Capítulo I. Segunda Parte. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS. ANEMIA Y POLICITEMIA. Interpretación Clínica de los Resultados de Laboratorio. Reglas Básicas sobre estas Alteraciones en el Laboratorio de Hematología y Bioquímica. Recopilación de Datos Bibliográficos. Autores: J. I. A. Soler Díaz, C. Mora Val, R. Navarro Castelló, R. Pitarch Flors, F. Bornay Llinares, M. M. Sanchís Moreno, L. Pascual Ramírez, I. Ferrer Bolufér, M. Garrido Fernández, E. I. García Puchol, C. Más Gadea, P. Moreno Enguíx, A. Orts Maíques, J. C. Espejo Navarro, R. A. Carbonell Ferré, C. Garrido Soriano.

Hospital “Virgen de los Lirios”. Alcoy. Alicante. España.

http://www.a14.san.gva.es/

Microscopio Monocular. Siglo XIX. Alicante. 55

DIRECCIONES DE ATLAS DE HEMATOLOGÍA. SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA: • • • • • • • • • •

http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame 1.htm http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm Hematología en Internet: http://www.elmedico.net/hemat.html Revista Cubana de Medicina: http://www.infomed.sld.cu/revistas/

Hematología. Imágenes: http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html Hematología. Direcciones Electrónicas: http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA S/hematologia.htm Atlas de Hematología: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI DX.html Manual Merck [en Castellano]: http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html

Índice Temático. Capítulo I. Segunda Parte. i.

Evaluación Analítica. 1. Frotis de sangre Periférica. 2. Recuento de Reticulocitos. 3. El Valor de la Anisocitosis [ADE] [RDWCV-ST]. 4. Determinación del Aporte y la Reserva de Hierro. 5. Estudio de la Médula Ósea.

56

b. Definición y Clasificación de la Anemia.

Capítulo I. Segunda Parte. i. Evaluación Analítica. En el cuadro siguiente, se recogen las Pruebas utilizadas en el Estudio Diagnóstico Inicial de la Anemia. Determinaciones Analíticas para el Diagnostico de la Anemia.

I. Recuento Sanguíneo Completo. Biometría Celular Sanguínea. A. Recuento de Eritrocitos. 1. Hemoglobina. 2. Hematocrito. B. Índices Eritrocitarios. 1. Volumen Corpuscular Medio [VCM]. 2. Hemoglobina Corpuscular Media [HCM]. 3. Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular media [CHCM]. 4. Amplitud de Distribución Eritrocitaria [CVRDW] [ADE]. C. Recuento Leucocitario. 1. Fórmula Leucocitaria [Recuento de Poblaciones Leucocitarias en Valores Absolutos]. 2. Segmentación Nuclear de los Neutrófilos Segmentados. D. Recuento Plaquetario. Volumen Plaquetario Medio [VPM], Plaquetocrito, Índice de Distribución de las Plaquetas. E. Morfología Celular. 1. Tamaño Celular. 2. Contenido de Hemoglobina. 3. Anisocitosis. 4. Poiquilocitosis. 5. Policromasia. II. Recuento de Reticulocitos. III. Estudios relativos al Metabolismo del Hierro. A. Nivel Sérico de Hierro. B. Nivel Sérico de Transferrina. C. Nivel Sérico de Ferritina. D. % Saturación de la Transferrina por el Hierro. E. Proteína Receptora Soluble de la Transferrina [TRP]. F. Tinción para Hierro en la Médula Ósea.

57

IV. Estudio de la Médula Ósea. A. Aspirado. 1. Cociente [E/G] [Cociente entre Granulocitos]. 2. Morfología Celular. 3. Tinción para demostración de Hierro. B. Biopsia. 1. Celularidad. 2. Morfología.

Precursores

Eritroides

y

V. Estudio de un VCM alto [> 100fL], con o sin Anemia: Niveles Séricos de Vitamina B12, Ácido Fólico, Homocisteína, Ácido Metil Malónico.

Como parte de la Evaluación, es necesario un Recuento Sanguíneo Completo (RSC), al cual también llamamos: Hemograma o Biometría Celular Sanguínea, que incluya: •

La Concentración de Hemoglobina Total.

•

El Hematocrito, y

•

Los Índices Eritrocitarios: o Volumen Corpuscular Medio [en fentolitros: fL]. o Hemoglobina Corpuscular picogramos por célula: pg], y

Media

[en

o Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular por Volumen de Eritrocitos [CHCM] en gramos por litro [g/L] [fuera del Sistema SI: g/dL]. Los Índices Eritrocitarios, se calculan matemáticamente, del siguiente modo: •

VCM: [ (Hematocrito Eritrocitos x 106) ].

x

10)

/

(Recuento

de

•

HCM: [ (Hemoglobina x 10) / (Recuento de Eritrocitos x 106].

•

CHCM: [ (Hemoglobina x 10) / (Hematocrito, o HCM/VCM) ].

