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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS DOCENCIA UNIVERSITARIA DE POSTGRADO DE ANATOMIA PATOLOGICA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO VENEZUELA

CARACTERISTICAS CLINICO PATOLOGICAS DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Anatomía Patológica.

Tutor académico: Dra. María Cecilia Delgado C.I: 9113558 Profesor asociado de LUZ Anatomo-Patólogo Dra. En Ciencias Medicas

Autor: MC. Roberto Carlos Tubiñez C.I: 15.058.924

Asesor Metodológico: Dra. Nelia Sánchez de Pérez C.I: 2.843.871 Profesora titular LUZ Dra. En Ciencias Medicas Mención Investigación

Maracaibo, Junio 2013

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Indice General Indice………………………………………………………………………………III Resumen…………………………………………………………………………..V Abstract…………………………………………………………………………….VI CAPITULO I. EL PROBLEMA 1.1.

Planteamiento del problema……………………………………….……7

1.2.

Formulación del problema…….………………………………..….……8

1.3.

Objetivos………………………………………………………..……...8

1.4.

1.3.1.

Objetivo general…………….……………………………………......8

1.3.2.

Objetivos específico…………………………………………………8

Justificación de la investigación………………………….…………………...9 1.5. 1.6.

Delimitación de la investigación…………………………………10

Factibilidad y viabilidad…………………………………………………10

CAPITULO II. MARCO TEÓRICO 2.1.

Marco teórico conceptual…………………………………………….11 2.1.1. Bases teóricas…………………………………………………11 2.1.2. Antecedentes de la investigación…………………………...28 2.1.3. Definición de términos básicos………………………………32

2.2. Marco teórico operacional…………………………………………...34 2.2.1. Sistema de variables………………………………………………..34 2.2.2. Conceptualización de las variables…………………………34 2.2.3. Operacionalización de las variables………………………...35 CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de investigación…………………………………………………………..36 3.2. Diseño de la investigación…………………………………………………….36 3.3. Población y muestra…………………………………………………………...36 3.4. Método……………………………………………………………………………37

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3.5. Técnica de recolección de datos…………………………………………….37 3.6. Técnica de análisis estadístico……………………………………………...37 CAPITULO IV MARCO ADMINISTRATIVO 4.1. Personal adscrito al proyecto…………………………………………………38 4.2. Recursos Humanos……………………………………………………………38 4.3. Recursos Materiales…………………………………………………………...38 4.4 Recursos institucionales………………………………………………………..38 4.5. Recursos económicos…………………………………………………………39 4.5.1. Costo del personal de la investigación………………………………39 4.5.2. Costo del material de la investigación……………………………….39 4.5.3. Costo total de la investigación………………………………………….39 4.6. Cronograma de actividades…………………………………………………40 5. Bibliografía…………………………………………………………………………41 6. Anexos……………………………………………………………………………43

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Roberto Tubiñez Gutierrez. ¨ CARACTERISTICAS CLINICO PATOLOGICAS DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE ¨. Trabajo especial de grado. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de estudios para graduados. Postgrado de Anatomía Patológica. Maracaibo 2013.34pags

Resumen

El presente estudio es con la finalidad de determinar la frecuencia del Carcinoma Epidermoide en los pacientes que consultaron en el ¨Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo¨ durante el periodo 2010-2012, las características epidemiológicas más resaltantes relacionadas con los tipos histológicos, el sexo, el sitio de localización más frecuente y la edad de ocurrencia. El tipo de investigación será descriptiva exploratoria, con un diseño retrospectivo longitudinal. Se revisaran todos los informes de biopsia mediante una ficha elaborada por el autor y los resultados se expresarán en cuadros y gráficos. Palabras clave: Carcinoma Epidermoide, epidemiológicas, sitio de localización Correo electrónico: [email protected]

tipos

histológicos,

características

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Roberto Tubiñez Gutierrez ¨CARACTERISTICAS CLINICO PATOLOGICAS DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE¨ Special Work degree. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Anatomic pathology postgrade. Maracaibo 2013.34pags.

Abstract

The present study is for determine the frequency of Carcinoma Epidermoide in patiens who consulted within the ¨Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo¨ during the period 2010-2012, the primary epidemiologic characteristics related with the histological types, sex, the most frequently place of localization and age of occurrence. The investigation type will be descriptive, exploratory, with a retrospective, longitudinal design. All biopsies reports will be reviewed with a file card made by the author and results will be expressed by graphics and charts.

Key words: carcinoma epider, histological types, epidemiologic characteristics, place of localization

E-mail: [email protected]

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CAPÍTULO I EL PROBLEMA

1.1-

Planteamiento del problema

El carcinoma de epidermoide o de células escamosas es una neoplasia maligna que puede desarrollarse en cualquier piel y mucosa que contenga un componente epitelial escamoso y que puede comportarse en forma localizada (in situ), y de forma infiltrativa. Es excepcional en la piel sana y en general se origina en las áreas dañadas por el sol o en la queratosis solar. Es común en las cicatrices de quemaduras y en las ulceras de estasis. Epidemiológicamente la incidencia de metástasis tiene menor propensión en la piel deteriorada por el sol que es de 0.5% en contraste con la tasa global 2-3% de todos los carcinomas de células escamocelulares, que lleva a la muerte en las tres cuartas partes de los casos; las lesiones de labio inferior que también suelen deberse a la exposición solar, se acompañan de una incidencia de metástasis del 16% que causa la muerte en la mitad de las instancias. Además las metástasis escamocelulares mas frecuentes son las variantes adenoides y productoras de mucina, los carcinomas cutáneos secundarios a procesos inflamatorios y degenerativos determinan mas metástasis que los de la piel alterada por el sol. Es así como se registran cifras del 31% en los drenajes osteomeliticos, 20% en los tumores inducidos por radiaciones y 18% en las cicatrices de quemaduras. Y los de la piel modificada como la del glande, la vulva y la mucosa oral, si no se atienden con celeridad también originan metástasis.5 La incidencia del carcinoma de células escamosas, así como la de otras neoplasias es mayor en pacientes inmunosuprimidos, y se ha comprobado que es 18 veces mayor en pacientes sometidos a trasplante renal e inmunodeprimidos y que en estas circunstancias son más agresivos. Desde el punto de vista clínico el carcinoma escamocelular cutáneo consiste en una ulcera superficial, rodeada por un borde ancho, elevado e indurado, es frecuente que la lesión este cubierta por una costra que oculta la base granular y roja, en su interior puede haber elementos fungoides, verrugosos y elevados sin ulceración.8 Histopatologicamente hablando el carcinoma epidermoide es un verdadero tumor invasor de la dermis superficial, al examen histológico se encuentran masa de células epiteliales que proliferan hacia la dermis, se componen de proporciones variables de células escamosas normales y atípicas (anaplasicas), cuanto mas maligna es la lesión, mayor es la cantidad de células atípicas, presentan grandes oscilaciones en el tamaño y la forma (pleomorfismo), hiperplasia e hipercromasia del núcleo, queratinización individual y formas mitóticas anormales.10

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El propósito de esta investigación es presentar los resultados de un estudio retrospectivo donde se analizan la frecuencia, característica clínica e histopatologica del carcinoma de células escamosas en el Servicio de Anatomía Patológica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. 1.2- Formulación del problema 

¿Cual es la frecuencia, la localización y el tipo histopatológico del carcinoma epidermoide en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo en los 3 últimos años, en un lapso comprendido entre Enero del 2010 y diciembre del 2012?

1.3-Objetivos 1.3.1-Objetivo general 

Determinar la frecuencia, la localización y el tipo histológico del carcinoma epidermoide en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo en el período comprendido entre Enero 2010 a Diciembre del 2012.

