UNIVERSIDAD ANDRÉS BELLO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA

CARACTERÍSTICAS AUDIOLÓGICAS EN TRABAJADORES DE UNA FÁBRICA TEXTIL DE LA CIUDAD DE SANTIAGO TESIS PARA OPTAR AL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA.

AUTORA: FLGA. KARIN ANGÉLICA SILVA SILVA PROFESORA GUÍA: FLGA. MGT. MARTHA ARROCET SÜTTERLIN

SANTIAGO – CHILE 2013

Universidad Andrés Bello - Fonoaudiología - Magíster en Audiología. Características audiológicas en trabajadores de una fábrica textil de la ciudad de Santiago

ASESOR METODOLÓGICO:

Víctor Patricio Díaz Narváez. Ph.D

CORRECTORES:

Cristian Godoy Barrera Fonoaudiólogo. Universidad de Chile. Magíster en Audiología. Universidad Andrés Bello. Audiólogo Hospital Clínico Metropolitano La Florida. Docente Programa de Magíster de Audiología. Universidad Andrés Bello.

Marcia Loreto Núñez Toro Fonoaudióloga. Universidad de Chile. Magíster en Audiología. Universidad Andrés Bello. Magíster en Educación Superior. Universidad Mayor. Encargada área audiología Hospital San Juan de Dios. Docente Magíster en Audiología Universidad Andrés Bello.

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ÍNDICE RESUMEN ................................................................................................................. 4 ABSTRACT ................................................................................................................ 5 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 6 MARCO TEÓRICO .................................................................................................... 7 Anatomía y fisiología de la audición ....................................................................... 7 Fatiga y adaptación auditiva ................................................................................. 15 Conceptos de sonido y ruido ................................................................................ 17 Audición normal .................................................................................................... 20 Pérdida Auditiva Inducida por Ruido (PAIR) ......................................................... 21 Acúfenos o tinnitus ............................................................................................... 32 Legislación respecto a trabajadores expuestos a ruido ........................................ 35 Protección auditiva ............................................................................................... 38 Programas de conservación auditiva .................................................................... 45 Protocolo de exposición ocupacional a ruidos (PREXOR) ................................... 47 DISEÑO TEÓRICO .................................................................................................. 51 OBJETIVOS ............................................................................................................. 52 METODOLOGÍA ...................................................................................................... 53 Tipo de diseño ...................................................................................................... 53 Definición de Variables ......................................................................................... 53 Universo y grupo en estudio ................................................................................. 54 Procedimiento de selección de unidades de estudio ............................................ 56 Instrumentos para la recolección de datos probables .......................................... 57 RESULTADOS......................................................................................................... 58 DISCUSIÓN Y COMENTARIOS .............................................................................. 69 CONCLUSIONES .................................................................................................... 72 REFERENCIAS ....................................................................................................... 75 ANEXOS .................................................................................................................. 79

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RESUMEN

La medición de las características audiológicas que presentan los trabajadores de una empresa textil de la ciudad de Santiago es del interés o motivación de la autora. Para obtener tales características, fue necesario realizar un examen audiométrico en el que se obtuvieron los umbrales auditivos de las frecuencias 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 6 y 8 KHz. a una muestra de 37 personas. Dicha muestra, luego, se dividió en dos grupos: un grupo control compuesto por 9 personas, no expuestas a ruidos de alta intensidad y un grupo estudio compuesto por 28 personas expuestas a ruidos iguales o superiores a 85 dB.(A). Los individuos del grupo de estudio, pertenecen a las áreas de corte, embalaje y máquinas de coser de la empresa en estudio. Se observó que el 64,3% de los trabajadores expuestos a ruidos de alta intensidad presentaron audición normal, mientras que el 35,7% presentaron trauma acústico, de los cuales el 80% se desempeñaba en el área de las máquinas de coser, cuyo ruido promedio fue de 95 dB. (A) y el 20% restante, en corte con 90 dB. (A) de ruido promedio. De los trabajadores que presentaron trauma acústico, el 78,9 % fue de primer grado o inicial, mientras que el 21,1% de segundo grado o moderado. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la lateralidad del trauma acústico, sin embargo, el oído derecho presentó mayor severidad en el daño en comparación al oído izquierdo. Al contrastar el grupo control con el subconjunto del grupo estudio que presentó audición dentro de los rangos de normalidad, se observa una baja comparativa, lo que refleja un posible riesgo auditivo. Luego, el grupo que presentó trauma acústico de primer grado exhibió un escotoma en la frecuencia 4 KHz. mientras que el grupo con trauma acústico de segundo grado, presentó un escotoma

principalmente en la

frecuencia 6 KHz. que arrastra a las medias octavas adyacentes 4 y 8 KHz., sin afectar a las frecuencias del habla.

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ABSTRACT

The assessment of audiology features having by a group of textile workers in a factory is a topic of interest or motivation to the author. To get such features, is necessary to do an audiometric examination to obtain the audiometric thresholds in the following frequencies: 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 6 y 8 KHz. This examination was applied to a population of 37 workers. Then, this set was divided in two groups: the first one, the control group, composed by 9 workers who was not exposed to high intensity noises and another group, the study group, composed by 28 workers, exposed to noise with an intensity equal or more than 85 dB.(A). The individuals from the study group have been working in cutting, packaging and sewing machines. There is observed that 64,3% of

workers exposed to high intensity noises,

showed normal audition, however, the rest 35,7% showed Noise-Induced Permanent Threshold Shift (from here NIPTS). In the latter group, the 80% was working in the sewing machine area exposed to 95 dB.(A) of average noise, and the other 20% was working in cutting, exposed to 90 dB.(A) of average noise. From the workers who showed NIPTS, the 78, 9% was in first degree or initial, while the rest 21, 1% was in the second degree or moderate. There was no significant difference between left or right ears, however, right ears group showed a little more damage than left ears group. When the control group was compared with the study group who shown normal audition, is noticed that in 6 KHz. shows a lower threshold for the second group, this make us think in a possible hearing risk. Then, in the group with NIPTS in first degree, is shows a notch in 4KHz frequency, while the group with NIPTS in second degree, show a main notch in 6KHz. frequency that is taking down to the adjacent octaves of 4 and 8 KHz., without affecting speech frequencies.

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INTRODUCCIÓN

La vida moderna nos expone a ambientes con contaminación acústica en múltiples rubros como construcción, aeronáutica, transportes, sector industrial e incluso en la vida recreacional. Según la Organización Mundial de la Salud, “a partir de los 85 dB. de intensidad un ruido puede provocar daño a la salud” (OMS, 2001). La exposición a la vibración o al ruido de forma continua durante largos períodos puede causar daño al aparato auditivo que en algunos casos puede llegar a ser irreversible. El ruido es un agente que a diferencias de otros contaminantes, está presente en todas las actividades productivas, por lo que un número importante de trabajadores en nuestro país ha adquirido o podría adquirir sordera profesional. La contaminación acústica genera dificultades auditivas como pérdida de la audición y dificultades no auditivas como insomnio, estrés, afecta el sistema inmunológico y al metabolismo (OMS, 2011). La hipoacusia es una de las primeras causas de discapacidad producida por enfermedades profesionales en nuestro país según datos de la sociedad chilena de otorrinolaringología (ISP, 2011). La pérdida auditiva ocupacional está considerada por la legislación chilena y existen normativas expresadas en el decreto supremo N° 594 (1999), que regula los tiempos de exposición a ruido de acuerdo a su intensidad y propone medidas de protección, que involucra modificaciones desde el ambiente y desde el trabajador. El artículo 74 establece: “la exposición laboral a ruido estable o ruido fluctuante, deberá ser controlada de modo que para una jornada de 8 horas diaria ningún trabajador podrá estar expuesto a un nivel de presión sonora continuo equivalente superior a 85 dB. (A) lento, medidos en la posición del oído del trabajador” (MINSAL, 1999). La motivación de este trabajo es investigar el perfil auditivo de un grupo de trabajadores de la industria textil que se encuentran expuestos ruidos de más de 85 dB. (A) durante toda su jornada laboral, con el fin de conocer sus características auditivas para incentivar la promoción y prevención auditiva dentro de ambientes laborales.

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MARCO TEÓRICO

Anatomía y fisiología de la audición El oído desde el punto de vista morfológico se divide en tres partes, oído externo, medio e interno. El oído externo está formado por el pabellón y el conducto auditivo externo (CAE). (Figura 1). El pabellón es la única porción externa del oído, posee un armazón cartilaginoso con una serie de repliegues: hélix, antihélix, trago, antitrago y el lóbulo. Entre los últimos hay una depresión llamada concha en donde se encuentra la entrada del CAE. Éste tiene una porción externa fibrocartilaginosa y otra interna u ósea en el hueso temporal. El CAE se dirige hacia adentro, adelante y ligeramente hacia abajo en los adultos y en los niños hacia adentro en forma paralela. Está cubierto por piel que posee folículos polisebáseos y glándulas secretoras de cerumen. La vascularización del oído externo es abundante a través de la carótida externa con retorno venoso a las yugulares. Su inervación está a cargo del plexo cervical y los nervios trigémino y facial. (Ramírez, 2007).

Figura 1: Esquema del oído El oído medio se compone de la caja del tímpano y la mastoides (Figura 1). La caja del tímpano alberga los huesecillos del martillo, yunque y estribo que une la membrana timpánica con el oído medio. El último huesecillo, el estribo, encaja por su planita en la llamada ventana oval, que comunica la caja con el oído interno. La

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membrana timpánica y la cadena forman el sistema tímpano – osicular. El tímpano es una membrana que hace contacto con el martillo y que posee dos porciones; la pars tensa y la pars fláccida. La primera es mucho más grande y vibra, ya que tiene tensión. La segunda llamada membrana de Schrapnell, carece de tensión, no participa en la transmisión y su forma es triangular por encima de la apófisis externa. El tímpano está deprimido en su centro (ombligo) donde acaba el mango del martillo, es de color gris nacarado y brillante y produce un triángulo luminoso a la otoscopia, desde el ombligo hacia abajo y hacia adelante. En la pared interna de la caja del tímpano se encuentra la ventana oval y debajo de ella existe un abombamiento, el promontorio, correspondiente a la primera vuelta de espira del caracol, luego se encuentra la ventana redonda, que está ocluída por una membrana o tímpano secundario. Esta membrana comunica, como la oval, el oído medio con el interno. Los huesecillos martillo y estribo poseen respectivamente el músculo del martillo y del estribo o estapedio. Estos músculos se contraen en forma refleja ante sonidos intensos, particularmente el segundo, con lo cual protegen al oído interno, pues dicha contracción pone rígida a la cadena osicular, con lo que la transmisión empeora. El músculo del martillo esta inervado por el trigémino y el del estribo, por el facial. La vascularización del oído se lleva a cabo a expensas de la carótida externa y la inervación sensitiva se hace a través del nervio de Jacobson, rama del glosofaríngeo que recorre de abajo a arriba la pared interna de la caja. La caja está tapizada por una delgada mucosa o mucoperiostio y por delante y arriba se comunica con la trompa de Eustaquio, conducto que une el oído medio con la faringe y cuya función es mantener la presión atmosférica del oído medio para su correcto funcionamiento y drenar las secreciones que puedan formarse. Esta se abre al compás de la deglución al contraerse los músculos elevadores del velo del paladar (Ramírez, 2007). El oído interno, también denominado laberinto (Figura 1), está formado por un laberinto anterior o caracol que cumple la función auditiva y un laberinto posterior cuya función es el equilibrio y la conciencia espacial formado por una cavidad central o vestíbulo que contiene tres canales semicirculares. Cada conducto tiene una

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extremidad dilatada o ampolla y otra simple y están orientados en los tres planos del espacio. Existen dos conductos verticales, el conducto anterior y posterior, y uno horizontal. (Ramírez, 2007). El caracol o cóclea es un órgano con forma de tubo enrollado en espiral, cuyo eje central tiene un núcleo o modiolo, que es un tubo óseo dentro del cual corren fibras del nervio auditivo. Alrededor del modiolo se sitúa un tubo o lámina de los contornos, que está parcialmente interrumpida por una lámina espiral ósea, constituido por un laberinto óseo y tapizado por uno membranoso y se divide en tres conductos: la escala timpánica, la escala vestibular y la escala media o rampa coclear, separados por la membrana de Reissner y la membrana basilar (Figura 2). (Ramírez, 2007), (Suárez, 2001). La escala timpánica se separa de la escala media por la membrana basilar. La membrana de Reissner, compuesta por dos capas celulares, separa la escala media de la vestibular (Figura 2). La escala timpánica y la escala vestibular, rellenas de perilinfa, se comunican en el vértice de la cóclea por un orificio, el helicotrema. En la base de la cóclea la escala timpánica termina en la ventana redonda. Un pequeño tubo, el acueducto coclear, conecta la perilinfa con el líquido céfalo raquídeo. La escala vestibular, en la base de cóclea, se corresponde con la ventana oval en el oído medio donde se articula el estribo. Las escalas media y vestibular se continúan en la base de la cóclea con la porción vestibular del oído interno. La escala media conecta con el sáculo a través del ducturs reuniens y la endolinfa contenida en ella está en comunicación con el saco endolinfático (Suárez, 2001). La rampa coclear o escala media contiene, entre otras estructuras celulares, el órgano de Corti u órgano sensorial de la audición que es el receptor de las terminaciones del nervio auditivo que establecen sinapsis con las células ciliadas. La rampa media está limitada por la lámina reticular, la membrana de Reissner, la estría vascular, el ligamento espiral y la prominencia espiral (Figura 3), (Suárez, 2001).

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El órgano de Corti se apoya sobre la membrana basilar, la cual presenta un cambio gradual en sus dimensiones, aumentando progresivamente su ancho y grosor desde la base al ápex de la cóclea. Esta modificación en la estructura de la membrana basilar es la que le confiere sus propiedades como analizador de frecuencias, ya que produce un decremento de diez mil veces en su rigidez desde la base hasta el ápex. En consecuencia, la endolinfa se desplaza produciendo una onda que se propaga a lo largo de la membrana basilar: es lo que se ha denominado onda viajera. En el pick de la onda viajera existe un mayor desplazamiento de la membrana basilar, lo que produce la deflexión de los cilios de las células ciliadas. En las células ciliadas del órgano de Corti existen dos tipos de cilios: unos cortos y numerosos (estereocilios) y uno de mayor tamaño (kinocilio), que se presenta en forma rudimentaria en el órgano de Corti (De Sebastian, 1999), (Morales, 1992), (Ramírez, 2007).

Figura 2: La cóclea del oído interno

Figura 3: El órgano de Corti*. (MB)Membrana basilar; (I) Células ciliadas internas; (E) Células ciliadas externas; (PI, PE) pilares externos e internos; Células sostén (D) Deiters; (H) Hansen; (C) Claudius; (MT) Membrana tectoria; (EV) estría vascular; (LE) ligamento espiral; (PE) prominencia espiral. * Esquema extraído de Suárez, 2001.

