CARCINOMA DE PULMÓN Y DOLOR CRÓNICO INTENSO SECUNDARIO A METÁSTASIS ÓSEAS Margarita Majem Tarruella Servicio de Oncología Médica Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Óscar Juan Vidal Oncología Médica y Radioterápica Hospital La Fe. Valencia

MOTIVO DE CONSULTA • Varón de 54 años • Consulta en enero de 2014 por de: • Tumoración clavículo-esternal izquierda dolorosa • Pérdida de 2 kg de peso en el último mes • Astenia leve • No anorexia • Tos irritativa con esputo hemoptoico de escasa cantidad en la última semana • Dolor lumbar derecho con irradiación al territorio del nervio ciático, que le impedía el apoyo y la movilización del miembro.

ANTECEDENTES PERSONALES • Hipertensión arterial • Hipercolesterolemia • Fumador desde los 14 años hasta 6 meses antes de la consulta de 1 paq/día (30 años-paquete)

EXPLORACIÓN FÍSICA • No lesiones cutáneas • Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos. No roces. No soplos.

• Auscultación respiratorio: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares. • ABDOMEN: Blando. No doloroso a la palpación. No masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. Sin signos de irritación peritoneal. Puño percusión bilateral negativa. • MMII: No edema. Pulsos pedios presentes y simétricos. No TVP ni isquemia aguda.

RX TÓRAX •

Condensación en hemitórax derecho con lesión lítica en zona de articulación acromioclavicular izquierda.

TC TORACO-ABDOMINAL (31.3.14) •

Masa pulmonar en el lóbulo superior derecho de 70 mm que se extiende desde el hilo hasta la pared torácica. Presencia de engrosamientos septales periféricos por bloqueo linfático. Se identifica estenosis de arteria pulmonar derecha por afectación de la misma.

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Múltiples lesiones nodulares pulmonares bilaterales compatibles con metástasis.

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Múltiples adenopatías mediastínicas en todos los territorios ganglionares, la mayor a nivel subcarinal de 56 mm.

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Ligero derrame pleural derecho con presencia de engrosamientos nodulares sugestivos de metástasis pleurales.

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Diseminación metastásica ósea, la mayor engloba esternón y el componente de partes blandas llega a alcanzar los 50 mm.

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Metástasis hepática en segmento III del lóbulo hepático izquierdo de 34mm de diámetro.

BRONCOSCOPIA (24.3.14) •

En el eje bronquial derecho se evidencia el bronquio principal superior e intermediario con mucosa engrosada, hipervascularizada y rígida que estenosa la entrada del lóbulo superior derecha.

BIOPSIA PULMONAR •

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Adenocarcinoma - Proliferación celular epitelial atípica que se dispone predominantemente formando estructuras glandulares con mucina en el interior y en menor medida, en forma de elementos sueltos, quedando ambos componentes rodeados en algunas zonas por un estroma denso eosinófilo y en otras, por una matriz mucoide. Las células son de mediano tamaño, en general con moderado pleomorfismo, de núcleos basófilos, con pequeños nucleolos y citoplasmas moderados a veces mucosecretores. - Positiva frente a CK7 y negativa frente a CK20, TTF1, p63 y calretinina. - Positividad parcheada frente a cromogranina y sinaptofisina sugestiva de diferenciación neuroendocrina del tumor (carácter descrito hasta en un 20% de los carcinomas escamosos, adenocarcinomas y carcinomas de células grandes). Mutación EGFR: negativa Determinación de ALK: No traslocado

GAMMAGRAFÍA ÓSEA (1.4.14) •

Hipercaptación del trazador en todo el manubrio esternal, escápula, región posterior de 8ª y 11ª costillas derechas, región lateral izquierda de L4 y sacroilíaca izquierda con extensión a sacro

DIAGNÓSTICO • Adenocarcinoma de pulmón • Estadio T4 N2 M1b (óseas), IVb

TRATAMIENTO MÉDICO •

Atorvastatina 40 mg oral

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MST continuos® 60 mg/12 h

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Ibuprofeno 600 mg 1 comp cada 8 horas

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Lactulosa sobres 10 g/15 ml: 10 g. c/12h. si estreñimiento.

