Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Revista Argentina de

Cardioangiología Intervencionista Diciembre 2010 | Año 1 | Número 4

Artículos Originales Angioplastia coronaria e inconsciente freudiano. ¿Alguna relación? Utne AF, Sztejfman C.

Administración intraarterial de médula ósea autóloga en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores. Fase I Vicario JH, Campo CD, Gerardo LE, Ortega H, Vicario D, Berduc JP, Vicario M, Novero ER, Zavalla J, Iturraspe G, Pierini A.

Artículo de Actualización Nueva generación de stents para el tratamiento de aneurismas cerebrales: pipeline embolization device - desviadores de flujo Scrivano E, Ceratto R, Ferrario A, Lundquist J, Nella R, Lylyk P.

Educación Básica Manejo del pseudoaneurisma femoral Mendaro E, de Candido L.

Revista Argentina de

Cardioangiología Intervencionista Diciembre 2010 | Año 1 | Número 4 Editor José A. G. Álvarez Editores Asociados Alberto Sampaolesi Omar Santaera Secretario Científico Jorge G. Allín Comité Editor José Alonso Gustavo Andersen Miguel Ballarino Rosana Ceratto Fernando Cura

Aníbal Damonte Alejandro Delacasa Guillermo Eisele Arturo Fernández Murga Carlos Fernández-Pereira Alejandro Goldsmit Marcelo Halac Esteban Mendaro Alejandro Palacios Alejandro Peirone Ricardo Sarmiento Juan M. Telayna León Valdivieso José Vicario Jorge Wisner

Consejo Asesor Nacional Carlos Alvarez Iorio Jorge Belardi Daniel Berrocal Luis De La Fuente Horacio Faella Liliana Grinfeld Jorge Leguizamón Hugo Londero Pedro Lylyk Oscar Mendiz Alfredo Rodríguez Carlos Sztejfman Alberto Tamashiro David Vetcher

Consejo Asesor Internacional Constatino Constantini Carlo Di Mario Fausto Feres Eulogio García Eberhard Grube Luis Guzmán Ziyad Hijazi Seung Jung Park Morton Kern Pedro Lemos Roxana Mehran Marie-Claude Morice Igor Palacios

Juan Carlos Parodi Antonio Serra Gregg Stone Representante del CACI Ruben Piraíno Representante Carrera UBA-CACI Guillermo Martino Administración CACI Aníbal Pipkin

COMISIÓN DIRECTIVA CACI 2010-2011 Presidente Rubén Piraíno

Secretario Científico José Alvarez

Secretario Aníbal Damonte

Secretario Gremial Alfredo Bravo

Prosecretario Oscar Mendiz Tesorero Ernesto Torresani

Vocales Titulares 1. Mario Fernández 2. Juan Fernández 3. León Valdivieso 4. Miguel Miceli

Protesorero Marcelo Halac

Vocales Suplentes 1. Franco Horacio Blas

2. Daniel Paolantonio 3. Gustavo Pessah 4. Lucio Padilla

Buenos Aires Alejandro Alvarez Iorio

Noroeste Roberto Gómez

Centro Ariel Ittig

Sur Roberto Sapino

Litoral Aníbal Gentiletti

Comisión Fiscalizadora

Delegados Regionales

Cuyo Ricardo Clavijo

Titular David Vetcher

Capital Federal Alejandro Cherro

Noreste José Luis Lazarte

Suplente Antonio Pocoví

Directores de Consejos Arturo Fernández Murga | FAC Amalia Descalzo | SAC

Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2010

Producción editorial, comercial y gráfica

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Sumario Summary

EDITORIAL

CASO CLÍNICO

EDITORIAL

CASE REPORT

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Esfuerzo individual vs. planificación institucional Individual effort vs. institutional planning

Tratamiento percutáneo de la HTA renovascular fibrodisplásica con exclusión de aneurisma renal Percutaneous treatment of renovascular hypertension fibrodisplasica excluding renal aneurysm

Virgillo A, Amido GO.

Martínez A, Casanova M, Fernández Murga A.

ARTÍCULOS ORIGINALES ORIGINAL ARTICLES

IMÁGENES EN HEMODINAMIA

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HEMODYNAMICS IMAGES

Angioplastia coronaria e inconsciente freudiano. ¿Alguna relación? Coronary angioplasty and Freudian unconscious. Any relation? Utne AF, Sztejfman C.

269 Administración intraarterial de médula ósea autóloga en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores. Fase I Intra-arterial administration of autologous bone marrow in patients with critical lower limb ischemia. Phase I Vicario JH, Campo CD, Gerardo LE, Ortega H, Vicario D, Berduc JP, Vicario M, Novero ER, Zavalla J, Iturraspe G, Pierini A.

ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN UPDATE ARTICLE

277 Nueva generación de stents para el tratamiento de aneurismas cerebrales: pipeline embolization device - desviadores de flujo New generation of stents for the treatment of cerebral aneurysms: pipeline embolization device - flow diverter Scrivano E, Ceratto R, Ferrario A, Lundquist J, Nella R, Lylyk P.