1.3.2-Objetivos específicos 

Describir

las

características

clínico-patológicas

del

carcinoma

epidermoide 

Clasificar las variantes histológicas más frecuentes del carcinoma epidermoide según sus características

histopatológicas y grado de

diferenciación 

Establecer la frecuencia y la localización más comunes del carcinoma epidermoide según la edad y el sexo

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1.4-Justificación e Importancia de la Investigación El carcinoma epidermoide a pesar de ser una patología frecuente se ve solapada por la poca o indiferente importancia clínica dada a pesar de las particularidades clinicopatologicas especiales, debido a que es una neoplasia de crecimiento rápido que predomina en individuos de piel blanca con exposición prolongada a la luz solar. En todos los casos se hace imperativo realizar la gradación histológica, fundamental para el diagnostico, diferenciación y agresividad de la neoplasia, así como para el protocolo de tratamiento que indicaran al paciente, tratando de establecer una correlación histopatologica con otras neoplasias o patologías sistémicas. Por otra parte las características clínicas y la diversidad de patologías epiteliales y cutáneas hacen confuso el diagnostico diferencial por lo tanto es necesario recurrir a estudios histológicos para hacerlo. Las diferencias que podrían encontrarse no solamente serian atribuidas a factores geográficos, étnicos o socioculturales sino también al tipo de fuente de obtención de los datos. Además de la incidencia, la importancia del carcinoma epidermoide radica en que de no tratarse a tiempo produce metástasis a ganglios linfáticos regionales u otros sistemas independientemente del epitelio donde se encuentre. En vista de esto de allí la importancia de hacer un diagnostico precoz para la solución del problema, por ello es fundamental tener información certera de su frecuencia, características histopatológicas y localización, propósito que persigue esta investigación, con la finalidad de proporcionarle datos al clínico (oncólogos, patólogos generales, dermatólogos, cirujanos plásticos, médicos esteticistas), que contribuya a dar un diagnostico preciso y oportuno para aplicar las conductas y protocolos terapéuticos invasivos o no de forma rápida, correcta y oportuna.

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1.5-Delimitación de la Investigación

El presente estudio se realizará en pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide en el Servicio de Anatomía Patológica del Servicio Autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el período comprendido entre Enero 2010 y Diciembre del 2012.

1.6-. Factibilidad y viabilidad Esta investigación será posible gracias a la existencia y al acceso de los informes de biopsias archivadas con el diagnóstico de carcinoma epidermoide, en el Servicio de Anatomía Patológica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM).

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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. Marco teórico conceptual 2.1.1. Bases teóricas 2.1.1.1. Marco histórico: La primera referencia escrita que tenemos acerca de la existencia de tumores, la encontramos en el Papiro de Ebers, de 1500 años antes de Cristo, en el que los antiguos egipcios ya hablaban de tumores superficiales y se recomendaba no intentar curarlos. El primero en utilizar el término cáncer es Hipócrates (460-375 a.C), que describe diversos tipos de tumores y al utilizar el término cáncer, lo compara con un cangrejo enraizado en los tejidos. Para continuar con los “descubrimientos”, damos un salto de 500 años y Galeno (131-201 d.C.) es el primero que intenta hacer una teoría etiológica del cáncer, intentando referirlo a una bilis negra; además también afirma que el cáncer se presenta en mujeres melancólicas y emotivas, mientras que en otras no. El segundo período de estudio, se inicia en el año 1761 con el tratado del italiano Giovanni Bauttista Morgani - `De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque´- que correlaciona la sintomatología con lesión de los tejidos. B. Peryrilhe en el año 1773, fue el primero en reconocer la unidad de las variadas formas del cáncer e intentar la determinación de su naturaleza con experimentos sobre los animales. En el año 1775, finalmente, se recoge la primera adquisición sobre la génesis de los tumores, como del cirujano inglés Percival Pott, el cual describe en cuatro páginas sus observaciones: a menudo, cuando llegan a la adolescencia, los deshollinadores que iniciaron su actividad durante los primeros años de su vida, muestran un cáncer cutáneo sobre los pliegues del escroto, porque allí se recoge y deposita el hollín. El carcinoma epidermoide ha recibido diversos sinónimos, Krompecher en la década de los treinta lo denominó epitelioma espinocelular por la presencia de filamentos de

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unión entre las células malignas similares a las células espinosas de la capa de Malpighi, se han utilizado otras denominaciones pero en nuestro medio es conocido más frecuentemente como carcinoma epidermoide. El aspecto clínico de los carcinomas epidermoides es más uniforme que el de los carcinomas basocelulares. Cabe recalcar que para hablar de una clasificación clínica de esta neoplasia hay que remontarse a la del Dr. Degos en la dermatología francesa, ya que en la literatura anglosajona no existen clasificaciones morfológicas sino sólo clasificaciones topográficas. En la dermatología mexicana se utiliza una clasificación propuesta por el Dr. Jorge Peniche, el cual lo clasifico en base a la profundidad y extensión de la neoplasia.1

Los carcinógenos químicos fueron unas de las primeras sustancias inductoras de cáncer incluyendo las lesiones malignas cutáneas. El primer carcinógeno químico cutáneo reconocido fue el hollín; por Percival Potts quien primero hizo referencia a la alta incidencia de carcinoma del escroto en deshollinadores. En 1887, Jonathan Hutchinson reconoció la asociación entre la administración de un derivado arsenical (solución de Fowler, utilizada como tratamiento de la psoriasis y el asma) y el desarrollo de cáncer interno; posteriormente, a principios del siglo XX, se reconoce el poder carcinogénico de los rayos X. Es hasta 1917 que Hyde hace referencia al poder carcinogénico de las radiaciones solares.

Aunque se reconocen en la actualidad varios factores carcinogénicos para la piel, el más importante es la exposición solar crónica. Dentro de otras causas se incluyen la radiaciones ionizantes, el arsénico, los hidrocarburos aromáticos, úlceras y cicatrices crónicas. En la actualidad se ha desarrollado un gran avance en el conocimiento del mecanismo de carcinogénesis a nivel molecular de algunos factores como las radiaciones ultravioleta y algunos virus del papiloma humano.16,24

Actualmente existen una serie de pasos reconocidos para que una célula normal progrese a una célula maligna, en algunos puntos de esta secuencia de eventos hacia la progresión de malignidad, el proceso puede ser detenido e incluso en algún punto puede ser revertido.

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La carcinogénesis en la piel es un proceso que comprende tres etapas que dan lugar a clones de células que se escapan de los mecanismos de control del crecimiento normal; estas etapas son iniciación, promoción y progresión. INICIACIÓN El factor iniciador puede ser aplicado en pequeñas dosis repetidas o bien en una sola y aunque el daño provocado es irreversible, en ausencia de más estímulos puede no generarse un cambio clínico. El mecanismo de acción es común a los diferentes tipos de iniciadores, éstos tienen la capacidad de actuar a nivel de los nucleótidos e interferir con la unión de la doble hélice del DNA celular. Entre los iniciadores más conocidos y estudiados se encuentran las radiaciones ultravioleta, los hidrocarburos aromáticos que se encuentran presentes en el medio ambiente, mostaza nitrogenada y las nitrosaminas (incluyendo las que se encuentran en el humo del cigarro). PROMOCIÓN Se piensa que los promotores tumorales, aunque se desconoce exactamente el mecanismo de acción, producen un medio ambiente que condiciona el desarrollo de las células previamente alteradas; esto se logra con la exposición repetida del promotor. Los efectos de estas sustancias no incluyen cambios estructurales, y si en etapas tempranas de la aplicación de un promotor éste se retira, el proceso puede detenerse. La manifestación clínica de esta etapa es el desarrollo de lesiones premalignas.

Dentro de los promotores más conocidos se encuentran la antralina, los fenoles y el peróxido de benzoilo entre otros. PROGRESIÓN Esta etapa se genera si la lesión premaligna previamente descrita sigue recibiendo el estímulo por el tiempo necesario, lo cual genera clínicamente el carcinoma. El concepto de cocarcinógeno es importante y describe un efecto aditivo y en

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algunos casos sinérgico de algunas sustancias al utilizarse al mismo tiempo, como ejemplo tenemos la utilización de la radiación ultravioleta con mostaza nitrogenada. ONCOGENES Y GENES SUPRESORES TUMORALES En las últimas décadas ha habido un mayor entendimiento de los procesos de transformación maligna con el descubrimiento de los oncogenes. Éstos se originan de genes normales, mismos que son elementos genéticos y que están en relación con el control del crecimiento celular normal. Estos genes pueden estar en la membrana celular como el gen ras, en el citoplasma o bien en el núcleo. Como ejemplo de estos genes existen el factor transformador de crecimiento beta (TGF-B), el ras y la proteína p53, si estos genes o proteínas se ven alterados por alguna mutación, pierden su capacidad de controlar las diferentes fases del crecimiento celular dando lugar a un crecimiento descontrolado y pérdida de la diferenciación celular. Uno de los genes de supresión tumoral más estudiados es la proteína p53 que actúa en el ciclo celular, se piensa que a nivel de G1 y G2, esta proteína tiene la capacidad de detectar alteraciones en la doble hélice del DNA y actúa deteniendo el ciclo celular de una célula dañada para favorecer que los mecanismos de reparación actúen, o en caso necesario favorecer la apoptosis. Por lo tanto, las mutaciones en la proteína p53 favorecerán que células dañadas se multipliquen y se desarrollen las neoplasias. La proteína p53 puede sufrir diferentes tipos de mutaciones y de hecho se han detectado algunas en enfermedades de tipo inflamatorio, pero la que en algunos estudios se ha relacionado con el desarrollo de carcinomas epidermoides es la que se conoce como mutación CC-TT. La familia de protooncogenes ras incluye a una serie de proteínas que se encuentran en la membrana celular, cuando existe una mutación, da lugar al oncogén H-ras. Aunque existen estudios en animales en los cuales se implica este oncogén en el desarrollo de carcinomas en el humano aún los estudios no son concluyentes, sin embargo, Suárez y colaboradores han demostrado en forma consistente este gen en pacientes con xeroderma pigmentoso y carcinomas.

