Caso Clínico

ENDODONCIA Volumen 18 Número 2 Abril-Junio 2000

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1 Médico y Odontólogo, Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental. 2 Médico Estomatólogo, Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental. Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla.

La radiografía de trazado en el diagnóstico de las fístulas dentarias. Presentación de un caso clínico

Correspondencia: Dr. Juan José Segura Egea Prof. Patología y Terapéutica Dental Urbaniz. Las Góndolas 3, Bque. 3, 6º C 41020 Sevilla.

RESUMEN

ABSTRACT

Una de las posibles evoluciones que puede seguir el proceso inflamatorio periapical es hacia la supuración. Si el absceso periapical drena pus activamente, éste se abre paso entre los tejidos a través de un trayecto de drenaje formándose una fístula que desemboca en un estoma a nivel de la mucosa oral o, más rara vez, de la superficie cutánea. En estos casos, la radiografía de trazado con gutapercha es una técnica de diagnóstico complementario muy útil, consistente en la introducción de una punta de gutapercha a través del sinus fistuloso y la toma de una radiografía para el rastreo de la fístula. En este trabajo se revisan brevemente las fístulas de origen dentario, se aborda el estudio detallado de la técnica de la radiografía de trazado y se presenta un caso clínico que ilustra la importancia de esta técnica diagnóstica. Se concluye que el protocolo diagnóstico de toda fístula dentaria debe incluir siempre la toma de una radiografía de trazado con gutapercha.

Dental fistula is a draining lesion originated in a periapical abscess. Dental fistula consist in a sinus tract between the involved apex and the oral mucosae or the skin of the face. To take a periapical radiograph with a guttapercha cone introduced through the sinus tract as a probe is an useful diagnosis technique in these cases. In this paper dental fistula are reviewed and a case showing the importance of radiography with a guttapercha probe in the diagnosis of the origin of the sinus tracts is reported.

PALABRAS CLAVE Fístula dentaria; Radiografía de trazado; Radiología dentaria; Absceso periapical.

KEY WORDS Dental fistula; Sinus tract; Fistula radiography; Periapical tissue radiography; Periapical abscess.

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INTRODUCCIÓN Durante la enfermedad pulpar y/o periapical y durante el tratamiento de los conductos, los tejidos periodontales se encuentran en un estado filáctico de constante alarma, como respuesta específica a los microorganismos, toxinas y proteínas despolimerizadas por un lado (irritación patológica natural), y al trauma instrumental, fármacos y material de obturación por otro (irritación yatrogénica o terapéutica). Esta respuesta, no necesariamente sintomática, puede abarcar desde una ligera reacción periodontal, hasta una periodontitis apical aguda o crónica, supurativa o no, erosión radicular, osteolisis y quiste radicular(1). La patogenia de la periodontitis apical radica en la llegada de antígenos procedentes de la cavidad pulpar (gérmenes vivos o muertos, fragmentos bacterianos, toxinas bacterianas y productos de degradación del tejido pulpar) hasta los tejidos periapicales (Fig. 1). Cuando el número de antígenos es grande, los microorganismos son muy virulentos y la respuesta defensiva del organismo es débil, se desencadenará un proceso inflamatorio agudo. Por el contrario, cuando la cantidad de antígenos que llegan al periápice es pequeña, los microorganismos no tienen gran virulencia y la respuesta inmune es adecuada, el proceso inflamatorio dará lugar una periodontitis apical crónica(2). Una vez que la causa de la inflamación ha sido eliminada, la reparación comienza por descombrar o retirar los productos de la inflamación y de los tejidos necróticos, labor que realizan los leucocitos y los histiocitos-macrófagos(3-7). A continuación se inicia la regeneración, con una actividad específica del ligamento periodontal, los fibroblastos, los cementoblastos y los osteoblastos, que en conjunto logran poco a poco la total reparación de los tejidos lesionados(8-11). Si los irritantes periapicales no son eliminados, bien por no realizarse el tratamiento de conductos, bien porque dicho tratamiento fracasa, la reparación no tiene lugar y el proceso inflamatorio se cronifica. Trowbridge(12) habla de «reparación frustrada» para referirse al proceso inflamatorio crónico del periápice en

Figura 1. Patogenia de la periodontitis apical.

el que alternan períodos de destrucción, con mayoría de células inflamatorias, y períodos de reparación, con predominio de fibroblastos y formación de colágeno.

