuevos centros61.

5.5

El referente comparativo internacional.

Los hospitales de los países desarrollados, pese a la diversidad de todo tipo existente, comparten muchos rasgos

organizativos, de funcionamiento e

instrumentos de gestión, de forma que se puede hablar de una cultura internacional común de gestión hospitalaria (case mix, DRG, HIS, etc.), de la cual los hospitales públicos españoles participan plenamente62. Cabe preguntarse pues dónde radican las diferencias, si existen entre nuestros hospitales públicos y los de los países con sistemas sanitarios similares, y qué se puede aprender de su análisis. En la medida en la que las diferencias responden al contexto general de cada sistema sanitario y su entorno político-administrativo, muchas de ellas ya han sido mencionadas. Vale la pena no obstante insistir en tres de las que pueden ser consideradas más importantes, tanto por sus consecuencias en la organización y funcionamiento del hospital público, como por ofrecer un notable contraste con la situación de los hospitales españoles. En primer lugar, todos los países cuentan para el gobierno de sus hospitales públicos con Consejos de Administración. Estos Consejos ante los cuales son responsables sus Gerentes varían en su composición y funciones según la cultura organizativa de cada país: en Francia son más representativos de instituciones (Ayuntamientos, Colegios profesionales, etc.), mientras que en el R. Unido tienen un carácter más empresarial y discrecional, incorporando rasgos de voluntariado cívico, con vocación de reflejar la sociedad a la que el hospital sirve. Pese a estas diferencias, lo importante es que dichos Consejos son el órgano decisorio del hospital, en el cual reside su representación y autonomía.

61

Para una revisión reciente de este tema ver la obra citada de Martín Martín JJ. Nuevas fórmulas de gestión en las organizaciones sanitarias. Doc de trabajo 14/2003 Fundacion Alternativas, Madrid 20 03, 62 Ver el número monográfico dedicado a la reorganización de hospitales: Medical Care vol 35, num.10, Supplement 1997.

350

El personal de los hospitales públicos es gestionado y contratado por el propio hospital, aunque generalmente en el marco de normas de ámbito más amplio, nacionales o regionales. Por ejemplo, el sistema hospitalario público de Francia, que en esto es el país que más se podría parecerse a España, cuenta con una función publica hospitalaria específica y claramente diferenciada de la función publica general, cuyas normas son actualizadas de continuo, contrariamente a lo que ha sucedido en España con el Estatuto del personal médico que nunca fue actualizado formalmente desde su promulgación en 196663(¡). El sistema sanitario, y por lo tanto los hospitales publicos, no forman parte de la administración pública general; pertenecen al sector público, pero se rigen bien por normas específicas como es el caso de los hospitales públicos Franceses, o bien por reglas muy similares a las del sector privado (países nórdicos y R. Unido). Es importante también señalar que las condiciones generales de trabajo en sector público general y en el sanitario en particular presenta escasas diferencias con el sector privado, contrariamente a lo que sucede en nuestro país, existiendo por ello un mayor flujo de personal entre ambos. Los médicos de hospital tienen cauces propios de negociación de sus condiciones de trabajo con los responsables en todos los países; Estos puntos se refieren básicamente a elementos de la estructura hospitalaria por ser ésta el factor más importante de cuantos condiciona el comportamiento de los hospitales64. Al mismo tiempo que se constatan diferencias que se asumen como negativas para los hospitales públicos españoles, es necesario apuntar las coincidencias que refuerzan sus aspectos indudablemente positivos. Entre ellas: (1) la definición del hospital como segundo nivel asistencial, al que se accede por remisión del médico de Atención Primaria; la planificación territorial de los hospitales (cada Área de Salud un Hospital); (2) el empleo a tiempo completo y retribución por sueldo (no por acto médico) de los médicos de hospital (aunque estos en todos los países tienen cauces propios de negociación

63

El ejemplo más flagrante de esta situación es el incumplimiento hasta 2003 (¡con 17 años de retraso!) del compromiso establecido en La Ley General de Sanidad de 1986 de promulgar un nuevo Estatuto Marco para el personal sanitario. 64 Jakab M, Prever A, Harding A. Linking organizational structure to the external environment: experiences from hospital reform in transition economies. En McKee M, Healy J. Hospitals in a changing Europe (European Observatory on Health Care-Systems). OUP, 2002.