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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Es la segunda neoplasia maligna de la piel de caucásicos. Su incidencia en un estudio Australiano reciente fue 166 casos por 100.000 habitantes, considerada la mas alta del mundo. Existe una predisposición para aparecer en la piel dañada por el sol de personas de piel clara que broncean mal según la clasificación de Fitz Patric

Es infrecuente en personas de raza negra donde los tumores se originan en sitios de cicatrices. La mayoría de carcinomas de células escamosas se originan en zonas expuesta al sol como son: la frente, la cara, el cuello, el dorso de las manos, las orejas, el cuero cabelludo y la parte del bermellón del labio inferior particularmente en varones. Las áreas no expuestas como las nalgas, los genitales y las regiones subungueales se afectan ocasionalmente. De forma infrecuente los carcinomas de células escamosas también pueden aparecer en zonas de ulceras crónicas, traumatismo, quemaduras, congelación, cicatrices de vacunas, tractos fistulosos, hidradenitis supurativa y acné conglobata. El termino de ulcera de Marjolin se ha utilizado para los canceres que se originan en zonas de daños crónicos o irritativo

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como son las cicatrices y ulceras, los tumores que se originan bajo esas situaciones son agresivos y las recidivas locales son frecuentes.21 Existen publicaciones que avalan que el carcinoma epidermoide puede originarse asociado a las siguientes patologías. Epidermólisis distrofica ampollosa, la enfermedad de Hailey-Hailey, la paraqueratosis, el lupus eritematoso discoide, el liquen plano, el lupus vulgar, el liquen escleroatrofico, la balanitis xerotica obliterante, la

acrodermatitis

crónica

atrófica,

nevus

epidermoides

y

organoides,

la

epidermodisplasia verruciforme, acroqueratosis verruciforme y el fenómeno de jadassohn, así como el descrito asociado a condiloma. Los pacientes con una deficiencia inmune y particularmente los trasplantados tienen predisposición a desarrollar estos tumores. Los carcinomas de células escamosas se describen sobre todo en personas mayores son raros en la adolescencia e infancia. Clínicamente se presentan como ulceras grandes con frecuencia con una costra queratinizante y elevada de bordes indurados. La piel adyacente generalmente muestra aspecto de daño actínico. La variante acantólitica habitualmente es un tumor de la cabeza y cuello, frecuentemente mal diagnosticado clínicamente como un carcinoma de células basales. Tienden a ser mas agresivos que el carcinoma de células escamosas típico, la radiación ultravioleta B parece ser el factor etiológico mas importante, la ultravioleta A juega un papel menor.21

EPIDERMIS

DERMIS

HIPODERM IS

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Se sabe que la radiación ultravioleta daña el ADN de las células epidérmicas pero existen otros mecanismos complicados implicados en la inducción del carcinoma por radiación UV. HISTOPATOLOGICAMENTE El carcinoma de células escamosas típico esta formado por nidos de células epiteliales escamosas que se originan en la epidermis y se extienden hasta la dermis a una distancia variable. Las células tienen un citoplasma eosinofilico extenso con un núcleo grande, son frecuentes las vesículas, existe una queratinización central variable y formación de perlas corneas, dependiendo de la diferenciación del tumor. A menudo hay queratinización celular individual. Se ha utilizado el grado de anaplasia en los nidos tumorales para establecer el grado del carcinoma de células escamosas. Habitualmente se realiza una valoración un tanto subjetiva de la diferenciación utilizando las categorías de bien, moderadamente y pobremente diferenciado. Más que la clásica gradación de broders de los grados 1 al 4 donde el 4 se utiliza para las lesiones mas pobremente diferenciadas. Los carcinomas de células escamosas a veces se originan de la enfermedad de Bowen, y en estos casos las células no son generalmente queratinizantes, pueden mostrar diferenciación tricolemal variable o incluso del tipo sebáceo, estos tumores no deben confundirse con las raras variantes del carcinoma de células escamosas. El carcinoma a veces infiltra a lo largo de las vainas nerviosas, la adventicia de los vasos sanguíneos, linfáticos, planos fasciales y planos de fusión embriológica, pueden provocar una reacción estromal desmoplasica, existe con frecuencia un infiltrado inflamatorio crónico de leve a moderado en la periferia del tumor, ocasionalmente hay muchos eosinofilos en el infiltrado y en ocasiones se extiende dentro de los islotes tumorales, raramente hay pigmento melanico en las células tumorales o en el estroma INMUNOHISTOQUIMICAMENTE Los estudios con inmunoperoxidasa a veces ayudan a diferenciar si el tumor es pobremente diferenciado o del tipo fusiforme, las células son positivas para el

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antígeno de membrana epitelial y citoqueratina. Los carcinomas de células escamosas contienen queratina de alto peso molecular que aquellas en los carcinomas de células basales, se objetiva involucrina en las células queratinizantes mas grandes. Las tinciones para lisozima, proteína S100 y desmina son negativas. La vinmentina puede expresarse en las variantes pobremente diferenciadas y fusiformes. CARCINOMA ESCAMOSO DE CELULAS FUSIFORMES Esta variante poco frecuente generalmente se origina sobre la piel dañada por el sol o irradiada, puede estar formado solo por células fusiformes o tener un componente variable del carcinoma de células escamosas típico. Las células fusiformes presentan un núcleo vesicular grande y un citoplasma eosinofilico pequeño, a menudo con bordes celulares indistinguibles, existe pleomorfismo variable generalmente con muchas mitosis; la presencia de diferenciación escamosa, células disqueratosicas y continuidad con la epidermis puede ayudar a establecer el diagnostico CARCINOMA ADENOIDE DE CELULAS ESCAMOSAS La variante adenoide es una variante acantólitica psuedoglandular que se encuentra sobre todo en la cabeza y el cuello constituye del 2 al 4% de los carcinomas de células escamosas y consiste en nidos de células escamosas con Acantolisis central que impresiona la formación de glándulas aunque las células periféricas se mantienen unidas RECIDIVAS Y METASTASIS Las recidivas son mas probable en aquellos tumores con aspecto histológico agresivo como: la invasión profunda, la pobre diferenciación, la invasión perineural y los aspectos acantóliticos, los carcinomas que se desarrollan en personas inmunocomprometidas son mas agresivos. El riesgo de metástasis varia con el contexto clínico de la lesión primaria, siendo el riesgos para los tumores que se originan sobre la piel dañada por el sol. Las variantes acantóliticas originadas en la piel dañada por el sol tienen un riesgo de metástasis de 2%, las lesiones invasivas que se originan de la enfermedad de Bowen metastatizan en un 2% y 5%, para las

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lesiones que se originan en la piel no dañada por el sol el riesgo de metástasis es de el 2% al 3%.20,3 Los tumores de labio son los mas propensos a metastizar sobre todo cuando existe invasión perineural, las metástasis son casi constantes en tumores de mas de 6mm de grosor y por lo general el primer lugar de invasión son los ganglios linfáticos regionales. ENFERMEDAD DE BOWEN Es una expresión clínica del carcinoma In Situ de células escamosas de la piel y se presenta como una placa escamosa eritematosa bien definida, asintomática que se extiende centrífugamente. Existen variantes verrugosas, nodulares, erosionadas y pigmentadas.8 HISTOLOGICAMENTE Es un carcinoma In Situ que afecta todo el espesor de la epidermis y a veces al epitelio pilosebáceo por queratinocitos atípicos, esto se asocia con una maduración desordenada de la epidermis, mitosis a diferentes niveles, queratinocitos multinucleados y células disqueratosicas. Generalmente existe una perdida de la capa granulosa, con paraqueratosis por encima. Se han descrito varias variantes histológicas y mas de uno de estos patrones puede verse en diferentes áreas de la misma lesión. En el patrón psoriasiforme existe una acantosis regular con engrosamiento de las crestas y paraqueratosis suprayacente. En la forma atrófica existe un adelgazamiento de la epidermis que muestra atipia en todo

el

espesor

suprayacente.