FÍSTULAS DENTARIAS Una de las posibles evoluciones que puede seguir el proceso inflamatorio crónico periapical es hacia la supuración, estableciéndose la periodontitis apical crónica supurativa o absceso periapical crónico(2), que a veces se describe como secuela del absceso agudo una vez establecido el drenaje libre de pus(13). Cuando la cantidad de pus formada es muy pequeña puede ser reabsorbida por el propio organismo(2), pero si el absceso apical crónico drena pus activamente, éste, en su evolución natural, busca camino y se abre paso entre los tejidos en el sentido de menor resistencia a través de un trayecto de drenaje que, generalmente, desemboca en la mucosa oral (fístula interna) o, más rara vez, en la superficie cutánea (fístula externa)(14). Calatrava(15) define la fístula como un «trayecto patológico, congénito o adquirido, que no tiene tendencia

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Figura 2. Aspecto característico del sinus fistuloso.

a la cicatrización espontánea». La fístula suele estar revestida por tejido granulomatoso, aunque a veces lo está por el epitelio plano estratificado característico de la superficie mucosa a la que se abre(13, 16). El lugar de apertura al exterior de la fístula se denomina estoma o sinus fistuloso. Aparece con un aspecto característico, observándose una umbilicación de bordes elevados y rojizos, a veces encubiertos por un pequeño mamelón, con un orificio central permeable a la exploración con sondas, y localizado en la mucosa oral a pocos milímetros hacia gingival del ápice responsable (Fig. 2). El paciente suele referir que ha notado periódicamente la salida de un líquido de sabor amargo. De hecho, la presión digital en torno al sinus provoca la salida de secreción seropurulenta o hemorrágica (Fig. 3). En casos de poca secreción purulenta, en lugar de presentarse el sinus característico se observa una vesícula submucosa que se rompe dando salida a la serosidad (Fig. 4). A medida que disminuye la salida de secreción purulenta o serosidad, el estoma se reduce de calibre, tomando el aspecto de un pequeño mamelón rojizo en el que apenas se distingue orificio alguno. Cuando la secreción seropurulenta es escasa la fístula puede llegar a cerrarse, drenando la secreción por vía linfática y constituyéndose el «absceso apical ciego»(17). Una nueva reactivación del proceso inflamatorio periapical la hará aparecer de nuevo. La ubicación del sinus fistuloso es característica según el diente en el que se origina el trayecto de dre-

Figura 3. La presión digital en torno al sinus provoca la salida de pus.

Figura 4. Sinus fistuloso que simula una vesícula submucosa.

naje. El incisivo central superior fistuliza en el centro del vestíbulo o en la mucosa nasal; el incisivo lateral por debajo del cornete inferior o en paladar; el canino encima del cornete inferior; los premolares lo suelen hacer en el vestíbulo y los molares en vestibular o en palatino, incluso en vestíbulo inferior. A nivel mandibular cada diente origina fístulas en las regiones vestibulares próximas a su ápice, con la posibilidad de que un cordal fistulice a nivel mucoso en la región premolar(14). Particularmente en el grupo molar inferior el sinus fistuloso suele situarse a un nivel más bajo que el ápice y algo alejado hacia mesial(17). Todas las localizaciones anteriores son «fístulas internas» o mucosas, pero las fístulas de origen dentario

