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AVANCES, TENDENCIAS Y CONTROVERSIAS

CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO EVALUADO EN BASE A MEDICIONES DIARIAS (SHORT-TERM GROWTH) Dres. S. Caino*, D. Kelmansky**, H. Lejarraga***

INTRODUCCION Hasta no hace mucho tiempo se creía (y se enseñaba) que el crecimiento era un proceso continuo y suave que ocurría por la acumulación diaria y regular de pequeñas cantidades de masa. La curva de crecimiento de estatura, construida en base a mediciones semestrales o anuales, muestra que el niño recorre desde el nacimiento hasta la madurez en forma continua y suave tres etapas de diferente velocidad de crecimiento -infancia, niñez y adolescencia- cada una de ellas bajo distintos programas de control1-2. Sin embargo, cuando las medidas son realizadas a intervalos menores de tiempo, es decir mensuales o trimestrales, comienzan a observarse irregularidades en la velocidad de crecimiento, irregularidades que se hacen más evidentes mientras menor es el periodo de tiempo transcurrido entre dos mediciones. Este hallazgo, observado ya en el año 1982 por Togo y col3, fue considerado durante muchos años producto del error de medición, o en el mejor de los casos a variaciones estacionales, pero en la actualidad hay evidencia que muestra que esto puede no ser así, y lo que antes fuera considerado error de medición, puede ser un cambio real de estatura. *Servicio de crecimiento y desarrollo. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. **Instituto de Calculo. Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Universidad Nacional de Buenos Aires. *** Consultor (h) Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

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Si bien en las últimas décadas mucho se ha avanzado en el estudio del crecimiento a corto plazo aún existen controversias acerca del patrón de cambio diario de estatura. Hermanussen M y col propone que el cambio diario de estatura ocurre mediante picos de velocidad (llamados mini-growth spurts) que se suceden en forma cíclica a lo largo del tiempo4. Lampl M y col, por el contrario propone que el crecimiento diario ocurre por saltos en 24 horas, aperiódicos y episódicos, seguidos por largos periodos de estasis o ausencia de crecimiento llamado crecimiento saltatorio5. Thalange (1996) y Tillman (2002) describen el crecimiento diario como un proceso que ocurre por periodos de estasis y de pulsos de crecimiento6,7. Por el contrario, Wales (1994) sostiene, que cuando el intervalo de medición disminuye, el patrón de crecimiento se hace aun más complejo apareciendo como un proceso caótico8. Uno de los principales problemas en la evaluación del crecimiento en base a mediciones diarias, es el error de medición. En efecto, el incremento diario real de estatura debe ser menor que el error de medición. Los pediatras sabemos muy bien lo difícil que es a veces medir a un lactante un tanto inquieto, que se mueve mucho. En estas condiciones, la medición de la longitud corporal con las técnicas usuales puede no servir para evaluar el crecimiento diario. Es necesario recurrir a técnicas de medición e instrumentos muy precisos.