El

y tipo

desorganización verrugoso

con

hiperqueratosis

hiperqueratosico

se

y

paraqueratosis

caracteriza

por

una

hiperqueratosis, papilomatosis y a veces invaginaciones interpuestas en forma de depresión. La variante irregular muestra acantosis irregular e inflamación crónica extensa de la dermis. El tipo pigmentado existe melanina en las células tumorales individuales y melanofagos en la dermis subyacente. La variante pagetoide contiene nidos de células con citoplasma pálido y finas bandas de queratinocitos interpuestos relativamente normales, la capa basal puede también estar conservada

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ERITROPLASIA DE QUEYRAT Es una expresión clínica del carcinoma epidermoide In Situ del pene, se encuentra en el glande de hombres no circuncidados como una placa circunscrita asintomática rojo brillante con los mismos cambios histológicos y las mismas variantes que la enfermedad de Bowen. CLAUROSIS VULVAR Es la expresión clinoco-patologica del carcinoma epidermoide In Situ de la vulva, se encuentra en los labios mayores y menores de la vagina de la mujer, se presenta como una placa bien circunscrita y delimitada blanco rojiza que se extiende. FACTORES PREDISPONENTES Radiación UVB En los seres humanos la radiación ultravioleta es el carcinógeno más importante, se le denomina carcinógeno completo ya que tiene efectos tanto de iniciador como de promotor. La luz solar contiene un espectro muy amplio de energía electromagnética, pero sólo las longitudes de onda entre 290 y 400 nanómetros atraviesan la capa de ozono para alcanzar la superficie terrestre. Las longitudes de onda que van de 290-320 (UVB) son las más importantes desde el punto de vista de carcinogénesis, aunque las longitudes comprendidas entre 320-400 nanómetros (UVA) tienen menor energía y un efecto carcinogénico probado.

El daño de una célula a través de la radiación ultravioleta se da a nivel del DNA cuando éste absorbe fotones de luz dando lugar a un reacomodo de electrones, la unión de la doble hélice del DNA se ve alterada generando una célula diferente la cual se conoce con el nombre de fotoproducto, estas alteraciones del DNA inducidas por la radiación ultravioleta darán lugar a carcinomas únicamente si persisten. Existen mecanismos de reparación de estas alteraciones que permiten el reconocimiento y la eliminación de dichas alteraciones, estos mecanismos son

21

conocidos

como

reparación

por

escisión,

reparación

recombinante

y

fotorreactivación, en condiciones normales cuando una alteración no es corregida o se escapa al primer mecanismo, se corrige en el segundo o tercer mecanismo. Otra de las alteraciones que provoca la radiación ultravioleta son mutaciones directamente

sobre

p53

las

cuales

limitan

su

función

reguladora.

Además del efecto carcinogénico de la radiación ultravioleta, ésta tiene un efecto a nivel

inmunológico.

La

implementación

de

una

respuesta

inmune en contra de los tumores o cualquier otro antígeno que se introduce en la piel requiere de la inmunidad celular, y de una adecuada interacción entre células presentadoras

de

antígeno

y

antígenos

específicos

de

linfocitos

T.

Se ha demostrado que la radiación ultravioleta provoca una serie de eventos que alteran la función de las células presentadoras de antígeno dando como resultado una falta de acción de los linfocitos en contra de determinados antígenos. Una de las principales células presentadoras de antígenos es la célula de Langerhans que es una de las células más afectadas por la radiación ultravioleta. Virus El grupo de virus con interés a nivel de la carcinogénesis cutánea es el grupo del virus de papiloma humano (VPH), hasta la fecha se reconocen 80 genotipos de VPH. La región E de estos virus codifica con dos genes en particular E6 y E7e mismas que se unen a la proteína p53 y la proteína RB dando como resultado la inmortalidad de esta célula lo que a su vez genera el riesgo de transformación maligna. Aunque existen informes aislados de la identificación del VPH en lesiones como queratosis actínicas, enfermedad de Bowen y algunos otros tumores, no existen estudios donde se demuestre la presencia de dichas partículas virales en series importantes a diferencia de lo que ya se ha podido demostrar en el carcinoma de cérvix. Por otro lado, existe evidencia de la relación existente entre el VPH5 y VPH8

y

el

desarrollo

de

carcinomas

epidermoides

en

pacientes

con

epidermodisplasia verruciforme y también en cierta proporción de tumores desarrollados en pacientes inmunosuprimidos por medicamentos.24 Arsenicismo Desde las primeras descripciones hechas por Jonathan Hutchinson se han informado muchos casos de cáncer cutáneo en relación con el arsénico. Éste es un

22

metaloide que se extrae de los minerales que lo contienen en aleación. Se puede encontrar en el agua, en el suelo, en algunos vegetales y puede provenir de los volcanes. Se utiliza en forma industrial en la fabricación de vidrios, esmaltes, fabricación de pintura, como germicida y raticida. El arsénico es carcinogénico tanto por vía oral como respiratoria y es dependiente de la dosis, los individuos más expuestos tienen el riesgo no sólo de desarrollar cáncer de piel sino también carcinomas internos. Inmunosupresión La inmunosupresión ya sea por alteraciones congénitas, defectos inmunológicos adquiridos o el uso de inmunosupresores se ha relacionado con el desarrollo de ciertas neoplasias. El desarrollo de neoplasias malignas en estos pacientes es de considerable interés, sin embargo, no se trata de un simple aumento en el número de neoplasias de cualquier tipo, como se pudiera esperar si sólo se tratara de una alteración de los mecanismos inmunológicos para la detección de células tumorales. Los dos tipos de neoplasias malignas más desarrollados son el cáncer cutáneo y los linfomas. Los pacientes que se encuentran con mayor riesgo son los trasplantados renales ya que son los que tienen mayor supervivencia postrasplante, se informa un riesgo entre 48% a 92% de desarrollar neoplasias en pacientes con supervivencia mayor de cinco años, Ferrandiz y colaboradores demostraron en un estudio que después de tres años del trasplante el riesgo de desarrollar un carcinoma es de 18.1%. En pacientes inmunosuprimidos, a diferencia de lo que sucede en la población general, es más frecuente el desarrollo de carcinoma epidermoide, se ha informado en

algunos

estudios

que

la

posibilidad

de

desarrollar

carcinoma epidermoide es 250 veces más que en la población general mientras que para carcinoma basocelular es únicamente 10 veces mayor.

23

Clasificación Clínica del Carcinoma Epidermoide

Superficial

Intraepidermico

Nodular queratósico

Epitelioma papilar córneo

Ulceroso

Ulceroso

Nodular

Epitelioma papilar

Vegetante

proliferante y vegetante

Carcinoma Epidermoide Superficial intraepidermico Descrito inicialmente por Borst en 1904, es una forma descrita como poco frecuente, esta variedad clínica puede manifestarse clínicamente como una placa eritematosa de uno o varios centímetros, de lenta evolución, entre 3% a 5% puede llegar a carcinoma invasor, también se puede manifestar como enfermedad de Bowen, misma que se caracteriza por una placa única, eritematosa, de bordes bien definidos y que en la superficie está recubierta como una costra amarillenta. Cuando esta forma de carcinoma in situ se localiza en pene, se presenta generalmente en pacientes no circuncidados, no se asocia con malignidad interna y se presenta como una placa de superficie aterciopelada, la progresión a carcinoma invasor de esta lesión se observa en el 30%

Nodular Queratósico o Epitelioma Papilar Corneo Esta variedad clínica se supone se genera de novó, es decir sin lesión precancerosa previa. Clínicamente se presenta como una lesión levantada de tipo nodular o de tipo placa pero que característicamente presenta queratosis importante en la superficie, en la base de esta lesión se observa un borde levantado eritematoso de consistencia firme, la evolución es lenta. Esta forma es la que en determinados casos puede evolucionar a cuerno cutáneo.

