CAPÍTULO 14.  Cirugía clásica

CAPÍTULO 14.3

Implantes de drenaje en el glaucoma (DDG). Implantes sin dispositivos de restricción M.ª Isabel Canut Jordana, Verónica Ribas González, Jeroni Nadal Reus

1. IMPLANTES SIN DISPOSITIVOS DE RESTRICCIÓN O NO VALVULADOS

En los estudios que comparan la eficacia y complicaciones entre los DDG no valvulados y los valvulados(9,10). el dispositivo no valvular de Baerveldt, consigue un mayor descenso de PIO a corto plazo y requiere menor número de medicaciones hipotensoras postoperatorias que la válvula de Ahmed (11,12) junto a un mayor riesgo de hipotonía y fallo temprano (13).

En 1969 Molteno introdujo el concepto de un dispositivo capaz de reducir la presión intraocular (PIO) mediante el drenaje de humor acuoso a través de un tubo conectado a una placa subconjuntival (1). Desde entonces se ha realizado un continuo proceso de mejora de los DDG mediante modificaciones en sus materiales, morfología (2) y perfeccionamiento de la técnica quirúrgica (3,4). A diferencia de los dispositivos valvulados, los implantes sin mecanismos de restricción, presentan un flujo libre de salida de humor acuoso hacia el espacio subconjuntival. Por ello se aconseja su uso en casos en los que se requiera una disminución sustancial de la PIO. Dentro de este grupo de implantes, los más conocidos son el de Molteno y el de Baerveldt. En los últimos años, se han publicado estudios que comparan la seguridad y eficacia del implante de Baerveldt con la trabeculectomía asociada a mitomicina-c (5). Los DDG presentan mayor tasa de éxito y mejor control postoperatorio de la PIO tras 5 años de seguimiento(6), menor tasa de complicaciones tempranas y una tasa similar de complicaciones tardías y reoperaciones(7); dado que ambas opciones son viables para el tratamiento del glaucoma médicamente no controlado, a pesar de la mayor tasa de éxito, no se puede considerar que el implante de un DDG sea claramente superior a la trabeculectomía, ya que en este último grupo tanto la técnica quirúrgica utilizada como la dosis/ tiempo de aplicación de mitomicina fue muy heterogénea (8).

1.1. Características y tipos de implantes no valvulados Un DDG es un cuerpo extraño que se implanta bajo la superficie ocular y genera una respuesta inmunitaria en el huésped, por lo que ha de ser poco antigénico, para minimizar grado de inflamación en la ampolla, principal causa de fracaso y extrusión. Tanto el material del dispositivo de Molteno (polipropileno) como el de Baerveldt (polidimetilsiloxane o PMMA) son biocompatibles. Sin embargo, aunque el PMMA genera menor respuesta inflamatoria (14), no hay diferencia entre ambos dispositivos en cuanto al descenso de la PIO (15). Tan importante como el material es la morfología del dispositivo; ha de ser flexible, debe adaptarse a la superficie del globo ocular y estar firmemente anclado a la pared escleral para evitar micromovimientos y el roce continuado con las estructuras adyacentes que desencadenan una reacción inflamatoria crónica.

1.1.1.  Implante de molteno Los diferentes modelos se diferencian en el tamaño y forma de la placa (fig. 1). El dis427

Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

Figura 1: DDG no valvulados. De derecha a izquierda. MoltenoR 3, dispositivo de doble plato y dispositivo de un solo plato.

positivo de un solo plato fue el primer modelo comercializado, sin embargo, el modelo de doble placa es el más utilizado en la actualidad ya que mejora el control postoperatorio (16). El modelo pediátrico está formado por un solo plato y su radio de curvatura es de menor tamaño, así se adapta mejor al globo ocular infantil. El último modelo diseñado es el dispositivo de Molteno3, de una sola placa con mayor área de drenaje que los anteriores y una tasa de éxito comparable al modelo de doble plato (17). Todos los modelos están unidos a un tubo de silicona que se inserta en cámara anterior (CA), sulcus o pars plana (PP).

Figura 2: DDG no valvulados. Dos modalidades de Implante de Baerveldt (Abbott MedicalR)

a un tubo de 7  mm mediante un codo de 90º para su inserción en cavidad vítrea.