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Las células ciliadas se ubican en el órgano de Corti que se asienta sobre la membrana basilar, siguiendo la estructura en espiral a lo largo de la misma. Alberga unas 15.000 células ciliadas en el humano que se interdigital en forma muy organizada con células de soporte. Estos receptores son sensibles a sonidos dentro de una gama de frecuencias de unas decenas de Hertz (Hz.) hasta unos 20 KHz. en el humano joven. Los sonidos naturales ingresados por muchas frecuencias se descomponen en cada una de ellas, que a su vez excitan a la porción que les corresponde de células ciliadas ubicadas en la membrana basilar (Suárez, 2001), (Fig. 3). Las células ciliadas se dividen en dos grupos, células ciliadas externas y células ciliadas internas (Fig. 4). Las células ciliadas internas (CCI), son células con cuerpo globuloso, sus estereocilios están ordenados linealmente, su núcleo se encuentra al centro de la célula, son aproximadamente 3500 a 6000 células que se disponen en una sola hilera. Poseen selectividad frecuencial, la cual, depende de su posición en la membrana basilar. Reciben la mayor parte de inervación aferente. El polo apical tiene estereocilios en forma de uve (v). La inervación aferente tiene fibras gruesas, mielinizadas, de conducción rápida, compuestas en un 90% de las células tipo I del ganglio espiral (30.000 a 35.000 neuronas). Cada neurona puede alcanzar dos a tres células ciliadas internas y cada una de estas células a su vez recibe entre diez y veinte neuronas. La inervación eferente tiene fibras que terminan en neuronas del sistema aferente, su función es inhibitoria del complejo olivar superior bilateral (Ramírez, 2007), (Werner, 2006), (Suárez, 2001). Las células ciliadas externas (CCE) son células alargadas y cilíndricas con el núcleo en su parte basal, son aproximadamente de 12.000 a 18.000, se disponen en tres a cinco hileras y reciben el mayor contingente de inervación eferente. Su polo apical tiene estereocilios en forma de doble uve (w). Poseen propiedades contráctiles mediadas por la proteína prestina. Entre sus funciones encontramos que permiten la estimulación de zonas específicas cocleares, disminuyen el umbral de descarga y regulan la respuesta de las células ciliadas externas.

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La inervación nervación aferente corresponde a fibras ibras pequeñas, con velocidad de conducción lenta,, que poseen células de tipo II del ganglio espiral. spiral. Cada neurona se conecta con diez células ciliadas externas. La inervación eferente corresponde a fibras f que terminan directamente en las células ciliadas externas.. Estimulan la actividad contráctil de la células ciliadas externas lo que modifica los movimientos movi de la membrana basilar (De Sebastian, Sebastia 1999), (Morales, 1992), (Ramírez, 2007), 2007) (Suárez, 2001). Figura 4: Células élulas ciliada interna y externa. 1. Núcleo; 2. Mitocondrias; 3. Estereocilios;; 4. Placa basal; 5. Cuerpo de Hensen; 6. Microvellosidades de las células de sostén; 7. Placa basal del cinocilio; 8. Fibras nerviosas aferentes y eferentes.

Existen mecanismos ecanismos protectores de la cóclea ante el ruido como por ejemplo cuando el ruido ambiental alcanza un nivel de presión sonora sono suficiente actúa desencadenando reflejos de protección del oído. Una respuesta refleja muy conocida es el reflejo acústico o estapedial, por el cual se tensa la membrana timpáni timpánica y la cadena osicular del oído medio, a fin de proteger el oído interno. interno El reflejo acústico es un mecanismo de protección del oído ante los ruidos de gran magnitu magnitud, que se dispara cuando el estímulo mulo alcanza aproximadamente 70 dB.,, siendo su respuesta la contracción de dos pequeños músculos, el tensor del tímpano y el estapedio. Con el aumento de la tensión de la membrana timpánica y con el aumento de la rigidez de la cadena osicular del oído medio, se atempera el efecto del impacto sonoro sobre estas estructuras (Werner, 2006). La fisiología de la audición comienza cuando la onda sonora alcanza el pabellón y es proyectada al conducto auditivo externo llegando hasta el tímpano, quien vibra y transmite esta onda a través de la cadena osicular hasta el estribo. La platina del estribo penetra rítmicamente en el oído interno y provoca el movimiento de la perilinfa y membrana basilar, generando así una onda viajera. El oído medio transmite el sonido

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y lo amplifica, si este es muy intenso, protege al oído interno por medio de la contracción refleja de los músculos del martillo y del estribo, o reflejo acústico (Ramírez, 2007). Finalmente la presencia de la ventana redonda, actúa como punto débil para que pueda prosperar la onda viajera. Todo funcionará óptimamente si la trompa de Eustaquio cumple la misión de mantener equilibrada la presión del oído medio con la atmósfera. Todos los fenómenos que tienen lugar en el oído medio se llaman transmisión sonora, que tienen una física que se denomina impedancia del oído medio, resistencia que opone el sistema tímpano - osicular al paso de la onda sonora. La impedancia está formada por tres factores de masa, rigidez y frotamiento. El oído interno tiene como misión transformar la energía mecánica del sonido en energía eléctrica y transmitirla al nervio auditivo para que en forma de impulso nervioso alcance los centros de la audición. A partir de las ventanas nace el concepto de percepción (Ramírez, 2007). Según Morales, los segmentos basales de la membrana desplazan a los segmentos vecinos en dirección apical, causando un cierto retraso o desfasamiento de las ondas en dirección apical, originando así las características ondas viajeras, descritas inicialmente por Von Békésy (1952). Estas ondas viajeras se observan como oscilaciones de la membrana basilar a la frecuencia del sonido estimulante, de amplitud variable desde la base hasta el vértice, dentro de un perímetro determinado y alcanzando un máximo de amplitud en un punto preciso. Estas ondas se desplazan ya sea hacia la base o hacia el vértice de la cóclea, de acuerdo a la frecuencia del sonido. El desplazamiento de la membrana basilar por la onda viajera es el primer seleccionador de frecuencia en la vía auditiva, en relación al lugar de la membrana de máximo desplazamiento (teoría de lugar), (Benítez, 1987). Para Suárez (2001), las células ciliadas en los mamíferos comienzan a desarrollar respuestas de alta sensibilidad, frente a mínimos desplazamientos del extremo apical del haz de cilios, del orden de ±0.3 mm (Selick et al, 1982). Cada receptor tiene un máximo de sensibilidad para determinar la dirección del estímulo. El proceso de transducción mecano eléctrica de las células ciliadas comienza con el desplazamiento relativo de los cilios entre la lámina reticular y la membrana tectoria.

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Posiblemente el flujo de endolinfa en el estrecho espacio entre las dos superficies que se mueven podría colaborar en la estimulación de los cilios de las células ciliadas internas que no están unidos a la membrana tectoria. El estímulo excitatorio es la inclinación de los estereocilios hacia los estereocilios de mayor altura en las células de los mamíferos (Russell, 1987). Los movimientos en la dirección opuesta son inhibitorios y los perpendiculares son inefectivos. Durante el reposo existe una pequeña entrada de K+ que mantiene el reposo en unos -45 mV. para las células ciliadas internas y -70 mV. para las externas. Cuando los cilios se inclinan en el sentido de las de mayor longitud aumenta la apertura de los canales entrando fundamentalmente K+ y despolarizando la célula. El desplazamiento

en

sentido

opuesto

cierra

los

canales

produciendo

una

hiperpolarización (Figura 5).

Figura 5: Transducción, mecano-eléctrica de las células ciliadas. La despolarización provocada por la entrada de K+ activa canales de Ca2+ voltajedependientes. (1)

La entrada de Ca2+ produce la liberación del neurotransmisor que activa la sinapsis con las fibras aferentes y activas canales de K+ Ca2+ dependiente.

(2)

La salida de K+ se produce también por canales dependientes de voltaje.

(3)

El Ca2+ vuelve a disminuir por secuestro mitocondrial y por una bomba de extrusión (4). * Esquema extraído de Suárez, 2001

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Fatiga y adaptación auditiva La adaptación y fatiga auditiva constituyen dos formas de deterioro auditivo pasajero producto de una exposición continua a sonidos de alta intensidad. El mantenimiento prolongado de la excitación del sistema auditivo se acompaña de una disminución de la respuesta nerviosa y de la sensación sonora que parece tener su origen en el órgano de Corti o en la propia fibra nerviosa. (Suárez, 2007). La adaptación auditiva o fatiga pre - estimulatoria, es la disminución de la sensibilidad del oído durante la estimulación prolongada, se debe a mecanismos protectores del oído y se presenta únicamente cuando se excita el oído con un tono continuo, pues los periodos de silencio son suficientes para que la fibra nerviosa se recupere. (Buniak, 1991). Se origina en la célula sensorial, en donde ocurre una caída de potencial en la porción negativa de la corriente estable inmediatamente después del comienzo del estímulo.

Cuando

se

suspende

el

estímulo

acústico

el

potencial

retoma,

aproximadamente con el mismo ritmo a su valor inicial. (Von Békésy, 1951). La adaptación cursa con un deterioro del umbral auditivo y un mejoramiento del umbral de diferenciación de intensidades y tiende a la saturación, con lo que se garantiza un estado de equilibrio durante un largo tiempo. (Lehnhardt, 1992). La adaptación auditiva puede investigarse a nivel del umbral tonal mediante la prueba del deterioro del umbral Tone Decay o por encima del mismo (Buniak, 1991). La fatiga auditiva o fatiga post- estimulatoria, es un deterioro progresivo de la respuesta auditiva bajo el efecto de una estimulación exagerada, persistiendo dicho deterioro cierto tiempo después de la desaparición del estímulo. Es específica de las fibras del nervio auditivo y de la neurona central (Lehnhardt, 1992). La fatiga se expresa por una elevación del umbral de sensibilidad que afecta en forma simétrica a las frecuencias situadas por encima y debajo de la correspondiente al estímulo utilizado. Existen personas que tienen tendencia a padecer lesiones auditivas por ruido con más facilidad ya que poseen una alta susceptibilidad individual a este tipo de patología, es decir, al exponerse al agente externo que provoca una lesión; ésta se da con mayor facilidad y magnitud. Las personas que trabajan en el mismo medio sonoro,

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los individuos que sufren precozmente pérdida de audición en la frecuencia 4.000 Hz. son susceptibles al ruido. Para establecer si una persona es susceptible o tiene labilidad coclear se puede evaluar a través del fenómeno de la fatiga auditiva postestimulatoria y la adaptación auditiva (Gil-Carcedo, 2004), (Arauz & Debas, 2001), (Buniak, 1991). Existen varios factores que participan en la labilidad coclear como son el sexo, la genética, el grupo sanguíneo y las afecciones otorrinolaringológicas. El sexo de las personas influye en la labilidad coclear según Bauer quien demostró que trabajadores expuestos a ruido de sexo femenino conservaban mejor audición que los hombres frente a dosis equivalentes de exposición a ruido. La genética es un factor en que algunas personas que tienen genes relacionados con fisiopatología de la hipoacusia sensorio neural confieren más susceptibilidad al daño acústico. El grupo sanguíneo de las personas con grupo 0 expuestos a ruido demuestran ser más propensos a presentar trauma acústico que las personas con otros grupos sanguíneos. Las afecciones otorrinolaringológicas, que tienen relación con oídos con patología auditiva previa a la exposición al ruido que reaccionan de manera diferente a como lo haría un oído normal. Además el oído que ha sido intervenido quirúrgicamente sería más frágil ante una exposición sonora (Suárez, 2007). Existen numerosas pruebas para medir la fatiga post-estimulatoria y a través de ella medir la labilidad auditiva en cada sujeto como la prueba de Peyser, Theilgaard, Wilson, Grisen, Wisner, Gardner, etc. Todas ellas se basan en fatigar el oído durante ciertos minutos, dejarlo reposar, tomar nuevamente los umbrales tonales y compararlos con los obtenidos previamente. Es decir, se estimulan ambos oídos individualmente por vía aérea u ósea a cierta intensidad (ej., 80 dB., 100 dB.) en una frecuencia determinada (ej., 2000 Hz., 4000 Hz.) y durante cierto tiempo (3, 5, 8 minutos). Luego se deja descansar el oído se toman nuevamente los umbrales tonales. Las variaciones del umbral mayores a 10 o 15 dB. se consideran signo de fatigabilidad auditiva patológica o labilidad de la cóclea para el trauma acústico o hipoacusia inducida por ruido (Buniak, 1991).

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Conceptos de sonido y ruido El sonido u onda sonora se define como “las ondas mecánicas con frecuencias comprendidas entre los 16 y 16.000 Hz. (vibraciones por segundo), de 20 Hz. a 20.000 Hz. según otras teorías y causan la sensación de audición” (Angulo, Blanco, & Mateos, 1997). Los sonidos pueden originarse y transmitirse a través del aire, en los gases y en los cuerpos sólidos o líquidos. Para la audiometría interesan tanto los sonidos aéreos como la propagación de sonidos a través de los huesos. La velocidad de propagación del sonido en el aire es de 330 m/seg. Y en medios sólidos es de 5000 m/seg. Para describir unos sonidos se deben considerar las siguientes variables, (1) la amplitud (A) o recorrido a través del cual se desplazan las partículas; (2) la presión acústica (µPa.) o presión con la cual las partículas oscilan y (3) la frecuencia (Hz.) o distancia entre dos puntos máximos o mininos de dos ciclos sucesivos (Lehnhardt, 1992). El sonido tiene tres características o cualidades que son el tono, la intensidad y el timbre. El tono permite distinguir entre un sonido agudo o grave y corresponde a la frecuencia del sonido como vibración, que es mayor en los tonos agudo o menor en los graves. Las frecuencias altas o sonidos agudos (16 KHz.) se detectan en la parte inicial o base de la cóclea y los sonidos graves bajas en el ápex o extremo de la cóclea. La intensidad permite identificar sonidos fuertes o débiles, de acuerdo a como el oído percibe la amplitud de la onda sonora. El timbre o forma de la onda es una cualidad que nos permite distinguir a dos sonidos de igual frecuencia emitidos por dos focos diferentes. El ruido se define como un sonido no deseado con características aperiódicas que produce una sensación cerebral desagradable o molesta y efectos fisiológicos y físicos En términos físicos el ruido se define en oposición a lo que se considera un sonido periódico. El ruido es un conjunto indeterminado de frecuencias sin existir un patrón dado de proporciones (Angulo, 1997). Los ruidos pueden ser clasificados de acuerdo a su composición frecuencial o en referencia a su comportamiento temporal.

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Según su composición frecuencial se dividen en ruidos puros y complejos. Un ruido puro es aquel en el cual se identifica una frecuencia altamente predominante, y son inusuales en los medios industriales. Su conformación es una onda sinusoidal que se repite a intervalos iguales de tiempo como por ejemplo el tono que se usa como señal de estímulo en el audiómetro. Un ruido complejo es aquel en el cual se identifican más de una frecuencia predominante en su composición y puede ser periódico o aperiódico. Para este tipo de ruido la interacción entre la intensidad y la frecuencia se denomina espectro sonoro. Entre las formas de ruidos complejos se encuentran el ruido blanco o white noise, es aquel en el cual la energía es aproximadamente igual en todas las frecuencias, de 100 a 10.000 Hz, no hay ninguna frecuencia predominante en su amplitud; el ruido rosa, es aquel cuya energía es predominante en las frecuencias 500 y 4000 Hz.; el ruido del habla o speech noise, es aquel que se caracteriza por presentar la mayor energía entre las frecuencias del habla, 500 y 2000 Hz. y ruido de banda estrecha o angosta o narrow band noise en el cual se usan filtros alrededor de una sola frecuencia determinada (Werner, 2006). Según su composición temporal se clasifican en ruidos constantes e inconstantes. El ruido constante es aquel que no presenta variaciones superiores a 5 dB. Es común encontrarlos en máquinas como turbinas o motores, que trabajan a un ritmo parejo y sostenido. El ruido inconstante puede a su vez clasificarse en ruidos intermitentes, impulsivos y de impacto. Los ruidos intermitentes son aquellos en los cuales las variaciones superan los 5 dB. de amplitud, y tienen generalmente un comportamiento temporal aleatorio, como por ejemplo el ruido del tránsito. Los ruidos impulsivos se caracterizan por un crecimiento muy rápido, alcanzando picos de gran amplitud y de corta duración, seguido también de un decrecimiento muy veloz, un ejemplo son las explosiones, detonaciones de armas de fuego, estampidos. Son peligrosos porque al alcanzar el pico máximo tan rápido, menos de 50 milisegundos, no dan tiempo al oído para que produzca la respuesta del reflejo acústico. Los ruidos de impacto son aquellos que se reproducen menos de diez veces por segundo, dando tiempo a la producción del reflejo, como por ejemplo, el ruido de una máquina estampadora, o el ruido producido por la colisión de dos cuerpos sólidos (Werner, 2006).