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Un segundo problemas que hay que sortear una vez lograda una técnica de medición con escaso error, es la diferenciación entre el error de medición y el crecimiento real, a la hora de procesar la información auxológica. Para ello, es necesario hacer estimaciones matemáticas del error y definir de alguna manera a qué incremento se va a considerar crecimiento real y qué incremento error de medición. A su vez, las estimaciones matemáticas usadas no deben introducir distorsiones a los datos crudos, ni “fabricar” artificialmente cambios en la estatura a lo largo de los días. Dado que en la literatura internacional no encontramos una descripción clara de los métodos usados por los autores de los escasos trabajos pre-existentes, decidimos en conjunto con el Instituto de Cálculo, de la UBA, diseñar un modelo matemático que discrimine el error de medición de los incrementos reales de estatura. Se trata de un suavizado basado en núcleos que no asume que la función que interesa estimar sea continua; es decir que no enmascara posibles saltos pero tampoco los genera9,10. Es con esta herramienta que procedimos a estudiar el crecimiento de lactantes, escolares y adolescentes en base a mediciones diarias. Datos propios En el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Garrahan, con una beca otorgada por el CONICET, estudiamos el crecimiento diario de 8 lactantes sanos, hijos del personal del Hospital, que concurrían al jardín maternal del hospital, 16 escolares y 10 niñas adolescentes, durante el empuje puberal de crecimiento, asistentes a la Escuela Nº 26 del Distrito escolar Nº 5. La escuela está ubicada en una manzana lindante con el Hospital Garrahan. Las mediciones se realizaron de lunes a viernes durante 5 meses en lactantes y durante 4 meses en la escuela, duración del segundo ciclo lectivo (un grupo de adolescentes se midió también los fines de semana). En el grupo de lactantes se midió la longitud corporal (con un pediómetro Harpenden) y el perímetro cefálico (con una cinta métrica inextensible y flexible) y en el grupo de escolares y adolescentes se midió la estatura con un estadiómetro Harpenden instalado en un aula de la escuela. Los días que los niños no concurrían a la escuela la medición se realizó en el domicilio del niño. Por esta razón se seleccionaron niños que además, vivieran cerca del Hospital. En el grupo de lactantes se realizó además, una encuesta que respondían las madres (o padres) en forma diaria sobre el comportamiento del niño, presencia de alguna enfermedad aguda y adquisición de una nueva pauta madurativa. Como mencionáramos antes, en estudios de esta naturaleza es muy importante la precisión con que se realizan las mediciones antropométricas, por

esta razón y previo a la recolección de datos realizamos un período de entrenamiento de las técnicas antropométricas para alcanzar un error de medición aceptable para este tipo de estudio. Durante la recolección de datos, las mediciones fueron realizadas por dos observadores entrenados, en forma replicada, para poder trabajar luego, en el análisis de los datos, con el error de medición. Cambios diarios de estatura El análisis del crecimiento diario de la estatura y del perímetro cefálico, de estos niños, mostró tres tipos de eventos: estasis (o ausencia de crecimiento), crecimiento brusco (o saltos) y crecimiento continuo que se suceden en forma aperiódica a lo largo del tiempo11. La Figura 1 muestra los datos crudos (en la figura de la izquierda) y los datos suavizados (en la figura de la derecha) de estatura de un lactante (a), un niño de edad escolar (b) y una niña adolescente. Se puede observar que los cambios diarios de estatura fueron irregulares con períodos de crecimiento rápido (mayor pendiente de la curva), cambios bruscos de estatura (o saltos) y períodos en los que parecería no haber crecimiento (estasis). Crecimiento brusco El crecimiento brusco (o saltos, como lo llaman otros autores) fue un fenómeno prácticamente universal, observado en casi todos los niños, a todas las edades y en todos los segmentos corporales estudiados. La suma de estos eventos representó en promedio el 30% del total de crecimiento durante el periodo de estudio en la estatura y el 18,4% en el perímetro cefálico. Ambos porcentajes fueron mucho menores al 100% observado en el estudio del crecimiento diario por Lampl M y col12. El salto de mayor amplitud observado en nuestro estudio fue 0,9 cm en la medición de la estatura y 0,79 cm en el perímetro cefálico, estos valores fueron también menores a los reportados por Lampl, quien describe saltos entre 2,0 y 1,5 cm en el crecimiento de la estatura en 24 horas. Crecimiento continuo Nuestros resultados identificaron, en todos los niños, otro tipo de evento al que llamamos crecimiento continuo. La velocidad de crecimiento en estos períodos mostró una amplia variabilidad, con días de crecimiento lento y días de crecimiento más rápido que por definición fueron menores a 0,3 cm. En base a nuestros resultados, concluimos que el crecimiento diario procede, en la mayoría de los niños, mediante dos tipos de cambios: crecimiento brusco ocurridos en 24 horas y días de crecimiento continuo con una amplia variabilidad en la velocidad diaria de crecimiento.

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Figura 1: Mediciones diarias de longitud corporal en un (a) lactante, (b) escolar y (c) niña adolescente. En la columna de la izquierda se observan los datos crudos y en la de la derecha los datos suavizados.