1.1.2.  Implante de Baerveldt 1.2. Indicaciones de los implantes no valvulados (tabla 1)

El implante de BaerveldtR (Abbot Medical Optics, Inc.) se describió por primera vez en los años 90 (18), está formado por una sola placa conectada a un tubo de silicona, cubierta por bario lo que le permite ser detectada en las diferentes exploraciones de imagen. En la actualidad existen tres tipos de dispositivos según las características morfológicas de la placa, el tubo y su lugar de inserción (fig. 2). Los de inserción en la cámara anterior, formados por una placa y un tubo recto son el modelo BG103-250 (de uso pediátrico) y el modelo BG101-350 (adultos) y el modelo de pars plana BG 102-350, con una placa de 350 mm2 unida

Los implantes no valvulados, al igual que los valvulados, están indicados en aquellos casos de glaucomas refractarios que requieren un descenso importante de la presión intraocular y en Tabla 1. Indicaciones de los dispositivos de drenaje Gl. neovascular (19)

Gl. tras queratoplastia (20)

Gl. Afáquia (21)

Gl. Pseudofaquia

Gl. Congénito (22)

Gl. Traumático (23)

Fracaso cirugía filtrante previa

Ausencia de espacio para cirugía filtrante

Conjuntiva en mal estado Queratoprótesis

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14.3.  Implantes de drenaje en el glaucoma (DDG). Implantes sin dispositivos de restricción

los que las probabilidades de fracaso de la cirugía filtrante son elevadas.

ratorio de la PIO, ni reducen la necesidad de fármacos hipotensores (28,29). El lugar de posicionamiento de la placa en el globo ocular, idóneo son los cuadrantes superiores por presentar una mejor disponibilidad anatómica de espacio, aunque no está contraindicada su colocación en los cuadrantes inferiores si procede (30). La colocación del tubo de drenaje, bien en pars plana o por vía translimbar, depende de la patología de base y las características oculares basales. El control de la PIO es similar, tanto si se coloca en el segmento posterior o en la cámara anterior (31). En glaucomas fáquicos es preferible implantarlo en CA, así se puede observar en la lámpara de hendidura y, si fuese preciso desobturarlo, la maniobra quirúrgica sería más sencilla, aunque es mayor el riesgo de descompensación del endotelio corneal. La cirugía combinada a extracción de catarata ofrece buen resultado visual y buen control tensional (32). En los pacientes pseudofáquicos, la colocación en la cámara posterior (33) reduce las complicaciones. En casos de glaucoma crónico de ángulo cerrado, queratoplastia penetrante, alteración de la población endotelial o patología vitreorretiniana asociada, la mejor opción es implantar el tubo en la cavidad vítrea (34), asociado a una vitrectomía amplia (35,36). En estos casos es aconsejable realizar una tinción con triamcinolona para asegurarnos una buena resección de la base del vítreo, fundamental para evitar enclavamientos vítreos y fracaso del implante.

1.3. Contraindicaciones de los implantes no valvulados (tabla 2) Antes de implantar un dispositivo no valvular, se deberá descartar cualquier tipo de inflamación o infección ocular activa. Así como asegurarnos que el soporte escleral dónde anclarlo sea el adecuado, para evitar el riesgo de desplazamiento, perforación y extrusión postoperatoria (25).

1.4. Cirugía de los implantes no valvulados (26) 1.4.1. Anestesia El tipo de anestesia depende del estado del globo ocular y del estado sistémico general del paciente, preferiblemente anestesia locorregional con sedación. Aunque, en niños, o si existen patologías ventilatorias o alteraciones cognitivas en las que se prevea poca colaboración es preferible la anestesia general.

1.4.2.  Tecnica quirúrgica El tipo de implante y su lugar de colocación dependerá, entre otros factores, del tamaño del globo ocular, el estado de la conjuntiva, Tenon y músculos extraoculares así como del grado de cicatrización del paciente. En pacientes jóvenes y de raza negra existe una mayor tendencia a cicatrizar dando lugar a ampollas de filtración encapsuladas (27). No se recomienda la utilización de antimitóticos (mitomicina-c y 5-fluorouracilo) ya que no mejoran el control postope-

1.4.3.  Implante de Molteno (37) Se realiza un colgajo de base en fórnix, unos 2-3 milímetros por detrás del limbo que abarque una extensión algo mayor que el cuadrante temporal superior. Disecamos la conjuntiva y Tenon de forma cuidadosa, se cauterizan los vasos sangrantes y se aíslan los rectos superior y externo con dos ganchos de estrabismo. En esta localización, el dispositivo se ancla a la esclera (a unos 8 milímetros del limbo) mediante suturas no reabsorbibles.

Tabla 2. Contraindicaciones de los dispositivos de drenaje Uveítis activa

Endoftalmitis

Melting

Mal lecho quirúrgico

Conjuntivitis

Celulitis orbitaria

Escleromalacia

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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

1.4.1.  Sutura del tubo de drenaje

A continuación, se talla un tapete escleral para introducir el tubo en el interior del globo ocular. Si la esclera es muy delgada este paso se puede omitir y colocar un parche sobre el tubo que lo protegerá durante su recorrido extraescleral. Tal y como se describirá posteriormente. La luz del tubo se ocluye, como veremos más adelante, se corta a la longitud deseada con el borde en forma de bisel y se introduce en cámara anterior a través del túnel escleral previamente realizado mediante una aguja de 23G, finalizamos reponiendo y suturando la conjuntiva.