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El Artículo 70 - 73 del decreto supremo 594 sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo clasifica los ruidos en tres tipos, ruido estable, fluctuante e impulsivo (MINSAL, 1999). El ruido estable es aquel ruido que presenta fluctuaciones del nivel de presión sonora instantáneo inferiores o iguales a 5 dB.(A) lento, durante un período de observación de 1 minuto. El ruido fluctuante es aquel ruido que presenta fluctuaciones del nivel de presión sonora instantáneo superiores a 5 dB.(A) lento, durante un período de observación de 1 minuto. El ruido impulsivo es aquel ruido que presenta impulsos de energía acústica de duración inferior a un segundo a intervalos superiores a un segundo (MINSAL, 1999).

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Audición normal El ser humano tiene la capacidad de percibir sonidos de intensidades umbrales que van desde los 0 dB. HTL. a los 120-140 dB. HTL. y con un rango de frecuencia entre los 20 y los 20000 Hz. El rango de frecuencias de la conversación en el espectro es de 400 – 5000 Hz. Se considera como audición normal la detección de sonidos a umbrales iguales o inferiores a 20 dB. en todas las frecuencias.

El valor de audición mínima o umbral

de audición no es homogéneo en todos los sujetos, sino que varía desde los -10 dB. hasta los 20 dB. o 25 dB. La Organización Mundial de la Salud (2012) postula como medida de audición normal los umbrales auditivos hasta los 25 dB. Este último criterio se tomará como referencia en esta investigación.

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Pérdida Auditiva Inducida por Ruido (PAIR)

La Organización Mundial de la Salud reconoce la hipoacusia inducida por ruido como la enfermedad profesional irreversible más prevalente. Se da la circunstancia de que la sordera profesional, al tener un elevado período de latencia entre la exposición al agente causal y el desarrollo de la enfermedad, pasa a veces desapercibida hasta que llega a fases avanzadas, dando lugar incluso a marginalización del trabajador de su entorno laboral. La exposición nociva al ruido provoca daño al oído interno que se manifiesta por una caída en los umbrales de percepción auditiva, pérdida de la discriminación y tinnitus (OMS, 2012). Según Correa (1999), se describen dos hitos en el desarrollo de la hipoacusia por ruido. Primero ocurre un caída temporal de los umbrales, que se presenta de forma transitoria en el umbral de percepción de algunas frecuencias producida por la exposición por lapsos cortos, que van de segundos a horas, a ruido intenso, que dura aproximadamente 24 horas. La magnitud de la caída es directamente proporcional a la intensidad y el tiempo de exposición del sonido y es mayor en frecuencias altas. Luego ocurre una caída permanente de los umbrales, producido por la exposición repetitiva al ruido que provocó la caída transitoria. El daño no es progresivo si el individuo deja de exponerse al ruido. El hecho que una persona con audición normal se exponga a ruido intenso lleva consigo una elevación del umbral de audición, que en un principio será fatiga auditiva, pero si continúa existiendo, se puede llegar a convertir en patológica, haciendo la lesión acústica permanente e irreversible. Aparecen de este modo las hipoacusias por ruido, que afectan a las frecuencias del área conversacional y a las de 4.000 Hz. la presentación de esta hipoacusia será aguda o crónica atendiendo al tipo estímulo sonoro. Para Salesa 2005, la pérdida auditiva inducida por ruido obedece a dos etiologías que se diferencian tanto en cuanto al tipo de ruido que la ocasiona como en cuanto a la patogenia de la pérdida que causa. El primer caso corresponde a una pérdida aguda de la audición motivada por una exposición brusca a un ruido de alta intensidad, tal como se produce en explosiones, este fenómeno se denomina

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traumatismo sonoro agudo o blast auditivo. Este traumatismo instantáneo es de tal naturaleza que puede romper la membrana timpánica y luxar los componentes de la cadena osicular del oído medio, introduciendo en la cóclea una onda de presión hidrostática que lesiona al órgano de Corti, principalmente a las estereocilios de la base de la cóclea, hasta el punto de que la función de las cilias correspondientes a las frecuencias de 4 Khz. y 6 KHz. queda permanentemente afectada. Al principio la lesión cursa con sintomatología de sordera brusca acompañada de acúfenos; posteriormente la sordera convencional se soluciona, aunque permanecerá un escotoma para las frecuencias 4 KHz. o 6 KHz., así como una marcada facilidad para recidivar los acúfenos ante episodios de exposición al ruido de no necesariamente gran intensidad. (Salesa, 2005), (Hermann, 1963) (Madrid, 2003). El segundo caso, conocido como trauma sonoro crónico, es el que sufren la mayoría de los trabajadores inadvertidos, es muchísimo más frecuente, y su etiología obedece a una exposición prolongada a ruidos de no tan alta intensidad como en el caso anterior. La lesión que se ocasiona es de naturaleza crónica, aparición larvada y provoca una pérdida de audición que progresa lentamente en función de la intensidad y del tiempo de exposición, así como del tipo de ruido y de las frecuencias que estén presentes en el ruido responsable. Su naturaleza es insidiosa pues, aunque al principio no causa molestias, con la progresión de la lesión puede acabar produciendo una sordera notable. Su aparición presumible en los trabajadores expuestos durante largo tiempo a ruidos intensos, su comienzo insidioso, su evolución crónica obediente a pequeñas pero continuas cargas contaminantes, le asignan la contingencia de enfermedad profesional (Salesa, 2005), (Hermann, 1963), (Madrid, 2003). Para Katz (2001), existen tres tipos de cambios que se pueden producir en la audición debido a la exposición a ruido y los define como cambio temporal del umbral auditivo (NITTS), cambio permanente del umbral auditivo (NIPTS) y trauma acústico (Melnick, 1978). El cambio temporal del umbral auditivo inducido por ruido (NITTS) es una reducción de la sensibilidad auditiva producida por la exposición a ruidos de alta

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intensidad. Típicamente se caracteriza por una reducción de la sensibilidad auditiva, sensación de plenitud (producida por la reducción de la sensibilidad de las altas frecuencias no por una perturbación real en la presión del oído medio) y tinnitus. Los síntomas del NITTS pueden ser relativamente cortos, con duración de menos de 1 hora, o se pueden extender a varias horas o días. La cantidad de NITTS desarrollada y la duración de la recuperación están relacionadas con la intensidad y duración del ruido (Hirsh and Bilger, 1995; Mills et al. 1970; Mellnick, 1978). A menores niveles de ruido menores cantidades de NITTS. Además, el cambio crece en función de la duración de la exposición durante las primeras 8 horas, eventualmente alcanzando un plateau. Si la NITTS producida por una sola exposición es menor a 20 dB., la recuperación tiende a ser lineal cuando se representa en el tiempo. La recuperación se puede prolongar si a) el NITTS supera los 20 dB., b) la exposición a ruido incluye componentes intermitentes de altas frecuencias o c) la exposición es moderada pero se produce en un tiempo prolongado. El nivel mínimo requerido para producir este cambio en el umbral es de 75 dB. La frecuencia del estímulo también es un factor en el NITTS. Los sonidos en el rango de 2000 a 6000 Hz., para los estímulos de tono puro, son los que provocan mayores cambios en el umbral, con frecuencias en rangos inferiores y superiores se producen cambios menores. La variación

del umbral puede ser

reversible, llegando a recuperarse luego de eliminar el estímulo sonoro que la produjo. La duración de los síntomas es relativa y puede ir desde minutos hasta horas o algunos días. Este cambio temporal del umbral se explica por cambios metabólicos que se producen en las células ciliadas que se vuelven incapaces de mantener su correcta función (Katz, 2002). El cambio permanente del umbral auditivo inducido por ruido (NIPTS) se presenta cuando no hay una completa recuperación del umbral auditivo tras la exposición a ruidos de alta intensidad, incluso luego del reposo auditivo. Esto sucede cuando la persona ha experimentado reiteradamente cambios temporales del umbral auditivo. Los efectos de estos pequeños cambios son acumulativos y esto es lo que hace que el problema sea tan insidioso. Las personas que presentan cambios permanentes en el umbral desarrollan comportamientos compensatorios en etapas

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tempranas y así la pérdida auditiva no es evidente hasta que provoca un impacto importante en la vida de la persona (Katz, 2002). El trauma acústico se produce tras un único y breve evento de exposición a un ruido muy intenso, como una explosión, provocando un daño coclear permanente. Además del daño directo en las células ciliadas de la cóclea, puede producirse una ruptura del tímpano o una fractura en la cadena osicular. En estos casos la pérdida auditiva se percibe inmediatamente (Katz, 2002).

Factores que influyen en la pérdida auditiva inducida por ruido. La intensidad del ruido al que se expone el individuo, la cual no conlleva una relación lineal, sin embargo, resulta evidente que cuanto mayor es el nivel de presión sonora, mayor es la pérdida de audición. Es peligrosa la permanencia en un ambiente ruidoso con > 80 dB. (A). Los ruidos de impacto que alcanzan hasta los 140 decibelios pueden ocasionar un traumatismo acústico que lesione inicialmente la región del oído interno que percibe las frecuencias agudas (De la Puebla, 2007), (OMS, 2012). La frecuencia del ruido, se observa que los sonidos de alta frecuencia y los de banda estrecha son los más peligrosos (De la Puebla, 2007). Las células más susceptibles son las células ciliadas del órgano de Corti situadas en la parte proximal de la ventana oval en la espira basal de la cóclea, es por esto, que ante una exposición prolongada a ruidos de alta frecuencia se genera el escotoma de los 4 KHz. (Salesa, 2005). (OMS, 2012). El tiempo de exposición a ruido, se demuestra que el daño es proporcional al número de horas/ día u horas/semana que el trabajador está expuesto, sin olvidar el tiempo en años que esta persona lleva trabajando con un determinado nivel de ruido (De la Puebla, 2007), (OMS, 2012). Para cada intensidad existe un tiempo máximo de exposición, por ejemplo para una jornada laboral de 8 horas, la intensidad de ruido máxima que debiera estar expuesto un trabajador es de 85 dB. (A). (MINSAL, 2010).

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La edad, que es un factor que influye en todas las personas provocando una pérdida progresiva de la audición debido al envejecimiento fisiológico del oído interno, que puede presentarse a partir de los 50-60 años (Angulo, 2002). Otros autores postulan mayor probabilidad de lesión en la edad media (De la Puebla, 2007). Dicha pérdida auditiva es generada por la degeneración normal de las células sensoriales (hipoacusia perceptiva de origen coclear), y neuronas del ganglio espiral (origen retro coclear). Suele ser bilateral y simétrica, afectando primero a los agudos y progresivamente a los medios y graves (Angulo, 2002), (OMS, 2012). La susceptibilidad coclear individual que es la predisposición biológica que presenta el órgano de Corti a sufrir daño celular, por la exposición prolongada a ruidos de alta intensidad. Existen personas que tienen tendencia a padecer lesiones auditivas por ruido con más facilidad ya que poseen una alta susceptibilidad individual a este tipo de patología, es decir, al exponerse al agente externo que provoca una lesión ésta se da con mayor facilidad y magnitud. Las personas que trabajan en el mismo medio sonoro, los individuos que sufren precozmente pérdida de audición en la frecuencia 4.000 Hz. son susceptibles al ruido. Para establecer si una persona es susceptible o tiene labilidad coclear se puede evaluar a través del fenómeno de la fatiga auditiva post- estimulatoria y la adaptación auditiva (Gil-Carcedo, 2004), (Arauz & Debas, 2001), (Buniak, 1991). La naturaleza y el tipo de ruido, siendo los ruidos de naturaleza impulsiva los que generan mayor daño acústico que los continuos porque al ser repentino no se consigue desencadenar el mecanismo de protección auditiva o reflejo acústico, por otro lado, la exposición intermitente es menos lesiva que la exposición continua (MINSAL, 2010), (De la Puebla, 2007), (OMS, 2012), (Feldman, 1990).

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Clasificación del trauma acústico

De Sebastian (1999) propone una clasificación de trauma acústico en donde se describe la progresión del daño auditivo en sujetos expuestos a grandes y continuos ruidos. En los primeros días tiene cefaleas, existe una ligera hipoacusia y una sensación de malestar al oído, luego de un corto periodo el sujeto se acostumbra a esta sensación más tarde aparece el acúfeno comenzando a notar el paciente y su entorno la pérdida auditiva. Después de un tiempo que va a depender de la exposición a ruido y la resistencia coclear del sujeto, se pasa a un estadio en que la hipoacusia va progresando poco a poco. Larsen propone tres grados clásicos evolutivos de la hipoacusia.

El primer

grado se caracteriza por no presentar trastorno auditivo, la persona oye bien la palabra hablada, pero su audiograma muestra una caída entre 20 y 30 dB. en el tono 4000 Hz., que se levanta en el extremo tonal agudo. El segundo grado manifiesta un audiograma con un descenso del umbral, cuya pérdida es de unos 40 dB. y abarca unas dos octavas cayendo más en las frecuencias agudas. El tercer grado en donde se visualiza una caída de la curva acentuada, hay acúfenos y reclutamiento intenso, el umbral cae hasta los 60 dB. o más, abarcando gran extensión de la zona tonal que afecta la palabra hablada. Muchos enfermos solamente en este grado se dan cuenta exacta de su problema. (De Sebastian, 1999). Por otro lado, Rodríguez (2003) clasifica el trauma acústico en tres etapas. En la etapa de primer grado se presenta una caída a partir del tono 4000 Hz. que oscila entre 20 a 30 dB., no tiene trastorno auditivo y en un principio sus lesiones cocleares son reversibles. En la etapa de segundo grado se aprecia una pérdida aproximada de 40 dB. y se acompaña de hipoacusia. En la etapa de tercer grado el umbral desciende hasta cifras de 60 dB. o mayores, acompañándose de acúfenos y reclutamiento intensos. En los trabajadores de un ambiente contaminado por ruido el umbral de incomodidad se encuentra elevado en los tonos agudos, mientras que el reflejo estapedial está normal.