EDUCACIÓN BÁSICA

294 Arteria coronaria única, una variante anatómica de baja incidencia Single coronary artery, an anatomic variant low impact Cafaro G, Drunday C, Galván M, Enterrios J.

GUÍA DE ARTÍCULOS DESTACADOS ARTICLES GUIDE

295 Lectura recomendada. Artículos, guías y consensos. Período agosto 2010 - octubre 2010 Recommended reading. Articles, guidelines and consensus. August 2010 - October 2010 Allín JG.

AGENDA CIENTÍFICA SCIENTIFIC AGENDA

300 Agenda Científica 2010 Scientific Calendar 2010

BASIC EDUCATION

284 Manejo del pseudoaneurisma femoral Management of femoral pseudoaneurysm Mendaro E, de Candido L.

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES RULES OF PUBLICATIONS

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Editorial

Esfuerzo individual vs. planificación institucional Individual effort vs. institutional planning El trabajo presentado es un ejemplo de buena práctica médica y confirma dos reglas fundamentales de la psiquiatría de enlace y de la psicosomática: La primera es la necesidad imprescindible de observar y tratar a nuestros pacientes desde una perspectiva biopsicosocial. La segunda, complementaria de la primera, es la necesidad de trabajar de manera interdisciplinaria conformando equipos médicos. Por extensión, su consideración en el terreno de la práctica sanitaria permite diagramar un abordaje específico para una enfermedad compleja y multifactorial como la cardiovascular, considerando la participación de diversas disciplinas, como cardiología –obviamente–, nutrición, psicología, enfermería y hasta antropología; todas disciplinas deseables para la conformación del equipo de atención y prevención en esta área. En definitiva, estas dos premisas, que en general nadie cuestiona, son difíciles de desarrollar en los servicios hospitalarios. Por otra parte, es interesante observar la descripción de los eventos que terminaron en el tratamiento psicoterapéutico del paciente citado. Con buen criterio, el cardiólogo supo escuchar al paciente y aprovechar la influencia que otorga una buena relación médico-paciente para derivarlo. Es así como surge, del presente trabajo, el hecho de que esta concurrencia terapéutica podría ser el inicio de la adopción de criterios comunes de prevención y tratamiento sin que ello implique el desconocimiento de las especificidades de cada área respecto del órgano o sistema afectado. En este contexto, en el terreno de las cardiopatías, uno de los temas más difundidos refiere a los factores de riesgo, en gran medida conocidos, lo cual permite planificar acciones de detección y modificación como estrategias tendientes a controlar su decurso. Entre tales factores, inciden notablemente los hábitos y estilos de vida, cuya distribución se relaciona con las condiciones sociales y culturales específicas de cada población. Ahora bien, en el marco de la exploración psicológica de los pacientes en cuestión, podemos remarcar la presencia de un perfi l particular, conocido como patrón de conducta tipo A. El mismo se describe como un estilo de comportamiento que constituye un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica. Estas personas tienen 2,5 veces más probabilidades de presentar angina de pecho o infarto de miocardio. El patrón tipo A es un factor de riesgo que opera al margen de otros factores de riesgo como el tabaco, la hipertensión y la obesidad. Se presenta con rasgos de conducta como la impaciencia, irritabilidad, autoritarismo, competitividad, etc. Este patrón de personalidad coexiste o precede la conocida relación psicopatológica entre depresión y enfermedad cardiovascular. Se conocen las proyecciones epidemiológicas de la patología coronaria y la depresión. Ambas figuran a la cabeza de patologías que generan discapacidad y muerte y constituyendo uno de los problemas sanitarios más relevantes en la sociedad contemporánea. La tensión a la que están sometidos estos pacientes en su vida cotidiana no se transforma en una experiencia simbólica capaz de transferirse sobre una cadena de pensamiento que ofrezca un semblante metafórico de la situación, sino que, facilitación somática mediante, produce una inervación en la función anatómica del órgano en cuestión, propiciando su disfunción y deterioro.

260 Virgillo A, Amido GO

El referente auscultable de este proceso es un cuadro de angustia que se personifica bajo el diagnóstico de depresión o de sintomatologías relacionadas con la ansiedad, cuadros que han sido asociados con un mayor riesgo de incidencia en estas enfermedades. Por lo tanto, se sugiere que dicha condición anímica obraría como un predictor de la cardiopatía. Estudiando estas características, un autor como Alexander da cuenta de que el infarto de miocardio reseña una autoexigencia compulsiva que genera agresión ante la sensación de una falla en el control de los impulsos; ésta no se expresa y se vuelve tensión somática. Por otra parte, hay abundante evidencia científica que acredita una relación bidireccional entre depresión y cardiopatía isquémica. Complementariamente sabemos que la depresión es un factor de riesgo cardiovascular independiente que incrementa la morbimortalidad de origen isquémico. Teniendo todas las evidencias citadas, deberíamos tener protocolos que aseguren que los pacientes con patología cardiovascular ingresen a circuitos terapéuticos que involucren a todos los pacientes que atraviesan esta instancia quirúrgica y aún antes. Agregaría, además, que creo que el dispositivo grupal, tan poco explotado en las instituciones de salud, sería el instrumento terapeútico más adecuado, tanto desde perspectivas teóricas psicodinámicas como cognitivas. Por lo antedicho, destaco muy especialmente la lúcida intervención del cardiólogo al derivar a su paciente a psicoterapia, pero creo que debería haber previsión institucional desde la interdisciplina para que esta situación se inscriba en una práctica estándar, como un corredor terapéutico y no como un hecho individual aislado. Lic. Antonio Virgillo Jefe del Programa Asistencial de Enfermedades Psicosomáticas del Hospital de Clínicas “José de San Martín” Integrante del Capítulo de Psicosomática de APSA Dr. Gustavo Oscar Amido Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Británico de Buenos Aires Director Médico de la Clínica Casa Nuestra Señora del Pilar Integrante del Capítulo de Psicosomática de APSA