24

Ulceroso Esta forma clínica es la más frecuente. En un estudio de 414 lesiones realizado en nuestra población esta forma ocupó el primer lugar con 36%, puede afectar piel o mucosas, puede presentarse desde su inicio como úlcera o bien de una lesión nodular que posteriormente se ulcera dejando en la periferia un collarete infiltrado, en la parte central de dicha lesión se puede encontrar una lesión de tipo costroso. Esta forma puede confundirse desde el punto de vista tanto clínico como histológico con un queratoacantoma. Nodular. La forma nodular pura ocupó en nuestro estudio el segundo lugar con 25%, se caracteriza por ser una lesión nodular de superficie lisa o discretamente costrosa de base infiltrada cuyo tamaño varía dependiendo del tiempo Epitelioma Papilar Proliferante y vegetante Esta forma se inicia generalmente como una lesión nodular en cuya parte central se desarrolla una lesión vegetante, esta variedad clínica tiende a ser de mayor tamaño, y también es frecuente que sea este tipo clínico el que se desarrolle sobre cicatrices. En nuestro estudio se presentó más frecuentemente en las extremidades. Los carcinomas epidermoides pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo pero la mayor parte de ellos se desarrollan en áreas de exposición solar. Carcinoma Epidermoide Exclusivo de la Piel Dentro del estudio realizado en el Hospital General, de las 414 lesiones analizadas, 72% se localizaron en la cabeza, de éstas, la mayoría se ubicaron en cara y en menor proporción en piel cabelluda. Otras topografías importantes para estas lesiones fueron extremidades superiores en 12% de los casos y las inferiores en 8% De lo anterior se concluye que en este estudio la topografía más frecuente fue la cara, y de la cara, las zonas más frecuentemente afectadas fueron mejilla, dorso de nariz y labio superior. Carcinomas epidermoides de zonas cutaneomucosas, la importancia de este tipo de lesiones es que tienen mayor riesgo de desarrollar metástasis tanto por la topografía como por la variedad clínica, que en general es la ulcerosa. A nivel del labio inferior

25

estas lesiones ulcerosas tienen asiento en lesiones precancerosas tipo leucoplaquia o queilitis actínica. Cuando se localizan en pene afectan preferentemente el glande, su aparición puede estar condicionada por la presencia de liquen escleroso y atrófico, clínicamente son tumores ulcerados muy indurados y agresivos, otras localizaciones menos frecuentes son a nivel de clítoris y de vulva y también corresponden a las variedades ulcerosas.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE BRODERS GRADO

%DE CELULAS

DIFERENCIACION

INDIFERENCIADAS I

5cm que invade estructuras de cualquier dimensión y hay metástasis a ganglios regionales -B: Recidiva local IV: Metástasis a distancia

PUVA y cáncer PUVA consiste en el tratamiento de enfermedades cutáneas como el vitíligo y la psoriasis con un medicamento fotoactivo por vía oral el (psoraleno) y la posterior exposición a rayos ultravioleta tipo A La posibilidad de desarrollar carcinoma epidermoide en pacientes tratados con PUVA está bien documentada, estos pacientes presentan 10 veces más posibilidad de desarrollar estas neoplasias a 10 años del tratamiento que la población general, esto también dependerá de las dosis, los pacientes que reciben dosis altas son los de mayor riesgo, se consideran factores de importancia más de 200 tratamientos o dosis mayores de 1,000 J/cm2. El carcinoma epidermoide representa alrededor del 20% de todos los casos de cáncer de piel. También se conoce como epitelioma espinocelular, es una neoplasia cutánea maligna derivada de las células de epidermis o sus anexos, se caracteriza por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas que predominan en cabeza y extremidades, su crecimiento es rápido y puede establecer metástasis en ganglios regionales y otros órganos. Las metástasis pueden diseminarse por la infiltración local, o por fascias o músculos; o hacia el perineuro o el espacio perivascular. Las causas multifactoriales que producen este cáncer son ambientales y del huésped siendo de las más importantes, la exposición prolongada a la luz solar. Predomina en partes expuestas a la luz solar, también puede observarse en las mucosas genital, bucal y anal. Casi siempre aparece sobre una queratosis actínica o sobre una piel dañada por la luz

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solar; y en menos frecuencia, en piel de aspecto sano. La evolución es crónica pero más rápida que la del carcinoma basocelular.16 El carcinoma epidermoide se clasifica según sus características principales, en: •superficial •nodular o tumoral •queratósico •ulceroso •vegetante o verrugoso •epiteliomatosis múltiple INCIDENCIA Se ha visto en relación a diferentes estadísticas tanto de Estados Unidos como europeas (ya que en nuestro país no se cuenta con una estadística confiable) que la frecuencia del carcinoma epidermoide ha aumentado de 4% a 8% por año a partir de 1960. Las campañas de educación han dado lugar a diagnósticos y tratamientos tempranos con disminución de la mortalidad, sin embargo, esto no ha podido frenar el aumento en la frecuencia de esta neoplasia ya que ello depende del tiempo que el individuo se expone al sol, del uso o no de protección adecuada y de la disminución de la capa de ozono que se encuentra en la estratósfera y que se ha deteriorado por el uso de clorofluorocarbonos, se sabe que el ozono detiene 100% de las radiaciones ultravioletas C y 85% de las radiaciones ultravioletas B que llegan a la superficie de la tierra. Se estima que una disminución de 5% en la capa de ozono aumenta 20% la posibilidad de desarrollar carcinoma epidermoide. En muchos países, como en Australia, existen campañas importantes de educación para la población y se piensa que sus resultados podrán ser valorados hasta dentro de algunas décadas. El carcinoma epidermoide de la laringe es la afección maligna mas frecuente de este órgano, aparece casi en forma exclusiva en individuos con antecedentes de tabaquismo considerable y a menudo consumo de alcohol, se presenta en personas de 50 a 70 años de edad.

28

Las metástasis del cuello no son comunes en el cáncer glótico temprano (cuerda vocal verdadera), en el que las cuerdas vocales son móviles, pero en un tercio de los pacientes en quienes esta deteriorada la movilidad de las cuerdas también hay afección ganglionar. En el carcinoma supraglótico (cuerdas falsas, pliegues aritenoepiglóticos, epiglotis) suele enviar metástasis a ambos lados del cuello al principio de la enfermedad. 2.1.2. Antecedentes de la investigación La frecuencia del carcinoma epidermoide es determinada por las líneas de investigación de diferentes autores, a continuación se citan algunos de ellos: Pablo Guzmán y col realizaron un estudio sobre el Carcinoma Epidermoide Oral y Orofaringeo, en la Universidad de la Frontera en Chile en el departamento de Anatomía Patológica en junio del 2011. Es un estudio descriptivo retrospectivo debido a que en muchas partes del mundo, en Chile corresponde al 1,6% del total de cánceres. La gran mayoría corresponde a carcinoma epidermoide, con importantes

diferencias

clínicas,

epidemiológicas

localizaciones labial, intraoral y orofaríngea.

y

patológicas

entre

las

El objetivo fue analizar las

características clínicas y patológicas del carcinoma epidermoide oral y orofaríngeo en Temuco, Chile. Material y Método: Estudio descriptivo, retrospectivo de todos los casos diagnosticados en 15 años (1994 y 2008), en el Hospital Regional de Temuco. Los pacientes fueron analizados de acuerdo a género, edad, y los tumores fueron clasificados basados en su localización anatómica, tamaño, características macroscópicas y grado de diferenciación. Resultados: Se encontraron 93 carcinomas, con relación hombre:mujer de 5:1, edad promedio 67 años. Pacientes menores a 50 años correspondían sólo al 8% de los casos. Las localizaciones más frecuentes fueron labio inferior, lengua y encía, con un tamaño promedio de 28 mm, el que aumentó hacia la orofaringe, más de la mitad eran moderadamente diferenciados. Conclusiones: En nuestra región, este carcinoma afecta con mayor frecuencia a la séptima década de la vida y a población masculina y posee características similares a las descritas en otros países donde predomina la raza blanca. El tamaño al diagnóstico es considerable. La detección de algunas

29

diferencias en el grupo con apellidos mapuches amerita un estudio con un mayor número de casos. Hermida Pérez y col, estudiaron el Carcinoma Epidermoide de Esófago Estenosante. Publicado en la revista Semerger en Español e Ingles en el año 2012. Su objetivo fue presentar un caso clínico de una mujer de 41 años con Carcinoma de Esófago estadio IV. Métodos: Mujer de 41 años. No hábitos tóxicos, DMNID, hiperferritinemia, resección de placa hemosiderina lingual, LOE hepática estudiada con ecografía y RMN con aumento del tamaño, sin lograr diferenciar entre hemangioma y hepatocarcinoma.

Comienza

con

disfagia,

progresiva,

pérdida

de

peso.