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Lehnhardt (1992) dice que un cuadro característico de la hipoacusia de tonos agudos es la muesca que aparece la mayoría de las veces con una pérdida de la audición máxima alrededor de los 4.000 Hz.; se encuentra con mayor frecuencia luego de la exposición aguda o crónica al ruido. La muesca puede tener forma aguda o variar en su amplitud hasta convertirse en una muesca ancha; el punto de mayor declive se encuentra entre los 3.000 Hz. y 6.000 Hz. Esta curva característica de muesca se evidencia en forma más marcada, mientras la curva liminal asciende nuevamente hasta valores cercanos a lo normal en la zona de los tonos más agudos. Azoy y Maduro clasifican la hipoacusia inducida por ruido en cuatro fases o etapas (Figura 6). La fase I, de instalación de un déficit permanente, se caracteriza por presentar un incremento del umbral de aproximadamente 30-40 dB. en la frecuencia 4 KHz. antes de la instauración de la hipoacusia inducida por ruido irreversible. Esta fase tiene como característica que el cese de la exposición al ruido puede revertir el daño al cabo de los pocos días. La Fase II, se produce después de un periodo de latencia donde el déficit en los 4 KHz. se mantiene estable, ampliándose a las frecuencias vecinas en menor intensidad e incrementándose el umbral entre 40-50 dB., sin comprometer aún la comprensión de la palabra pero ya no hay reversibilidad del daño auditivo. Su descubrimiento reviste importancia en lo concerniente a la profilaxis. En la Fase III, existe no solo afectación de la frecuencia 4 KHz. sino también de las frecuencias vecinas, en donde se produce un incremento del umbral entre 70-80 dB., comprometiendo la capacidad en la comprensión de la palabra. La Fase IV, fase terminal o hipoacusia manifiesta, se caracteriza por presentar un déficit auditivo vasto, que afecta todas las frecuencias agudas, con compromiso de frecuencias graves y un incremento del umbral a 80 dB. o más (Martínez J. , 1969).

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Figura 6: Clasificación de hipoacusia inducida por ruido propuesta por Azoy y Maduro (Martínez J. , 1969).

Para efectos de este trabajo se utilizará la clasificación de trauma acústico propuesta por De Sebastian (1999), quién propone tres grados de trauma acústico, en donde el primer grado ocurre cuando existe una caída de la frecuencia 4 KHz. y no se ven comprometidas las frecuencias vecinas, siendo una etapa reversible. El segundo grado ocurre cuando la caída de la frecuencia 4 KHz. compromete a las frecuencias vecinas 6 y 8 KHz., sin afectar las frecuencias del habla y la de tercer grado ocurre cuando la caída de las frecuencias involucran a 4, 6 y 8 KHz. pero además se ven comprometidas las frecuencias del habla, lo cual dificulta la comunicación de los individuos. Se considerará déficit auditivo a los umbrales auditivos que sobrepasen los 25 dB. de acuerdo a lo postulado por la Organización Mundial de la Salud (2012).

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Otros autores como Salesa describen el desarrollo de la sordera inducida por ruido industrial en su primera manifestación es una respuesta fisiológica del oído interno y consiste en la aparición de fatiga auditiva, consistente en un desplazamiento temporal del umbral auditivo. El trabajador refiere una sensación similar a la de tener los

oídos

tapado.

Este

desplazamiento

del

umbral

puede

demostrarse

audiométricamente. En todo caso se recupera de manera progresiva a las pocas horas, en una muestra experimental consideramos suficiente el periodo de tiempo que media entre el final de la última jornada laboral y el comienzo de la siguiente, esto son 16 horas, para eliminar la fatiga auditiva, cuando nos proponemos realizar una audiometría que no deba estar influida por dicho fenómeno (Salesa, 2005). Si por el contrario, se acumula la exposición de ruidos, se imposibilitará dicha recuperación, con lo cual se incrementará la fatiga del órgano de Corti dando lugar a la aparición de la lesión precoz en las estereocilias de la base de la cóclea, que degenerando morirán, con lo que se perderá la función auditiva para estas frecuencias. Condicionada a la destrucción de las estereocilias aparecerá un desplazamiento permanente del umbral audiométrico. Esta lesión es realmente insidiosa, pues no ocasiona ninguna molestia al trabajador afectado, que de alguna manera no apreciará su creciente dificultad auditiva ya que, dada la lenta progresión de esta, se va acostumbrando a ella. Consiste en la destrucción de las cilias del Órgano de Corti situadas en la parte proximal de la ventana oval en la espira basal de la cóclea, encargadas de estimularse ante frecuencias de 4 KHz. o 6 KHz., puesto que estas frecuencias no entran en el espectro de los sonidos conversacionales. Su falta de detección no ocasiona ningún contratiempo aparente a la persona que, no estando acostumbrada a ellos, tampoco echa de menos su presencia. Sólo el trabajador que aprecie las emociones musicales dado que los armónicos que determinan el timbre de los instrumentos y la calidad de los sonidos forman parte de estas frecuencias, lamentarán su ausencia. (Salesa, 2005). Posteriormente, de seguir progresando la lesión, y continuar expuesto al ruido, se afectarían las frecuencias inferiores y con ellas la percepción de los sonidos consonantes silábicos lo que dificultará la inteligibilidad de los mensajes hablados,

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sobre todo en conversaciones con varios interlocutores, o en ambientes con ruido de fondo. En esta fase, el desplazamiento permanente del umbral auditivo muestra un escotoma bilateral para las frecuencias extra conversacionales con recuperación del mismo en la frecuencia 8 KHz., lo cual descarta la presbiacusia. De seguir la exposición, el trabajador irá perdiendo facultad para la captación de las frecuencias conversacionales, incluso en ambientes tranquilos, así como también necesitará incrementar el volumen de la voz de sus interlocutores y aparatos audiovisuales con la consiguiente molestia para sus acompañantes. Cuanto mayor sea el desplazamiento permanente del umbral, mayor será la dificultad para la audición conversacional (Hermann, 1963), (Madrid, 2003), (Salesa, 2005). De la Puebla (2007) describe cuatro etapas clínicas que comienzan con el periodo inicial que se caracteriza por la presencia de acúfenos, sobre todo al final de la jornada laboral, acompañados de astenia física y psíquica, junto a malestar general. Este periodo va a tener una duración variable de tres a cuatro semanas, dependiendo del nivel de exposición al ruido y de la presencia o no de picos. Se produce un déficit auditivo neurosensorial permanente que tiene su manifestación en la audiometría como un escotoma en 4.000 Hz., que no afecta a frecuencias conversacionales, por lo tanto, no se vivencia como enfermedad. Si se abandona el ambiente de ruido y se toman medidas protectoras se estabiliza la lesión. Luego se produce el periodo de latencia total que es variable y va a depender de la intensidad sonora y la susceptibilidad individual. El acúfeno se mantiene de manera intermitente, sin existir otro síntoma subjetivo. Los únicos signos de lesión son audiométricos. Después continúa con el periodo de latencia subtotal que es la pérdida que se extiende a dos o tres octavas y suele ocurrir tras la exposición al ruido durante dos o tres años, puede aparecer hasta diez o quince años después. Aparecen síntomas subjetivos, el trabajador nota que su audición no es normal, eleva el volumen de los aparatos e incluso le es difícil captar las conversaciones si hay ruido de fondo. Por último está el periodo terminal de hipoacusia manifiesta que es la pérdida que se extiende a 500 Hz. y se suele acompañar de acúfenos continuos y vértigos en menor proporción. (De la Puebla, 2007).

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Las manifestaciones no auditivas producidas por la exposición prolongada a ruidos de alta intensidad comprometen el estado físico y psíquico de los trabajadores. Dentro de estas manifestaciones se encuentran un aumento de los niveles de estrés, alteraciones del sistema endocrino, respiratorio, sistema nervioso central y autónomo, alteraciones en la visión, en el aparato vestibular como vértigos y nistagmos, trastornos del sueño como insomnio, interferencia en actividades mentales y psicomotoras que provocan dificultades para concentrarse. Paradójicamente, personas expuestas a niveles de ruido refieren acostumbrarse al ruido, lo que indica que el organismo se ha rendido ante un elemento agresivo que no evitará la aparición de cualquiera de los otros efectos perjudiciales. En el caso de las molestias ocasionadas por el ruido se ha observado una relación entre los parámetros acústicos como intensidad y frecuencia con el grado de molestia, interferencia en la comunicación y repetición de las señales acústicas, aumentando el riesgo de accidentes (OMS, 2012), (De la Puebla, 2007).

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Acúfenos o tinnitus Se denomina acúfeno a la sensación de un sonido físicamente inexistente percibido como real por el paciente (Werner, 2006). La persona tiene la percepción de oír un sonido o zumbido en el oído más o menos persistente que no se origina en su exterior. No es una enfermedad, sino sólo un síntoma poco objetivable por parte del médico (Suárez, 2001), (Salesa, 2005). Puede ser un sonido que se genera en el cuerpo de quien lo percibe, pero que no puede ser percibido por otra persona, un sonido de carácter tonal que se genera en el oído del paciente y puede ser escuchado por otras personas o una alucinación auditiva (Suárez, 2001). En un principio el acúfeno subjetivo se debe a alguna alteración en algún punto de la vía auditiva neurosensorial del paciente, desde el órgano de Corti hasta las áreas auditivas de la corteza cerebral. En la gran mayoría de los casos se atribuye un origen coclear. Los acúfenos en especial los relacionados con la exposición al ruido, constituyen un problema no resuelto en el ámbito de la medicina legal del trabajo, más cuando pueden transformarse por sus efectos devastadores en la calidad de vida y sobre la capacidad para el trabajo, en un trastorno mucho más grave que una hipoacusia moderada (Werner, 2006). Pese a la cantidad de estudios que se han realizado para descubrir las causas del acúfeno aún no hay un consenso, abundan teorías y es probable que todas tengan algo de razón ya que es innegable la multicausalidad de este fenómeno. En las hipoacusias inducidas por ruido es probable que este trastorno se inicie en las células ciliadas externas lesionadas, afectando al sistema nervioso aferente que interviene como moderador del amplificador coclear, siendo uno de los mecanismos centrales responsables del reconocimiento de los sonidos en un medio ambiente ruidoso. La prevalencia parece ser distinta cuando son consecuencia de un trauma acústico agudo o hipoacusia inducida por ruido. Para Man y Naggnan (1981) la prevalencia de los acúfenos oscila entre 60 y 80% en los casos de trauma acústico

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agudo, mientras que Coles (1990) hallaron la prevalencia de los acúfenos inducidos por ruido en el 50% (Werner, 2006). Los acúfenos pueden clasificarse en dos grandes grupos que corresponden a los del tipo objetivo y subjetivo. Los acúfenos objetivos son sonidos reales, generalmente de carácter tonal, producidos por el organismo y causado por un proceso fisiológico o patológico generalmente

o

pueden

ser

escuchados

por

otra

persona

y

detectados

instrumentalmente. Estos acúfenos suelen cursar sin afectación auditiva, debido a que en caso de existir hipoacusia impediría escuchar el muy débil sonido que se produce realmente y usualmente son discontinuos. El paciente tiene sensación de latido, tableteo o golpeteo, que puede ser rítmico o no y tiene un origen mecánico. Se debe usualmente a una causa vascular o muscular. Puede ser observado mediante estetoscopio aunque no suele ser preciso. En el caso de los acúfenos de tipo pulsátil se trata de la percepción por parte del oído del paso de la sangre junto a la caja timpánica o laberinto, debido a que tanto la arteria carótida interna como la yugular interna pasan a unos pocos milímetros de las estructuras auditivas (Salesa, 2005), (Suárez, 2001). Los acúfenos subjetivos se definen como la percepción de un sonido, generalmente de carácter tonal o como ruido blanco, generado por el sistema sensorioneural auditivo, que no se puede percibir por otra persona, ni ser detectado instrumentalmente (Suárez, 2001). Este tipo de acufeno es mucho más frecuente, no se corresponde con una fuente real de sonido, ya que se originan en una disfunción de la vía auditiva. Representan la gran mayoría de los acúfenos y suele asociarse, aunque no necesariamente, a una alteración de la agudeza auditiva, que no siempre son observadas por el paciente por presentarse fuera del rango de frecuencias conversacionales. Cualquier lesión o enfermedad de la vía auditiva puede, en teoría, generar acúfeno. En la práctica parecen mucho más frecuentes en las lesiones de tipo sensorioneural (Salesa, 2005).

El acúfeno aparece y se incrementa con la edad

cronológica (Axelsson, 1987).

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Todos los factores que producen daño neuroepitelial coclear producen acúfeno y numerosos medicamentos son capaces de producir acúfenos temporales, con recuperación cuando se suspende su administración. No se conocen los mecanismos fisiológicos que causan el acúfeno subjetivo. Se ha propuesto debido a un aumento del ritmo de descarga espontánea de las células ciliares cocleares por daño de los mecanismos de inhibición o, por el contrario, una disminución de las descargas neurales que hacen que se perciba el sonido por mecanismos semejantes a las sensaciones de un miembro amputado “fantasma”. (Suárez, 2001). Otras hipótesis postulan que fibras nerviosas cocleares adyacentes pueden, como respuesta al daño, desarrollar sinapsis anómalas cuya actividad se percibiera como acúfeno, o daño en las células ciliadas externas o células ciliadas internas normales (Tyler & Babin, 1996). (Suárez, 2001), (Salesa, 2005).

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Legislación respecto a trabajadores expuestos a ruido

En Chile existe una normativa que regula las condiciones sanitarias y ambientales básicas para el desarrollo de una actividad laboral que incluye los lineamientos de la exposición a agentes contaminantes como ruidos, vibración, tóxicos, entre otras. El decreto supremo Nº 594 reglamento sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo del año 1999, establece lo siguiente con respeto a la exposición ocupacional a ruido. Artículo 74: La exposición ocupacional a ruido estable o fluctuante deberá ser controlada de modo que para una jornada de 8 horas diarias ningún trabajador podrá ser expuesto a un nivel de presión sonora continuo equivalente superior a 85 dB. (A) lento, medidos en la posición del oído del trabajador (MINSAL, 1999). Artículo 75: Niveles de presión sonora continuo equivalentes, diferentes a 85 dB. (A) lento, se permitirán siempre que el tiempo de exposición a ruido del trabajador no exceda los valores indicados en la tabla 1. Tabla 1: Tiempos de exposición a ruido por día de acuerdo a intensidad. NPSeq. [dB. (A)lento] 80 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

Tiempo de exposición por día Horas

Minutos

Segundos

24,00 16,00 12,70 10,08 8,00 6,35 5,04 4,00 3,17 2,52 2,00 1,59

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93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 107 108 109 110 111 112 113 114 115

1,26 1,00 47,40 37,80 30,00 23,80 18,90 15,00 11,90 9,40 7,50 5,90 4,70 2,97 2,36 1,88 1,49 1,18 56,40 44,64 35,43 29,12

Estos valores se entenderán para trabajadores expuestos sin protección auditiva personal. Artículo 76: Cuando la exposición diaria a ruido está compuesta de dos o más períodos de exposición a diferentes niveles de presión sonora continuos equivalentes, deberá considerarse el efecto combinado de aquellos períodos cuyos NP Seq. sean iguales o superiores a 80 dB.(A) lento. (MINSAL, 1999).

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En este caso deberá calcularse la dosis de ruido diaria (D), mediante la siguiente fórmula: D=



 
  + +……..
 

 

Te = Tiempo total de exposición a un determinado NPSeq. Tp = Tiempo total permitido de exposición a ese NPSeq. La dosis de ruido diaria máxima permisible será 1 (100%) Artículo 77: En ningún caso se permitirá que trabajadores carentes de protección auditiva personal estén expuestos a niveles de presión sonora continuos equivalentes superiores a 115 dB.(A) lento, cualquiera sea el tipo de trabajo. (MINSAL, 1999).