Artículo Original

Angioplastia coronaria e inconsciente freudiano. ¿Alguna relación? Coronary angioplasty and Freudian unconscious. Any relation? Utne AF¹, Sztejfman C²

Resumen Ante los interrogantes acerca de los cambios actuales del trabajo de los cardiólogos intervencionistas, y a partir de un caso clínico, se interrelaciona la Cardiología Intervencionista con el Psicoanálisis. Se examina el papel de los factores psicosociales en el desencadenamiento y evolución de la enfermedad coronaria. Se describen términos específicos del psicoanálisis (transferencia, contratransferencia e inconsciente), que están, a juicio de los autores, presentes en la relación cardiólogo intervencionista-paciente. Asimismo, se analiza la necesidad de que el cardiólogo intervencionista preste una escucha atenta a la historia biográfica del paciente para detectar a aquellos que requieran derivación a rehabilitación psicológica por causa de conflictos psicosociales. La conclusión es que existe entre el cardiólogo intervencionista y el paciente un vínculo transferencial que debe ser tenido en cuenta y aprovechado para aumentar las posibilidades de que el procedimiento (ATC) sea exitoso y sus efectos perdurables. De esta forma se podría (junto con la rehabilitación física y el tratamiento médico-farmacológico) hacer prevención secundaria y detener el progreso de la ateroesclerosis coronaria. Palabras clave: angioplastia coronaria, factores psicosociales, prevención, rehabilitación psicológica, inconsciente, transferencia.

INTRODUCCIÓN En dos notas editoriales publicadas recientemente por el Dr. Carlo Di Mario en la revista Eurointervention1,2 se plantean interrogantes acerca de la diferencia entre cirujanos cardiovasculares y cardiólogos intervencionistas en lo que respecta al enfoque clínico de los pacientes asistidos, y se cuestiona sobre si la angioplastia es la parte final del trabajo o solo el comienzo del mismo. Algunas de sus reflexiones, que compartimos, implican dar un significado más profundo al aspecto clínico de nuestro trabajo y han motivado el artículo que a continuación presentamos y que se desarrollará a partir de la presentación de un caso clínico.

PRESENTACIÓN DEL CASO TESTIGO Paciente de sexo masculino de 55 años, hipertenso, hipercolesterolémico, no diabético ni tabaquista. Profesional de la salud. Consulta a su cardiólogo de cabecera por angina progresiva 1. Psicóloga. Maestría en Psicoanálisis AEAPG. 2. Cardiólogo Intervencionista. CACI. Sanatorio Güemes. Maestría en Psicoanálisis AEAPG.  Correspondencia: Lic. Alix Federica Utne, Avda Santa Fe 3242 11º E, (C1059A-

BU) CABA, Rep. Argentina | [email protected] Dr. Carlos Sztejfman, Fco Acuña de Figueroa 1240, (C1180AAX) CABA, Rep. Argentina | [email protected]

de tres meses de evolución, quien le realiza un estudio funcional el cual es positivo por isquemia en cara anterior. Es medicado y derivado a realizarse una cinecoronariografía.

Cardiólogo intervencionista (CSZ) El paciente me es referido y le realizo un estudio, en el que se observa coronaria derecha con lesiones difusas, no esténoticas, descendente anterior con múltiples lesiones estenóticas y circunfleja con lesión crítica en tercio medio (Figuras 1 y 2). Durante la realización de la cinecoronariografía, interrogo al paciente coloquialmente respecto de su situación laboral, económica, afectiva y psicológica; el paciente se encontraba en conflicto en todos estos aspectos. Terminado el estudio, con el paciente en la sala de cateterismo, le muestro las lesiones (recuerdo a Uds. que es un profesional de la salud), y le digo que las eventualidades de tratamiento son cirugía de revascularización miocárdica o angioplastia de descendente anterior y circunfleja. El paciente me pide que le realice en ese mismo acto la angioplastia, sin más consulta que la del cardiólogo de cabecera que estaba presente en la sala. Se efectúa angioplastia implantándole dos stents liberadores de rapamicina en descendente anterior proximal y media y un stent convencional corto en descendente anterior distal y angioplastia con stent convencional a circunfleja (Figuras 3 y 4). El procedimiento concluye sin complicaciones con excelente resultado angiográfico, con segmentos con ateromatosis moderada residuales en descendente anterior.

