Artículo Original

Incontinencia fecal posparto en mujeres adultas jóvenes y posmenopáusicas. Fecal incontinence in Young women post partum and in post menopausia females. Carlos A. Medina*, Jorge A. Fernández V. &

Resumen La insuficiencia anal después de algunas situaciones posparto, es una condición poco conocida en nuestro medio, razón por la que se propuso estudiar los factores de riesgo concurrentes para el desarrollo de este problema en mujeres con uno o más partos. La muestra de conveniencia consistió en un grupo de 100 pacientes jóvenes entre 20 y 30 años, con partos atendidos por vía vaginal con desgarro (50) ó por cesárea (50), y, otro de 100 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 60 años, con igual distribución. Se realizó una anamnesis directa o por cuestionario autoaplicado y el examen clínico correspondiente incluyendo índice de masa corporal. Del total de doscientas mujeres, 12 del grupo joven y 24 de las posmenopáusicas presentaron el problema. Las 12 jóvenes correspondieron a 10 de parto vaginal que tuvieron desgarro grado 4 ó episiotomía ampliada, y 2 de cesárea que presentaron obesidad. En las 24 posmenopáusicas el factor común fue la obesidad, independiente del tipo de parto, seguido de la presencia de hemorroides, sexo anal o cirugía proctológica previa, siempre junto a obesidad. El reconocimiento de la elevada prevalencia de factores predisponentes para el desarrollo de la Insuficiencia Anal (IA), junto a un abordaje terapéutico multidisciplinario, pueden llevar al alivio de este problema tan estresante en la mayoría de las pacientes.

PALABRAS CLAVES: Incontinencia fecal, período postparto, mujeres, parto, obesidad. Abstract Patients Faecal incontinence postpartum is not a well known pathology in our environment therefore, we decided to study obstetrical risk 28

factors associated to this problem in two different groups, i.e., 100 young women, between 20 to 30 years old (50 with vaginal deliveries and tears, and 50 with caesarean section), and 100 postmenopausal females (50 to 60 years old) with similar distribution for vaginal or abdominal delivery. An interview or auto-questionnaire and physical examination were done, including body mass index calculation. Faecal incontinence was found in 12 young women with 4th degree tear and obesity. In postmenopausal, overweight women found 24 were found with the problem. there was no difference between caesarean section and vaginal delivery. Additionally, there was faecal incontinence in women with haemorrhoids, previous anal surgery for haemorrhoids and anal sex, always in an obesity environment. Awareness of high prevalence of risk factors for faecal incontinence postpartum, in concert to multidisciplinary therapeutic approach, may lead to lighten this stressing problem in the majority of patients.

KEY WORDS: Fecal incontinence, postpartum period, women, parturition, obesity.

Introducción La insuficiencia o incontinencia fecal (IA) es la pérdida del control normal de la función del colon. También se la conoce como incontinencia anal o colónica, esto conduce a que la materia fecal sólida o líquida y los gases salgan por el recto en momentos inesperados (1). Puede variar de leve a severa en la que la dificultad de controlar se extiende a la expulsión de los gases (2).

*Profesor Titular de Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH. Correspondencia a [email protected] &Profesor Titular de Medicina, FCM, UNAH. Rev. Fac. Cienc. Méd. Julio - Diciembre 2007

Incontinencia fecal posparto en mujeres adultas jóvenes y posmenopáusicas.

Es más frecuente en personas de la población mayor, particularmente las que padecen enfermedades de larga evolución con problemas de movilidad (3,4), o mujeres que han sufrido alguna complicación o intervención durante el parto (5,6). Aparte de causar situaciones embarazosas, interfiere con el desarrollo normal de la vida cotidiana (7). La función intestinal es controlada por tres aspectos: la presión del esfínter del ano, la capacidad de almacenamiento rectal y la sensación rectal. El esfínter anal es un músculo que se contrae para prevenir que la materia fecal se salga del recto, es crítico para mantener la continencia (8). El daño muscular está involucrado en la mayoría de los casos de la incontinencia fecal (9,10). En el área obstétrica es común después del uso de fórceps, producto macrosómico, posición occipitoposterior y prolongación de la segunda fase de la labor del parto. Hay bastante probabilidad de que ocurra en un parto difícil que requiere el uso de fórceps y de una episiotomía, o solamente de esta última (11,12). Las mujeres jóvenes con frecuencia pueden compensar la debilidad muscular, típicamente solo desarrollan incontinencia más adelante cuando sus músculos se hacen más débiles y las estructuras de soporte de la pelvis se aflojan (13,14). El daño muscular también puede ocurrir durante la cirugía rectal; especialmente cirugía para hemorroides (15). También puede ocurrir en personas con enfermedad intestinal inflamatoria o un absceso en el área perirrectal. El daño a los nervios que controlan el músculo anal o que son responsables de la sensación rectal también es una causa común de incontinencia fecal, estas lesiones pueden ocurrir durante el parto, haciendo esfuerzo severo y prolongado para mantener la materia fecal dentro del cuerpo o por enfermedades tales como la diabetes, tumores de la médula espinal y esclerosis múltiple (16). La incontinencia fecal también puede ser causada por una disminución en la elasticidad del recto, lo cual acorta el tiempo entre la sensación de la presencia de materia fecal y la necesidad urgente de tener que defecar.