351

de sus condiciones de trabajo); (3) peso creciente de los temas de Gestión Clínica y dirección médica, centrados en la calidad y efectividad de la practica médica65. En este contexto cada vez adquiere más relevancia las responsabilidades de la Dirección Médica y de la gestión clínica, por la importancia de su trabajo para la efectividad de la práctica médica, la calidad asistencial y el desarrollo armónico de los servicios clínicos. Esta orientación necesariamente implicaría una revisión en profundidad de la concepción y situación de las Direcciones Médicas actuales de los hospitales publicos españoles, ampliando sus responsabilidades y su capacidad de gestión. Existen otros factores, externos e internos al hospital cuya contribución al comportamiento de éste es también significativa pero no pueden ser abordados aquí.

5.6

Comentarios y consideraciones.

Los hospitales –la atención especializada, al igual que la atención primariaoperan en el contexto más amplio del conjunto del sistema de salud (un concepto más amplio que el sistema sanitario público-SNSE) y en el marco organizativo de los servicios de salud de cada Comunidad Autónoma. Su mejora y reforma debe pues ser abordada teniendo en cuenta ese contexto. De la revisión precedente destacan cuatro aspectos, muy interrelacionados entre sí, que tienen una contribución decisiva al buen funcionamiento del hospital: La existencia y buen diseño de órganos de gobierno –ante los que deben responder los gestores; La política de personal, especialmente de las profesiones más importantes – medicina y enfermería; El papel central del paciente y del ciudadano en el diseño, orientación y funcionamiento de los servicios públicos; y La importancia de una cultura política basada en los valores de la transparencia democrática, de la participación cívica en lo público. 65 Gérvas Camacho J, Albert Cuñat V. Organización y gestión clínica. Editoriales SEMERGEN, 06 2002 ; 28: 295-296. Ortún V. Innovación organizativa en sanidad. En: Meneu R, Ortún V, eds. Política y gestión sanitaria: la agenda explícita. Barcelona: SG Editores, 1996.bb

352

Es sin duda paradójico afirmar que los hospitales públicos españoles cuentan en general con gestores bien preparados y con buenos instrumentos técnicos de gestión, al tiempo que se señala esta área como el principal problema de la sanidad española en general y del hospital en particular. La respuesta a esta clara contradicción radica sin duda en la insuficiente atención que han recibido los temas de gobierno y diseño organizativo, en contraste el énfasis mecanicista en los aspectos meramente instrumentales –y no infrecuentemente retóricos- de los instrumentos y técnicas de gestión. ¿Cómo hacer eficaz la gestión en ausencia de gobierno? Por ello es necesario resaltar su importancia y las consecuencias negativas de ausencia de órganos de gobierno. La introducción de la figura del gerente para el gobierno de centros y hospitales, en primera mitad de los 80, consolidó gerencias unipersonales como el órgano único y superior de gestión de los centros sanitarios. De este modo, la gestión sanitaria pública se transformó en una cadena de mando en cuyo vértice están los políticos –los Consejeros de Salud de las CCAA- y en la que los gerentes responden únicamente ante el eslabón superior que les nombró.

Aunque es

indudable que la introducción de las gerencias ha tenido aspectos positivos, es necesario exponer los problemas que para la propia eficacia de esta figura, se derivan de la no-existencia de órganos colegiados de gobierno (Consejo-Junta,) ante los que éste deba responder. La ausencia de un Consejo de Administración /Gobierno que asuma la autoridad superior de los hospitales limita radicalmente sus posibilidades de tener autonomía y personalidad propia. Ésta no es posibles, ni razonable, si el hospital – con toda su complejidad y recursos- depende únicamente de una gerencia unipersonal cuya propia falta de legitimidad y estabilidad difícilmente puede garantizar nada.