Angioplastia coronaria e inconsciente freudiano. ¿Alguna relación? 263

Figura 1. Lesiones múltiples, difusas de descendente anterior.

Figura 2. Lesión crítica, segmentaria, de circunfleja.

Habiendo terminado el procedimiento, ya en recuperación cardiovascular, le indico al paciente continuar con su médico de cabecera y realizar posalta inmediata una consulta con un profesional de salud mental, en este caso un psicólogo entrenado en el tratamiento de pacientes cardiológicos.

Viñeta clínica de la primera entrevista con la psicóloga (AU) (A quince días de la intervención.) Paciente: Estaba dentro de una situación explosiva. Esto tenía que pasar… lo venía esperando. Algo me iba a pasar. Venía con muchísimos problemas personales y económicos. Estaba esperando el infarto. Me desperté a la noche, sentí un dolor en el pecho y dije acá está. Ya vino. A la mañana me levanté, me fui a trabajar como de costumbre, y cuando estaba bajando del auto, ya el dolor era insoportable. Entonces lo llamé a mi cardiólogo de cabecera. Cuando el médico que me intervino (CSZ) me dijo que había que hacer una angioplastia, me mostró las imágenes y me preguntó si quería charlarlo con mi familia, yo le dije que no. Que yo decidía en ese momento. Le dije que me hiciera lo que considerara necesario. Cuando terminó, me dijo que había salido todo bien y que tomara lo que me había pasado como una oportunidad de cambio y no como una catástrofe. Que podía hacer vida normal, pero que me cuide, que me había escuchado muy preocupado por mi situación en general y me sugirió hacer terapia. Cuando me bajaron a la sala de recuperación, lloré. Dije: ¿Por qué? ¿Por qué así? Pensé en mis hijos. Que ahora iban a venir a verme al sanatorio e iban a estar todos juntos alrededor mío. Después me tranquilicé. También pensé que quería vivir. Que yo no había podido vivir. Psicóloga (AU) Mis primeras intervenciones como terapeuta, hicieron hincapié en que el evento cardiológico era efectivamente una oportunidad para cambiar algunas cosas de su vida (relación complicada con sus hijos, economía deficitaria, trabajo insalubre, exceso de peso, mala relación con su ex esposa, pareja actual inestable, etc.). Que él ya había hecho algún intento para cambiar, pero el método había sido un tanto riesgoso según mi criterio. Que probablemente de esto se había dado cuenta en la sala de recuperación. Que él no sabía, pero que ahora empezó a anoticiarse de que las cosas se pueden hacer de otra forma. Y que íbamos a trabajar juntos el “cómo” hacerlo. Luego de las primeras entrevistas, conversamos acerca de empezar a cuidarse para realizar un cambio en el estilo de vida. Controlar los factores de riesgo, tomar la medicación, concurrir al médico y realizar un tratamiento psicoterapéutico

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Utne AF, Sztejfman C

con una frecuencia semanal. Que en su situación, aquí o en otro lugar, la terapia era una prescripción pertinente. Y que la prevención secundaria (ya que la primaria en esta situación ya no era posible) era una cuestión vital. Luego de ajustar cuestiones relativas al encuadre de trabajo y cuando el paciente y la terapeuta estuvieron de acuerdo, dimos comienzo al trabajo que ya lleva nueve meses en curso. A diez meses del procedimiento, los controles clínicos realizados por el médico de cabecera muestran paciente asintomático para angina con pruebas isquémicas negativas. La situación en la que se encuentra el paciente luego de nueve meses de terapia psicológica con orientación psicoanalítica muestran a un paciente que ha podido sostener el tratamiento y como consecuencia, va logrando: reestablecer vínculos amorosos con sus hijos, cambiar y agregar más tareas relativas al trabajo, lo que significó disminuir los factores estresógenos y aumentar los ingresos económicos. Cumple con una rutina de ejercicio físico diario lo que, junto con una dieta alimentaria, le permitieron bajar ocho kilogramos de peso. Concurre a los controles médicos y toma la medicación. Retomó actividades artísticas y lúdicas.

Figura 3. Arteria circunfleja posangioplastia.

DISCUSIÓN El paciente llega al tratamiento psicológico desde la transferencia establecida con el cardiólogo intervencionista. Se queda porque ve una posibilidad: la de establecer, de una forma menos autodestructiva, lazos con los otros y con el mundo. Es bien conocido que factores emocionales y estresores crónicos aumentan el riesgo para el desencadenamiento y evolución de enfermedades cardiovasculares. De ellas, las determinadas por aterosclerosis son las asociadas a factores psicosociales, no así las estructurales. Entre los factores emocionales referidos como problemas o enfermedades afectivas, están la depresión, la ansiedad, la ira y la hostilidad. Los estresores crónicos identificados asociados a la enfermedad cardiovascular son: estrés laboral, estrés marital, bajo “status” socioeconómico y bajo soporte social.3 Desde una visión biológica, estos factores psicosociales, interactuando con el sistema nervioso central y el eje adreno-hipotálamo-pituitario, producen alteraciones metabólicas, inflamación, resistencia a la insu-

Figura 4. Arteria descendente anterior posangioplastia.

lina y disfunción endotelial. Igualmente importante es la interacción de estos factores psicosociales con conductas de los pacientes tales como la no adherencia al tratamiento, la inactividad física o el hábito de fumar.