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Protección auditiva

El Ministerio de Salud en su guía de preventiva para trabajadores expuestos a ruidos (2012) establece que el ruido debe ser controlado inicialmente en la fuente u origen. En caso de no ser factible, se deben implementar medidas en el camino de propagación de éste (desde la fuente hasta el receptor) y en última instancia, considerar medidas de control en el receptor. Al determinar las medidas de control y/o considerar cambios en las ya existentes, se debe tomar en cuenta la reducción de la exposición a ruido de acuerdo a la siguiente jerarquía. Primero están las medidas de carácter técnico que son aquellas que apuntan a la eliminación de la fuente de ruido, sustitución de la misma y/o aplicación del control de ingeniería para la disminución del ruido generado y transmitido, tanto por vía aérea como por vía estructural. Algunas de estas medidas son la eliminación de la fuente de ruido, sustitución de la misma, controles de ingeniería, diseño e instalación de cabinas, encierros o barreras, aislamiento mecánico de las trayectorias de propagación de las vibraciones de las máquinas y equipos a través de las estructuras sólidas, tratamiento acústico de las superficies interiores de los lugares de trabajo (pisos, cielo, paredes), por medio de la utilización de materiales absorbentes, modificación de las formas de operación de las maquinarias, de manera que generen menores niveles de ruido, modificación de las componentes de frecuencia de las fuentes generadoras de ruido a unas con menor posibilidad de daño a la audición de los trabajadores, reordenamiento y redistribución de las fuentes generadoras de ruido en los lugares de trabajo, permitiendo de esa forma disminuir el número de personas expuestas ocupacionalmente a ruido. En segundo lugar están las medidas de carácter administrativo que son aquellas decisiones que inciden en una disminución de la exposición ocupacional a ruido de los trabajadores que incluyen señalización, advertencia y/o controles administrativos. Algunas de estas medidas son la implementación y realización de

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un

programa

de

mantenimiento preventivo y correctivo de todas las fuentes

generadoras de ruido, modificación de los métodos de trabajo que apunten a metodologías más silenciosas, disminución del tiempo de exposición de los trabajadores por medio de métodos organizativos del trabajo, entre otros. Por último encontramos los elementos de protección auditiva (E.P.A.), cuyo uso por parte de los trabajadores se debe considerar como última medida de protección, siempre y cuando, no sea técnicamente factible la implementación de medidas de carácter técnico y administrativo. No obstante lo anterior, el uso de E.P.A. también se debe considerar en las situaciones mientras se implementan las medidas de control recomendadas y cuando se hayan implementado medidas de control y que pese a esto, aún existan riesgos residuales de daño auditivo para los trabajadores (MINSAL, 2012). Los elementos de protección auditiva (E.P.A.) tienen propiedades de atenuación sonora cuyo objetivo es prevenir los efectos dañinos en el órgano de la audición, reduciendo los niveles de presión sonora que llegan al oído. Éstos se pueden clasificar en tres tipos, las orejeras, los tapones y los protectores auditivos especiales (ISP, 2010). Las orejeras son protectores auditivos, por lo general, el arnés se ubica sobre cabeza, pero en algunos de estos dispositivos se puede ubicar detrás de la nuca o bajo la barbilla (Figura 7). De acuerdo a su tamaño se clasifican por dimensiones que puede ser de una talla de cabeza o cubrir varias tallas. De acuerdo al elemento utilizado para acoplar las orejeras pueden ser orejeras con arnés u orejeras acoplables a un casco de protección. De acuerdo a su posición en el uso se clasifican en orejeras de posición universal que se puede utilizar con el arnés ubicado sobre la cabeza, bajo la barbilla o detrás de la nuca, o bien pueden ser orejeras de posición única que corresponde a aquel que está diseñado de tal forma que sólo se puede utilizar sobre la cabeza, o bajo la barbilla o detrás de la nuca (ISP, 2010).

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Figura 7: Elementos de protección auditiva personal de tipo orejeras. Los tapones son protectores auditivos que se insertan en el conducto auditivo o en la cavidad de la oreja, bloqueando la transmisión del sonido por vía aérea (Figura 8). A veces vienen provistos de un cordón interconector o de un arnés. De acuerdo a su vida útil se pueden clasificar en desechables, destinados a ser usados una sola vez o reutilizables, se pueden usar más de una vez. Para ser considerados reutilizables, se deberá indicar esta información en el folleto informativo y deberá contar con un envase adecuado para su conservación, así como también información sobre mantención y limpieza. Según su adaptabilidad al uso encontramos los tapones moldeables por el usuario, que se comprimen con los dedos (reducción de su diámetro) para luego ser insertado en el conducto auditivo donde se expanden y amoldan, también están los tapones pre moldeados que están compuestos por una, dos o tres cuñas (o rebordes) que ayudan a sellar el conducto auditivo. Éstos no requieren manipulación antes de colocarse. Para estos tapones se debe indicar en el folleto informativo el rango de diámetros de conductos auditivos con que se pueden utilizar. Existen también los tapones personalizados que están hechos a la medida del usuario, obtenidos a partir de un molde del conducto auditivo de cada usuario. Suelen ser del tipo reutilizable. Los tapones unidos por un arnés son tapones desechables o reutilizables unidos entre sí. Se introducen en el conducto auditivo o bien se colocan a la entrada del mismo. Como

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en el caso de las orejeras estos protectores pueden ser de una talla de cabeza o cubrir varias tallas: mediana o estándar (M o N), y/o pequeña (S) y/o grande (L) (ISP, 2010).

Figura 8: Elementos de protección auditiva personal de tipo tapón auditivo Los protectores auditivos especiales son protectores auditivos diseñados para satisfacer dificultades para entender un diálogo, escuchar señales de peligro o de advertencia o la imposibilidad de escuchar cualquier otro sonido o señal necesarios para la actividad laboral. Existen protectores auditivos dependientes del nivel de presión sonora cuya curva de atenuación depende del nivel de presión sonora, también están los protectores auditivos activos que incorporan circuitos electroacústicos destinados a reproducir una señal idéntica a la entrada, pero desfasada en 180º (principio de cancelación). Las orejeras con sistema de comunicación que incorporan un sistema electroacústico de intercomunicación, de tipo inalámbrico o por cable, a través del cual se pueden recibir y transmitir señales audibles de cualquier tipo. El casco anti-ruido son elementos de protección auditiva personal que cubren las orejas y gran parte de la cabeza, permitiendo de esta manera reducir la transmisión de ondas sonoras aéreas a la cavidad craneana disminuyendo así la conducción ósea del sonido al oído interno (ISP, 2010).

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La elección de elementos de protección auditiva es un proceso que requiere identificar los riesgos, evaluar y caracterizar el ruido, así como también determinar las condiciones ambientales en el puesto de trabajo que puedan afectar la vida útil y el rendimiento del protector. Es recomendable que personal capacitado colabore con el trabajador en dicho proceso. Para llevarlo a cabo es importante tener en cuenta los factores que influyen en la elección del elemento de protección auditivo adecuado. En primer lugar están las exigencias en materia de atenuación sonora que es el factor más importante a considerar en la selección de un protector auditivo porque nos permite garantizar una protección eficaz en términos de reducir el nivel de ruido a niveles de presión sonora bajo el nivel de acción, sin obstaculizar la percepción del habla, señales de peligro o señales necesarias para el ejercicio correcto de la actividad laboral. Existen diversos procedimientos para calcular el nivel de presión sonora efectivo ponderado “A” otorgado por un protector auditivo. Otro factor es que la marca de certificación esté reconocida por la autoridad sanitaria o Instituto de Salud Pública de Chile (ISP). Actualmente, en el país no existe servicio de control por el ISP, por esta razón y mientras esta situación se mantenga, se acepta la comercialización y uso de estos productos certificados bajo norma extranjera. La compatibilidad con otros EPP’s, si las condiciones del puesto de trabajo lo requieren, además del protector auditivo, el uso de otros EPP’s deberá considerar la compatibilidad de dichos equipos entre sí, de tal forma que el trabajador quede protegido contra todos los riesgos presentes. El uso de algunos tipos de protectores auditivos en combinación con otros equipos de protección personal podría reducir el nivel de protección auditiva. Los elementos de protección ocular podrían interferir en el correcto ajuste del protector auditivo en el caso de utilizar orejeras. En este caso, se recomienda que las orejeras sean de posición única o universal, pero utilizadas detrás de la nuca o bajo la barbilla, en conjunto con la cinta de cabeza. Se recomienda principalmente el uso de tapones. Las pantallas faciales que podrían interferir con el correcto uso de orejeras y tapones unidos por un arnés. Se recomienda principalmente el uso de tapones sin arnés.

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En el caso de los cascos de protección, si se utilizan con orejeras acoplables al casco, hay que considerar que la orejera se debe utilizar con el o los modelos de cascos que fueron certificados. Si se utilizan orejeras no acoplables se recomienda que éstas sean de posición única o universal, pero utilizadas detrás de la nuca o bajo la barbilla, en conjunto con la cinta de cabeza para ayudar a su correcto ajuste. La misma situación acontece con los tapones unidos por un arnés. Los equipos de protección respiratoria como el arnés de sujeción del aparato de protección respiratoria podrían interferir con el sello de las orejeras y tapones unidos por un arnés. En este caso se recomienda el uso de tapones sin arnés. La comodidad que ofrece al trabajador un protector auditivo influye en el tiempo de uso y por consiguiente en la eficacia del control del riesgo. La intermitencia en el uso disminuye drásticamente la protección del trabajador. En este sentido, es importante tener en cuenta que parámetros como la masa, los materiales, las terminaciones, la presión de las almohadillas, la fuerza del arnés, el tamaño, el impedimento de la evaporación de la transpiración, el aumento y acumulación de sudoración, entre otros, van a influir en el uso y aceptación del protector auditivo.

Tabla 2: Estimación de la protección auditiva en función del nivel de presión sonora efectivo Nivel de Presión

Calificación de la

Sonora Efectivo (L`A) Atenuación Sonora L’A > 80 dB.(A)* 60 dB.(A) < L’A < 80 dB.(A)

Insuficiente Adecuada

* 80 dB.(A) = Nivel de Acción

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La necesidad de escuchar las señales de alarma debe garantizar que el protector auditivo no le entregue una atenuación excesiva o sobreprotección al trabajador. Esto podría originar que el trabajador se retire el protector auditivo cuando necesite comunicarse, tenga la sensación de incomodidad o interfiera con las señales de alarma que debe escuchar. La estimación de la protección auditiva en función del nivel de presión sonora efectivo (Tabla 2). Las condiciones del lugar de trabajo deben ser consideradas en la selección del protector auditivo debido al impacto que pudieran tener tanto en la comodidad como en el rendimiento del equipo. La humedad, polvo, calor o frío excesivo, radiación solar, entre otros, pueden cambiar las propiedades de sus materiales y con ello disminuir su vida útil. Por otro lado, la presencia de peligros y agentes químicos, eléctricos o térmicos, podrían implicar la necesidad de utilizar otros EPP’s. Se debe considerar la temperatura y la humedad elevada porque si debido al trabajo se produce una sudoración abundante en la zona recubierta por las orejeras es preferible la utilización de tapones.

En los trabajos con polvo y suciedad en que se utilizan tapones reutilizables, existe riesgo de infección en el oído, por este motivo es recomendable la utilización de tapones desechables, si se utilizan orejeras en ambientes con polvo, puede acumularse una capa de éste entre la almohadilla de la orejera y la piel, lo que puede dar como resultado la irritación de ésta última. La contaminación del protector auditivo con sustancias extrañas, tales como grasa, aceites, soluciones, residuos líquidos, etc., podría generar irritaciones o abrasiones en la piel. Para estos casos es recomendable el uso de orejeras.

Las características del puesto de trabajo deben ser consideradas ya que en situaciones donde el trabajador requiera hacer maniobras en lugares pequeños los tapones son una buena elección (ISP, 2010).

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Programas de conservación auditiva

Un programa de conservación de la audición (PCA) es un plan de actividades desarrollado en forma sistemática con la finalidad de prevenir los daños que la exposición prolongada al ruido en el medio laboral puede producir en los trabajadores (Werner, 2006).

La Organización Mundial de la Salud (2012) define a la prevención en sus tres clásicas etapas y para cada una de ellas recomienda acciones generales y específicas.

La prevención primaria se refiere a acciones para prevenir o evitar la aparición de la enfermedad. No siempre es posible. En el caso de la pérdida de audición inducida por ruido, consistiría en todas las medidas tendentes a evitar la exposición al ruido, o bien en determinar a los sujetos que fueran especialmente susceptibles al ruido. En esta etapa se recomienda la educación, implementar programas de conservación de la audición, protección auditiva y legislación. (Werner, 2006), (Salesa, 2005).

La prevención secundaria se refiere a acciones para prevenir la incapacidad, cuando la enfermedad ya está instalada, también es entendida como aquella medida de utilidad para que cuando se presente la enfermedad, conducirla hacia la curación lo antes posible y con el menor sufrimiento para el paciente. La prevención se enfoca principalmente en el cambio del ambiente laboral e incluye tanto a la detección precoz como al tratamiento adecuado. En cuanto a la pérdida de audición inducida por ruido consistirá en la vigilancia de la audición, mediante seguimiento audiométrico periódico de los trabajadores expuestos con ánimo de detectar precozmente aquellos desplazamientos permanentes en el umbral auditivo que nos advierta de una pérdida auditiva significativa, lo que nos sugerirá la conveniencia de una acción correctora en el sentido de evitar la progresión de la pérdida, sea cual sea su grado actual. (Werner, 2006) (Salesa, 2005).

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La prevención terciaria corresponde a acciones para minimizar los efectos de la incapacidad ya instalada. También podemos decir que consiste en la rehabilitación de las posibles secuelas. Implica haber sufrido la enfermedad, lo que hace resentirse al mismo concepto de la prevención referida a la pérdida de audición inducida por ruido implica el fracaso o la previa inexistencia de las medidas preventivas anteriores, se utilizan audífonos y rehabilitación auditiva. (Werner, 2006), (Salesa, 2005).

La clave del éxito del programa yace en el grado de compromiso que deben tener tanto trabajadores como los directivos con el objetivo de prevenir las hipoacusias inducidas por ruido. El PCA debe ser parte de las políticas escritas que la organización debe cumplir sobre programas de sistemas de salud ocupacional y calidad de vida laboral (Werner, 2006).

Frente a los riesgos del ruido existen dos estrategias, primero la prevención que actúa sobre el riesgo y luego la protección que actúa sobre el individuo. La estrategia de prevención se basa en la eliminación real del riesgo, lo que implica la eliminación del puesto de trabajo o bien su modificación oportuna para que corrigiendo sus condiciones, eliminar o minimizar el riesgo. En la estrategia de protección se exige el uso de dispositivos personales de protección. Todo programa de conservación de la audición en el trabajo (PCA) consta de varias fases progresivas, aunque no son todas de cumplimiento obligatorio. Por ejemplo, si las medidas de ingeniería logran la reducción del nivel crítico de ruido a valores admisibles, puede no haber necesidad de continuar con las otras fases del programa. (Salesa, 2005).