En el contexto actual, su

nombramiento tiene un carácter

totalmente discrecional que, además, se reproduce hacia abajo y en cascada, a toda la estructura de gestión hospitalaria (dirección médica, gestión, enfermería hasta las supervisora de planta, etc.). En una estructura así, en la que no existe el control de un Consejo, mayor autonomía de gestión corre el peligro transformarse simplemente en mayor discrecionalidad, sin control, para el gerente.

353

Además, esta situación -tan contraria a las buenas prácticas de buen gobierno empresarial- implica: inestabilidad y politización de toda la cadena de responsables de los centros sanitarios, por su dependencia del ciclo político y sus avatares; deslegitimación profesional de la función directiva, ante los clínicos cuya carrera es fuertemente meritocrática y estable; riesgo de discrecionalidad sin control de los gestores. Una consecuencia de todo ello es el debilitamiento de la autoridad interna en los centros, uno de los problemas más serios de la gestión sanitaria en el sector público. La importancia del personal en el sector salud hace más evidente los efectos negativos de una no-política de personal, caracterizada por las contradicciones entre la retórica del un discurso gerencialista y la pervivencia de normativa obsoleta, que no termina de actualizarse ni hacia el Estatuto de los Trabajadores (modelo británico-nordico) ni hacia formulas modernas de función pública sanitaria específica (modelo francés, con su fonction publique hospitalière). La no-política que pospone los problemas induce a sustituir la vigencia de las normas por la discrecionalidad, en un círculo vicioso en el que su incumplimiento y obsolescencia se refuerzan mutuamente. Así, con el tiempo se hace más costosa cualquier reforma, por lo que sólo tienen lugar experiencias “de nueva gestión” en centros de reciente creación, con escaso impacto en el conjunto. De alguna manera, en el SNSE es necesario optar entre dos paradigmas de culturas organizativas, el modelo anglosajón-nórdico de gestión pública, flexible y muy similar al sector privado empresarial, y un modelo más administrativo –pero también susceptible de reformas y funcionamiento eficiente-, cuyo referente sería la administración publica francesa. La no actualización permanente de la normativa sanitaria -especialmente en materia de personal- a una realidad tan cambiante ha hecho perder atractivo y apoyos a la alternativa de una reforma profunda del marco administrativo, de tal forma que configurara una nueva regulación específica para el sector sanitario y que sin embargo sigue siendo una opción válida.

5.7

Propuestas para la mejora de los hospitales públicos.

354

Los hospitales son organizaciones que por su propia naturaleza nunca van a estar exentos de problemas y tensiones de todo tipo, precisamente por ello es necesario dotarles de una estructura de gobierno capaz de abordar los problemas anticipándose a los mismos y reaccionando ante ellos con agilidad. Para ello se requiere un cierto margen de autonomía. Sin embargo el hospital no puede tener autonomía aisladamente del conjunto del sistema sanitario del que forma parte66, sin que ésta sea ilusoria u ocasione disfuncionalidades: por ello la autonomía y los órganos de gobierno que se postulan para los hospitales, se consideran necesarios también para todo el conjunto del sistema sistema sanitario publico, a nivel de cada Comunidad Autonoma. Uno de los argumentos centrales de este trabajo es la necesidad de abordar las reformas de la sanidad pública teniendo en cuenta el conjunto del sistema sanitario, con el objetivo de ofrecer al paciente el continuum de atención

y

cuidados que éste precisa. Por ello las propuestas que siguen, especialmente orientadas al buen gobierno, organización y gestión del hospital, parten de una visión global de las reformas propuestas que deberían afectar al conjunto los servicios sanitarios, no únicamente los hospitales. En lo que se refiere a éstos, las medidas que se presentan aquí derivan de la experiencia de nuestro país, y de las mejores prácticas existentes en los sistemas sanitarios internacionales más ejemplares. Incluyen tres grupos de propuestas, íntimamente relacionadas entre sí: unas referidas directamente al buen gobierno y gestión de los hospitales públicos; otras, relacionadas con sus profesiones más importante (medicina y enfermería), y unas terceras, orientadas directamente la mejora del servicio a los pacientes. Entre las propuestas relacionadas con el buen gobierno y gestión de los hospitales cabe citar: •