58

Diversos Factores Fisiológicos influyen en los Valores de la Biometría Celular Sanguínea, tales como el Sexo, la Edad, el Embarazo, el Consumo de Cigarrillos [Factor Patológico: ↑ VCM] y la Altitud [⇒ Poliglobulia Compensadora]. En los hombres y las mujeres que viven en altitudes elevadas o que fuman intensamente se pueden observar Valores de Hemoglobina en el Límite Alto de la normalidad. Las Elevaciones que presentan los Fumadores reflejan la Compensación normal debida al Desplazamiento del O2 por el CO2 en su unión a la Hemoglobina. Otra fuente importante de información la constituyen el Recuento de Reticulocitos y las Mediciones Relativas al Hierro, como Hierro Sérico, Ferritina, Transferrina, Proteína Receptora de la Transferrina, % Saturación de la Transferrina por el Hierro. Son importantes, las mediciones de Vitamina B12, Ácido Fólico, Homocisteína y Ácido Metilmalónico, en Estados Carenciales de estos elementos, que reflejan una Macrocitosis, con o sin Anemia. Habitualmente, los Trastornos Importantes de los Índices Eritrocitarios, reflejan Trastornos Carenciales, o de Maduración. Los Laboratorios Clínicos, también proporcionan una Descripción de los Eritrocitos y Leucocitos, la Fórmula Leucocitaria [Poblaciones Leucocitarias] y el Recuento Plaquetario, Plaquetocrito [PLT] y Volumen Plaquetario Medio [VPM]. En los Pacientes con Anemia Severa [Nivel de Hemoglobina ≤ 8 g/dL] y Alteraciones de la Morfología de los Eritrocitos, el Aspirado o la Biopsia Medular Ósea, pueden ser importantes para establecer el Diagnóstico. Otras pruebas útiles en el Diagnóstico de las Anemias específicas se exponen en los capítulos dedicados a cada una de ellas. Los componentes del Recuento Sanguíneo Completo [RSC], son fundamentales para la clasificación de la Anemia.

59

La Microcitosis se refleja por un VCM menor [< 80 fL] del normal mientras que sus valores elevados [≥ 97 fL], implican Macrocitosis. La HCM y la CHCM, pueden reflejar Defectos en la Síntesis de la Hemoglobina [Hipocromía]. Una CHCM ≥ 37 g/dL, podría representar una Esferocitosis Hereditaria, dentro de un contexto adecuado para el desarrollo de este Cuadro de Enfermedad [Hemólisis]. Una HCM, con valor inferior al normal, refleja una Hipocromía. Una HCM Elevada [Hipercromía] no tiene excesivo valor diagnóstico. Los Contadores Celulares Automáticos [Citómetros de Flujo] ofrecen el Ancho de la Amplitud de Distribución del Volumen Eritrocitario [ADE; RDWCV; RDWST]. El Rango de Normalidad del RDWCV es de 1 a 15%. A partir de una cifra ≥ 16% de RDWCV [excepto cuando la cifra es de 0% que implica Marcada Anisocitosis], entendemos que el Paciente presenta Anisocitosis, o Heterogeneidad de las Poblaciones Eritrocitarias [véase más adelante].

Anisocitosis. Desigualdad en el Tamaño de los Hematíes. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

El VCM [que representa el Nivel Máximo de la Curva de Distribución] no es sensible a la aparición de poblaciones pequeñas de elementos Macrocíticos o Microcíticos. También ofrecen, estos contadores, la Amplitud de Distribución del Volumen Plaquetario.

60

1. Frotis de Sangre Periférica. El Frotis de Sangre Periférica aporta Información Importante relativa a los Defectos de la Producción de Eritrocitos. Como complemento a los índices Eritrocitarios, el Frotis Sanguíneo también revela: •

Variaciones de [Anisocitosis],

Tamaño

•

y de Forma [Poiquilocitosis].

entre

los

Hematíes

Morfopatología Morfopatología eritrocítica. Morfopatologíaeritrocítica. eritrocítica.

1.1.Dianocito; 2,2,Leptocito; 3.3.Poiquilocito; 4.4.Esquizocitos; 5.5.Keratocito; 6.6. Keratocito; 1.1.Dianocito; Dianocito; 2,2,Leptocito; Leptocito; 3.3.Poiquilocito; Poiquilocito; 4.4.Esquizocitos; Esquizocitos; Keratocito; 6.6. Dianocito;7. Leptocito; Poiquilocito; Esquizocitos; 5. Keratocito; Estomatocito; Codocito de perfil; 8.8.Codocito de frente; 9.9.5. Knizocito; 10. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; Codocito de frente; Knizocito; 10. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9. Knizocito; 10. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9. Knizocito; 10. Eliptocito navicular; 11. Eliptocito 12. 13. Acantocito; Eliptocito navicular; 11. Eliptocitobaciliforme; baciliforme; 12.Megalocito; Megalocito; 13. Acantocito; Eliptocito navicular; 11. baciliforme; Megalocito; 13. Eliptocito navicular; 11.Eliptocito Eliptocito baciliforme;12. 12.17. Megalocito; 13.Acantocito; Acantocito; 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; Drepanocito; 18. 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito; 18. 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito; 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito;18. 18. Dacriocito. Dacriocito. Dacriocito. Dacriocito. 29 29 29

Glóbulos Rojos Sanguíneos en Forma de Lágrima.