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Pantoprazol 40 mg. 1c/24 h

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Pregabalina 75 mg 1c/noche

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO • Cisplatino 75 mg/m2 • Pemetrexed 500 mg/m2 • 1er ciclo el 2.4.14

TRAS 3ER CICLO • Mejoría dolor lumbar y clavicular • No aumento con la tos • Se completa tratamiento hasta 6 ciclos que finaliza el 22.7.14

TC TORACO-ABDOMINAL (24.7.14) •

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Disminución de la masa pulmonar, de la infiltración pleural y de la afectación adenopática, con desaparición de las metástasis pulmonares bilaterales, y persistencia de la infiltración tumoral ósea del manubrio esternal, 8ª y 11ª costillas derechas y región externa de la escápula derecha con desaparición de las masas de partes blandas asociadas a infiltración. Desaparición de la lesión metastásica hepática en el lóbulo hepático izquierdo.

EVOLUCIÓN • Inicia tratamiento de mantenimiento con pemetrexed el 19.8.14 • El día 10/09/2014 sufre una fractura patológica de L4 tras una caída casual.

RM RAQUIS (12.9.14) •

Fractura-aplastamiento de L4 a expensas del hundimiento de la plataforma superior con pérdida de aproximadamente el 50% de la altura, en el contexto de afectación tumoral.

GAMMAGRAFÍA (12.9.14) • Moderada hiperfijación del radiotrazador en el manubrio esternal borde lateral de escápula derecha, 8º y 11º arco costal posterior derecho, L4 y articulación sacroilíaca izquierda de menor extensión e intensidad respecto a la gammagrafía de abril de 2014 lo que sugiere respuesta parcial al tratamiento administrado.

EVOLUCIÓN • El día 15/09/2014 se procede a una fijación percutánea de L3 y L5 bilateral y L4 derecha sin incidencias • Posteriormente recibe tratamiento con radioterapia del 7 al 13/10/2014 con una dosis total de 20 Gy.

EVOLUCIÓN • Tras la cirugía el paciente refiere un localizado lumbar de predominio derecho que se irradia a la extremidad inferior derecha. • Explica un dolor crónico de características mixta (somático y neuropático). El dolor es continuo y fijo a nivel lumbar y refiere también un dolor que describe como una descarga en la pierna derecha, con una EVA basal 6/10 que aumenta con la bipedestación y la presión sobre la zona lumbar y se alivia con la sedestación o el decúbito. • También refiere un dolor un incidental con la movilización con una EVA 10/10: el paciente explica mucho dolor por ejemplo cuando va a realizar las sesiones de radioterapia.

TRATAMIENTO DEL DOLOR • • • •

MST continuos® 60 mg/12 h, Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas Pregabalina 75 mg noche Había tomado Fentanilo 200 mcg sl de rescate, con escasa mejoría.

• Se decide aumentar progresivamente el MST continuos® hasta alcanzar 200 mg/12 horas

EVOLUCIÓN DEL DOLOR • Acude de nuevo por persistencia-empeoramiento del dolor en la zona lumbar derecha irradiado hacia la pierna derecha pese al tratamiento administrado. • El dolor empeora mucho con la carga y persiste incluso con el decúbito.

• El paciente presenta náuseas, somnolencia y retención urinaria, posiblemente secundaria al incremento en la dosis de MST continuos®.

TRATAMIENTO DEL DOLOR • Se procede al sondaje vesical e ingresa en oncología. • Se decide retirar la pregabalina y realizar rotación de opioides, pasando el MST continuos® a Tapentadol retard (Yantil®) 100 mg/12h con “rescates” con fentanilo intranasal para tratar las crisis de dolor incidental.

• A los 4 días el paciente refiere importante mejoría del dolor con EVA basal 2-3/10 e incidental con la movilización 5/10, precisando una media de 3-4 “rescates” de fentanilo intranasal al día, por lo que se aumenta la dosis de tapentadol a 200 mg cada 12 horas con excelente control del dolor de base (EVA 0-1/10) y 1-2 episodios de dolor incidental (EVA 4/10) diarios bien controlados con fentanilo intranasal.