Existencia de órganos colegiados de gobierno y control del

hospital -Juntas de Gobierno/Consejos de Administración- (estos órganos se postulan también para todos los demás niveles de la organización sanitarias). 66 Este fue uno de los argumentos centrales contra las Fundaciones Publicas Sanitarias: los riesgos de fragmentación del sistema y de lograr eficiencia sistema transfiriendo costos a otras partes del sistema, o a las familias. De ahí la necesidad reformar el gobierno y gestión del conjunto del sistema sanitario y no aisladamente de alguna de sus partes. Ver: Freire JM. Fundaciones sanitarias públicas, comentario y propuestas alternativas. Revista de Administración Sanitaria 1999; III(9): 6993

355

Hay argumentos sólidos para pensar que unos Consejos/Juntas de Gobierno bien diseñados en su composición, atribuciones, etc., podrían dar un giro copernicano al gobierno de la sanidad pública y de sus centros. En ellos residiría la responsabilidad máxima de centros e instituciones, situando a este nivel el input más directo de la política en su gobierno y gestión, y facilitando con ello la profesionalización, estabilidad y despolitización partidaria de los gestores. La normativa del NHS británico al respecto (reglas, códigos éticos, etc.) es un referente muy interesante, pero igualmente se puede aprender del modelo francés, más institucional y quizá más próximo a la cultura de nuestro país. La composición y diseño de los Consejos/Juntas de Gobierno es un elemento crucial para su éxito: Para ello caben fórmulas muy diversas, que pueden dar cabida a representantes institucionales –ayuntamientos- junto personas representativas de la comunidad a la que sirve el hospital que aporten, a título personal y desinteresado, su capacidad y experiencia a la gestión del hospital67. Lo esencial sin embargo es la existencia de un órgano colegiado que sea el depositario de la autoridad decisoria máxima en el hospital y ante el cual deban responder periódicamente los gestores. •

Gestores profesionales, responsables ante el Consejo. Es

importante que los inevitables cambios de gobierno y autoridades sanitarias tengan sólo su reflejo en el Consejo, pero no directamente en los gestores. Igualmente es preciso profesionalizar la función directiva hospitalaria (gestión general, clínica, enfermería, hostelería etc.) y consolidar sus estructuras en todos sus niveles. •

Crear y dar eficacia a órganos consultivos en los que los

médicos y todos los profesionales del hospital participen activamente (Juntas Facultativas, Comisión de credenciales, Comisiones de Calidad, etc.). •

Que el hospital organizado de este modo tenga un amplio

margen de autonomía (incluida especialmente la contratación y gestión de su personal), dentro de las bases comunes que deben existir para todos los hospitales de una Comunidad Autónoma. Esta idea es compatible con la

67

O’Ferral F. Citizenship and Public Service. Voluntary and Statutory Relationships in the Irish Healthcare. The Adelaide Hospital Society – Dundalgan Press, Dublin 2002.

356

existencia de un únioc órgano de gobierno para toda el Área de Salud, en aquellos modelos organizativos que han integrado la Atención Pprimaria y la Especializada. •

Diseñar fórmulas organizativas –tipo holding o consorcio68- que

permitan aprovechar las economías de escala de todo tipo que son necesarias

para

optimizar

la

gestión

de

los

servicios

sanitarios,

especialmente de los hospitales, de modo que estos se beneficien, de pertenecer a una red con servicios comunes que incrementen su eficiencia (centrales de compras por ejemplo). •

Desarrollar un sistema eficaz de información para medir la

actividad de todas las unidades del hospital y controlar la calidad y costes. Estos sistemas han de ser diseñados teniendo en cuenta el coste de la información y la utilidad que ésta tiene para la toma de decisiones y la evaluación. •