61

Glóbulos Rojos con Eliptocitosis.

Glóbulos Rojos con Esferocitosis.

62

Glóbulos Rojos Drepanocíticos múltiples.

Glóbulos Rojos Drepanocíticos.

63

Policitemia - Glóbulos Rojos.

Glóbulos Rojos Normales.

Glóbulos Rojos Drepanocíticos.

64

Glóbulos Rojos Drepanocíticos y Cuerpos de Pappenheimer.

Glóbulos Rojos de la Sangre, Células en Diana.

Talasemia.

65

Habitualmente, el Grado de Anisocitosis se correlaciona con los Aumentos de ADE o RDWCV [≥ 16%] o con el Rango de Tamaños Celulares. La Poiquilocitosis sugiere un Defecto de la Maduración de los Precursores Eritrocitarios en la Médula Ósea o una Fragmentación [Esquistocitosis] de los Eritrocitos Circulantes.

Esquistocitos: Hematíes Fragmentados. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

El Frotis de Sangre Periférica, también puede descubrir una Policromasia, es decir, la presencia de Eritrocitos que son ligeramente más grandes de lo normal y que presentan una coloración azul grisáceo en la tinción de Wright – Giemsa. Estas células son Reticulocitos que han salido prematuramente de la Médula Ósea, y su color se debe a la presencia de Cantidades Residuales de ARN Ribosómico.

Reticulocitos.

66

Estas células aparecen en circulación como respuesta a la Estimulación con EPO [Eritropoyetina] o cuando se ha producido una Alteración arquitectónica de la Médula Ósea [por Fibrosis, Infiltración de Células Malignas, etc.] que da lugar a su liberación desordenada desde la propia Médula Ósea. La aparición de Eritrocitos Nucleados, Cuerpos de Howell– Jolly, Células Diana, Células Falciformes y otras, puede aportar datos respecto a trastornos específicos. Cuerpos de Howell–Jolly.

2. Recuento de Reticulocitos. El Recuento preciso de Reticulocitos es clave para una de las Clasificaciones de la Anemia [Anemias Regenerativas y No Regenerativas]. En general, los Reticulocitos son Eritrocitos que se han liberado de un modo reciente de la Médula Ósea. Se identifican mediante la tinción con un colorante supravital [por ejemplo, Tinción Policroma de Unna] que precipita el ARN Ribosoma Residual. Estos precipitados aparecen como un punteado azul o negro. Este ARN residual se metaboliza durante las primeras 24 a 36 horas del ciclo vital del Reticulocito en la circulación. 67

Normalmente, el Recuento de Reticulocitos oscila entre el 1 y el 2%, y Refleja la Sustitución Diaria del 0.8 – 1% de la Población Eritrocitaria Circulante. Un Recuento de Reticulocitos correctamente interpretado proporciona una medida fiable de la Producción de Eritrocitos. En la Clasificación Inicial de la Anemia, el Recuento de Reticulocitos del Paciente se equipara a la Respuesta Reticulocitaria Esperada. En general, si las respuestas de la EPO y de la Médula Ósea Eritroide frente a la Anemia Moderada [Nivel de Hemoglobina entre 9.9 y 8.1 g/dL], son normales, la Tasa de Producción de Eritrocitos aumenta hasta 2 a 3 veces su nivel normal durante los 10 días siguientes desde el inicio de la Anemia. En un contexto de Anemia establecida, la Respuesta de los Reticulocitos Menor de 2 a 3 veces su valor normal indica una Respuesta Medular Insuficiente. Para poder realizar el Recuento de Reticulocitos en la Estimación de la Respuesta Medular son [o “eran”] necesarias Dos Correcciones. La Primera Corrección permite ajustar el Recuento de Reticulocitos según el Número Reducido de Eritrocitos Circulantes. En la Anemia puede estar Aumentado el Porcentaje de Reticulocitos sin que se hayan producido modificaciones en su Número Absoluto. Para corregir este efecto, se multiplica el Porcentaje de Reticulocitos por el Cociente entre la Hemoglobina o el Hematocrito del Paciente y la Hemoglobina / Hematocrito Esperados según la Edad y el Sexo del Paciente. Esta corrección proporciona una estimación del Recuento Absoluto de Reticulocitos [actualmente, es el Citométro de Flujo el que hace estos cálculos matemáticos]. Para convertir el Recuento de Reticulocitos Corregido en un Índice de Producción Medular es necesaria una Segunda Corrección que depende de si algunos Reticulocitos Circulantes se han Liberado Prematuramente de la Médula Ósea. 68