Angioplastia coronaria e inconsciente freudiano. ¿Alguna relación? 265

El exacto rol e importancia de estos mecanismos está en investigación constante. Desde una visión psicológica dinámica o psicoanalítica, muchos autores definen a la enfermedad cardiovascular como una entidad psicosomática en la que el corazón o las arterias coronarias son el órgano de elección o impacto. En el rubro 316/F del DSM IV figura la categoría Factores psicológicos que afectan la condición médica. Esta categoría se define por la presencia de una enfermedad médica (criterio A), infarto, hipertensión por ejemplo y la presencia de factores psicológicos (criterio B) en alguna o todas estas formas: a. íntima relación temporal con el desarrollo, exacerbación o demora en la recuperación de la enfermedad. b. una interferencia definida en el tratamiento. c. un riesgo adicional. d. una forma de respuesta al estrés que precipita o exacerba la enfermedad.4 En esta definición de psicosomática para la medicina cabrían la mayoría de nuestros pacientes. Al respecto, hay múltiples concepciones metapsicológicas que intentan explicar cómo situaciones traumáticas no correctamente tramitadas por el aparato psíquico serían el factor etiológico de la enfermedad cardiovascular. La bibliografía médica, psicológica y fi losófica es amplísima y excede el marco de este trabajo. Mientras aumenta nuestro conocimiento acerca de la importancia de los factores emocionales y los estresores crónicos en la prevención primaria y secundaria de los eventos cardiovasculares, se testean intervenciones psicoterapéuticas y psico-farmacológicas con la idea de que influyan positivamente sobre la morbimortalidad.

Relación médico-paciente, empatía, transferencia y contratransferencia Como se ejemplifica en el caso que hoy presentamos, al interrogar el cardiólogo intervencionista al paciente durante un estudio se produce una situación que puede definirse como relación médico-paciente, empatía o transferencia. La empatía es la identificación mental y afectiva de una persona con el estado de ánimo de otra. También se conoce como inteligencia interpersonal, al ser la capacidad cognitiva de sentir, en un contexto común, lo que un individuo diferente puede percibir. Es consciente, volitiva y se puede adquirir y ejercitar. Preferimos usar el término transferencia, que además toma en consideración aspectos del inconsciente. El concepto de transferencia es muy amplio y no pertenece exclusivamente al vocabulario psicoanalítico. Según el Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis, transferencia designa el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica.5

Según J. D. Nasio, el término tiene tres acepciones: la primera, que transferencia es la relación con el analista; la segunda acepción, más vaga, general, espontánea, dice que transferencia son los afectos y las palabras alusivas, vividas o no, en relación con el analista; una tercera connotación alude a que transferencia es la repetición en lo actual, con el analista, de las experiencias sexuales vividas en el pasado.6 Nos preguntamos: ¿Hay transferencia durante la realización de una cinecoronariografía? Y si la hay, ¿para qué puede ser utilizada? A nuestro juicio, sí hay transferencia durante un estudio diagnóstico y/o terapéutico. Se trata de una relación corta, pero intensa, del paciente con el médico. Nosotros, los cardiólogos intervencionistas, no sólo tenemos que estar alertas a todos los dispositivos para asegurar el éxito de nuestra tarea, sino que nos convertimos con nuestras palabras y nuestros actos en protagonistas de situaciones críticas para la vida y en ocasiones para la muerte de los pacientes. Cabe agregar que la intensidad o el tipo de registro de las palabras del paciente dependerán a su vez, según Laplanche y Pontalis, del conjunto de las reacciones inconscientes del analista (médico) frente a la persona del analizado (paciente) y, específicamente, frente a la transferencia de éste (contratransferencia).4 Contratransferencia designa todos los procesos que gatilla el paciente en el médico o más aún todo lo que desde el inconsciente del médico pueda intervenir en la cura. Si hablamos de inconsciente freudiano, el Diccionario de Psicoanálisis lo define como “…en sentido tópico (de topos: lugar) designa uno de los sistemas definidos por Freud dentro de su teoría del aparato psíquico; está constituido por contenidos reprimidos a los que ha sido rehusado el acceso al sistema preconsciente/consciente por la acción de la represión. El inconsciente freudiano es ante todo e indisolublemente una noción tópica y dinámica ( formaciones transaccionales que adopta lo reprimido para ser admitido en la conciencia, retornando bajo la forma de síntoma o en otra formación del inconsciente) deducida de la experiencia de la cura psicoanalítica. Ésta ha mostrado que el psiquismo no es reductible a lo consciente y que ciertos contenidos se vuelven accesibles a la conciencia una vez que han superado las resistencias mediante el trabajo psicoanalítico…”. En la relación transferencial, aparecen aspectos conscientes e inconscientes tanto del paciente como del profesional tratante. Estos aspectos se interrelacionan en el momento de la toma de decisiones. A veces no se puede o se evita escuchar al paciente por motivos inconscientes que provocan mucha angustia en la persona del médico, que no ha recibido, en general, una formación en salud mental. De esta manera, se pierden algunos aspectos importantes de la enfermedad del paciente. Por lo tanto, en el vínculo transferencial, la escucha atenta del médico es fundamental. Como intervencionistas, en general, lo central de nuestra tarea está puesto en la mirada: mirar el porcentaje de estenosis, el resultado angiográfico de la colocación del stent, etc.