Utilizar a fondo la evaluación comparativa de actividad y costes

de unidades similares en distintos hospitales de la red (benchmarking) como base para incentivar la eficiencia y disponer de costes y presupuestación de referencia. •

Disponer en todos los centros de un manual completo de

normas y procedimientos escritos para la garantía de la calidad tanto asistencial y como hotelera. • Cada una de estas propuestas tiene una considerable complejidad conceptual y operativa. En el actual contexto del SNSE sería deseable que surgiera del Consejo Interterritorial –que reúne a los Consejeros de Sanidad de todas las CCAA y al Ministerio de Sanidad - una propuesta de creación de una Comisión para la Reforma Hospitalaria con el encargo de redactar un documento técnico que sirviera de base a las reformas.

68

Un ejemplo interesanes es la La L'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (http://www.ap-hopparis.fr) que agrupa 39 hospitales, con 24 977 camas. Dispone de cinco servicios generales comunes: (1) Farmacia central, (2) Agencia general de los aprovisionamiento, (3) Compras centrales hoteleras y alimenticias, (4) Servicio central de las lavanderías, (5) Seguridad, mantenimiento y servicios. Cuenta además con un servicio central de ambulancias y emplea 90 658 personas.

357

En segundo lugar estarían las propuestas relacionadas directamente con relacionadas con las dos profesiones más directamente implicadas en la atención a los pacientes (medicina y enfermería). Como ya se ha señalado la medicina es fundamentalmente una actividad profesional por lo que la organización del hospital tiene que reconocer el peso de su cuerpo facultativo médico en el éxito de su misión; esta realidad obliga a buscar, y en su caso recuperar, formas motivadoras de participación de los médicos en la marcha del centro y de organización del trabajo clínico. Por su parte, la enfermería constituye la columna vertebral de la organización hospitalaria, por la importancia de su contacto directo y continuo con el enfermo y por su papel en todos los aspectos de la organización del hospital. Por ello es esencial para la buena marcha del hospital dar solución a sus problemas organizativos y alinear su compromiso profesional con la misión del hospital y la calidad de sus servicios. Algunas de las propuestas que podrían contribuir a estos objetivos son: •

Revisar a fondo las condiciones de trabajo y ejercicio

profesional de los médicos de hospital con el objetivo de (1) establecer las bases de la carrera profesional de los médicos de hospital público, dejando un amplio margen de autonomía a los centros; (2) actualizar las normas por las que se rigen los servicios médicos para garantizar mecanismos de participación en las decisiones que tengan en cuenta la responsabilidad y derechos profesionales de todos los médicos y (3) explorar opciones para acordar un nuevo marco contractual para los médicos de hospital que diera solución algunos de los problemas actuales (guardias, dedicación, etc.). •

Incentivar, todo lo posible la responsabilización personal de los

médicos y la continuidad de la atención a lo largo de todo el tratamiento hospitalario de los pacientes bajo su responsabilidad, reorganizando para ello el trabajo en los servicios (hacerlo así, no solo mejora de la atención, también contribuye a incrementar la satisfacción de los propios médicos con su trabajo) •

Revisar la situación de la enfermería de los hospitales

considerando todo el ciclo vida profesional, de modo que sea posible: (a) la adaptación de las condiciones de trabajo a las diferentes etapas vitales de la

358

persona –maternidad, edad, etc.- creando y ampliando opciones para: trabajo a tiempo parcial; alternativas a la turnicidad a partir de cierta edad, permeabilidad entre la atención hospitalaria y la primaria, etc.; (b) crear escalones y grados que ofrezcan un horizonte de progreso profesional –no necesariamente administrativo; (c) desarrollar específicamente una carrera de Administración de Enfermeria, que entre otras cosas, haga posible una mayor estabilidad y profesionalidad de los cuadros intermedios de gestión de enfermería. •

Atribuir a cada hospital (dentro de una normativa general) la

responsabilidad para la gestión de su personal en todos su aspectos (desde sus listas de contratación temporal, a las convocatorias de acceso a plazas, permisos, etc., etc.). Estas y otras medidas son meros apuntes de necesidades y posibilidades cuya concreción debiera ser objeto de estudio y debate, a través de grupos de trabajo y comisiones ad hoc.