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Protocolo de Exposición Ocupacional a Ruido (PREXOR)

En nuestro país el Ministerio de Salud en conjunto con el Instituto de Salud Pública en el año 2011 aprueban un protocolo de normas mínimas para el desarrollo de programas de vigilancia de la pérdida auditiva por exposición a ruido en los lugares de trabajo llamada norma técnica N° 125 o protocolo de exposición ocupacional al ruido, con su sigla PREXOR. Este protocolo tiene por objetivo detectar en forma precoz los efectos del ruido en el trabajador expuesto con la finalidad de preservar la salud auditiva, prevenir y detectar precozmente daño auditivo, definiéndose las etapas y acciones complementarias de vigilancia ambiental y a la salud correspondientes para evitar la progresión del daño. El programa pretende contribuir a disminuir la incidencia y prevalencia de hipoacusia de origen ocupacional a través del establecimiento de criterios comunes, líneas de acción y recomendaciones para el manejo integral del trabajador expuesto ocupacionalmente a ruido. Se considera expuesto a todo trabajador con exposición ocupacional a ruido a niveles iguales o superiores al criterio de acción de 82 dB. (A) (Ministerio de Salud, 2011). Un programa de vigilancia en un entorno de trabajo ruidoso se debe fundar explícitamente en la prevención del efecto de daño sobre la audición, incluyendo para tal fin el monitoreo ambiental del lugar de trabajo en particular, junto con un monitoreo de la salud auditiva de los trabajadores de manera de implementar medidas preventivas y correctivas a partir de sus resultados. El programa deberá estar a cargo de un equipo multidisciplinario, el que debe comprender las áreas de salud ocupacional, prevención de riesgos e higiene industrial (Ministerio de Salud, 2011). Este programa incluye criterios y consideraciones que deben ser aplicados. Para ruido estable o fluctuante el límite permisible de ruido se mantiene en 85 dB. (A) para 8 horas de exposición diaria y equivale a una dosis de 1 o 100%. Se agrega el término criterio de acción, que corresponde a una dosis igual al 50% del límite permisible, 82 dB. (A), que si es excedido, dará lugar a la implementación de medidas de control técnicas y /o administrativas, destinadas a disminuir la exposición ocupacional a ruido, junto con el ingreso del trabajador al programa de vigilancia de la

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salud auditiva. La dosis de acción corresponde al término criterio de acción en términos de dosis de ruido, que corresponde al 50% o a la mitad de la dosis de ruido permitida por la normativa legal vigente. El nivel de acción, 82 dB. (A), es un valor equivalente a una dosis de ruido de 0,5 o 50%, para un tiempo efectivo de exposición de 8 horas diarias. En el caso de ruido impulsivo, el nivel de acción será de 135 dB. (C) Peak (Ministerio de Salud, 2011). La vigilancia de la salud auditiva inserta en este protocolo está compuesta por cuatro etapas. La primera etapa comprende la evaluación auditiva que tiene por objetivo realizar revisiones periódicas de la audición o audiometrías que pueden ser de cuatro tipos, base, seguimiento, confirmación y egreso, con el fin de detectar en forma precoz los efectos del ruido y realizar seguimiento de la efectividad de las medidas de control implementadas. La audiometría de base, que debe ser realizada dentro de los 60 días de iniciada la exposición ocupacional a ruido a niveles iguales o superiores al criterio de acción. La audiometría de seguimiento, que corresponde al examen de vigilancia y puede ser realizado en terreno o cámara. La audiometría de confirmación que es un examen que se realiza en caso de audiometría de seguimiento alterada y sólo se efectúa en cámara audiométrica. La audiometría de egreso que se realiza en el momento que los trabajadores dejan de estar expuestos ocupacionalmente a ruido a niveles iguales o superior al criterio de acción.

La segunda etapa está relacionada con los datos que se recopilan en la ficha epidemiológica para obtener antecedentes acerca de las condiciones de salud del trabajador que puedan o no estar relacionadas con la presencia de hipoacusia. La tercera etapa recopila información a través de una historia ocupacional que permitirá identificar la historia laboral del trabajador, incluyendo la exposición ocupacional anterior y actual al ruido, es necesaria antes de una evaluación médica.

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La última etapa incluye una evaluación médica realizada por el médico de salud ocupacional quien podrá realizar el diagnóstico y determinar si se trata de un hipoacusia inducida por ruido, HSNL, a partir de la evaluación de las etapas anteriores (audiometría, ficha epidemiológica e historia ocupacional del trabajador) (Ministerio de Salud, 2011). La información obtenida de la evaluación de los trabajadores debe ser compartida con los departamentos de prevención de riesgos e higiene ocupacional. Esto permitirá una gestión del riesgo en forma efectiva y eficiente. La periodicidad de las audiometrías de seguimiento, se definirá de acuerdo a la magnitud de la exposición ocupacional a ruido y evaluación ambiental (Ministerio de Salud, 2011). El nivel de seguimiento puede variar de acuerdo al resultado obtenido en la evaluación audiométrica, haciendo modificar la periodicidad, de acuerdo a los siguientes criterios. Si el trabajador que se encuentra en nivel de seguimiento I, presenta una alteración leve en la audiometría en una o más frecuencias (3000 4000 y 6000 Hz.) de hasta 45 dB HL., debe pasar a nivel de seguimiento II. Si el trabajador que se encuentra en nivel de seguimiento I o II, presenta una alteración moderada en la audiometría en una o más frecuencias (3000, 4000 y 6000 Hz.) mayor a 45 dB.HL, y debe pasar a nivel de seguimiento III. Si el trabajador que se encuentra en nivel de seguimiento I presenta exposición actual a ototóxicos laborales, debe pasar a nivel de seguimiento II (Tabla 3). En aquellos casos donde se produzca una exposición ocupacional a

ruido

combinada (nivel de seguimiento I, II o III y ruido impulsivo ≥135 dB(C) Peak), primará la periodicidad menor (nivel de seguimiento IV). (Ministerio de Salud, 2011).

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Tabla 3: Periodicidad de las audiometrías de seguimiento de acuerdo el nivel de exposición ocupacional a ruido. Nivel de seguimiento

Exposición ocupacional a ruido

Periodicidad audiometrías

I

82 dB. (A) ≤ NP Seq. 8h ≤ 85 dB.(A) o 50% ≤ DRD. < 100%

Cada 3 años

II

85 dB.(A) ≤ NP Seq. 8h ≤ 95 dB.(A) o 100%< DRD ≤ 1000%

Cada 2 años

III

NPSeq.8h >95 dB.(A) o DRD > 1000%

Cada 1 año

IV

Presencia ruido impulsivo ≥ 135 dB.(C)

Cada 6 meses

El médico de salud ocupacional debe determinar si la alteración de la audiometría de confirmación corresponde a una hipoacusia sensorioneural (HSNL). Si el resultado de la audiometría de confirmación corrobora una alteración que corresponde a una HSNL, con un porcentaje de incapacidad de ganancia ≥ a 15%, el trabajador deberá ser derivado a evaluación auditiva médico legal. En caso contrario el trabajador continuará en programa de vigilancia de la salud auditiva, con audiometrías de seguimiento, según la periodicidad que corresponda. Si existen dudas en la interpretación de la audiometría, estos casos deben ser evaluados por el médico otorrinolaringólogo, quien podrá solicitar exámenes complementarios. (Ministerio de Salud, 2011).

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DISEÑO TEÓRICO

1. PROBLEMA

¿Qué características audiológicas presentan los trabajadores de una fábrica textil de la ciudad de Santiago?

2. HIPÓTESIS

Los trabajadores de la industria textil expuestos a ruidos superiores a 85 dB. (A) podrían presentar características audiológicas relacionadas a trauma acústico asociadas al desempeño de su oficio.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL 1.

Evaluar las características audiológicas de los trabajadores de una fábrica textil de la ciudad de Santiago.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.1

Medir los umbrales auditivos para las frecuencias 250 Hz. a 8000 Hz. en el grupo control de trabajadores no expuestos a ruidos de alta intensidad de la fábrica textil.

1.2

Medir los umbrales auditivos para las frecuencias 250 Hz. a 8000 Hz. en el grupo estudio de trabajadores expuestos a ruidos iguales y superiores a 85 dB. (A) de la fábrica textil.

1.3

Comparar los resultados obtenidos de los umbrales auditivos del grupo control y grupo estudio.

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METODOLOGÍA

Tipo de diseño La presente investigación corresponde a un estudio de tipo exploratorio, no experimental y transversal.

Definición de Variables El umbral auditivo de audiometría tonal es la mínima presión sonora capaz de evocar una sensación auditiva en un número específico de tentativas (ANSI S3.20, 1995) o también, la mínima cantidad de audición que percibe el oído en una frecuencia determinada. (De Sebastian, 1999). En este estudio se medirá entre las frecuencias 250 Hz. y 8.000 Hz. La intensidad del ruido es el nivel o volumen de un fenómeno auditivo que está determinado por la cantidad de energía que se genera, donde niveles de energía elevada son percibidos como sonidos fuertes y bajos niveles de energía se perciben como sonidos débiles. (OMS, 2001). La frecuencia del ruido corresponde al número de oscilaciones completas, denominadas ciclos, en la unidad de tiempo, usando como convención el segundo como unidad de tiempo. Desde el punto de vista de la psicoacústica, la frecuencia determina la sensación del tono, que puede ser agudo cuando la frecuencia es elevada, es decir, con un número elevado de ciclos por segundo, o grave, cuando la frecuencia es baja o con un bajo número de ciclos por segundo. (Werner, 2006). Las características del ruido son las cualidades del ruido de acuerdo a su comportamiento temporal que puede ser constante, es decir, que no presenta variaciones superiores a 5 dB., o inconstante de tipo intermitente, impulsivo o de impacto. Los ruidos intermitentes presentan variaciones que superan los 5 dB. de amplitud y tienen generalmente un campo.

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El tiempo de exposición, se refiere a la experiencia laboral de cada trabajador en términos de años de trabajo y cantidad de horas al día expuestos al ruido. La edad del sujeto. La protección auditiva o las características del uso de protectores auditivos personales de tipo tapón intra aural u orejera supra aural durante la jornada laboral. La susceptibilidad coclear individual es la predisposición biológica que presenta el órgano de Corti a sufrir daño celular, por la exposición prolongada a ruidos de alta intensidad, generando en el individuo una hipoacusia inducida por ruido.

Universo y población grupo en estudio Los sujetos del estudio pertenecen a una fábrica textil de la ciudad de Santiago. Se incluyeron a todos los trabajadores que tienen una jornada laboral completa en horario diurno.

Caracterización del grupo de estudio

Tabla 1. Universo de población de la empresa según cargo y sexo. Cargo

H

M

Total

Grupo control

4

6

10

Embalaje

5

0

5

Corte

6

1

7

Maquinistas

20

0

20

Supervisor

0

2

2

35

9

44

Total

El universo de la empresa lo componen 44 trabajadores (88 oídos). Se constituyó un grupo control, compuesto por 10 trabajadores no expuestos a ruidos superiores a 85 dB. (A) y un grupo estudio compuesto por 34 trabajadores expuestos a ruidos iguales o superiores a 85 dB. (A), de los cuales 5 trabajaban en embalaje, 7 en

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corte, 20 en las máquinas de coser y 2 eran supervisores. Del total de trabajadores, 35 personas son hombres y 9 personas son mujeres. Una vez establecidos los grupos, se excluyó de la muestra a todos los oídos que presentaron patología o antecedentes de enfermedades auditivas previas o actuales, como otitis, tapón de cerumen, hipoacusia de cualquier otro origen que no sea relacionado con el ruido. Tabla 2. Población de sujetos luego del proceso de selección según cargo y sexo. Cargo

H

M

TOTAL

Grupo control

3

6

9

Embalaje

3

0

3

Corte

6

0

6

Maquinistas

17

0

17

Supervisor

0

2

2

29

8

37

Total

En la tabla 2, se muestra la población luego del proceso de selección, en donde se excluyó a 12 trabajadores correspondientes a 19 oídos, 7 personas de forma bilateral y 5 personas de forma unilateral, por presentar patologías auditivas preexistentes como hipoacusia de conducción, tapón de cerumen e hipoacusia mixta, las cuales, no correspondían al tema de estudio. La muestra quedó constituida por 9 sujetos del grupo control y 28 sujetos del grupo estudio, de los cuales, 3 sujetos trabajaban en embalaje, 6 en corte, 2 supervisores y 17 en el área de máquinas de coser.

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Procedimiento de selección de unidades de estudio.

Primero, se identificaron todas las fuentes de ruido dentro de la fábrica, tales como máquinas de coser, telares, máquinas de corte y compresores. Después, se procedió a medir el nivel de ruido utilizando un sonómetro integrador, marca Uni-T. modelo UT. 350 serie, posicionado en el puesto de trabajo de cada trabajador a la altura de su oído. Luego de verificar que el ruido era constante, se hicieron tres mediciones por cada puesto de trabajo, que correspondieron a área de embalaje, corte, máquinas de coser y oficinas administrativas. Se estableció que los sujetos del grupo control se encontraban sometidos a 45 dB. (A) en promedio, mientras que los sujetos del grupo estudio que se desempeñan en las áreas de corte tenían 90 dB. (A) en promedio, embalaje y supervisión 85 dB. (A) y el sector de máquinas de coser 95 dB. (A). A cada uno de los trabajadores se le realizó una entrevista clínica o anamnesis para extraer antecedentes personales, mórbidos, familiares, tipo de puesto de trabajo, años de experiencia laboral, antecedentes recreacionales y deportivos (Ver anexo 4).

Luego se les aplicó una

encuesta de hábitos de protección auditiva dentro de la jornada laboral validada por Mario Campos y Martha Arrocet (Ver anexo 5). Se evaluó a través de una otoscopía el estado del conducto auditivo externo y membrana timpánica. Luego se midieron los umbrales auditivos de las frecuencias 250 Hz. a 8000 Hz. mediante una audiometría tonal. A cada trabajador se le pidió como requisito venir con reposo auditivo de 16 horas previas a la evaluación, tomando en cuenta el hecho de que viniera normalmente a trabajar desde su hogar luego de 8 horas de sueño, y sin haber estado expuesto al ambiente ruidoso de la empresa. En los casos de sospecha de patología conductiva se realizó una impedanciometría. Por último, se realizaron pruebas supraliminares para pesquisar la presencia de reclutamiento en los casos pertinentes.

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Instrumentos para la recolección de datos probables

Cada trabajador aceptó participar de forma voluntaria de esta investigación. Se les explicó los objetivos y procedimientos de forma oral y escrita a través de un consentimiento informado (Ver anexo 3). Se utilizaron en el proceso de evaluación la historia clínica o anamnesis, que corresponde a una entrevista, en donde se recopilan antecedentes personales, médicos, familiares, hábitos recreacionales y deportivos del trabajador (Ver anexo 4). Otro elemento de evaluación fue una encuesta de hábitos de protección auditiva durante la jornada laboral, instrumento diseñado para recolectar información relevante como por ejemplo las características de uso de la protección auditiva en relación al tiempo, modo y lugar, uso alternado con aparatos reproductores de música personal y/o celulares (Ver anexo 5). Las evaluaciones se realizaron en dependencias de la empresa utilizando para la otoscopía el otoscopio Riester modelo e-scope, para la acumetría los diapasones de acero inoxidable de 250 Hz. y 500 Hz., para la audiometría tonal se utilizó un audiómetro Interacoustics AD. 27 con calibración ISO 389 utilizando fonos con cubierta audio cup que mejoran el aislamiento de los ruidos de fondo. Los trabajadores venían con un reposo auditivo previo de 16 horas. Para la impedanciometría, se utilizó el impedanciómetro marca interacoustic modelo A Z7, que nos ayuda en la evaluación del estado del oído medio en la pesquisa de un factor conductivo (Ver anexo 6). Los resultados descriptivos e inferenciales se expondrán en tablas y gráficos estadísticos.

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RESULTADOS Descripción del grupo de trabajadores. Tabla 3. Descripción de la población de trabajadores. Total

Total personas

OD

OI

oídos

Grupo control

8

9

17

9

Corte

5

6

11

6

Embalaje

3

2

5

3

Maquinista

15

17

32

17

Supervisor

2

2

4

2

Total general

33

36

69

37

En la tabla 3, se muestra que de una población de 37 trabajadores, 9 personas componen el grupo control y 28 personas el grupo de estudio, de los cuales 6 personas pertenecen al área de corte, 3 a embalaje, 17 son maquinistas y 2 son supervisores. Se analizaron 69 oídos, 33 oídos derechos y 36 izquierdos. Tabla 4. Sujetos por rango de edad y ruido promedio de exposición. 45dB.

