Papel de la Radiologia Intervencionista en el manejo de Tumores Neuroendocrinos Dr. Alberto Mingo Basaíl Hospital Universitario de la Princesa , Madrid

Tumores Neuroendocrinos TNE • Tumores raros. Incidencia 25/millón habitantes/año. • Metástasis en el hígado al diagnóstico en 25-90 % Colao A, Faggiano A, Milone F (2011) Tumori Neuroendocrini. In: Lenzi A, Lom-bardi G, Martino E, Vigneri R (eds) Endocrinologia Clinica. Edizioni Minerva Medica, Torino, pp 217–224

• Cirugía a un 10 % • Cirugía es curativa en 75-98% Drymousis P, Raptis DA, Spalding D et al (2014) Laparoscopic versus open pancreas resection for pancreatic neuroendocrine tumours: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford) 16(5):397–406

Técnicas terapéuticas Técnicas Ablativas Fundamentos Técnica Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones Resultados

Terapias Embolizantes

Técnicas Ablativas Radiofrecuencia Microondas Crioablación Terapia Láser Etanolización Termoterapia Electroporación Fundamento : Necrosis tumoral

Técnicas Ablativas Radiofrecuencia Microondas Crioablación Terapia Láser Etanolización Termoterapia Electroporación

Técnicas Ablativas Radiofrecuencia Microondas Crioablación

Acceso : Laparoscópico Laparotomía Percutánea guiada por TC o ECO

Radiofrecuencia • Inserción de una aguja • La punta produce una corriente alterna de alta frecuencia ( 460 HZ ) y por vibración iónica eleva la temperatura hasta alcanzar más de 60 ºC. • Muerte celular por coagulación y daño de membrana

2-6 CM

Radiofrecuencia

2-6 CM

Microondas • • • • •

Inserción de una aguja La punta produce ondas de 45 w , 950 MHZ Acción más rápida Muerte celular por coagulación Ventajas posibles , los vasos en la Radiofrecuencia disipan el calor , en microondas pueden respetar vasos pero el tejido adyacente produce muerte celular

Crioablación • • • • •

Inserción de una aguja La punta es conductor de gases que consiguen temperaturas de hasta -40ºC Acción rápida Muerte celular por cristalización intracelular Ventajas posibles : el frío es anestésico por lo que la sedación es evitable Inserción y tratamiento simultáneo de varias agujas • Zona de ablación bien visualizada por TC

Técnicas ablativas Criterios de selección de pacientes 3 cm Control 1 Año

Terapia Embolizante • TAE ( Embolización Transarterial ) • TACE ( Quimioembolización transarterial ) • RAE ( Radioembolización ) Fundamentos Técnica Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones Resultados

Terapia Embolizante Fundamento Los TNE son tumores hipervasculares cuya vascularización procede de la arteria hepática . TAE : Isquemia TACE : Isquemia más efecto de la quimioterapia

TACE

TAE

Terapia Embolizante Agente embolizante • Partículas PVA • Esferas • Colágeno Agente Graso lipiodol o Partículas ( TACE -DEB ) Agente Quimioterápico • Doxorubicina • Mitomicin C • Cisplatino • Estreptozocina ( anestesia) + TAE

Terapia Embolizante TACE

Técnica Preparación • Fluidoterapia • Antieméticos • Analgésicos • Antibioterapia • Tumores funcionantes : ASS Realización de angiografía visceral

Técnica Preparación • Fluidoterapia • Antieméticos • Analgésicos • Antibioterapia • Tumores funcionantes : ASS Realización de angiografía visceral Cateterismo selectivo

Técnica Preparación • Fluidoterapia • Antieméticos • Analgésicos • Antibioterapia • Tumores funcionantes : ASS Realización de angiografía visceral Cateterismo selectivo Alta en 24 48 horas

Técnica: seguimiento Preparación • Fluidoterapia • Antieméticos • Analgésicos • Antibioterapia • Tumores funcionantes : ASS Realización de angiografía visceral Cateterismo selectivo Alta en 24 48 horas Control TC o RM

Indicaciones • Control sintomático • Citoreducción

Contraindicaciones Angiográficas • Insuficiencia renal De Embolización hepática • Flujo hepatófugo /Trombosis Portal Completa en terapias no superselectivas • Encefalopatía • Obstrucción biliar • BR >2 • LDH >425 • Afectación tumoral >50% del hígado

TACE Complicaciones

Síndrome Postembolización Abscesos Bilomas Pancreatitis Fallo hepático Colecistitis

TACE Complicaciones Síndrome Postembolización Abscesos Bilomas Pancreatitis Fallo hepático Colecistitis

TACE: Resultados

TACE: Resultados • Mejoría sintomática : 73-100%

TACE: Resultados • Mejoría sintomática : 73-100%

• Mejoría bioquímica -Marcadores tumorales: 57-91%

TACE: Resultados • Mejoría sintomática : 73-100%

• Mejoría bioquímica -Marcadores tumorales: 57-91% • Regresión radiológica ( RECISTm): 33-50%