Esofagogastroscopía (FGC) con toma de biopsia: neoformaciòn estenosante a 20cm. Estudio AP: carcinoma epidermoide. TAC toracoabdominal: lesiones esofágicas compatibles con proceso neoformativo. Metástasis pulmonares y adrenal izquierda, lesión hepática compatible con proceso neoformativo. Laboratorio: eritrosedimentación: 55mm. Se remite a Cirugía para realización de gastrostomía para alimentación enteral por sonda y a Oncología que indica tratamiento con quimioterapia paliativa. Conclusiones: El carcinoma epidermoide esofágico es el más frecuente. Los dos factores de riesgo más importantes son: el tabaco y el alcohol. El síntoma más frecuente es la disfagia (96%). El pronóstico es malo y tiene una elevada mortalidad. La Cirugía es el tratamiento estándar, cuando el tumor está localizado. La quimioterapia y radioterapia son tratamientos paliativos, sin que se haya demostrado claramente su eficacia. SI Hernández y col, determinaron la Epidemiologia del Cáncer de piel. En pacientes de la Clínica Dermato-oncologica del Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Publicado en la revista mexicana Dermatol en el 2012. Es un estudio retrospectivo longitudinal cuyos antecedentes se basan en la Organización Mundial de Salud, debido a la incidencia de cáncer de piel se ha triplicado en las últimas dos décadas, razón suficiente para estudiar la epidemiología de esta neoplasia en nuestro país. Sus objetivos: conocer la prevalencia de neoplasias cutáneas malignas en los pacientes de la consulta del servicio de Dermato-oncologíco del Centro Dermatológico Pascua entre enero de 2004 y diciembre de 2011. Determinar las características

clínico-epidemiológicas

de

los

pacientes

y

las

variedades

histopatológicas de las lesiones. Material y método: estudio descriptivo y

30

retrospectivo de ocho años. La información se recolectó de los expedientes clínicos con las variables: sexo, edad, fototipo cutáneo, diagnóstico

clínico y resultado

histológico. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer de piel. La información se organizó en una base de datos electrónica y se comparó con lo establecido en la bibliografía nacional e internacional. Resultados: se revisaron 2,185 expedientes con 4,743 lesiones confirmadas histopatológicamente. La neoplasia cutánea más frecuente fue el carcinoma basocelular, con una prevalencia de 74% (con predominio de la variedad clínica tumoral y superficial, respectivamente), seguido del carcinoma epidermoide con 14% (tipo nodular queratósico y enfermedad de Bowen) y melanoma maligno con 3% (variedad nodular y acral lentiginosa). También se encontraron: sarcomas, linfomas cutáneos y dermatofibromas

protuberans.

El

carcinoma

basocelular

y

el

epidermoide

predominaron en la séptima década de la vida (26 y 24%, respectivamente), el melanoma maligno se observó en la sexta década (20%) y el resto de las neoplasias en la quinta década. Las variedades más comunes en los hallazgos histopatológicos fueron: carcinoma basocelular sólido, carcinoma epidermoide bien diferenciado, melanoma léntigo maligno, sarcoma de Kaposi y linfoma cutáneo de células B. En todos los segmentos corporales se encontraron neoplasias, incluidas las mucosas. La mayor parte de las lesiones se encontró en las zonas fotoexpuestas. Conclusiones: los resultados de este estudio coinciden con lo reportado en la bibliografía internacional, excepto la mayor frecuencia de neoplasias en las mujeres. Coincidimos con la información que se reporta en nuestro país. Heidi García Wong y col, investigaron el Carcinoma Epidermoide Gigante. En el Hospital Docente Medico Quirúrgico. La Habana Cuba. Publicado en la revista Acta Medica del Centro, en el año 2011. Es un estudio descriptivo y retrospectivo que enfoca el carcinoma epidermoide como una neoplasia maligna de los queratinocitos epidérmicos. Es el segundo en frecuencia en las variedades del cáncer cutáneo y aparece generalmente en individuos mayores de 60 años. Este tumor predomina en áreas expuestas de la cara y las extremidades. Clínicamente se manifiesta como tumores de aspecto nodular, ulceroso o vegetante. Presentamos a un paciente con antecedentes de cicatrices inestables post quemaduras en toda la región de la espalda, apareciendo a partir de estas un tumor ulcerado con diagnóstico anatomo-

31

patológico de carcinoma epidermoide bien diferenciado e infiltrante. Se hace exeresis total de la tumoración y se sigue por consulta. Abdel Antonio Moré y col, estudiaron el Comportamiento e Incidencia del Carcinoma Epidermoide de labio a través de un estudio descriptivo retrospectivo en 100 pacientes operados de carcinoma epidermoide de labio en el Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, Villa Clara, desde 1998 a 2010 con el propósito de describir el comportamiento de esta enfermedad en los pacientes operados en ese período. La información se obtuvo por el método de encuesta a través de la revisión de la boleta de solicitud de biopsia, el informe anatomopatológico correspondiente, la historia clínica y el bloque parafinado de la pieza tumoral. El 79.0% de los pacientes eran hombres, el 48.0% se encontraban entre 50 y 69 años de edad, el 72.0% manifestó una exposición reiterada a los rayos solares y el 66.0% fumaba; presentó el tumor en el labio inferior el 84.0%, 87.0% presentó un tumor de hasta 2cm y sin evidencia de metástasis regional el 92.0%. El 71.0% presentó un tumor bien diferenciado, con una profundidad tumoral de dos a 5mm en 68.0% y un 79.0% tuvo inflamación peritumoral. Se concluye que existe predominio de pacientes del sexo masculino, con el tumor localizado en el labio inferior, de tamaño menor o igual a 2cm, sin adenopatías cervicales palpables, con presencia de tumores bien diferenciados y con inflamación peritumoral. Lilian Sáez Bedoya, investigan el Carcinoma Epidermoide del Canal Anal publicado en la revista oncológica en el 2010. El carcinoma epidermoide del ano constituye una enfermedad relativamente rara, pocos son los estudios dedicados a este tema, desplazado ante el auge creciente de los tumores colo-rectales. Se plantea que constituye aproximadamente el 2% de los canceres de intestino Conclusiones: Es necesario un seguimiento muy estricto, dada la naturaleza de estos tumores. La extirpación local amplia constituye a menudo un tratamiento satisfactorio para los carcinomas perianales, así como la combinación de quimioterapia y radioterapia. El pronóstico de esta enfermedad es todavía sombrío, pero las posibilidades de cura aumentan considerablemente con diagnóstico precoz y tratamiento radical por lo que es necesario conformar programas de prevención, que identifiquen la población de riesgo. anal más frecuente en mujeres y los del margen anal más frecuentes en hombres, ambos grupos difieren en su epidemiología, histología y pronóstico.

32

Existen controversias entre distintas instituciones acerca de los límites de las áreas en esta región (4). De forma general la región anal abarca el espacio anatómico comprendido por el canal o conducto anal, ano propiamente dicho y piel perianal. Se considera que el canal anal se extiende desde el anillo anorrectal al margen anal (unión entre el epitelio escamoso modificado de la línea pectínea con la piel perianal) según consenso del AJCC (American Joint Comité on Cáncer), UICC (Unión International Contra el Cáncer) y la Organización Mundial de la salud (5). Desde el punto de vista histológico más del 80% de las lesiones malignas del ano son carcinomas epidermoides,

existen otros tipos menos frecuentes como

el

adenocarcinoma, melanoma, linfoma. El carcinoma basaloide, mucoepidermoide y el cloacogénico son todos variantes del carcinoma epidermoide. Aunque la experiencia en muchos casos ha demostrado que no existe diferencia significativa en el resultado clínico de estas subdivisiones, en la actualidad se piensa que el pronóstico depende más del estadio que del tipo histológico (6). Estos cánceres tienen como característica común que su diseminación ganglionar se produce tanto a nivel retroperitoneal (cadenas ilíacas) como a nivel inguinal, aunque suelen ser tardías, en dependencia del estadio (7). 2.1.3. Definición de términos básicos -Histogénesis: formación y diferenciación de los tejidos. (Ackerman) -Epitelio: Es el tejido formado por una o varias capas de células que constituye el recubrimiento interno de las cavidades, órganos huecos, conductos del cuerpo y la piel y que también forman las mucosas y glándulas, también forman el parénquima de muchos órganos. (A. Ascenzi). -Biopsia: estudio de los tejidos previo procesamiento de los especímenes tisulares. (Masson) -Tumor: Neoformaciòn o nuevo crecimiento de tejido en que la multiplicación de células no esta totalmente controlada por los sistemas reguladores del organismo y tiene un carácter generalmente progresivo, en este caso también se llama neoplasia. (Masson)

33

-Tumor benigno: Neoformaciòn cuyas células se parecen mucho al tejido normal, que le ha dado origen, en su estructura celular , organización y actividad funcional. (Masson) -Neoplasia maligna: Carcinoma (Masson) -Carcinoma: Tumor maligno de origen epitelial (Robbins) -Carcinoma in situ: Cáncer pre-invasivo, superficial, que no traspasa la membrana basal. (Robbins) -Metástasis: Foco canceroso aparecido secundariamente a distancia del tumor original. (Robbins) -Epitelioma: Sinónimo de epidermoide. (Arenas) -Carcinoma de células escamosas: Neoplasia maligna de células epidérmicas. (Robbins) -Neoplasia: Neoformaciòn o crecimiento celular descontralado. (Mascaró) -Acantolisis: Falta de cohesión entre las células epidérmicas. (Arenas) -Acantosis: Engrosamiento de la capa de células espinosas. (Arenas) -Atopia: Sensibilidad inespecífica relacionada con aumento de IgE. (Arenas) -Disqueratosico: Queratinización anormal o prematura de las células epidérmicas. (Arenas) -Epidermólisis: Defecto estructural de las fibras de anclaje. (Arenas) -Espongiosis: Edema intracelular o intercelular de la epidermis, (Arenas) -Filagrina: Proteína expresada en la capa cornea. (Arenas) -Hiperqueratosis: Aumento del grosor del estrato corneo, debido a una excesiva formación de queratina. (Barroso)