Para esta Segunda Corrección se estudia el Frotis de Sangre Periférica con el objetivo de comprobar sí existen Macrocitos Policromatófilos. Estas células, que son Reticulocitos liberados de Manera Prematura, se denominan “Células de Desplazamiento”. En la siguiente figura se mostrará la relación entre el grado de desplazamiento y el factor de corrección del mismo que es necesario. Esta corrección es imprescindible debido a que las células liberadas de forma prematura sobreviven como Reticulocitos en la Circulación durante más de 1 día, dando lugar de esta manera a una estimación falsamente elevada de la producción diaria de Eritrocitos. Si está aumentada la Policromatofilia, el Recuento de Reticulocitos [ya corregido respecto a la Anemia], se debe dividir de nuevo por un factor de 2 para tener en cuenta el Tiempo de Maduración más Prolongado de estas Células. El Segundo Factor de Corrección varía entre 1 y 3, según la Gravedad de la Anemia. En general, se usa una corrección de 2. En el siguiente cuadro se muestra una corrección adecuada. Cuando no se observan Células Policromatófilas en el Frotis de Sangre Periférica, no es necesaria la Segunda Corrección. El Recuento de Reticulocitos con la Doble Corrección se denomina ÍNDICE DE PRODUCCIÓN DE RETICULOCITOS, y proporciona una Estimación de la Producción de la Médula Ósea con respecto a la normalidad. Cálculo del Índice de Producción de Eritrocitos.

Corrección número 1 de la Anemia: Esta corrección da lugar al Recuento Absoluto de Reticulocitos. En una persona, cuyo Recuento de Reticulocitos es del 9%, la Hemoglobina es de 7.5 g/dL, y el Hematocrito del 23%, el recuento Absoluto de Reticulocitos es = 9 x (7.5 / 15) [ o bien, 23/45 ] = 4.5% Corrección número 2 respecto al mayor ciclo vital en la sangre de los Reticulocitos liberados prematuramente. Esta corrección da lugar al Índice de Producción de Reticulocitos. En una persona, cuyo Recuento de Reticulocitos es del 9%, la Hemoglobina de 7.5 g/dL y el Hematocrito del 23%, el Índice de Producción de Reticulocitos es:

=9 x

(7.5 / 15) [Corrección de la Hemoglobina] ---------------------------------------------------2 [Corrección del Tiempo de Maduración]

69

Figura 2. Corrección del Recuento de Reticulocitos según el nivel de Anemia y el ciclo vital en la circulación de los reticulocitos liberados de manera prematura. Las células eritroides tardan aproximadamente 4.5 días en madurar. Para niveles de Hematocrito normales, se liberan a la circulación cuando todavía les queda 1 día de maduración, en forma de Reticulocitos. Sin embargo, cuando existen diferentes niveles de Anemia, las células eritroides se liberan de forma prematura por la médula. La mayor parte de los Pacientes presenta un Hematocrito de poco más de 20 y, por tanto, se utiliza a menudo, un factor de corrección de 2, debido a que los Reticulocitos que se observan todavía van a vivir 2 días en la circulación antes de perder su ARN.

Hematocrito (%) 45

35

25

Normoblastos y Reticulocitos en Médula

Reticulocitos en Sangre

3.5

1.0

3.0

1.5

70

Factor de Corrección del “DESPLAZAMIENTO”

La Liberación Prematura de los Reticulocitos se debe normalmente al Incremento de la Estimulación de la EPO. Sin embargo, cuando la integridad del Proceso de Liberación Medular se pierde debido a una Infiltración Tumoral, Fibrosis u otros trastornos, la aparición de Eritrocitos Nucleados o de Macrófagos Policromatófilos todavía hace necesaria la Segunda Corrección de los Reticulocitos. La Corrección de “Desplazamiento” siempre se debe aplicar cuando el Paciente presenta Anemia y un Recuento de Reticulocitos muy elevado, para obtener un Índice Verdadero de la Producción Efectiva de Eritrocitos. Los Pacientes con Anemia Hemolítica Crónica Grave, pueden aumentar su Producción de Eritrocitos hasta 6 ó 8 veces. Por tanto, esta medición de manera aislada confirma el hecho de que el Paciente presenta: •

una Respuesta Adecuada a la EPO,

•

una Médula Ósea cuyo Funcionalismo es Normal,

•

y una Reserva Suficiente de Hierro,

71

para satisfacer las demandas impuestas por la formación de nuevos Eritrocitos. Cuando el Índice de Producción de Eritrocitos es menor de 2 en una situación de Anemia establecida, debe existir un Defecto de la Proliferación o de la Maduración de la Médula Eritroide. 3. El Valor de la Anisocitosis. Aunque no es propiamente uno de los Índices Eritrocitarios, la CVRDW, o “redcell distribution width”, o ADE [Amplitud de la Distribución Eritrocitaria], es un instrumento interesante, que empleado adecuadamente, puede aportar información de carácter relevante al usuario del Hemograma. Este valor mide la Anisocitosis Eritrocitaria [Diferentes Volúmenes (VCM) de los Hematíes que contiene la Sangre de un Paciente], y resulta de interés adicional para evaluar las células rojas, como se verá a continuación. La Anisocitosis es normal, dentro razonables [RDWCV entre 1 y 15%].

de

unos

límites

Es conveniente tener presente, como esquema general, que las células más jóvenes suelen tener un volumen superior al de las células de mayor edad, y esto se traduce precisamente en el Histograma que emiten los Autoanalizadores de Sangre Total.