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también pueden presentar su estoma a nivel cutáneo. Las «fístulas externas» tienen una localización topográfica acorde con el diente que las origina. Así, son características las que se presentan a nivel submental de origen en un incisivo inferior, y las producidas por los terceros molares inferiores con manifestación cutánea a nivel de los premolares a causa del absceso migratorio bajo el músculo buccinador(14). En el maxilar superior, pueden aparecer debajo del subtabique, del ala de la nariz o a nivel palpebral inferior cuando la causa es el incisivo central, lateral o el canino, respectivamente. Las fístulas de origen dentario no sólo tienen su origen en periodontitis apicales supurativas, sino que también pueden ser secundarias a otras patologías como abscesos periodontales, abscesos parúlicos, quistes odontógenos y dientes incluidos, sobre todo los caninos(14). De otra parte, los sinus fistulosos localizados en la mucosa oral pueden corresponder a trayectos fistulosos de etiología no dentaria. Así, en ocasiones conciernen a fístulas por las que drenan sinusitis crónicas, o a fístulas de origen salival, del conducto de Stenon o de Wharton o de una ránula del suelo de la boca; más rara vez y a nivel lingual pueden relacionarse con una glándula salival aberrante, un goma sifilítico o una lesión tuberculosa(14). Igualmente, ante la presencia de una fístula habrá que realizar diagnóstico diferencial con otras lesiones congénitas o infecciosas como son: hendidura branquial congénita, quiste del conducto tirogloso, granuloma piogénico, actinomicosis y osteomielitis crónica(8). Incluso se encuentra en la literatura un caso en el que un paciente, diagnosticado provisionalmente de carcinoma basocelular o granuloma piogénico, curó completamente a las dos semanas de hacérsele la exodoncia del canino responsable(18). La fístula de origen dentario no requiere tratamiento especial alguno, desapareciendo cuando se realiza con éxito el tratamiento endodóncico del diente responsable(19). Sin embargo, en las fístulas de larga evolución puede producirse una intensa fibrosis en torno a su trayecto y al estoma, la cual persiste después de eliminado o curado el absceso causal, por lo que puede

ser necesaria su extirpación quirúrgica. Un tipo de fístula difícil de tratar es la periodontal, cuando el drenaje apical se realiza por vía periodontal, y queda como secuela crónica una lesión endoperiodontal(18, 20).

DIAGNÓSTICO DE LAS FÍSTULAS: RADIOGRAFÍAS DE TRAZADO Para llegar al diagnóstico etiológico de una fístula disponemos de la anamnesis, la inspección, la palpación, la exploración con sonda permeable, la inyección de sustancias de contraste y el estudio radiográfico. En el interrogatorio se investigará el momento de su aparición, la relación o no con un proceso inflamatorio agudo o su instauración crónica. En la inspección se identifica la localización externa o interna, el número, la situación en el fondo de un embudo o en el vértice de una placa, si destila líquido seroso, sanguinolento o pus, o si presenta una costra que la cubre, como suele suceder en las fístulas externas. En la palpación se comprueba la expulsión de su contenido, la movilidad de la fístula y la existencia o no de un cordón fibroso que la una al lugar de origen(14). La radiología, al igual que en el diagnóstico de la caries(21) y otras patologías dentarias(22-24), también es una técnica de diagnóstico complementario muy importante en endodoncia(25, 26), especialmente en el estudio de las fístulas dentarias. Inyectando contraste a través del estoma y tomando la radiografía correspondiente, puede observarse el trayecto fistuloso y su origen. Se denomina «radiografía de trazado» a la que nos muestra el trayecto de una fístula(13). Las sustancias que se han utilizado como contraste son el lipiodol y pastas reabsorbibles al yodoformo(8). Sin embargo, en la actualidad, la utilización de contrastes ha caído en desuso ante la disponibilidad de otros materiales, como las puntas de gutapercha, que permiten un mejor rastreo radiológico de las fístulas y reducen el riesgo de accidentes alérgicos. Siempre que se detecta un sinus fistuloso en la mucosa oral y se sospecha su origen dentario, se deben

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Figura 5. Radiografía de trazado con gutapercha. Paciente con antecedente de sobreobturación en el tratamiento endodóncico del 15, que presentó un sinus fistuloso a nivel del ápice del 14. En la radiografía de trazado, la punta de gutapercha señaló el ápice del primer premolar como origen de la fístula.