La sutura oclusiva del tubo evita la salida de humor acuoso hasta que se forme la ampolla de filtración en el transcurso de las siguientes semanas, reduciendo la concentración de mediadores inflamatorios a nivel de la ampolla disminuyendo el riesgo de fibrosis y favoreciendo el control de la PIO a largo plazo (38). La técnica fue descrita por Molteno en 1986 en ella se realiza un triple nudo lo más cerca posible a la placa del dispositivo y se ocluye la luz del mismo. Se pueden utilizar suturas reabsorbibles o no reabsorbibles, según el tipo de lazada: con lazada externa o sin ella y según el lugar de localización: extraocular o intraocular (tabla 3). La más utilizada es la sutura reabsorbible de vicryl® 8/0.

1.4.4.  Implante de Baerveldt (37) El proceso quirúrgico es similar al anterior, con la diferencia de que, debido a su mayor tamaño, este dispositivo se coloca por debajo de los músculos rectos suturándolo un milímetro por detrás de la inserción de los mismos. El modelo BG 102-350, de inserción en pars plana, tiene un área de 350 mm2 siendo el dispositivo de mayor superficie, lo cual es beneficioso ya que a mayor superficie del implante, mayor será el tamaño de la ampolla de filtración, y por lo tanto, mayor descenso postoperatorio de la PIO. Se puede asociar a la extracción de cristalino según la técnica habitual y a la vitrectomía vía pars plana, con las esclerotomías convencionales para el abordaje vitreorretiniano, posicionando el implante preferentemente en el cuadrante temporal superior, utilizando la esclerotomía temporal superior, que se ha ampliado previamente mediante aguja de 20G, para la introducción del tubo, previamente ocluido con sutura o tutor intraluminal.

1.4.2.  Tutor intraluminal Esta técnica fue descrita en 1989 y consiste en la introducción de un hilo en el interior del tubo de silicona a través del orificio posterior del reservorio. El extremo distal del mismo se pasa a través de la conjuntiva antes del recubrimiento del dispositivo de manera que sea fácilmente retirable en el postoperatorio; se puede hacer oclusión total con un hilo 3/0 o parcial 5/0 (supramid 5/0, nylon 5/0, Prolene® 3/0 , o Mersilene® 3/0, etc.).

1.4.3. Parches Se pueden utilizar como parte de la técnica habitual o reservarlo para casos de esclera fina o Tabla 3

1.4.  Tipos de refuerzos

Tipo de sutura

La salida de humor acuoso se debe al fenómeno físico de la capilaridad por ello el flujo hacia el exterior es continuo desde el primer instante, para evitar la hipotonía en el postoperatorio precoz, se propone la utilización de la sutura del tubo de drenaje, o el implante de un tutor intraluminal.

REABSORBIBLE

NO REABSORBIBLE

Vicryl

Dacron Tipo de lazada

CON LAZADA EXTERNA CON NUDO (el cirujano la retira no INTRAOCULAR antes de las 2-3 semanas) Nylon 9/0 (suturolisis YAG láser en el momento indicado)

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14.3.  Implantes de drenaje en el glaucoma (DDG). Implantes sin dispositivos de restricción

2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y TRATAMIENTO

que no cubra la totalidad del tubo, para proteger el dispositivo y evitar su extrusión por el roce continuado con la conjuntiva (39). Se pueden utilizar materiales biológicos o sintéticos (tabla 4):

2.1. Hipotensión La hipotonía postoperatoria precoz ocurre entre el primer día y el primer mes de la intervención, se manifiesta con una ampolla difusa y una PIO baja que se puede asociar a hipotalamia, atalamia y desprendimiento coroideo (fig. 3). Como hemos señalado se evita esta complicación ocluyendo la luz del tubo durante las primeras semanas hasta que se forma la cápsula alrededor del implante (47), si queremos evitar una PIO excesivamente elevada en los primeros días, optaremos por ocluirlo parcialmente o totalmente asociado a fenestraciones en el tubo. Ambas técnicas son útiles, sin embargo, con las fenestraciones el control de la presión es menos predecible (48). Si la hipotonía por fuga peritubular es detectable peroperatoriamente, se recomienda hacer un sellado con adhesivo de fibrina alrededor del mismo (49).

Tabla 4 MATERIALES BIOLÓGICOS Esclera (40)

De donante cadáver en solución de formol. Requiere banco de tejidos. Tallar una lámina lo más fina posible para evitar dellen corneal. Riesgo de transmisión de enfermedades

Fascia lata (41)

De donante cadáver. Bien tolerada.