Este parámetro se muestra en el Histograma como una curva, cuyos ejemplos podrían ser: RBC

Hematíes ANISOCITOSIS.

↓ ← VCM → ↑

fL

fentolitros

72

Curvas de Prince - Jones

Diferencias entre los VCM de los Hematíes: Anisocitosis

Sí todos los Eritrocitos fueran Idénticos en Volumen no tendrían razón de ser estas curvas, sino que la Representación Gráfica sería simplemente una Línea Vertical sobre el punto del eje de abscisas que correspondiera a su Volumen, y no tendría sentido este parámetro (ADE), ya que disponemos del Índice Eritrocitario VCM. RBC (Hematíes)

NO ANISOCITOSIS. Todos los Hematíes serían de igual tamaño.

↓ ← VCM →↑ (fentolitros)

No “estamos habituados” a manejar este parámetro en la actualidad y mucho menos a obtener una Interpretación Clínica del mismo. Sí en un Hemograma se nos informa de CVRDW de valor 0, rápidamente pensaríamos que no hay Anisocitosis. Un valor de cero, sería un Falso Negativo ya que podría ser que el RDWCV fuera tan elevado, que superara los límites de lectura que el Contador Hematológico tiene establecidos en su fabricación. Lo ideal sería que el Médico pudiera recibir en el Informe de Resultados de Laboratorio el Histograma, cosa que hoy por hoy es prácticamente imposible, ya que se “comería la memoria” de la Base de Datos de un Ordenador Central del Laboratorio. Por tanto, hemos de ser, nosotros, los Analistas Clínicos y los Hematólogos, los que Interpretemos esta Cifra del RDWCV y lo Expongamos en el Informe Clínico que emite el Laboratorio. 73

Este apartado está recopilado sobre la base de nuestra experiencia y de la que se expone en el Libro: “Hematología sin Microscopio”, del Dr. José Luis Gil, Jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Puerta del Mar de Cádiz. España. Editado por la Casa Roche®. Él, expone el caso de una Paciente en referencia al RDWCV. La siguiente figura mostrará un RDWCV perteneciente a un Análisis de Sangre de una paciente de 36 años de edad. Que presenta una Anemia de grado Moderado [nivel de Hemoglobina = 10.5 g/dL] de carácter Microcítico e Hipocrómico. Acude a consulta, ya en Tratamiento con un preparado de Hierro oral y fue diagnosticada de Ferropenia asociada a Pérdidas Menstruales Excesivas. Hematíes

Hematíes: 5.050.000 / mm3 Hemoglobina: 10.5 g/dL Hematocrito: 36% VCM: 71.3 fl HCM: 20.8 pg CHCM: 29.2 g/dL RDWCV: no calculable [valor cero] Marcada Anisocitosis. ← Microcitosis

VCM ( fL)

↑ Macrocitosis →

Apreciamos los detalles de la Doble Curva trazada en el Histograma de la Serie Roja, la Ausencia de Valores para el RDWCV, la asignación de un VCM para el Volumen Eritrocitario [71.3 fL], el Valor Disminuido con respecto a la normalidad del Índice Eritrocitario HCM. En resumen, estamos frente a una Anemia Moderada Microcítica e Hipocrómica, compatible con una Disminución o Ausencia de los Depósitos de Hierro [Nivel de Ferritina sérica < 30 μg/L, ó ≤ 15 μg/L, respectivamente], por Pérdida Crónica de Sangre.

74

En la siguiente figura, que representa un Histograma de la misma Paciente, un mes después [con el Tratamiento emprendido], vemos que:

Hematíes: 4.940.000 / mm3 Hemoglobina: 11.1 g/dL Hematocrito: 35.3% VCM: 79.5 fl HCM: 25.0 pg CHCM: 31.4 g/dL RDWCV: no calculable [valor cero]. Marcada Anisocitosis.

•

La Doble Curva Eritrocitaria, que representa el Diferente Volumen de los Hematíes, se mantiene, pero ha cambiado de signos. Ahora predominan las Células Rojas de Volumen [VCM] Mayor.

•

Se aprecia un Aumento en el Nivel de Hemoglobina [en el cuadro de la derecha], con respecto al anterior análisis. Ha mejorado el VCM y el HCM.

• •

Es necesario, observar siempre las analíticas anteriores para interpretar, en el Laboratorio, cualquier Hemograma de un Paciente.