Figura 6. Radiografía de trazado con gutapercha. Para el rastreo de un absceso periodontal en mesial del 46 se introdujo una punta de gutapercha. La radiografía mostró que la gutapercha hacía tope en el hueso crestal sugiriendo el origen periodontal del proceso inflamatorio. Se evidencia pérdida de hueso vertical y bolsa infraósea.

realizar radiografías de trazado con gutapercha para averiguar su origen. Para ello, se inserta una punta de gutapercha, de tamaño aproximado del 35-40, en el estoma de la fístula y se la empuja suavemente de forma que vaya recorriendo el trayecto fistuloso hasta que haga tope(13). Habitualmente no se requiere anestesia, pero en algunos casos sí es necesario recurrir a ella. La radiografía se efectúa con el cono de gutapercha en posición; la punta de la gutapercha indicará el lugar de origen del trayecto de drenaje señalando el ápice del diente responsable o la raíz responsable en casos de dientes multirradiculares (Fig. 5). Aunque se han recomendado los alambres ortodóncicos para marcar los trayectos sinusoidales de drenaje crónico, la gutapercha proporciona resultados mucho mejores. El alambre puede perforar la pared de la fístula y penetrar por otra dirección, hecho impensable con la gutapercha, más blanda, débil y flexible. La fístula sigue a veces un trayecto muy tortuoso a lo largo de las partes blandas y del hueso. El alambre penetraría y seguiría un trayecto errático, mientras que el cono de gutapercha se introduciría más probablemente dentro de los límites del tracto de drenaje. La radiografía de trazado es muy útil también en el

estudio diagnóstico de las lesiones endoperiodontales. Para ello se introduce cuidadosamente una punta de plata del 30 en la bolsa periodontal hasta que haga tope, realizándose luego la radiografía(13). Los conos de plata de tamaño 30 son suficientemente rígidos para dirigirse al lugar de destino, pero a veces sus dimensiones son demasiado pequeñas para dibujar la bolsa tortuosa y su consistencia muy ligera para permanecer correctamente en posición mientras se toma la radiografía. En estos casos puede utilizarse una punta de gutapercha del 40-45. En la radiografía se puede apreciar la relación entre la profundidad de la bolsa y la raíz o el ápice, la cantidad de hueso alveolar del diente con afectación periodontal, y la raíz que es necesario amputar en los dientes multirradiculares(13). Si la fístula periodontal es de origen endodóncico, generalmente la punta señala hacia el ápice implicado, mientras que cuando es de origen periodontal termina haciendo tope en el hueso crestal(27) (Fig. 6). En algunos casos, sobre todo cuando tras la primera radiografía de trazado quedan dudas sobre el origen periodontal o pulpo-periapical de la fístula, o sobre el diente responsable de la misma, es de gran utilidad combinar la radiografía de trazado con la técnica de Clark. Para ello se introduce la punta de gutapercha

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Figura 7. Radiografía de trazado combinada con la técnica de Clark. Se muestran las radiografías de trazado con gutapercha de una fístula cuyo estoma se localizaba a nivel del ápice del 12, ausente y sustituido con un puente 11-13. La primera radiografía (a) parece indicar que el absceso se origina en el fondo del alveolo del diente ausente; sin embargo, una nueva radiografía tomada mesializando el foco (b) permite ver que el origen del proceso infeccioso se sitúa en el ápice del 13.

en la fístula y se toma una nueva radiografía desplazando el foco distal o mesialmente respecto a la primera toma (Fig. 7). A continuación se presenta un caso clínico que ilustra la importancia de la radiografía de trazado en el diagnóstico de las fístulas dentarias internas.