34

-Estrato corneo: capa superficial de la epidermis. (Barroso) -Paraqueratosis: Hiperqueratosis con retención de núcleos. (Barroso) -Atrofia Epidérmica: Disminución del estrato de malpigio. (Barroso) 2.2. Marco Teórico Operacional 2.2.1. Sistema de Variables Variable: Carcinoma Epidermoide 2.2.2. Conceptualización de la Variable: Carcinoma Epidermoide: Las neoplasias malignas de la piel específicamente el carcinoma espinocelular representan alrededor del 30%

de todos los

cáncer de piel, el 72% se localizan en la cabeza y de esta la mayoría se ubican en la cara y en menor proporción en la piel cabelluda, en las extremidades superiores ocupa el 12% de los casos y en las inferiores el 8%.

2.2.3. Operacionalización de las Variables -Objetivo General: Determinar la frecuencia, la localización y el tipo histológico del carcinoma epidermoide en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo en el período comprendido entre Enero 2010 a Diciembre del 2012.

35

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

VARIABLE

DIMENSIONES

INDICADORES

ÍTEMS .

Clínica Describir

las

características

clínico-patológicas

del

Aparición de ulcera

Cualitativo

dolorosa

cualitativo

en

cualquier región de

carcinoma epidermoide

la Histopatológica

piel,

dolorosa,

crecimiento rápido, Variación histológica

Clasificar

las

variantes

histológicas más frecuentes del

Carcinoma

carcinoma epidermoide según

Epidermoide

sus

In Situ

Enfermedad de Bowen

Cualitativo

Infiltrante

Crecimiento neoplásico de células epiteliales

Cualitativo

Grado de anaplasia de la célula epitelial

Cualitativo

características

histopatológicas y grado de diferenciación

Bien diferenciado Moderadamente Diferenciado Pobremente Grado

de

Diferenciado

diferenciación

Establecer la localización

frecuencia y del

carcinoma

epidermoide según edad sexo

% de casos

Cuantitativo

Frecuencia

Años

Cuantitativo

Edad

Masculino-

Cualitativos

Sexo

Femenino

Localización

Aparición en piel o mucosas Topografía anatómica frecuente

F.I: TUBIÑEZ 2012

Cualitativos

36

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO

3.1. Tipo de Investigación

El estudio se lleva a cabo a través de una investigación descriptiva 3.2. Diseño de la Investigación El diseño de la investigación será tipo longitudinal, retrospectivo. 3.3. Población y Muestra 3.3.1. Población En este estudio la población quedará conformada por las historias Clínicas de pacientes con patología cutánea registradas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario del Municipio Maracaibo del Estado Zulia, durante los meses de Enero 2010 a Diciembre del 2012. 3.3.1.1. Muestra En esta investigación se realizará un censo estadístico donde todas las unidades de investigación serán incluidas en ella. 3.3.2. Criterios de Inclusión y Exclusión Dentro de los criterios de inclusión se consideraran: Las historias clínicas de los pacientes masculinos y femeninos, de diferentes edades con Carcinoma Epidermoide

Se excluirán del estudio los pacientes con patología cutánea con diagnóstico histopatológico diferente a lesiones neoplásica epitelial de la piel

37

3.4. Método Una vez seleccionadas las historias clínicas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, se les realizará una revisión exhaustiva de las características clínicas y resultados de los reportes histopatológicos. 3.5. Recolección de Datos Para la recolección de la información se diseñará un instrumento, el cual será validado por 2 expertos de contenido y uno metodológico, y quedará estructurado de la siguiente manera: edad, sexo, clínica, localización anatómica de la lesión y los reportes histopatológicos. 3.6. Análisis de los Datos Los datos serán analizados a través de medidas de tendencia central, mediante el uso de cifras absolutas y porcentajes, presentados en tablas y gráficos, utilizando el programa estadístico computarizado Epi-info.

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CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO

4.1. RECURSOS HUMANOS a. Investigador responsable: b. Tutor especializado: c. Asesor metodológico: d. Asesor estadístico:

4.2. RECURSOS MATERIALES a. Resma de papel. b. Lápices de grafito. c. Bolígrafos. d. Correctores e. Carpetas. f. Papel para impresora. g. Alquiler de Computadora. h. Cartuchos de tinta. i. Encuadernación. j. Fotocopias. k. CD. l. Software de procedimiento de datos estadísticos.

4.3. RECURSOS INSTITUCIONALES a. Biblioteca de la Facultad de Medicina b. Serbiluz. c. Sala de Internet privada. d. Sala de Internet Facultad de Medicina. e. Área del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo.

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4.4.. RECURSOS ECONÓMICOS Financiamiento: la investigación será autofinanciada por el investigador responsable.

4.4.1. Costos del Personal de Investigación Recursos Humanos Investigador Tutor Asesor Metodológico Total

Hora Semana 25 05

Hora mes 100 20

04

16

34

136

Costo Hora

Costo mes

Costo Total

20,00 100,00

2000,00 2000,00

2000,00 2000,00

1600,00

1600,00

5.600,00

22.400,00

100,00 220,00

4.4.2. Costos del Material de Investigación Material

Cantidad

Resma de Papel Lápices Bolígrafos Carpetas Tinta Fotocopias CD Encuadernación

1 4 1 5 1 325 3 5 Total 4.4.3. Costos del Personal de Secretaria Personal

Costo/Unidad BsF 30,00 5,00 1,00 1,00 35, 00 0,1 3,00 3, 00

Cantidad

Secretaria

Costo Total BsF 30,00 2,00 1,00 5,00 35,00 32,5 9,00 15,00 129,50

Costo Total

1

200,00

4.4.4. Costos Total de la Investigación Descripción Recursos Humanos

Total (Bs.) 22.400,00

Materiales de Investigación

129,00

Personal de Secretaria

200,00

Total

22.729,00

40

4.5. Cronograma de Actividades AÑO 2011

AÑO 2012

May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Revisión Bibliográfica Revisión selectiva de fuentes de información Organización de la información Elaboración del proyecto Presentación ante la División de Postgrado Búsqueda y Ordenamiento de la información Análisis e Interpretación de los datos Revisión y discusión con el tutor Elaboración y Presentación de la tesis ante el jurado

41

CAPÍTULO V RESULTADOS Y DISCUSIÒN 5.1 Resultados Durante el periodo de Enero del 2010 y Diciembre 2012, se registraron 209 biopsias con diagnóstico histopatológico de carcinoma epidermoide en el servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo.

Cuadro 1 Distribución de frecuencia según grupo etario del carcinoma epidermoide en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo años 20102012

Edad

Frecuencia

Porcentaje

09-35 36-65 66-85 Total

15 122 72 209

7,18 58,37 34,45 100

Porcentaje Acumulado 7,18 65,55 100 100

Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo 2013

Grafico 1

58,37% 34,45%

7,18% 09-35 años

36-65 años

66-85 años

42

En el cuadro y gráfico 1 se evidencia que el grupo etario que presento mayor número de casos se encuentra entre los 35 -65 años, con 122 casos (89,377%). El rango de edad oscilo entre los 9 y 85 años, con una media o promedio de edad de 52 años para el momento del diagnóstico.

Cuadro 2 Distribución y frecuencia según sexo del carcinoma epidermoide en el servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo 2010-2012

Sexo

Frecuencia

Porcentaje

Masculino Femenino Total

138 71 87

66,03 33,97 100

Porcentaje acumulado 66,03 100 100

Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo 2013

Grafico 2

66,03%

33,97%

Masculino

Femenino

En el cuadro y grafico 2 se muestra la ocurrencia del carcinoma epidermoide, según sexo, donde el mayor porcentaje corresponde al sexo masculino con 138 casos, representando el 66,03%.

43

Cuadro 3 Distribución de la frecuencia según tipo histológico del carcinoma epidermoide en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo 2010-2012 Tipo Histológico

Frecuencia

Porcentaje

In Situ

4

1,91

Porcentaje acumulado 1,91

Microinfiltrante

1

0,48

2,39

Infiltrante

204

97,61%

70,10

Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2013

Grafico 3 Distribución de la frecuencia según tipo histológico de tumores de Glándulas Salivales en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo 2000-2009 In Situ

Microinfiltrante

Infiltrante

1% 0%

99%

Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2013

44

En el cuadro y gráfico 3 se puede observar que el tipo histológico más frecuente del carcinoma epidermoide es el Infiltrante con 204 casos correspondiendo a 97,61%.