•

El RDWCV sigue ofreciendo un Valor de Cero, ya que aún rebasa los límites prefijados en el autoanalizador.

En la siguiente figura se revela la evolución del caso otro mes después.

Hematíes: 4.480.000 / mm3 Hemoglobina: 12.5 / mm3 Hematocrito: 38% VCM: 84.8 fl HCM: 27.9 pg CHCM: 32.9 g/dL RDWCV: valores entre 11 y 15 [Rango de Normalidad].

75

Vemos que: •

Ya ha sido posible la lectura del RDWCV, y está dentro del Rango de Normalidad.

•

El VCM y HCM, ya han entrado en el Rango de Normalidad.

El RDWCV, nos informa acerca de la Amplitud de la Base de la Curva dibujada, es decir, de la Anisocitosis de los Glóbulos Rojos, que, por otro lado, no tiene que verse relacionada siempre con una Doble Curva. Por tanto, este parámetro es útil para monitorizar si el Tratamiento con Hierro administrado a un Paciente, en este caso [Anemia Ferropénica por Sangrado Crónico] está surtiendo el efecto deseado [Normalización del Nivel de Hemoglobina, Normalización de los Índices Eritrocitarios, Desaparición de la Anisocitosis]. Es más, cuando un Paciente presenta en el Hemograma sólo la Alteración de la Anisocitosis siendo los demás parámetros normales [Hb, VCM, HCM], es muy probable que tenga alterado el Metabolismo del Hierro, y que ya esté en Tratamiento con éste Elemento. En la Tabla siguiente, se puede ver, una Representación del CVRDW [Anisocitosis] con relación al VCM, que presenta el Dr. José Luis Gil, en el libro “Hematología sin Microscopio”.

Tabla. Conjunción de Amplitud de la Distribución Eritrocitaria [RDWCV] y Volumen Corpuscular Medio [VCM].

Hallazgo

Patrón

Situación

76

VCM bajo RDWCV normal

Microcitosis sin Anisocitosis

Talasemia Minor Proceso Crónico

VCM bajo RDWCV alta

Microcitosis con Anisocitosis

Ferropenia

S/β Talasemia Hemoglobinopatía H

VCM normal RDWCV normal

Normal

Normal Hepatopatía Hemoglobinopatía Transfusión masiva Hemorragia muy reciente

Normocitosis con Anisocitosis

Deficiencia mixta Deficiencia temprana Hemoglobinopatía anémica. Mielofibrosis

VCM alto RDWCV normal

Macrocitosis sin Anisocitosis

Aplasia Medular Mielodisplasia

VCM alto RDWCV alta o normal (esto último según nuestra experiencia para la Vitamina B12 y el Ácido Fólico).

Macrocitosis con Anisocitosis

Deficiencia de Folatos Deficiencia de Vitamina B12 Hemólisis

VCM normal RDWCV alta

Siempre que el valor de RDWCV es normal se trata de un patrón homogéneo, con escasa desigualdad entre los volúmenes de los Eritrocitos.

77

Es oportuno llamar la atención acerca de la Deficiencia Mixta. Por ejemplo, un Paciente que ha sufrido una Gastrectomía podría padecer una Deficiencia de Hierro, puesto que para la absorción de este elemento es esencial la Acidez, que reduce el Hierro de los alimentos a la Forma Ferrosa para que pueda ser absorbido, y ello originaria una Microcitosis. Para que se absorba la Vitamina B12 de los Alimentos [no la forma cristalizada de los Fármacos] también hace falta la Acidez [ClH]. Y también, la carencia de Factor Intrínseco segregado por las Células Parietales del Estómago impide la Absorción de Vitamina B12, dando lugar a Macrocitosis. Por tanto, una Deficiencia de Hierro y de Vitamina B12, puede darse con un VCM normal [Normocitosis], ya que se compensa la Macrocitosis [de la Avitaminosis] con la Microcitosis [de la Deficiencia de Hierro]. No hay que olvidar, también, que una Administración Terapéutica Inadecuadamente “alta” de Ácido Fólico Enmascara las Manifestaciones Hematológicas [Anemia] de la Carencia Significativa de Vitamina B 12 [< 200 ng/mL suero]. O sin ir más lejos, puede darse en un Paciente, de Forma Conjunta, un Sangrado Crónico, con Pérdida de Hierro y Anemia Microcítica, y a la vez presentar una Carencia Significativa de Vitamina B12 o Ácido Fólico, mostrando una Macrocitosis, Normocitosis, Microcitosis. Este sería el caso, por ejemplo, de un Cirrótico [Nivel Sérico de Colinesterasa Disminuido], con Sangrados y Carencia Alimentaria [Hipoalbuminemia ≤ 3.5 g/dL], ya que puede que “sólo se esté alimentando con las calorías del Alcohol”. Disponemos de Dos Determinaciones [Sistema Sysmex, Roche Diagnóstica] referentes al RDW: •

RDWSD: Desviación Estándar del Valor Volumétrico [medida al 20% de altura del Histograma y tomando su Pico como 100%, y expuesta en fL]. Su rango de normalidad, es de 38 a 51 fentolitros [fL].