Por último, la atención a los pacientes es la razón de ser de los hospitales. Por ello, es preciso mejorar sustancialmente su experiencia cuando utilizan estos servicios, con medidas específicas orientadas a una mejor atención personal a los pacientes. Entre ellas: •

Hacer posible que los hospitales públicos funcionen en horario

de mañana y tarde. •

Información accesible, clara y transparente sobre el hospital,

sus recursos, personal y servicios. Para ello podría ser útil la existencia de Guías Servicios69 sanitarios para cada núcleo importante de población o ámbito territorial sanitario, que informen sobre los servicios de la sanidad pública, su organización y utilización. •

Definición a nivel local de compromisos de tiempos máximos

de espera para determinados procedimientos médicos y servicios, de

69

Una iniciativa probada en Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, inspirada en Guías similares de las compañías privadas de seguros médicos.

359

acuerdo con directrices generales e información permanente y transparente en tiempo real (por ejemplo: publicando los tiempos de espera en internet). •

Medidas para una atención más personal e informada. A ello

contribuiría: la exitsencia de la figura del “medico de referencia” para cada paciente atendido en el hospital; una reorganización del trabajo medico interno de los Servicios clínicos para procurar la mayor continuidad profesional de la atención médica (que siempre que ello sea bueno para el paciente este sea atendido por el mismo médico, en planta, consulta y quirófano); aumento de la capacidad de elección de los pacientes a todos los niveles, poniendo a su disposición la información que precisen, incluyendo la publicación de indicadores de calidad de centros y servicios y facilitando el acceso, cuando sea necesario, a una segunda opinión médica. •

Revisión periódica y sistemática por expertos en organización

de todos los procedimientos administrativos y circuitos de servicio que afecten a los pacientes. •

Potenciación de aquellos servicios que aporten mejoras a la

atención sanitaria y mayor comodidad a los pacientes, tales como: hospitalización de día, enfermería domiciliaria, cirugía ambulatoria, teléfono único coordinado de atención a urgencias, experiencias de consultas todo-enel-día, etc. •

Buscar y acordar con los sindicatos, las asociaciones cívicas y

la administración sanitaria, formulas de arbitraje y solución de conflictos laborales y profesionales en la sanidad que eviten molestias a los pacientes y respeten siempre sus derechos como enfermos, incluida la regulación de la objeción de conciencia. •

Dar la prioridad que merece a la implantación de una cultura de

excelencia en el servicio dentro de la sanidad pública, que solo será real si implica profundamente a todo el personal sanitario, adoptando para ello todas las medidas que sean utiles en cada circunstancia (códigos de conducta, manual de procedimientos, incluyendo apariencia personal y uniformidad, de trato, cursos de formación sobre atención y trato al público, etc., ofreciendo sistemáticamente formación al personal nuevo sobre estos temas).

360

•

Estimular la participación comunitaria y tejido cívico y en torno

a los hospitales públicos, con el objetivo de que se puedan beneficiar de la generosidad de la población hacia ellos, en forma de voluntariado, donaciones, legados, etc. Como se indicado arriba estas propuestas referidas al hospital, están íntimamente relacionadas con el conjunto de los servicios sanitarios, debiendo ser complementarias y coherentes con la organización de la Atención Primaria y los servicios sociosanitarios.