266

Utne AF, Sztejfman C

En ese momento somos nosotros mirando el monitor, que nos devuelve una imagen del paciente. Esta mirada se enriquece cuando se le agrega la escucha. ¿Por qué es críticamente importante reconocer este aspecto de nuestra práctica? En un gran porcentaje de los pacientes cardiológicos, fundamentalmente aquellos con infarto agudo de miocardio y angina inestable rápidamente evolutiva, el cardiólogo intervencionista es el primer profesional que tiene la posibilidad de hablar e interrogar al paciente respecto de sus factores de riesgo clásicos y psicosociales y correlacionarlos con la anatomía coronaria. Es un momento de intensa conexión con el paciente, en general sumamente angustiado, en un estado desde el punto de vista psicológico regresivo, con las defensas del Yo deficitarias. Es un momento de actuar: escuchar, ver, diagnosticar, reparar, tranquilizar y empezar a rehabilitar. Es muy útil comentarles a los pacientes que el evento que está cursando no es una desgracia sino una oportunidad. En este caso particular, el paciente llega a la consulta psicológica atravesado, impregnado por esta frase que le abre un panorama vital, esperanzador sobre lo que hasta ese momento era vivido como una fatalidad. Por ello es que la intervención (angioplastia coronaria) como bien lo plantea el Dr. Di Mario no es el fi nal de nuestra intervención, sino el comienzo de la tarea de rehabilitación en la cual estamos involucrados. Este cambio en nuestra visión de la intervención nos hace ser a los médicos más clínicos y para el paciente es el comienzo de un nuevo estilo de vida. Debemos continuar en contacto con el médico de cabecera y derivar al paciente a rehabilitación cardiovascular integral. Como sugieren las guías de tratamiento, dentro de la rehabilitación cardiovascular debe contemplarse la vertiente psíquica.7 Aquellos pacientes en quienes nuestro interrogatorio revele algún tipo de trastorno o dificultad emocional o psicológica deben imperativamente ser derivados a terapia psicológica.

CONCLUSIONES Los pacientes que sufren un evento cardíaco agudo requieren de una atención especial. Se interrogan acerca de si el evento va a traerles impedimentos en su calidad de vida, capacidad laboral, actividad sexual y planificación de su futuro. En general están muy confundidos y basculan entre la depresión y la manía. Por ello, aunque la angioplastia haya sido perfecta desde el punto de vista angiográfico debemos saber, desde una aproximación más holística hacia nuestros pacientes, que el problema no está resuelto defi nitivamente. El stent ha fijado la placa pero la enfermedad continúa. Deben producirse cambios profundos en su estilo de vida que ayuden a sostener los resultados angiográficos obtenidos. En este sentido, el procedimiento (ATC) deberá conside-

rarse como una parte de nuestro trabajo. Durante su realización se establece una relación entre el paciente y el cardiólogo intervencionista que es la transferencia. Debemos aprovecharla para transmitir al paciente que lo ocurrido no es una desgracia, sino una oportunidad. Una oportunidad de cambio. Existen aspectos conscientes e inconscientes que han contribuido a la aparición y/o desarrollo de su enfermedad coronaria. La indicación de terapia psicológica abriría un espacio posible para encontrar respuestas por ellos ignoradas: • sobre confl ictos que les pudieron haber motivado el evento cardiológico • y sobre los interrogantes que se les despiertan a partir de la enfermedad. De esta forma se podría, según nuestro criterio (junto con la rehabilitación física y el tratamiento médico/farmacológico), hacer prevención secundaria y detener el progreso de la ateroesclerosis coronaria.

ABSTRACT Coronary angioplasty and Freudian unconscious. Any relation? Based on questions about the current changes in the work of interventional cardiologists and from a clinical case, the authors interrelate interventional cardiology with psychoanalysis. Analyzed the role of psychosocial factors in triggering and development of coronary heart disease. Describe the specific terms of psychoanalysis, transference, countertransference and unconscious, which are, in the opinion of the authors, present for the interventional cardiologist-patient relationship. It also discusses the need for interventional cardiologists provide an attentive listening to the biography of the patient for those with psychosocial confl icts necessary refer them to psychological rehabilitation. They conclude that exist between the cardiologist and the patient’s transference link to be taken into account and used to increase the chances that the procedure (ATC) is successful and enduring effects. This will be (along with physical rehabilitation and medical treatment, drug) to secondary prevention, and stop the progression of coronary atherosclerosis. Keywords: coronary angioplasty, psychosocial factors, prevention, rehabilitation counseling, unconscious, transference. Conflicto de intereses: no existen.

Angioplastia coronaria e inconsciente freudiano. ¿Alguna relación? 267

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.

4.