•

RDWCV: Coeficiente de Variación sobre el VCM (%). Su rango de normalidad es 12 a 15% [Nosotros

78

empleamos éste último parámetro para informar o no la Anisocitosis]. 4. Determinaciones del Aporte y Reservas de Hierro. Las Determinaciones Disponibilidad Medular del Hemoglobina son:

Analíticas que Hierro para la

reflejan Síntesis

la de

•

Concentración sérica de Hierro [Nivel sérico de Hierro].

•

La Transferrina [Nivel sérico de Transferrina].

•

Porcentaje de Saturación de la Transferrina por el Hierro [% Saturación de la Transferrina].

•

Concentración Sérica de Ferritina.

El Porcentaje de Saturación de la Transferrina por el Hierro se obtiene al dividir la Concentración sérica de Hierro [x 100] por el Nivel sérico de Transferrina. La Concentración Normal sérica de Hierro oscila entre 9 y 27 μmol/L (50 a 150 μg/dL). La Concentración Normal de Transferrina es de 200 a 250 μg/dL. La Saturación Normal de la Transferrina varía entre el 20 y 40%. La Variación Diurna de la Concentración sérica de Hierro da lugar a una Oscilación del Porcentaje de Saturación de la Transferrina. La Concentración sérica de Ferritina [Nivel sérico de Ferritina] se utiliza para evaluar la Reserva Corporal Total de Hierro [Depósitos Medulares de Hierro]. El hombre adulto presenta una Concentración sérica de Ferritina, promedio, de aproximadamente 100 μg/L, correspondiente a una Reserva de Hierro de aproximadamente 1 g.

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La mujer adulta presenta una Concentración sérica de Ferritina, promedio, de sólo 30 μg/L. Un Nivel Ferropenia.

sérico

de

Ferritina

≤

30

μg/L,

implica

Un Nivel sérico de Ferritina ≤ 15 μg/L, implica Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro [Agotamiento o Ausencia de la Reserva Corporal de Hierro]. “No obstante, la Ferritina es un Reactante de Fase Aguda, y en situaciones de Inflamación Aguda o Crónica, puede aumentar varias veces por encima de su concentración basal” [Principios de Medicina Interna. Harrison. Edición 2001]. Nosotros hemos observado que el Aumento del Nivel sérico de Ferritina se da en las Inflamaciones Crónicas [Procesos Crónicos: Inmovilización o Bloqueo de los Depósitos Medulares de Hierro], tales como las Hepatitis B y C, Neos de próstata, etc., y no en las Inflamaciones Agudas. Ocurre, que a un Paciente que tiene una Inflamación Crónica [con Reactantes de fase Aguda elevados: PCR, Fibrinógeno, etc.] se le Inmovilizan o Bloquean los Depósitos Medulares de Hierro [es decir, tiene Niveles altos de Ferritina en Médula Ósea e Hígado, pero que no le “sirven para nada”, a nivel de Síntesis de Hemoglobina]. Ante lo cual, conseguirá un Nivel sérico de Hierro Disminuido y por tanto una Anemia por Alteración de la Síntesis de Hemoglobina: Anemia + Inflamación + Déficit de Hierro. Como norma, una Concentración sérica de Ferritina > 200 μg/L, indica que existe, al menos, algo de Hierro en la Reserva Tisular.

5. Estudio de la Médula Ósea. El Aspirado de la Médula Ósea, así como el Frotis o la Biopsia con trocar de Janshidi, pueden ser útiles para el diagnóstico de Enfermedades Medulares como la Mielofibrosis, los defectos de la Maduración Eritrocitaria o los Procesos de tipo Infiltrativo.

80

El Aumento o la Disminución de algunas de las Líneas Celulares [Mieloide frente a Eritroide] en comparación con las otras se puede detectar mediante el recuento Diferencial de Células Nucleadas en un Frotis de Médula Ósea [el Cociente: Eritroide / Granulocítico (E/G)]. Un Paciente con Anemia Hipoproliferativa [véase más adelante] y un Índice de Producción de Reticulocitos < 2, debe presentar un cociente E/G de 1:2 ó 1:3. El Rango de Normalidad de los Reticulocitos en Valores Absolutos es de 60.000 a 120000/mm3. Una Anemia Hipoproliferativa presenta un Número de Reticulocitos < 60.000/mm3. Una Anemia Hiperregenerativa presenta una Cifra de Reticulocitos > 120.000/mm3. Por el contrario, los Pacientes con Enfermedad Hemolítica y un Índice de Producción de Reticulocitos > 3, tendrán un cociente E/G de al menos 1:1 Los Trastornos de la Maduración se identifican por la Discrepancia Existente Entre un Cociente E/G Elevado y un Índice de Producción de Reticulocitos Bajo [véase más adelante]. La Biopsia y el Frotis de Médula Ósea se pueden teñir para estudiar la presencia de la Reserva de Hierro o del propio Hierro de los Eritrocitos en desarrollo. El Hierro de Reserva está en forma de Ferritina o de Hemosiderina. En los Frotis de Médula Ósea preparados de manera cuidadosa, normalmente se pueden observar pequeños gránulos de Ferritina en el 10 a 20% de los Eritroblastos en desarrollo. Estas células se denominan Sideroblastos. c. Definición y Clasificación de la Anemia. La Clasificación de la Anemia según el Defecto Funcional en la Producción de Eritrocitos es útil para Organizar las 81