Lesiones por causa de cirugía o radiación pueden formar adherencias y hacer que el recto se haga más rígido. La enfermedad intestinal inflamatoria también puede hacer que el recto se haga menos elástico (17,18). A pesar de tratarse de un área no glamorosa de la medicina, los progresos en la última década en su reconocimiento y manejo de la incontinencia fecal han sido resaltantes, la fisiopatología se comprende mejor, ayudada por las nuevas técnicas de imagen, el abordaje terapéutico varía desde tratamientos farmacológicos sencillos, técnicas conductuales, biomateriales inyectables y, de ser necesario, pequeñas cirugías mínimamente invasivas hasta la cirugía invasiva del esfínter, que se trata de evitar cada vez más (19). En países con altos niveles de educación, el tema se trata más abiertamente entre la paciente y el ginecólogo (20), sin embargo, en nuestro medio siguen existiendo barreras culturales de comunicación, sin ser infrecuente el hallazgo a la exploración física. La literatura científica nacional ha sido escasa sobre este tema, así que se decidió realizar este trabajo con el propósito de observar los factores de riesgo, obstétricos y de algún otro tipo, que inciden en el desarrollo de la incontinencia fecal en mujeres posmenopáusicas entre 50 y 60 años de edad, y en jóvenes entre 20 y 30 años después de un año de ocurrido el parto. Metodología Se trata de un estudio observacional clínico prospectivo, con un muestreo de conveniencia consistente en una población de pacientes obstétricas. Se realizó seguimiento durante un año en un hospital nacional de referencias. De un total de 200 pacientes, se estratificó la población por edad en dos grupos comparativos. El primer grupo se estructuró por mujeres jóvenes entre 20 y 30 años de edad, a las que denominaremos “jóvenes”, 50 parieron por cesárea y 50 por vía vaginal, estas con desgarros vaginales (40 con desgarro grado 1 a 3, y 10 con desgarro grado 4), todas evaluadas a partir de un año posparto.

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El otro grupo se constituyó con mujeres entre 50 y 60 años de edad, a las que denominaremos “posmenopáusicas”, también similar en distribución por cesárea (50 pacientes) y por parto vaginal con desgarro (42 con desgarro grado 1 a 3, y 8 con desgarro grado 4). Se definió la incontinencia o insuficiencia fecal o anal (IA) como la salida de heces involuntariamente y no se incluyó el escape de gases u orina como en otros estudios. La anamnesis se hizo mediante entrevista o cuestionario autoaplicado para ser devuelto en la siguiente visita, que incluyó preguntas sobre salida involuntaria de heces fecales que manchan la ropa íntima, aumento de peso, incontinencia urinaria, prolapso de vejiga o matriz, práctica de sexo anal, cirugía por hemorroides u otros problemas anorrectales, evolución de la incontinencia e impacto psicosocial. Se preguntó sobre el número de episodios de incontinencia por día o por semana y si iban acompañados o no de incontinencia urinaria, o producidos por la maniobra de Valsalva, como en el caso de estornudo o tos. Se analizaron factores como parto vaginal normal, cesárea, parto vaginal más desgarro, peso de la paciente al momento del examen, cálculo de índice de masa corporal (IMC), presencia de incontinencia urinaria, episiotomía, y prácticas sexuales incluyendo penetración anal. Resultados Del total de las doscientas mujeres, 12 del grupo joven (6%) y 24 de las posmenopáusicas (12%) presentaron IA, lo que alcanza un 18%, cifra elevada por la selección que se realizó de las pacientes con desgarro posparto. La prevalencia de IA en las 100 pacientes jóvenes fue de 12%. El subgrupo de 50 que dieron a luz por cesárea, no mostró incontinencia fecal preponderante al año después de la cirugía, excepto dos casos (2%) que podrían ser clasificadas como Pescatori (21) grado II y que definitivamente eran obesas, con IMC arriba de 30.

En el otro subgrupo de 50 pacientes que parieron por vía vaginal, las 40 que presentaron desgarro grado 1 a 3 tampoco evidenciaron insuficiencia fecal, en tanto que las 10 mujeres (10%) con desgarro grado 4 (o extensión de la episiotomía) que interesa la pared anterior del recto y el esfínter anal externo, sufrieron incontinencia anal, aunque lo anterior no tuvo relación con el peso corporal y la insuficiencia fue menor de una a dos veces por semana. La mayoría de estas pacientes no tenían sexo anal, ni cirugía alguna, excepto la corrección de episiotomías y los desgarros mencionados, tampoco había incontinencia urinaria ni hemorroides. Fue marcado el desagrado en cuanto a la pregunta si constituía el problema una pena social. Gráfico: Distribución de las mujeres de acuerdo a grupo, tipo de atención del parto y presencia o no de IA. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

C o n IA S in IA T o tal

Jo v P VD

P o sm P VD

Jov= jóvenes Posm= posmenopáusicas PVD= parto vaginal con desgarro OC= operación cesárea. En las 100 mujeres posmenopáusicas la IA resultó de 24%, siendo la obesidad el factor común en todos los casos. El problema se presentó indistintamente en los dos subgrupos (parto abdominal o vaginal), independiente del grado de desgarro, incontinencia urinaria de esfuerzo o uso de fórceps. De las 24 pacientes detectadas, todas obesas, 10 presentaron IA de ritmo diario, sin otro factor asociado (4 con antecedente de cesárea y 6 de parto vaginal), otras 12 tenían historia de sexo anal y 2 de cirugía anal.