Duramadre

De donante cadáver. Poco utilizadas

TutopatchR (42)

Pericardio bovino. Esterilización rigurosa. Menor incidencia de erosión si se utiliza de doble capa

Córnea(43)

Como alternativa cuando la conjuntiva es insuficiente, o han fracasado otras medidas como el pericardio bovino o la esclera

Mucosa bucal autóloga (44)

Cuando la conjuntiva autóloga es insuficiente o en casos de extrusión previa

MATERIALES SINTÉTICOS Gore-TexR (45)

Implante de politetrafluoroetileno. Polímero sintético con buena biocompatibilidad. Mala experiencia clínica

OlogenR (46)

Membrana de colágeno biodegradable

2.2. Malposición del implante: descompensación corneal y uveítis Para disminuir el riesgo de descompensación corneal, comprobaremos que el tubo no quede excesivamente próximo al endotelio, especial-

Figura 3: DDG Baerveldt: Aplanamiento de la cámara anterior (3a) y desprendimiento coroideo ecográfico tras retirar la sutura del tubo de drenaje (3b).

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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

mente en casos de queratoplastias o si el recuento endotelial previo estaba disminuido. A medio plazo, la transparencia del botón corneal en queratoplastias es mayor si se coloca el tubo en pars plana (50). Si el tubo queda muy próximo al plano iridiano, se puede producir uveítis u oclusión por incarceración del iris, podemos corregir la posición del tubo, acodándolo o cortando su extremo.

2.3. Extrusión del tubo o cuerpo del implante

Figura 5: Encapsulamiento del cuerpo del implante. Se observa el refuerzo con fascia lata sobre la porción externa del tubo.

Al no existir mecanismos valvulares, la extrusión del implante supone una vía de entrada de microorganismos y fluido al interior del globo ocular, con el consiguiente riesgo de infección localizada o de endoftalmitis (51). Esta complicación se puede prevenir con una técnica quirúrgica apropiada y con la colocación de un parche que recubra la porción expuesta (fig. 4).

rio. Otros factores de riesgo son los micromovimientos del implante, el tipo de material y la existencia rugosidades en su superficie (54). En estos casos, suele ser necesaria la realización de una cistitomía transconjuntival o ­needling con o sin 5-fluoracilo, para reducir la PIO. Si no da resultado debe procederse a la revisión quirúrgica de la ampolla, con escisión quirúrgica de la cápsula (55).

2.4. Encapsulamiento Consiste en la fibrosis excesiva de la ampolla de filtración alrededor del DDG, que produce una cápsula compacta en la que no existe una correcta salida de humor acuoso (fig. 5) por difusión pasiva hacia el espacio posterior. Se trata de una complicación temprana más frecuente en pacientes jóvenes (52), implantes de dispositivos valvulares tipo Ahmed (53) y en casos de presión ocular elevada durante el postoperato-

2.5. Diplopía Las complicaciones relacionadas con la motilidad ocular como la diplopía postoperatoria son raras (sucede en un 2-5% de pacientes según las series) (56) y se asocia casi exclusivamente al implante de tipo Baerveldt ya que está situado por debajo de los músculos extraoculares.

Figura 4: Extrusión DDG Baerveldt (a) y recubrimiento del implante con mucosa bucal (b).

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14.3.  Implantes de drenaje en el glaucoma (DDG). Implantes sin dispositivos de restricción

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2.6.  Fase hipertensiva El incremento de PIO puede producirse por obstrucción interna del dispositivo, oclusión total del tubo (durante los primeros días) o por encapsulamiento de la ampolla (ocurre a las 4-6 semanas). En estos casos, se iniciará tratamiento médico hipotensor y antiinflamatorio (no se recomienda el uso de prostaglandinas ni mióticos ya que aumentan la inflamación). Si es debida a la oclusión del tubo, se retirará el tutor o la sutura. Aunque no conviene realizarlo antes de dos semanas por el riesgo de hipotonía existente. En los casos excepcionales en los que aún así no se controle la PIO, se podrá colocar otro dispositivo de drenaje en una localización diferente (57), o bien ayudarse de un procedimiento ciclodestructivo.

PUNTOS CLAVE (tabla 5) Tabla 5. Puntos clave •  Los DDG no valvulados más utilizados son el dispositivo de Baerveldt y el de Molteno •  El material y tamaño del DDG guarda relación con la PIO postoperatoria final •  Requieren mecanismos de restricción en el postoperatorio inmediato •  Las indicaciones quirúrgicas son similares a las de los DDG valvulados •  A los DDG no valvulados se les atribuye mayor eficacia hipotensora que a los valvulados

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