Determinaciones Laboratorio.

Analíticas

Necesarias

al

respecto

en

un

Las Tres Clases principales de Anemia son: •

Anemia por Defectos en la Anemias Hipoproliferativas.

Producción

Medular.

•

Anemia por Defectos en la Maduración Eritrocitos: Eritropoyesis Ineficaz.

•

Anemia por la Disminución en la Supervivencia de los Hematíes: Hemorragia/Hemólisis.

de

los

Esta Clasificación Funcional de la Anemia permite abordar, por tanto, la selección de los Estudios Clínicos y Analíticos específicos que van a permitir completar el Diagnóstico Diferencial y establecer el Plan Terapéutico Adecuado. Esta Clasificación se recoge en la siguiente figura. La Anemia Hipoproliferativa se observa característicamente en los casos con un Índice de Producción de Reticulocitos Bajo, junto con alteraciones mínimas o ausentes de la morfología de los Eritrocitos [Índices Eritrocitarios Normales: Anemia Normocítica Normocrómica]. Típicamente, los Trastornos de la Maduración se acompañan de una Elevación ligera o moderada del Índice de Producción de Reticulocitos, junto a Índices Eritrocitarios: Macrocítico o Microcítico. El Aumento de la Destrucción de Eritrocitos debido a la Hemólisis da lugar a un Incremento del Índice de Producción de Reticulocitos hasta al menos un valor 3 veces superior al normal, siempre y cuando exista el Hierro necesario para la Síntesis de Hemoglobina. La Anemia de Origen Hemorrágico no suele acompañarse de Índices de Producción de Reticulocitos superiores a 2.5 veces el Valor Normal, debido a las limitaciones que impone la Disponibilidad de Hierro sobre la expansión de la Médula Eritroide. En el primer nodo de decisión de la Clasificación de la Anemia, un Índice de Producción de Reticulocitos > 2 indica que lo más probable es una Hemólisis. 82

Un Índice de Producción de Reticulocitos < 2 indica una Anemia Hipoproliferativa o un Trastorno de la Maduración. A menudo, estas dos últimas posibilidades se pueden Diferenciar mediante: •

los Índices Eritrocitarios,

•

mediante el Estudio del Frotis de Sangre Periférica,

•

o a través del Estudio de la Médula Ósea.

Cuando los Índices Eritrocitarios son Normales, la Anemia es casi con toda seguridad de Tipo Hipoproliferativo. Los Trastornos de la Maduración, se caracterizan por una Producción Ineficaz de Eritrocitos y un Índice de Producción de Reticulocitos Bajo, además de la Presencia de Eritrocitos con Formas “Extrañas” [Macrocíticos o Microcíticos, Normocrómicos o Hipocrómicos] en el Frotis de Sangre Periférica. En los casos de Anemia Hipoproliferativa, no se observa Hiperplasia Eritroide en la Médula, mientras que los Pacientes con Producción Ineficaz de Eritrocitos muestran Hiperplasia Eritroide y un Cociente E/G ≥ 1:1

83

Figura 3. Clasificación Fisiológica de la Anemia.

Número Absoluto de Reticulocitos dentro del Rango de Normalidad [60.000–120.000 / mm3]

Hemograma Completo [ RSC ]

Recuento de Reticulocitos, si procede.

ANEMIA Número Absoluto de Reticulocitos > 120.000 / mm3 Índices Eritrocitarios

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Hemólisis / Hemorragia Normocíticos, Normocrómicos o Hipocrómicos

Hipoproliferativa

Lesión Medular: Infiltración / Fibrosis Aplasia Déficit de Hierro. ↓ Estimulación: Inflamación. Defecto Metabólico. Nefropatía.

Microcíticos o Macrocíticos

Trastornos de la Maduración

Hemorragia. Hemólisis Intravascular. Defecto Metabólico Enzimopatías. Alteración de la Membrana. Hemoglobinopatía. Defectos Autoinmunitarios. Hemólisis por Fragmentación.

Defectos Citoplasmáticos: Déficit de Hierro. Talasemias. Anemia Sideroblástica. Defectos Nucleares: Déficit de Folato. Déficit de Vitamina B12 Toxicidad por Fármacos. Anemia Refractaria.

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Fin.

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