Rango etario

N

18 - 29

6

%

30 - 39

85 dB. N

%

N

95 dB. N

Total %

N

%

3

5

14

37,9%

1

2

9

12

32,4%

1

2

8

21,6%

1

3

8,1%

17

45,9 % 37

100%

40 - 49

2

3

50 - 59

1

1

9 24,3%

5

Total

%

90 dB.

13, 6%

6

16,2%

En la tabla 4 se puede observar que el 37, 9 % de la población pertenece al rango etario 18- 29 años, el 32,4 % al rango 30-39 años, el 21,6 % al rango 40- 49 años y el 8,1 % se encuentra en el rango 50- 59.

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En relación a la exposición a ruidos, se observa que el 45,9 % de los trabajadores se expone a 95 dB. (A), el 24,3 % a 45 dB. (A), el 16, 2 % a 85 dB. (A), y el 13,6 % a 90 dB. (A). Tabla 5. Trabajadores expuestos a ruidos superiores e iguales a 85 dB. (A) de acuerdo a años de experiencia laboral expresada en años. Experiencia (años)

Total

%

0a5

14

50

6 a 10

6

21,4

11 a 20

8

28,6

Total

28

100

La tabla 5 muestra a los trabajadores expuestos a ruidos, del grupo estudio, de acuerdo a los años de experiencia laboral. Del total de trabajadores expuestos a ruidos, el 50 % tienen entre 0 y 5 años de experiencia laboral; el 28,6%, entre 11 y 20 años y el 21,4% entre 6 y 10 años.

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Objetivo 1.1 Medir los umbrales auditivos para las frecuencias 250 Hz. a 8000 Hz. en el grupo control de trabajadores no expuestos a ruidos iguales o superiores a 85 dB. (A). de la industria textil. Tabla 6. Umbrales auditivos del grupo de trabajadores no expuestos a ruidos iguales o superiores a 85 dB. (A). ≤ 25 dB.

Grupo control 0,25 KHz. 0,50 KHz. 1 KHz. 2 KHz. 3 KHz. 4 KHz. 6 KHz. 8 KHz...

OD 9 9 9 9 9 9 9 9

OI 8 8 8 8 8 8 8 8

30 - 40 dB. OI -

OD -

Total oídos 17 17 17 17 17 17 17 17

La tabla 6 muestra los rangos en los cuales se encuentran los umbrales auditivos de diecisiete oídos del grupo control (nueve oídos derechos y ocho izquierdos) pertenecientes a nueve personas. Todos presentaron umbrales de audición normal.

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Objetivo 1.2 Medir los umbrales auditivos para las frecuencias 250 Hz. a 8000 Hz. en el grupo estudio de trabajadores expuestos a ruidos iguales y superiores a 85 dB. (A) de la industria textil. Tabla 7: Umbrales auditivos de trabajadores de área embalaje y supervisión. Exposición 85 dB. 0,25 KHz. 0,50 KHz. 1 KHz. 2 KHz. 3 KHz. 4 KHz. 6 KHz. 8 KHz.

≤ 25 DB.

OD 5 5 5 5 5 5 5 5

OI 4 4 4 4 4 4 4 4

30 - 40 dB. OD

OI

Total Oídos 9 9 9 9 9 9 9 9

La tabla 7 muestra los rangos en los cuales se encuentran los umbrales auditivos de nueve oídos (cinco oídos derechos y cuatro izquierdos) pertenecientes a cinco personas que trabajan en el área de embalaje y supervisión, expuestas a 85 dB. (A) de ruido promedio. Todos presentaron umbrales dentro de los rangos de normalidad en las frecuencias estudiadas. Tabla 8: Umbrales auditivos de los trabajadores expuestos a ruidos de área de corte. ≤ 25 DB.

Exposición 90 dB. 0,25 KHz. 0,5 KHz. 1 KHz. 2 KHz. 3 KHz. 4 KHz. 6 KHz. 8 KHz.

OD 5 5 5 5 5 3 5 5

OI 6 6 6 6 4 4 6 6

30 - 40 dB.

45 – 55 dB.

OD

OD

2

OI

2 2

OI

Total Oídos 11 11 11 11 11 11 11 11

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La tabla 8 muestra los rangos dentro de los cuales se encuentran los umbrales auditivos de once oídos (cinco oídos derechos y seis izquierdos) pertenecientes a seis personas del área de corte expuestas a 90 dB. (A) de ruido promedio. Los umbrales auditivos para las frecuencias 0.25, 0.5, 1, 2, 6 y 8 KHz. se encuentran dentro de rangos normales. Se observan umbrales superiores a 25 dB. en dos oído izquierdos en la frecuencia 3 KHz., dos oídos derechos en 4 KHz. y dos oídos izquierdos en la frecuencia 4 KHz. Tabla 9: Umbrales auditivos de trabajadores expuestos a 95 dB. (A) del área de máquinas de coser. ≤ 25 DB.A. 30 - 40 dB.

Exposición 95 dB. OD 0,25 KHz. 15 0,5 KHz. 15 1 KHz. 15 2 KHz. 15 3 KHz. 9 4 KHz. 9 6 KHz. 11 8 KHz. 12

OI 17 17 17 17 14 12 13 14

OD

3 3 1 1

OI

3 4 3 3

45 - 55 dB. OD

2 2 2

OI

1 1

60 - 70 dB. OD

1 1

OI

Total Oídos 32 32 32 32 32 32 32 32

La tabla 9 muestra los rangos en los cuales se encuentran los umbrales auditivos de treinta y dos oídos (quince oídos derechos y diecisiete izquierdos) pertenecientes a diecisiete personas del área de máquina de coser, expuestos a 90 dB. (A) de ruido promedio. Las frecuencias 0.25, 0.5, 1 y 2 KHz., presentan umbrales auditivos normales. Se observan umbrales auditivos sobre los 25 dB. en tres oídos derechos y tres oídos izquierdos respectivamente en las frecuencias 3 y 8 KHz.; cuatro oídos derechos y cuatro izquierdos en 6 KHz. y seis oídos derechos y cinco oídos izquierdos en la frecuencias 4 KHz.

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Objetivo 1.3 Comparar los resultados obtenidos de los umbrales auditivos del grupo control y grupo estudio. Tabla 10. Promedio de umbrales auditivos por frecuencias y desviación estándar según oído pertenecientes al grupo control. Frecuencia 0.250 KHz. 0.500 KHz. 1 KHz. 2 KHz. 3 KHz. 4 KHz. 6 KHz. 8 KHz.

n 8 8 8 8 8 8 8 8

X OD 16,88 16,88 15,00 12,50 11,88 10,63 10,63 5,00

Grupo de control Desv. Est. n X OI 2,59 9 16,67 2,59 9 16,11 2,67 9 15,56 2,67 9 14,44 4,58 9 13,33 8,21 9 12,22 8,21 9 10,00 5,98 9 3,89

Desv. Est. 2,50 2,20 3,00 5,27 5,00 6,18 7,91 4,17

Gráfico 1. Audiometría con promedio de los umbrales auditivos del grupo control.

Promedios umbrales auditivos grupo control 0.25 KHz 0.5 KHz

1 KHz

2 KHz

3 KHz

4KHz

6 KHz

8 KHz

0 10 20 30 OD

40

OI

50 60 70 80 90

En el gráfico 1, se muestra el audiograma promedio de los umbrales auditivos del grupo control. En la tabla 10, se puede comprobar que todas las frecuencias se encuentran dentro de los rangos normales presentando mejor audición hacia las frecuencias agudas.

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Tabla 11. Promedio de umbrales auditivos por frecuencias y desviación estándar según oído pertenecientes al grupo estudio con audición normal.

frecuencia 0.250 KHz. 0.500 KHz. 1 KHz. 2 KHz. 3 KHz. 4 KHz. 6 KHz. 8 KHz.

n 15 15 15 15 15 15 15 15

Grupo estudio con audición “normal” X OD Desv. Est. n X OI Desv. Est. 16 2,58 18 16 2,91 16 2,97 18 16 3,79 17 4,08 18 15 4,01 14 5,50 18 14 5,57 13 4,95 18 14 4,47 14 5,73 18 15 6,18 17 5,56 18 17 5,98 12 6,73 18 9 8,14

Gráfico 2: Audiometría umbrales del grupo estudio con audición normal.

Promedios umbrales auditivos grupo estudio "normal" 0.25 KHz 0.5 KHz

1 KHz

2 KHz

3 KHz

4KHz

6 KHz

8 KHz

0 10 20 30 OD

40

OI

50 60 70 80 90

La tabla 11 muestra el promedio de los umbrales por frecuencia y desviación estándar de acuerdo a cada oído de los dieciocho trabajadores del grupo estudio que presentaron audición dentro de los rangos de normalidad. Al contrastar estos resultados con los umbrales del grupo control expresados en el gráfico 1, se comienza a apreciar una caída discreta en los umbrales de las frecuencias 4 y 6 KHz.

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Tabla 12. Promedio de umbrales auditivos por frecuencias y desviación estándar según oído del grupo estudio que presentó trauma acústico de primer grado.

Frecuencia 0.25 KHz. 0.5 KHz. 1 KHz. 2 KHz. 3 KHz. 4 KHz. 6 KHz. 8 KHz.

n 7 7 7 7 7 7 7 7

Grupo estudio TA primer grado X OD Desv. Est. n X OI Desv. Est. 19 1,89 8 18 3,72 20 0,00 8 19 2,67 19 4,50 8 19 4,43 18 5,67 8 20 4,63 22 4,88 8 24 7,29 31 9,45 8 29 10,50 23 3,93 8 20 12,08 14 6,90 8 14 9,23

Gráfico 3: Audiometría promedio de umbrales grupo con trauma acústico primer grado.

Promedios umbrales auditivos grupo estudio con trauma acústico de primer grado 0.25 KHz 0.5 KHz

1 KHz

2 KHz

3 KHz

4KHz

6 KHz

8 KHz

0 10 20 30 40

OD OI

50 60 70 80 90

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La tabla 12 muestra el promedio de los umbrales por frecuencia y desviación estándar de acuerdo a cada oído de los nueve trabajadores que presentaron trauma acústico de grado inicial, seis trabajadores de forma bilateral y dos trabajadores de forma unilateral, de los cuales, dos trabajadores pertenecían al área de corte y siete trabajadores al área de máquinas de coser. En el gráfico 3, se observa un escotoma en la frecuencia 4 KHz., sin embargo, al contrastar este gráfico con los umbrales del grupo control (gráfico 1) se aprecia una caída discreta en todos los umbrales evaluados, siendo el oído derecho más afectado que el izquierdo.

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Tabla 13. Promedio de umbrales auditivos por frecuencias y desviación estándar según oído del grupo estudio que presentó trauma acústico de segundo grado.

Frecuencia 0.250 KHz. 0.500 KHz. 1 KHz. 2 KHz. 3 KHz. 4 KHz. 6 KHz. 8 KHz.

n 3 3 3 3 3 3 3 3

Grupo estudio TA segundo grado X OD Desv. Est. n X OI Desv. Est. 17 2,89 1 17 0 17 2,89 1 17 0 17 5,77 1 15 0 18 7,64 1 17 0 27 10,41 1 23 0 42 20,21 1 33 0 57 7,64 1 42 0 43 2,89 1 30 0

Gráfico 4: Audiometría promedio umbrales del grupo estudio con trauma acústico de segundo grado.

Promedios umbrales auditivos grupo estudio con trauma acústico de segundo grado 0.25 KHz 0.5 KHz

1 KHz

2 KHz

3 KHz

4KHz

6 KHz

8 KHz

0 10 20 30 40

OD OI

50 60 70 80 90

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La tabla 13 muestra el promedio de los umbrales por frecuencia y desviación estándar de acuerdo a cada oído de los trabajadores del grupo estudio que presentaron trauma acústico de segundo grado, dos de forma unilateral y un trabajador de forma bilateral. De los dos trabajadores que presentaron trauma acústico de forma unilateral en el oído derecho, presentaron también un trauma acústico de primer grado en el oído izquierdo. Todos los trabajadores de este grupo pertenecían al área de máquinas de coser. El oído izquierdo descrito presenta desviación estándar 0 porque es sólo un oído evaluado. En el gráfico 4 se observa una muesca en la frecuencia 6 KHz. que arrastra a las medias octavas adyacentes 4 y 8 KHz., sin afectar a las frecuencias del habla. Al contrastar estos umbrales con el grupo control (gráfico 1) se aprecia un escotoma en la frecuencia 6 KHz. que arrastra las frecuencias 4 y 8 KHz., siendo el oído derecho más afectado que el izquierdo.

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DISCUSIÓN Y COMENTARIOS Al analizar los umbrales auditivos de trabajadores de la fábrica textil, otológicamente sanos, se pudo determinar que de un total de 28 trabajadores expuestos a ruidos iguales o superiores a 85 dB.(A), 10 trabajadores presentaron trauma acústico incipiente, 9 de forma bilateral y uno de forma unilateral, lo cual corresponde al 35,7 % de esta población. Dicha cifra supera los hallazgos presentados investigaciones nacionales recientes como la de Campos (2012), que demuestra un 13,21% de prevalencia de trauma acústico en una población de trabajadores de empresas mineras asociadas al Instituto de Seguridad del Trabajo en Antofagasta durante el 2010 y el trabajo de Guajardo (2010), que encuentra un 21,4% de prevalencia del trauma acústico en trabajadores pertenecientes a sectores de talleres y esterilización del hospital Sótero del Río. Una de las causas que podría explicar dicha diferencia es el hecho que el 96,4% de los trabajadores textiles de esta muestra no utiliza elementos de protección auditiva personal de forma constante, mientras realizan sus labores dentro de la fábrica. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012) considera como pérdida auditiva todos los umbrales que se encuentran por sobre los 25 dB. Siguiendo este lineamiento, se consideró como audición dentro de los rangos normales a todos los trabajadores que presentaron umbrales auditivos iguales o inferiores a 25 dB., incluso a aquellos que presentaron un escotoma leve en la frecuencia 4000 Hz. o 6000 Hz. que no superaba dicho valor. Al comparar los umbrales del grupo expuesto a ruido con audición normal y el grupo control se comienza a apreciar una caída discreta en los umbrales de las frecuencias 4 y 6 KHz., lo cual nos indica que estos trabajadores ya empiezan a experimentar un riesgo auditivo. Es importante realizar la pesquisa temprana e informar sobre el riesgo en el cual se encuentra cada trabajador que presenta estas características audiológicas, con el fin de implementar medidas de conservación auditiva y evitar futuras complicaciones. Las clasificaciones de trauma acústico o hipoacusia inducida por ruido, propuestas en la literatura, clasifican diferentes grados de trauma describiendo un

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escotoma característico en la frecuencia 4000 Hz., sin embargo, en esta muestra se observó que algunos trabajadores presentaron escotoma en la frecuencia 6000 Hz., lo que nos hace pensar que dicha caída no se restringe sólo a pérdidas auditivas de tipo recreacional, como indican algunos autores en la literatura actual. No se pudo utilizar el cálculo de daño auditivo propuesto por la circular 3G/40/1983 que establece el grado de hipoacusia sensorioneural por exposición a ruido o sordera ocupacional propuesto por el Ministerio de Salud para calcular el grado de incapacidad permanente, puesto que esta fórmula aparte de las frecuencias 4 y 6 KHz. considera a las frecuencias 1,2 y 3 KHz. que en la mayoría de los individuos de esta muestra se encuentran dentro de los rangos normales. Por lo tanto, se considera que dicho cálculo no es representativo para cuantificar el grado de trauma acústico de estos individuos. Se utilizó, en cambio, una clasificación propuesta por De Sebastian (1999), que establece tres niveles de trauma acústico: de primer grado o grado inicial, de segundo grado o moderado y de tercer grado o severo. Como comentario final, se puede destacar que esta investigación aportó adicionalmente una asesoría a la fábrica investigada, que incorporó no sólo la evaluación de ruidos ambientales y de umbrales auditivos de los trabajadores, sino que también, un programa de prevención auditiva que incluyó un informe con los resultados de la evaluación realizada y una capacitación a los trabajadores. El informe entregado a la empresa incluyó los resultados de la audiometría de los trabajadores, en donde se especificó quienes presentaron audición dentro de los rangos normales y quienes presentaron un examen alterado por tener umbrales auditivos superiores a 25 dB., en este último caso, se sugirió una audiometría de confirmación en cámara sonoamortiguada. Se derivó a otorrinolaringólogo a los trabajadores que presentaron una otoscopía alterada por tapón de cerumen, tímpano perforado o evidencias de posible otitis externa. En el informe se expusieron también los resultados de la evaluación de los ruidos ambientales en los distintos lugares de trabajo y sugerencias para el control y prevención de los ruidos en la fuente y en el trabajador. Para el control de ruidos en la fuente, se propuso implementar aislación mediante barreras mecánicas en los lugares más ruidosos de la fábrica y aislar o

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trasladar compresores al exterior. Para la prevención de los ruidos en el trabajador, se indicó el tipo de protector auditivo recomendado de acuerdo a los niveles de ruido detectados y su forma de uso. Todo lo anterior de acuerdo al marco legal expuesto en el decreto supremo nº 594 o reglamento sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo que establece los niveles y tiempos máximos de exposición ocupacional a ruido.