Di Mario C. Interventional Cardiologists: A New breed? Eurointervention 2009;5:535-7. Di Mario C, Pierpoli M. Rehabilitación after PCI: nonsense or the only way to achieve lasting results. Eurointervention 2009;5:655-658. Rozansky A, Blumenthal J, Davidson K, Saab P, Kubizansky L. The epidemiology, pathophysiology and management of psichosocial risk factors in cardiac practice. J Am Coll Cardiol 2005;45:637-651. Lopez-Ibor Aliño JJ, Valdés Miyar M. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson.

5. 6. 7.

Laplanche J, Pontalis J. Diccionario de Psicoanálisis: Jean Laplanche Jean Bertrand Pontalis. Editorial Labor. 1ª Edición. Buenos Aires: Paidós; 1996. Nasio JD. Los gritos del cuerpo. Psicosomática. 1ª Edición. 3ª reimpresión. Buenos Aires: Paidós, Psicología profunda; 2004. Piepoli MF, Corrä U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowlegde to implementation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; Nov 26. Epub ahead of print.

Artículo Original

Administración intraarterial de médula ósea autóloga en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores. Fase I Intra-arterial administration of autologous bone marrow in patients with critical lower limb ischemia. Phase I. Vicario JH1,2, Campo CD1, Gerardo LE2, Ortega H3, Vicario D4, Berduc JP2, Vicario M5, Novero ER2, Zavalla J2, Iturraspe G2, Pierini A1

Resumen Ensayo clínico de administración intraarterial de médula ósea autóloga no fraccionada (MOANF), en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores sin opción de revascularización convencional. Punto final primario: evaluar factibilidad, seguridad y tolerancia del procedimiento. Material y métodos. En la arteria femoral del miembro inferior comprometido se administraron 120 ml de MOANF. Parámetros evaluados: clínicos (estadio de la clasificación Fontaine, dolor de reposo, lesiones tróficas); índice tobillo/brazo (IT/B) basal y seguimiento 1, 3, 6, 12 y 24 meses; angiografía basal y seguimiento 1, 12 y 24 meses; biopsia de piel basal y 30 días; necesidad de amputación mayor; tolerancia y seguridad. Resultados. De 54 pacientes evaluados, 34 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. En 10/34 pacientes (29%) fue necesaria la amputación mayor, y no se observaron mejorías significativa en los parámetros clínicos, IT/B y angiografías. En 24/34 pacientes (70%), no se requirió amputación mayor, en el seguimiento de 18±13,5 meses, y se observaron mejorías significativas en los parámetros clínicos, IT/B y angiografías. En las biopsias de piel se observó incremento en microvasculatura, con neoformación vascular con células CD31+ en los estudios inmunohistoquímico. No se observaron efectos adversos en los parámetros de seguridad y tolerancia. En el seguimiento se registró mortalidad en 4 pacientes (11,7%), que se relacionó con eventos cardiovasculares. Conclusiones. La administración de MOANF vía intraarterial es un procedimiento factible, tolerable y seguro en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores sin opción de revascularización. Si bien el número de pacientes de este ensayo es reducido, se aprecia una eficacia terapéutica potencial que avala la realización de estudios futuros con un número mayor de pacientes. Palabras clave: isquemia crítica de miembros inferiores, angiogénesis, médula ósea autóloga no fraccionada.

1. INTRODUCCIÓN La enfermedad arterial periférica es una manifestación tardía de arteriosclerosis y la prevalencia se incrementa ante la presencia de factores de riesgo cardiovasculares y con la edad.1 El tratamiento de la enfermedad arterial periférica se basa en farmacoterapia con drogas vasoactivas, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, programa de ejercicios, corrección de los factores de riesgo como la hipertensión, diabetes, consumo de tabaco, dislipidemia, angioplastia con balón/stent y la reconstrucción quirúrgica 1. 2. 3. 4. 5.

Hospital J. B. Iturraspe, Santa Fe. Sanatorio Garay, Santa Fe. Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe. Sanatorio San Carlos, Bariloche. Instituto CEVyL, Mar del Plata.

 Correspondencia: Dr. José Vicario. Av. 7 Jefes 4299. 3000 Santa Fe. Rep. Argentina. e-mail: [email protected]

con bypass periférico. En los últimos años, se han registrado avances importantes en el tratamiento endovascular que permiten tratar oclusiones y lesiones largas complejas con dispositivos y stents. El tratamiento quirúrgico también ha evolucionado, con mejoras en las técnicas quirúrgicas. A pesar de los avances, hay un grupo de pacientes no se benefician con el tratamiento convencional, a causa de obstrucciones en varios segmentos arteriales, a la presencia de oclusiones largas, a la ausencia de lecho distal adecuado o procedimientos previos de angioplastia y/o cirugía no exitosos. Por este motivo hay un interés creciente en la comunidad médica en la investigación de los posibles mecanismos necesarios para promover y estimular el desarrollo de nuevos vasos colaterales en tejidos con perfusión tisular inadecuada, proceso conocido como angiogénesis. Basados en nuestra experiencia preclínica 2 de angiogénesis con médula ósea autóloga no fraccionada (MOANF) y cumpliendo con los requisitos de seguridad necesarios para pasar de un estudio experimental a la clínica se diseñó, en pacientes con isque-