TACE: Resultados • Mejoría sintomática : 73-100%

• Mejoría bioquímica -Marcadores tumorales: 57-91% • Regresión radiológica ( RECISTm): 33-50% • Duración respuesta sintomática TTP : 14-22 meses

TACE: Resultados • Mejoría sintomática : 73-100%

• Mejoría bioquímica -Marcadores tumorales: 57-91% • Regresión radiológica ( RECISTm): 33-50% • Duración respuesta sintomática TTP : 14-22 meses • SFL 5: – TACE:50-83%: – TAE: 40-67%

TACE: Resultados • Mejoría sintomática : 73-100%

• Mejoría bioquímica -Marcadores tumorales: 57-91% • Regresión radiológica ( RECISTm): 33-50% • Duración respuesta sintomática TTP : 14-22 meses • SFL 5: – TACE:50-83%: – TAE: 40-67% • Mortalidad 1,4-3%

TACE: Resultados Media de supervivencia del autor : 7 años en 103 pacientes tratados con TACE g1/g2; • Mejor selección pacientes • Mejoría tratamientos sistémicos ( everolimus/sunitinib) • Gran uso de ASS • Mejorías en técnicas, imagen…

TACE VS TAE:

-

No se ha podido demostrar superioridad

-

Muestras pequeñas. Tendencia a la significación estadísitica.

Pitt et al. Journal of gastrointestinal Surgery 2008 12 1951-1960 Ruutiainen et al. Journal of Vascular and interventional Radiolgy 2007 18 847-855 Gupta et al. Radiology 2005 234 631-637 Maire et al. Neuroendocrinology 2012 96 294-300 Fiore F et al. Endocrine 2014 47 177-182

TACE LIPIODOL VS DEB-TACE:

-

No se ha podido demostrar superioridad Falta de ensayos clinicos randomizados DEB –TACE Mayor incidencia de daño biliar en territorio no tumoral

Guiu et al. Journal of hepatology 2012 ,56 ,609-617 Bhagat et al. Cardiovascular and interventional radiology 2013 , 36 ,449-459 de Baere et al . Journal of vascular and interventional radiology. 2008 , 19 855-861 Gaur et al. Cardiovascular and interventional radiology 2011 34 566-572

Radioembolización INDICACIONES CONTRAINDICACIONES TÉCNICA COMPLICACIONES RESULTADOS

Radioembolización Y90 • Emisor β 100% • Energía promedio 0.9367 MeV • Energía máxima • Decae a Zirconio estable • Periodo de semidesintegración físico 64.1 h(2.67 d) • Penetración en tejidos 2.5 mm (max. 11 mm) • La radiación desaparece (94%) ~ 11 días

Radioembolización INDICACIONES Metástasis hepáticas de TNE IRRESECABLES que presenten enfermedad hepática dominante y con esperanza de vida de al menos 3 meses CONTRAINDICACIONES • • • •

Enfermedad hepática extensa Niveles irreversibles de BiT> 2mg/dl Flujo portal comprometido RT hepática previa

Radioembolización Decisión multidisciclinar

Paciente candidato Ingreso

Tratamiento

10 d - 28 d

Planificación Sala de Radiología Intervencionista

SPECT TC Cálculo de Dosis Cálculo de Shunt

Radioembolización : TC

Radioembolización: Arterio pre

Arterio Planificación

Spect Planificación

Spect Planificación

Inyección de Ytrio

Radioembolización COMPLICACIONES AGUDAS ( < 30 DIAS) • Constitucionales ( letargia, fiebre, anorexia) • Gastrointestinales ( dolor agudo local, naúseas, vómitos, úlcera péptica ) TARDÍAS ( > 30 DIAS) • Hepatitis radioinducida • Neumonitis radionducida

Radioembolización RESULTADOS Respuesta completa 2,7% Respuesta parcial: 60,5% Enfermedad estable: 22,7% Progresion de enfermedad: 4,9% Supervivencia media: 22-70 meses

Metástasis Hepáticas

Limitadas

< 5 cm

Múltiples

> 5cm ó varias grandes

Cirugía Ablación Cirugía ± Ablación

TACE Lipiodol

Fracaso TACE Lipiodol

Trombosis Portal Anastomosis bilioenterica Contraindicación de adriamicina

Cirugía no posible

TACE - DEB

Radioembolización

Conclusión • Las terapias ablativas están indicadas para tratamiento de pequeñas y poco numerosas metástasis hepáticas de TNE donde exista contraindicación quirúrgica • Las terapias embolizantes (TAE, TACE, RAE ) se usan en metástasis de TNE en hígado cuando exista afectación más extensa que imposibilite terapias excisionales ablativas • ¿ TACE vs TAE vs RAE ? Falta de evidencia científica • RAE , para contraindicación de TAE TACE