6 Consideración final.

Los problemas -que no crisis- del Estado de Bienestar en relación a los servicios sanitarios en sanidad tienen que ver con la calidad, eficiencia y equidad de sus servicios. Hoy en nuestra sociedad no está abiertamente en cuestión el núcleo doctrinal y los valores en los que asienta el SNSE (cobertura universal, financiación pública, intervención y regulación del Estado, equidad en el acceso). Existe, sin embargo, un amplio consenso entre todos los agentes del SNSE (expertos, políticos sanitarios, directivos y profesionales) reconociendo la necesidad de cambios en el conjunto del modelo de gestión administrativa del servicio sanitario público y en sus servicios –atención primaria, atención especializada.. Existe sin embargo mucho menos consenso al apuntar soluciones. Además y paradójicamente no pocos de los obstáculos a los cambios vienen de sectores que se oponen a las reformas argumentando que con ello defienden los valores de la

sanidad

pública.

Resulta

contradictorio

que,

precisamente

desde

un

planteamiento ideológico de mayor defensa de lo público, se critique la necesidad, por otra parte tan evidente, de reorganizar y reformar el gobierno y funcionamiento de los servicios del SNSE. Ante la existencia de problemas reales, el statu quo no sirve de blindaje para los valores esenciales del sistema sanitario público, precisamente porque para mejorar y defender el Estado de Bienestar en sanidad son precisos cambios y reformas.

361

7 ANEXO DE TABLAS.

TABLA 1. Percepción Pública sobre los Sistemas de Salud, Unión Europea, 1996 Funci ona Bastante Bien (%)

Necesita

Necesita

Cambios

Cambios

Menores

Fundamentales

(%)

Rehac erlo del Todo

(%)

(%)

O tros ( %)

Sistemas de Seguridad Social Austri

40.2

33.5

18.0

3.3

5 .0

a Bélgic

41.7

34.0

16.5

2.9

4 .9

a Franci

25.6

40.9

24.6

5.0

3 .9

a Alem

36.9

38.5

16.7

2.2

5 .7

ania Holan

31.0

46.0

17.6

3.5

1 .9

da Sistemas Nacionales de Salud Italia

3.4

15.1

43.8

33.1

4 .5

Dina

54.4

37.2

5.7

1.8

1 .0

marca Finlan

38.9

51.6

7.7

0.6

1 .2

dia Portu

3.6

19.4

38.3

31.8

6 .9

gal Espa

14.1

30.4

34.0

13.5

7 .9

ña Sueci

28.5

44.1

21.8

3.4

2 .2

a Reino

14.6

27.4

42.0

14.0

2 .0

Unido

Fuente: Mossialos, E. (1997) "Citizens’ view on health systems in the 15 Member states of the European Union “ Health Economics, Vol. 6, 109-116 and Eurobarometer Survey. OECD Health Data 99. OECD. Paris, 1999.

362

Tabla 2: Características –según tipo de Sistema sanitario- del primer nivel del primer nivel de atención (Medicina General) en Europa (organización-trabajo, retribución, lista-cupo, puerta de entrada a especialistas. % MG (1)

Sistema

Cupo

Puerta

Capitativo

Si

Si

pago (2)

autónomos Servicio Nacional de Salud Dinamarca

100 + ppa

Finlandia

2

Salario

No

No

Grecia

30

Salario

No

No

(Aut: ppa) Italia

98

Capitativo

Si

Si

Noruega

58

Ppa

No

Si

(Empl: salario) Portugal

1

Salario

España

4

Salario

Si

Si

Suecia

1

Salario

No

No

Reino

99

Capitativo

Si

Si

Unido

Si

+ otros Sistemas de Seguridad Social Austria

99

Ppa

No

No

Bélgica

97

Ppa

No

No

Francia

97

Ppa

No

No

Alemania

100

Ppa

No

No

Irlanda

91

Capitativo

Si

Si

Holanda

93

Capitativo

Si

Si

Ppa

No

No

+ ppa Suiza

99

Fuente: Boerma , Fleming, 1998; Boerma e.a., 1993; Boerma, Van der Zee, Fleming, 1997). Abreviaturas: MG = Médicos Generales; PPA = pago por acto; Cap = Pago capitativo)

363

Notas: (1) El porcentaje de MG autónomos proviene de una encuesta europea de 1993-94, (Boerma, Fleming, 1998. (2) Sistema de pago dominante; en paréntesisi si >25%

pero