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No hubo incontinencia fecal en pacientes con cesárea y peso corporal normal. Pero, aquellas que habían tenido cirugía para hemorroides o que sufrían de hemorroides sí mostraron IA más de una vez al día, al igual que aquellas que presentaron prolapso uterino grado 1 ó 2 o rectocele. Otras con historia de desgarro grado 4 pero con peso normal no tuvieron incontinencia, mientras que aquellas con sobrepeso sí la presentaron. El sexo anal fue preponderante produciendo IA de diferentes grados de severidad, un hallazgo interesante en pacientes obesas posmenopáusicas que no fue motivo de investigación en este estudio, pero contrasta con la cero práctica en el grupo joven. La mayoría de estas pacientes manifestó que la IA duraba de 1 a 5 días después del coito anal, aunque seguía presentándose con menor frecuencia en días posteriores. No todas las pacientes que practicaban sexo anal mostraron incontinencia fecal, excepto aquellas que tenían sobrepeso.

Discusión La IA es un problema poco reconocido pero que puede ocurrir diaria o semanalmente en alrededor de 2% de la población adulta y de 7% de adultos sanos mayores de 65 años en Estados Unidos (22). Es causa de discapacidad personal, retraimiento social y de alto costo financiero, si se consideran los gastos en productos dedicados a su atención y los cuidados médicos y paramédicos. El daño estructural del ano y la aparición de síntomas intestinales son comunes después del parto. La endosonografía anal ha mostrado que 30% de las mujeres tienen daño estructural que afecta a uno o ambos esfínteres después del primer parto vaginal, alrededor de un tercio de estas mujeres presentan IA o urgencia (23). Cerca del 1% de mujeres que han tenido desgarro grado 3 o 4 durante el parto vaginal, el 85% de ellas tienen daño estructural residual del esfínter y síntomas aun en caso de reparación al momento del parto (24).

En esta investigación, se encontró que la IA en mujeres jóvenes obedece fundamentalmente a complicaciones con lesiones espontáneas o iatrogénicas del esfínter anal al momento de atender el parto, es el caso de los desgarros y episiotomías ampliadas interesando las fibras musculares del esfínter externo. Sin embargo, se vislumbra desde ya que la obesidad es un elemento de gran trascendencia para la aparición de la IA, a juzgar por los casos ocurridos en jóvenes atendidas por cesárea. Por otra parte, en mujeres posmenopáusicas la incidencia de IA resultó mucho mayor y fue independiente del tipo de parto, presencia de desgarro, incontinencia urinaria o uso de fórceps. Los factores de riesgo que se reconocieron en primera línea fueron obesidad, sexo anal, hemorroides y cirugía anal previa. El reconocimiento de la elevada prevalencia de factores predisponentes para el desarrollo de la IA, junto a un abordaje terapéutico multidisciplinario, pueden llevar al alivio de este problema tan estresante en la mayoría de las pacientes (25). Es el caso del abordaje médicoquirúrgico, dietético y psicológico factible de establecer en los servicios gineco-obstétricos nacionales encargados de manejar este grupo de pacientes. Existe bastante y continuado debate respecto a la relación entre el tipo de parto y la IA (26-28), este estudio demostró que para la población joven estudiada el daño al esfínter anal (desgarro, episiotomía) es el factor principal para su aparición en pacientes con parto vaginal, seguido del factor sobrepeso en pacientes con parto abdominal. En tanto que para la población posmenopáusica, la obesidad fue el factor predisponente primario, seguido de la práctica de sexo anal, presencia de hemorroides o cirugía anal previa, siempre en el entorno de obesidad e independiente del tipo de parto. Es interesante el hallazgo de alta presencia de sexo anal en la población posmenopáusica, que vino a ser un factor de riesgo adicional, en la perpetuación de la IA (29).

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Si nos preguntamos: ¿cuál es la implicación del parto en la aparición de la IA?, debemos observar que para la población joven se correlaciona directamente al daño del esfínter anal y que la operación cesárea resulta un factor protector(30,32); en tanto que para la población mayor aparecen otros factores de riesgo(33,34), siendo la obesidad el determinante(35,36), con o sin otros importantes como práctica de sexo anal, patología o cirugía anorrectal o prolapsos (37). La incontinencia anal en la consulta ginecológica no es un problema infrecuente (38), ante el cual el médico debe adoptar una conducta de abordaje en equipo, habida cuenta de las diferentes oportunidades de mejoramiento de calidad de vida que se puede ofrecer a la paciente.

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