Cuadro 4 Distribución de la frecuencia del carcinoma epidermoide según el sitio anatómico de aparición en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2010-2012

Sitio Anatómico Cuello Uterino Pene Boca Vulva Cara Laringe Piel Estomago Esófago Ojo Amígdalas Ano-rectal Total

Frecuencia

Porcentaje

42 16 18 2 14 64 33 2 6 6 5 1 209

20,09 7,66 8,61 0,96 6,70 30,62 15,79 0,96 2,87 2,87 2,39 0,48 100

Porcentaje Acumulado 20,09 27,75 36,36 37,32 44,02 74,64 90,43 91,39 94,26 97,13 99,52 100 100

Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2013

45

Grafico 4

30,62% 20,09% 15,79% 8%

8,61%

6,70% 0,96%

0,96%

2,87% 2,87% 2,39%

0,48%

En el cuadro y gráfico 4 se evidencia la frecuencia del carcinoma epidermoide según el sitio anatómico de ocurrencia, en donde prevalece a nivel de la Laringe, con un 64 casos, correspondiendo un 30,62% de los órganos de la economía.

Cuadro 5 Distribución de la frecuencia del carcinoma epidermoide según su forma histopatológica de presentación en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2010 al 2012

Forma histopatologica Hiperplasico Ulceroso Verrugoso Queratósico Total

Frecuencia

Porcentaje

58 57 9 85 209

27,75 27,27 4,31 40,67 100

Porcentaje acumulado 27,75 55,02 59,33 100 100

Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2013

46

Grafico 5

40,67% 27,75%

27,27%

4,31% Hiperplasico

Ulceroso

Verrugoso

Queratosico

En el cuadro y gráfico 5 se evidencia que la forma histopatológica de mayor presentación es el tipo Queratósico, con 85 casos, reflejando un porcentaje de 40,67%.

Cuadro 6 Distribución de la frecuencia del carcinoma epidermoide según su grado de diferenciación en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2010 al 2012

Grado de Diferenciación Bien Diferenciado Moderadamente Diferenciado Pobremente Diferenciado Total

Frecuencia

Porcentaje

115

55,02

Porcentaje acumulado 55,02

77

36,84

91,86

17

8,13

99,99

100

99,99

99,99

Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2013

47

Grafico 6

55,02% 36,84%

8,13% Bien Diferenciado

Moderadamente Diferenciado

Pobremente Diferenciado

En el cuadro y gráfico 6 muestra que el grado de diferenciación tumoral mas frecuente, es el Bien Diferenciado con 115 casos, reflejando un porcentaje del 55,02%.

Cuadro 7 Frecuencia de casos según año de ocurrencia del carcinoma epidermoide en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2010 al 2012

Años

Frecuencia

Porcentaje

2010 2011 2012

122 66 21

58,37 31,58 10,04

Porcentaje acumulado 58,37 89,95 99,99

Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2013

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Grafico 7

2010

2011

2012

En el cuadro y gráfico 7 se muestra la ocurrencia del carcinoma epidermoide por año con un máximo de 122 casos en el 2010 correspondiente al 58,37% y un mínimo de 21 casos en el 2012 correspondiente al 10,04%.

49

5.2. Discusión El carcinoma epidermoide constituye cerca del 80% de los tumores de origen epitelial y el 30,77% se presenta a nivel del cuello. Su ubicación más frecuente es la Laringe, seguido de la piel, el cuello uterino, boca, pene, cara, esófago, ojo, amígdalas, vulva y región ano-rectal. Es una neoplasia maligna muy común e infiltrativa, sin embargo, su nivel de agresividad no depende de la localización, ya que se presentan con menor frecuencia en la región anorrectal pero el nivel de invasión es igual en todas las localizaciones. Su localización más frecuente es a nivel de la Laringe.1

A pesar de todo, parece claro que la historia natural del carcinoma epidermoide ha tenido cambios en los últimos tres años, ya que su comportamiento epidemiológico ha variado de manera significativamente decreciente, sin embargo el hecho de que sea subestimado y presente un gran subregistro dificulta y produce confusión diagnóstica, debido a esto, se pretende analizar algunos aspectos epidemiológicos, clínicos e histopatológicos en esta investigación.

En los cuadros y gráficos 1 y 2 sobre tumores la frecuencia del carcinoma epidermoide en cuanto a edad y sexo, en la edad, se encontró un promedio de ocurrencia de 52 años un pico de aparición entre los 36 y 65 años correspondiente al 58,37% lo cual coincide con los trabajos realizados por Abdel Moré y col en el año 2010 y García y col. en el año 2011 en que la edad promedio de ocurrencia son 52 años.

La presente investigación confirma las observaciones realizadas en estudios previos en cuanto a la diferencia por sexo y la ocurrencia del carcinoma epidermoide. Se encontró una preferencia por el sexo masculino con 138 casos para un 66,03%, en comparación con el sexo femenino con 71 casos para un 33,97%, lo cual resulto en concordancia con los estudios realizados por Abdel Antonio Moré y col en el año 2010

En esta investigación los resultados sobre la frecuencia del tipo histológico del carcinoma epidermoide, el Queratósico fue el tipo más frecuente con 85 casos correspondiendo al 40,67%, lo cual coincide con estudio realizado por Heidi García Wong y col. en el año 2011, en donde enfoca al carcinoma epidermoide como una neoplasia maligna de los queratinocitos, le siguen en orden de frecuencia el Hiperplasico con 58 casos , correspondiendo al 27,75%, seguido del ulceroso con 57 casos, y el verrugoso 9 casos.

50

Según su grado de diferenciación e infiltración los tipo bien diferenciado e infiltrante son los mas frecuentes con 115 casos correspondiendo al 55,02% para el bien diferenciado, y con 204 casos correspondiendo a un 97,61% para el tipo infiltrante respectivamente, coincidiendo con el trabajo realizado por Pablo Guzmán y col en el año 2011 donde el carcinoma epidermoide se presente con buena diferenciación pero con un alto porcentaje de invasión a los tejidos

En el cuadro y grafico numero 4, en relación al sitio anatómico de aparición la piel no es el lugar de preferencia para este tipo de neoplasia, el órgano de mayor incidencia fue la laringe con 64 casos con un 30,62%, seguido del cuello uterino con 42 casos con un 20,09%, luego la piel con 33 casos y un 15,79%, le sigue la boca con 18 casos y un 8,61%, y el pene con 18 casos correspondiendo a un 7,66%.

En el cuadro y gráfico 7 en cuanto a la incidencia del carcinoma epidermoide ha disminuido significativamente en los últimos tres años 2010 se reportaron 122 casos, en el 2011 se registran 66 casos y en el 2012 solo 21 casos. Sin embargo estos análisis pueden verse afectados por el subregistro de algunos archivos revisados.

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5.3. Conclusiones

1. El carcinoma epidermoide predominan en el sexo masculino, en pacientes entre 36-65 años.

2. La edad media de aparición del carcinoma epidermoide es de 52 años.

3. El tipo histológico mas frecuente del carcinoma epidermoide es el queratósico.

4. El grado de diferenciación como se presenta es bien diferenciaciado. . 5. El grado de infiltración mas común es infiltrante a los tejidos circundantes.

6. La Laringe fue el sitio de aparición anatómica más frecuente.

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5.4 .Recomendaciones

1. Realizar un registro de casos de biopsias positivas por año y por patología en el Servicio de Anatomía patológica del Hospital Universitario de Maracaibo.

2. Crear una base de datos computarizada en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo.

3. Dar a conocer los resultados de todas las investigaciones realizadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo que permitan informar a la colectividad médica lo frecuente e importante de las características epidemiológicas de las neoplasias malignas de origen epitelial.

4. Utilizar el presente trabajo como proyecto piloto para futuras investigaciones.

53

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Anexo INSTRUMENTO

No. Historia: ____________ Apellidos y Nombres: ____________________________________________________ Edad: __________ Lugar y procedencia: ____________________________________ Sexo: ______________ Características clínicas: Sintomáticos: _____ Asintomáticos: ____ Localización de la Lesión:___________________ Características del Tumor: Hiperplasico____Ulceroso:____Verrugoso:____Queratósico:____ Tipo Histológico: In Situ:_____Microinfiltrante:_____Infiltrante:______ Grado de Diferenciación: Bien diferenciado:_____Moderadamente diferenciado:____ Pobremente diferenciado:_____ OBSERVACION:______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________