Finalmente, se realizó una capacitación a los trabajadores, cuyo objetivo fue informar y crear conciencia sobre el ruido en el lugar de trabajo y la salud auditiva. Los tópicos fueron abordados utilizando recursos gráficos y un lenguaje cercano. Dentro de los temas tratados están; anatomía y fisiología de la audición, causas y progresión de la pérdida auditiva de tipo ocupacional,

efectos auditivos y no auditivos de una

exposición prolongada a ruidos de alta intensidad,

importancia de la evaluación

audiométrica, legislación vigente en nuestro país con respecto a los ruidos y elementos de protección auditiva personal. adecuadamente los tapones

Se les explicó cómo se utilizaban

auditivos y cuáles son los cuidados e higiene

relacionados con su manipulación.

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CONCLUSIONES Los trabajadores expuestos a ruidos superiores a 85 dB.(A) del grupo estudio perteneciente a una fábrica textil de la ciudad de Santiago resultaron con alto porcentaje de trauma acústico, principalmente de primer grado o grado inicial y dicho trauma tenía una relación directa con sus años de experiencia laboral y con la dosis de ruido al cual estaban expuestos (Para más detalles ver anexo 1 y 2). Del total de trabajadores evaluados en el grupo estudio, el 64,3 % presentó audición normal, mientras que el 35,7 % presentó trauma acústico. Un trabajador presentó trauma acústico en un oído y nueve en ambos oídos. De los trabajadores que presentaron trauma acústico, el 78,9% presentó trauma de primer grado o grado inicial, mientras que el 21,1 % fue de segundo grado o moderado.

Del grupo con trauma

acústico el 80% de los trabajadores se desempeñaban en el área de las máquinas de coser, cuyo ruido promedio fue de 95 dB. (A) y el 20% en el área de corte cuyo ruido promedio fue de 90 dB(A). Se demostró una relación directamente proporcional entre los años de experiencia laboral y la presencia de trauma acústico, es decir, a mayor cantidad de años de experiencia, mayor fue el porcentaje de trabajadores afectados por el ruido. La mayor cantidad de personas que presentó audición normal estuvo en el rango de 0 a 5 años de experiencia laboral, mientras que aquellos trabajadores que presentaron trauma acústico se encuentran en el rango de 11 a 20 años de experiencia (Para más detalles ver anexo 2). Se observó que en el grupo de trabajadores con audición dentro de los rangos normales, del grupo estudio, existió una caída discreta que no sobrepasaba los 25 dB. en la frecuencia 4000 Hz. o 6000 Hz., de forma aleatoria, en comparación al resto de sus frecuencias evaluadas. La mayor cantidad de trabajadores que presentaron trauma acústico tenía un escotoma en la frecuencia 4000 Hz., sin embargo, también hubo casos de escotoma en la frecuencia 6000 Hz.

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Se observó que de un total de 19 oídos que presentaron trauma acústico el 52,6% corresponden a oídos derechos y el 47,4 % a oídos izquierdos, por lo que podemos concluir que no existió una diferencia estadísticamente significativa entre el número de trabajadores que presentaron trauma acústico producido en el oído derecho con respecto al oído izquierdo, sin embargo, el oído derecho presentó mayor severidad en el grado del trauma acústico, probablemente producida por la cercanía de la fuente del ruido, que en el caso de los trabajadores del área de máquinas de coser siempre se encontraba a la derecha del trabajador. Se observó que dos trabajadores presentaron trauma acústico de primer grado en el oído izquierdo y trauma acústico de segundo grado en el oído derecho.

También hubo mayor cantidad de oídos derechos

descartados en la etapa inicial por presentar patologías auditivas preexistentes. Al analizar la encuesta de conductas de conservación auditiva aplicada a los trabajadores del grupo estudio, se observó que 96,4% de los trabajadores no utilizaba regularmente elementos de protección auditiva personal como tapones auditivos u orejeras mientras realizaba sus labores dentro de la fábrica, por lo tanto, hubo mayor cantidad de trabajadores afectados con respecto a otros estudios en a nivel nacional. Con respecto a la percepción personal de ruido ambiental, el 57,2 % refiere tener niveles muy altos de ruido en su ambiente laboral, el 32,1% dice que son altos, mientras que el 10,7% dice que el ruido es normal aludiendo razones, como por ejemplo, estar acostumbrados al ruido. Todos los trabajadores refirieron ser conscientes que el ruido puede causarles daño a su salud. Dentro de las consecuencias de dicha exposición los trabajadores dijeron que están en riesgo de perder la audición, les obliga a gritar mucho, les causa dolor de cabeza, no les permite comunicarse con otros. El 92,9% de los trabajadores refiere no utilizar elementos de reproducción de música personal mientras trabaja, mientras que el 7,1% admite que si los utiliza.

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Se les preguntó a los trabajadores los motivos por los cuales otros trabajadores eventualmente no utilizarían la protección auditiva durante su jornada laboral, el 39,3% respondió que no es grato usarla, el 17,8% dijo que no lo exigen, el 17,9 % otro motivo, como falta de costumbre, por desobediencia y por causar mareos. El 14,3% dijo que lastima el oído y el 10,8% porque no les permite escuchar a otras personas. Esta investigación nos muestra la necesidad que existe hoy en día de fomentar la implementación de programas de conservación auditiva en todas las empresas afectadas por altos niveles de ruido de nuestro país, con el fin de evaluar, prevenir y hacer el seguimiento de los trabajadores en riesgo auditivo. También es relevante investigar por qué la pequeña y mediana empresa no está siendo debida y oportunamente informada y fiscalizada con respecto a las leyes que protegen a los trabajadores expuestos a ruidos de alta intensidad, los cuales, a diferencia de sus pares que trabajan en grandes empresas, se ven innecesariamente expuestos a factores de riesgo auditivo que pueden llegar a causarles una enfermedad de tipo profesional irreversible. De aquí la necesidad de fomentar el trabajo del fonoaudiólogo, quien por su rol fundamental dentro de los programas de conservación auditiva, cuenta con las herramientas y conocimientos necesarios para capacitar y educar a la población. Por otro lado, se hace necesario elaborar programas o videos educativos nacionales que de forma cercana nos ayuden a educar a los trabajadores, ya que muchos de ellos tienen conciencia que el ruido podría provocarles daño a la salud, sin embargo, desconocen concretamente como se provoca este daño, cuales son las conductas lesivas y que tipo de protección auditiva deben usar dentro y fuera de su jornada laboral y como pueden protegerse de futuras complicaciones en su salud. Finalmente, se observó como necesidad, para futuros trabajos, investigar la atenuación real que ofrecen los distintos tipos de protectores auditivos con el fin de establecer una norma de certificación chilena reconocida por la autoridad sanitaria, ya que actualmente nuestro país no cuenta con una y se debe recurrir a productos certificados bajo normas extranjeras.

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REFERENCIAS

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ANEXOS

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Anexo 1: Presencia y grado de trauma acústico encontrado en el grupo estudio.

Presencia de trauma acústico en grupo estudio fábrica textil

35,7 % Trauma acústico 64,3 %

Normal

Grado trauma acústico Inicial

Moderado

21,1%

78,9 %

Podemos observar observa en los gráficos la presencia de trauma acústico en el grupo de trabajadores del grupo estudio expuesto a ruidos superiores a 85 dB. dB (A). De un total de 28 trabajadores, correspondientes correspondientes a 52 oídos, el 64,3 % presentó audición normal, mientras que el 35,7 % presentó trauma acústico. Un trabajador presentó trauma acústico en un oído y nueve en ambos oídos. De los diez di trabajadores que presentaron trauma acústico un 78,9% fue de primer grado o grado inicial y un 21,1% fue de segundo grado o moderado.

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Anexo 2:: Presencia de trauma acústico en los trabajadores del grupo estudio versus años de experiencia laboral.

Trauma acústico vs. años de experiencia laboral

100% 90% 37,5%

80%

50,0%

Población

70% 60%

85,7% Normal

50%

Trauma Acústico

40% 62,5%

30%

50,0%

20% 10%

14,3%

0% 0a5

6 a 10

11 a 20

Años de experiencia laboral

El gráfico muestra la población de trabajadores pertenecientes al grupo estudio en relación con sus años de experiencia laboral. Se puede observar que en el rango de 0 a 5 años de experiencia laboral el 85,7 % de los trabajadores presentaron audición normal,, mientras que el 14,3 % de los trabajadores presentaron trauma acústico. En n el rango de 6 a 10 años de experiencia laboral el 50 % de los trabajadores presentaron audición normal y el 50% trauma acústico acústico. En n el rango de 11 a 20 años de experiencia laboral el 37,5% de los trabajadores presentaron audición normal y el 62,5% de ellos presentaron trauma acústico.

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Anexo 3: Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO. Yo………………………………………...…………………………………… acepto

participar

voluntariamente

en

la

investigación

“Características

audiológicas de trabajadores de fábrica textil de la ciudad de Santiago” que será efectuada por la Fonoaudióloga Karin Silva, para obtener el grado académico de Magíster en Audiología en la Universidad Andrés Bello. Se me han explicado los objetivos y procedimientos. Tengo conocimiento de que la información que entregaré será confidencial, resguardando mi identidad. Comprendo que esta evaluación no reviste riesgo para la salud, es indolora y no invasiva. Al firmar este documento, doy la autorización para se utilicen los datos de los exámenes realizados e indico que tengo conocimiento de la investigación y que deseo participar en ella.

_________________________________________ Nombre _________________________________________ Firma _________________________________________ Fecha

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Anexo 4: Anamnesis ANAMNESIS I. Antecedentes personales: Nombre:_____________________________________________________________ Fecha de nacimiento:_____________________________ Edad:_______________ Puesto de trabajo:________________________________ Área :_______________ Experiencia laboral:_______________________________ Año de ingreso:_______ Trabajo anterior:__________________________________ II. Antecedentes Mórbidos: □Diabetes □Meningitis □ Hipertensión □TORCH_______________ □Otra:_________________________________________________ ______________________________________________________ Hospitalización u Detalles________________________________________________ Operaciones _______________________________________________________ Uso _______________________________________________________ medicamentos: _______________________________________________________ Hipoacusia u otitis _______________________________________________________ Golpes en oído : _______________________________________________________ Tinnitus noche / Desde cuando ___________________________________________ día _______________________________________________________ □ Tabaco____ □Alcohol___ □Alergias :___________________________________ III. Antecedentes patología auditiva o vestibular familiar: ________________________________________________________________________

Enfermedades importantes

IV. Hábitos deportivos y recreativos Tiro __ automovilismo __ artes marciales __ motociclismo __ buceo___ ________________________________________________________________________ Frecuenta lugares ruidosos como recitales, disco, otros si___ no___ Frecuencia_______________________________________________________________ V. otros. ¿Se ha desempeñado alguna vez en el rubro de construcción, minería, transporte? ¿Cuánto tiempo?_________________________________________________________ Observaciones: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________ FIRMA EXAMINADOR

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Anexo 5: Encuesta de conductas de protección auditiva dentro del ambiente laboral Nombre: _________________________________ Edad: ____________________ Cargo: ___________________________ Área de trabajo: ____________________ Fecha ingreso a la empresa: ___________________________________________ 1. ¿Qué opina de los niveles de ruido en su lugar de trabajo? (1.1) Muy alto (1.2) Alto (1.3) Normal 2. ¿Considera usted que los altos niveles de ruido son malos para su salud? (2.1) Si (2.1.1) Porque________________________________ (2.2) No 3. ¿Utiliza elementos de protección auditiva en el trabajo? (3.1) Si De qué tipo (3.1.1) Tapón auditivo (3.1.2) Orejera (3.1.3) Ambos (3.2) No ¿Por qué? *Pasa a p.6

(3.2.1) No tengo (3.2.2) No me gusta usarlo (3.2.3) Me molesta (3.2.5) Otra___________________

4. ¿En promedio cuántas horas al día utiliza el protector auditivo? (4.1) No utilizo (4.2) 1 a 4 horas diaria (4.3) 4 a 6 horas diarias (4.4) 6 a 8 horas diarias 5. ¿Pensando en su trabajo actual, desde cuándo utiliza protección auditiva? Ejemplo 10-12-2003 (5.1) Desde que ingresé a este puesto de trabajo. Fecha ingreso_______ (5.2) Otro_____________________ 6. ¿Utiliza equipo reproductor de música personal o celular mientras trabaja? (6.1) Si ¿Cuánto tiempo? (6.1.1) Menos de 1 horas diaria (6.1.2) 1 a 2 horas diarias (6.1.3) 2 a 4 horas diarias (6.1.4) 4 a 8 horas diarias (6.2) No 7. ¿Por qué cree usted que los trabajadores no utilizan la protección auditiva durante la jornada laboral? (7.1) No es grato usarla (7.2) Molesta o lastima el oído (7.3) No lo exigen (7.4) No permite escuchar a otras personas. (7.5) Otra___________________

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Anexo 6: Protocolos de evaluación OTOSCOPÍA NOMBRE _________________________________ EDAD ______ FECHA ______ CAE izquierdo (forma)

Normal

Estenosis

CAE derecho (forma) :Tapón de cerumen

Normal NO

Estenosis SI OD/ OI

Normal

Cicatrizal

Inflamada

Perforada

Normal

Cicatrizal

Inflamada

Perforada

:Tímpano izquierdo Tímpano derecho

IMPEDANCIOMETRÍA O.I. VOLUMEN DEL CAE PRESIÓN DE OÍDO COMPLIANCE GRADIENTE

Reflejo acústico O.D.

ml da ml

ml da ml

TIMPANOGRAMA

FIRMA EXAMINADOR

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