EVOLUCIÓN DEL DOLOR • Tras la incorporación del tratamiento con tapentadol el paciente no refiere ningún efecto secundario: no refiere estreñimiento, ni náuseas ni somnolencia. • Pudo retirarse la sonda vesical, con buen control del dolor basal con tapentadol y mejoría del componente neuropático.

• El paciente es capaz de deambular sin dolor, utilizando rescates de fentanilo sublingual si es preciso.

JUSTIFICACIÓN, MANEJO Y PAPEL EN EL DOLOR NEUROPÁTICO

TAPENTADOL Mecanismo de acción •

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Mecanismo de acción dual y sinérgico  Agonista en el receptor µ-opioide a nivel espinal y a nivel supraespinal (como los opioides) (MOR) e inhibidor de la recaptación de noradrenalina (NRI) a nivel espinal. -

El componente opioide a nivel espinal inhibe la transmisión del dolor vía ascendente.

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A nivel supraespinal el componente opioide potencia las vías descendentes inhibitorias del dolor.

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La inhibición de la recaptación noradrenalina en vía descendente a nivel espinal, hace que la trasmisión del dolor vía ascendente se reduzca.

La acción como agonista µ opioide es predominante en la vía ascendente del dolor y claramente involucrada en el dolor nociceptivo mientras que la inhibición de la recaptación de noradrenalina presenta su acción predominantemente en la vía descendente del dolor y se ha demostrado que tiene una implicación importante en el dolor crónico.

TAPENTADOL Farmacocinética de Tapentadol Biodisponibilidad: 32%. Concentración máxima entre las 3 y las 6 horas Amplia distribución, 20% de unión a proteínas Metabolismo hepático: 97% , principal vía de metabolización es la conjugación (70%) y otra pequeña fracción (15%) se metaboliza por el citocromo P450 a través de las isoenzimas CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6. • Eliminación urinaria 99% principalmente en forma de metabolitos conjugados. • Metabolitos sin acción analgésica, la biotransformación por enzimas metabólicas inactiva el fármaco. • El tapentadol y sus metabolitos se excretan casi exclusivamente (99%) por vía renal, con una semivida de eliminación de 4 horas. • • • •

TAPENTADOL • Esta dualidad del mecanismo de acción permite tanto una aproximación multimodal del dolor como el tratamiento de un amplio rango de patologías, desde aquellas que cursan con dolor nociceptivo como con dolor neuropático como aquellas que cursan con dolor mixto. • El tapentadol de liberación retardada está indicado para controlar el dolor crónico intenso en adultos que sólo se puede tratar adecuadamente con un analgésico opioide.

ESCALADA DE DOSIS

ESCALADA DE DOSIS Inicio del tratamiento en pacientes que no están tomando opioides:  El tratamiento debe iniciarse con dosis únicas de 50 mg de tapentadol dos veces al día. Inicio del tratamiento en pacientes que actualmente están tomando analgésicos opioides:  Deberá tenerse en cuenta la naturaleza del tratamiento anterior, el modo de administración y la dosis media diaria.  Los pacientes pueden requerir dosis iniciales más elevadas que los que no están tomando opioides  La equivalencia de dosis tapentadol/morfina es de 2,5:1  La equivalencia tapentadol/oxicodona es 5:1.

ESCALADA DE DOSIS Ajuste del tratamiento:  Tras el inicio, la dosis debe ajustarse en incrementos de 50 mg dos veces al día cada tres días hasta lograr un control del dolor apropiado. Suspensión del tratamiento:  Se aconseja disminuir la dosis gradualmente para evitar la aparición de síntomas de abstinencia.

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS SECUNDARIOS • Los efectos adversos de tapentadol están relacionados con su actividad opioide. Los más frecuentes clasificados por órganos son: • Sistema nervioso: mareos, somnolencia y cefalea (>10%), temblores y alteraciones en la atención (1-10%), depresión del nivel de consciencia, deterioro de la memoria, síncope, sedación y disartria (10%), vómitos, diarrea y dispepsia (1-10%). • Piel y tejido subcutáneo: prurito, hiperhidrosis y exantema (1-10%) y urticaria (