Estasis Observamos, al igual que otros autores (Hermanussen 1998, Thalange 1996, Lampl 1992) 4,5,6, períodos de ausencia de crecimiento llamados estasis, en todos los niños estudiados. El período de estasis, o ausencia de crecimiento detectada con esta técnica antropométrica, de mayor duración fue 28 días en la medición de la estatura y 34 días consecutivos en el perímetro cefálico. Comparación del crecimiento diario de estatura entre los tres grupos etéreos (lactantes, escolares y niñas adolescentes) La más importante similitud que encontramos fue que los tres fenómenos estudiados, (crecimiento brusco, estasis y crecimiento continuo) estuvieron presentes en todos los grupos etáreos y en casi la totalidad de los niños estudiados. En efecto, 30 de los 34 niños presentaron los tres eventos diarios de crecimiento. Si bien la muestra presentó una amplia variabilidad individual en el patrón de crecimiento, en general, los períodos de crecimiento continuo mostraron mayor pendiente en el grupo de lactantes que en

los escolares. Es decir, los períodos de crecimiento continuo en lactantes mostraron una alta velocidad de crecimiento diaria. Todos los niños mostraron períodos de estasis. El número de períodos de estasis observados fue estadísticamente mayor en las adolescentes que en el grupo de lactantes y escolares. Si bien, se observó una tendencia a disminuir el número y la duración de los períodos de estasis a mayor crecimiento total, esta asociación no fue estadísticamente significativa. El período de estasis de mayor duración fue 28 días consecutivos en un lactante y en un niño de edad escolar. El número de saltos fue significativamente mayor en el grupo de lactantes que en el grupo de escolares y adolescentes pero no encontrándose diferencias significativas en el porcentaje de crecimiento a expensas de saltos entre las tres muestras. La amplitud promedio de los saltos fue semejante en los tres grupos, el salto de mayor amplitud fue 0,90 cm en un lactante. Se observó una asociación positiva entre el crecimiento total durante el periodo de estudio y el número de saltos pero no así en la amplitud promedio de los mismos11.

Crecimiento diario 143

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Para mejor visualización de este análisis presentamos, en la Figura 3, la longitud corporal en el eje vertical y el perímetro cefálico en el eje horizontal del mismo niño a lo largo del período de estudio. Como puede observarse, hay momentos (indicados        cefálico la longitud corporal permanece en estasis. En otros momentos el fenómeno ocurre a la inversa. Esta asociación inversa entre el crecimiento de la longitud corporal y de la longitud del perímetro cefálico fue observada en la mayoría de los niños en algunos momentos de su seguimiento13.

77 longitud corporal (cm)

Relación entre el crecimiento diario del perímetro cefálico y la longitud corporal en el grupo de lactantes Hasta aquí hemos descripto los cambios diarios de la medida de estatura y del perímetro cefálico en relación al tiempo (días de medición). En este apartado describiremos la relación entre las dos medidas (la longitud corporal y el perímetro cefálico) en el mismo niño. La Figura 2 ilustra los datos suavizados del crecimiento diario del perímetro cefálico (círculos) y de la longitud corporal (cuadrados) en el mismo niño. En el eje vertical izquierdo se representan valores en cm de los perímetros cefálicos y en el derecho valores en cm de las longitudes corporales. Como podemos observar en la figura, hay ciertas semejanzas en la forma de la curva de crecimiento de la longitud corporal y del perímetro cefálico. Además, los eventos de crecimiento del perímetro cefálico –crecimiento brusco, estasis y crecimiento continuo- parecerían preceder en unos pocos días, a los mismos eventos de crecimiento en la longitud corporal.

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Figura 3: Sincronización del crecimiento diario del perímetro cefálico y la longitud corporal en un lactante.

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día de medición Figura 2: Mediciones diaria del perímetro cefálico y de la longitud corporal en un lactante.

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Se sabe que el crecimiento es un proceso asimétrico con marcada variación en el tiempo en que cada órgano o tejido alcanza su tamaño adulto1. Pero, ¿procede de la misma manera en el crecimiento diario? En base a nuestros datos hemos observado: 1) que los tres tipos de eventos que forman parte del proceso de crecimiento diario –estasis, crecimiento brusco y crecimiento continuo- están presentes no sólo en el crecimiento de los huesos largos sino también en el crecimiento de la calota craneana cuya regulación es totalmente diferente y 2) en algunos momentos mientras aumenta el tamaño del perímetro cefálico la longitud corporal permanece en estasis y viceversa. Es decir que no sólo en el crecimiento a largo plazo existiría una coordinación entre los distintos órganos y segmentos corporales para que el organismo alcance en forma armónica su tamaño adulto, sino que también cierta sincronización se observaría en el crecimiento diario. Medio ambiente, comportamiento y crecimiento ¿Existe asociación entre las irregularidades en el crecimiento con lo que le ocurre al niño en su vida cotidiana?, ¿influyen de alguna manera sobre el crecimiento eventos tales como: irritabilidad-placidez, salud-enfermedad, alimentación-ayuno?.