270 Vicario JH, Campo CD, Gerardo LE, Ortega H, Vicario D, Berduc JP, Vicario M, Novero ER, Zavalla J, Iturraspe G, Pierini A

mia crítica de miembros inferiores sin opción de revascularización convencional, un protocolo de administración intraarterial de MOANF. El objetivo del estudio fue estimular el desarrollo de circulación colateral por medio de la administración de células progenitoras de la médula ósea y mejorar la perfusión tisular en pacientes con isquemia crítica crónica. El punto final del estudio fue evaluar seguridad, tolerancia del procedimiento y factibilidad funcional determinada por la cicatrización de las lesiones tróficas y el control del dolor. El resultado clínico del estudio fue evaluado por la necesidad de amputación mayor en el seguimiento.

2. 3. 2. Ruta de administración. La arteria y la vena femoral del miembro inferior comprometido fueron cateterizadas con introductores 6F y 7F respectivamente. La médula ósea no fraccionada, fi ltrada y fresca fue administrada en bolo, inmediatamente después de obtenida, a través del introductor arterial a una dosis de 120 ml. Previo a su administración, y con el objetivo de disminuir el retorno venoso, la vena ilíaca externa fue ocluida por debajo del origen la vena iliaca interna durante 20 minutos. La oclusión venosa fue realizada con un catéter balón de 7-10/20 mm (Figura 1).

2. MATERIAL Y MÉTODO

2. 4. Parámetros evaluados 2. 4. 1. Parámetros clínicos. La evaluación clínica se realizó previo al procedimiento –basal–, y se la repitió durante el seguimiento a 1, 3, 6, 12 y 24 meses. Se evaluaron los estadios clínicos de acuerdo con la clasificación de Fontaine: se consideró mejoría en el seguimiento al cambio en 1 estadio; el dolor de reposo y su respuesta al tratamiento se evaluó de acuerdo con el consumo de analgésicos; y las lesiones tróficas se consideraron como: mejor con cicatrización, igual sin cambios o peor con mayor extensión. 2. 4. 2. IT/B de reposo. Fue obtenido previo al procedimiento y repetido en el seguimiento a 1, 3, 6, 12 y 24 meses. En los pacientes con más de una determinación durante el seguimiento, se calculó el promedio, considerado como el valor de seguimiento y de comparación con el basal. 2. 4. 3. Angiografía con substracción digital. Se realizó angiografía basal del miembro inferior comprometido previo a la administración de medula ósea, se determinó una distancia tubo-intensificador que se mantuvo constante en las angiografías de seguimiento a 1, 12 y 24 meses. Los parámetros evaluados en la angiografía basal incluyeron: cantidad de oclusiones y obstrucciones de más del 75%, circulación colateral asignándola como pobre o importante, y se determinó un score angiográfico basado en publicaciones previas.3 Así, el score se determinó asignando valores a la presencia de obstrucciones y oclusiones en los diferentes segmentos arteriales: ilíaco, femoral, poplíteo y tibial. Un valor de 0 correspondió a obstrucciones menores del 50%, 1 a obstrucciones del 50-75%, 2 a obstrucciones del 75-99% y 3 a las oclusiones. En el seguimiento, se evaluó el hallazgo de arterias no visualizadas previamente y la magnitud de la circulación colateral, que fueron los parámetros considerados para determinar si la angiografía estaba mejor, igual o peor. 2. 4. 4. Biopsia de piel. Se llevó a cabo en el miembro inferior comprometido, en los primeros 10 pacientes. Las biopsias fueron obtenidas antes de la administración de la médula ósea y se repitieron a los 30 días del tratamiento. Se realizaron estudios histomorfológicos e inmunohistoquímicos. Para la determinación del CD31, los cortes histológicos de biopsias fueron montados en portaobjetos pretratados con 3-aminopropiltrietoxisilano (No A-3648 Sigma). Se utilizó un anticuerpo monoclonal anti CD31 de Laboratorios DAKO (Cat. NO. N1596). Se reveló su lo-

El protocolo fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación de los centros participantes y de acuerdo a la declaración de Helsinki de 1975 (revisada en 1988) para la realización de estudios en humanos. El consentimiento informado fue obtenido en todos los pacientes involucrados en el estudio.

2. 1. Tipo de estudio Estudio prospectivo, no aleatorizado, de corte longitudinal y de intervención. 2. 2. Criterios de inclusión y exclusión Pacientes con isquemia crítica crónica, defi nida por la presencia de enfermedad arterial periférica con dolor de reposo y/o lesiones tróficas representadas por úlceras isquémicas y necrosis de tejidos y/o dedos de lenta o sin resolución con tratamiento convencional, fueron evaluados con angiografía periférica, índice tobillo/brazo (IT/B) e interconsulta con los Servicios de Cirugía Vascular y Hemodinamia. Fueron incluidos de acuerdo con los siguientes criterios: 1) pacientes sin opción de revascularización quirúrgica o endovascular determinada por los Servicios de Cirugía Vascular y Hemodinamia; 2) índice tobillo/ brazo (IT/B) de reposo