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Nosotros no observamos ninguna relación entre los eventos de crecimiento y hábitos, problemas de salud o comportamiento del niño (datos no publicados). Pero hay autores, (Lampl M 1992)5 que describen asociación entre el salto de estatura y cambios en el comportamiento del niño tales como: irritabilidad, llanto inconsolable, mayor ingesta de alimentos y aumento del número de horas de sueño retornando a su patrón normal luego de este evento. También se ha señalado una mayor coordinación motora o habilidad cognitiva al finalizar el salto de crecimiento; proponiendo que quizá, esos eventos expresen un proceso único de maduración dentro de un complejo marco social, nutricional y medio ambiental aun no del todo bien comprendido. Al respecto Brazelton ha descrito muy claramente la existencia de saltos en el cumplimiento de pautas de desarrollo psicomotor14. Creemos que es preciso continuar investigando la eventual asociación entre los eventos de crecimiento diario y el comportamiento del niño ya que es una forma de estudiar los vínculos fisiológicos entre el crecimiento y el medio ambiente. Comentarios finales Los eventos diarios observados fueron: días de estasis o ausencia de crecimiento detectado con esta técnica antropométrica, días de crecimiento brusco y períodos de crecimiento continuo con una amplia variabilidad en la velocidad diaria de crecimiento. Estos tres eventos de crecimiento fueron observados en la gran mayoría de los niños de diferentes edades y no sólo en la estatura sino también en el crecimiento del perímetro cefálico. Es preciso destacar la importancia que tiene observar días de ausencia de crecimiento (estasis) formando parte del proceso “normal” de crecimiento. La duración de los períodos de estasis tendría implicancias en la determinación del mínimo intervalo de tiempo útil para evaluar el crecimiento a largo plazo. Si por alguna razón, evaluáramos el crecimiento de estatura en períodos menores de tres meses, esto podría inducir a falsas interpretaciones, ya que hemos observado que “no crecer” durante períodos de hasta 28 días consecutivos (en lactantes) formó parte del proceso normal de crecimiento. Entonces, un nuevo desafío se plantea a los pediatras y neonatólogos, determinar cuál será el tiempo que consideraremos “normal” de estasis, porque se ha observado que no-crecer forma parte del proceso normal de crecimiento. Se sabe que la irregularidad, cíclica o aperiódica es la regla en lugar de ser una excepción en dife-

rentes sistemas del organismo (por ejemplo el ciclo celular, la secreción hormonal o el aprendizaje del lenguaje). El crecimiento diario no-lineal, irregular y discontinuo es uno de ellos. Los factores que determinan los días de estasis, crecimiento continuo y crecimiento brusco permanecen aun sin aclarar. Tal como sucede con otros fenómenos en la naturaleza, quizá, pequeños cambios en un sistema produzcan por interacción grandes cambios en otro. Descubrir cuáles son estas interacciones, si es que existen, es un excitante esfuerzo para pediatras, endocrinólogos, biólogos y auxólogos en los próximos años. CONCLUSIONES Ante la pregunta central “¿qué características tiene el crecimiento cuando es evaluado en períodos cortos de tiempo?” podemos concluir que el crecimiento es en sí mismo, un proceso no-lineal, irregular y discontinuo. Muy diferente al proceso suave y continuo que se observa cuando evaluamos el crecimiento en períodos largos de tiempo. Ante la nueva evidencia surge la necesidad de re-pensar la fisiología del crecimiento, el tiempo mínimo entre dos mediciones para evaluar el crecimiento de un niño y el modelo matemático que utilizaremos en el tratamiento de los datos. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4.

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