CASO CLÍNICO El 6 de febrero de 1998, sin cita previa, una paciente de 15 años de edad solicitó asistencia odontológica urgente aquejada de intenso dolor orofacial, hinchazón de la cara y malestar general. La paciente y su

madre relataron que el dolor había comenzado bruscamente el día anterior, aumentando progresivamente desde entonces a la vez que lo hacía la hinchazón. La paciente refería haber tenido sensación de diente largo la noche anterior, aunque ya no la tenía, no sabiendo con claridad si dicha impresión la tuvo en el diente 21 o en el 22. La inspección extraoral evidenciaba una tumefacción rojiza de los tejidos blandos de la cara localizada en labio superior y la región nasopalpebral izquieda (Fig. 8). Los labios aparecían resecos mostrando el inferior la impronta de los dientes. En la inspección intraoral se observó la presencia de un sinus fistuloso en el fondo del vestíbulo superior, justo a nivel del ápice del diente 21 (Fig. 9). Preguntada sobre dicha lesión, la paciente relató que «le había salido hacía unos días». Ninguno de los dientes del sector antero-posterior mostraba lesiones cariosas o periodontales que pudiesen justificar un compromiso inflamatorio pulpo-periapical. Tampoco se advertían cambios en la coloración de los dientes que indicasen necrosis pulpar, no existiendo antecedente traumático alguno. Se apreciaba la existencia de restauraciones con resina compuesta en distal del 21 y mesial y distal del 22.

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Figura 9. Sinus fistuloso a nivel del ápice del 21.

Figura 10. Introducción de la punta de gutapercha en el estoma de la fístula. Figura 8. Inspección extraoral.

La palpación de la tumefacción facial resultaba dolorosa y mostraba fluctuación. La piel de la zona estaba caliente. A nivel intraoral, la palpación-percusión del 11, 21, 22 y 23, así como la palpación del fondo del vestíbulo exacerbaban el dolor. Los dientes 21 y 22 mostraban movilidad aumentada. El estudio de la vitalidad pulpar con gutapercha caliente no dio resultados concluyentes. Se introdujo una punta de gutapercha del 35 por el sinus fistuloso y se procedió a tomar una radiografía periapical de trazado para estudiar el trayecto de drenaje (Fig. 10). En la radiografía se observó la proba-

ble filtración de las obturaciones del 21 y 22, así como un área radiolúcida localizada entre los ápices de ambos dientes. La punta de gutapercha, no obstante, señalaba hacia una pequeña zona radiolúcida localizada en mesial del 21 (Fig. 11). Del análisis conjunto de los datos obtenidos con la anamnesis, la inspección, la palpación-percusión, las pruebas de vitalidad pulpar y la radiografía de trazado, se llegó al diagnóstico de celulitis aguda circunscrita supurada de la región labio-naso-palpebral izquierda secundaria a un absceso apical del diente 21. Se decidió proceder al drenaje inmediato de la colección purulenta a través del conducto radicular del 21. Tras la inyección periapical de lidocaína con

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Figura 12. Salida de secreción seropurulenta a través de la apertura del diente 21.

Figura 11. Radiografía de trazado de la fístula.

adrenalina 1:50.000, se realizó la apertura cameral por palatino y se introdujo una lima del 25 hasta el tope, observándose de inmediato la salida de abundante pus a través del conducto radicular (Fig. 12). Tras lavar abundantemente con hipoclorito sódico al 5,25% e instrumentar hasta el 40, se colocó un algodón con formocresol-eugenol y se dejó abierto el conducto, instaurándose tratamiento analgésico, antinflamatorio y antibiótico con 500 mg de paracetamol cada 6 horas, 50 mg de ketoprofeno cada 8 horas y 150 mg de clindamicina cada 6 horas, durante siete días. A los siete días, la sintomatología había remitido

por completo. En la segunda sesión se retiró la obturación de resina compuesta en mesial del 21 observándose la presencia de caries subyacente que alcanzaba la cámara pulpar. Tras realizar la conductometría (Fig. 13) se efectuó la preparación biomecánica y posterior obturación del conducto con gutapercha y AH26, obturándose la caries y la apertura de cámara con resina compuesta. Se dio cita a la paciente para restaurar la caries del 22 la semana siguiente, pero no acudió a la misma. El 6 de marzo de 1998, justo un mes más tarde de la primera visita y veintiún días después del cierre del 21, la paciente vuelve a solicitar asistencia odontológica urgente en nuestra consulta, aquejada de un cuadro muy similar al de la primera visita, aunque de menor intensidad. La paciente relataba sensación de diente largo en el 22, que mostraba movilidad aumentada y percusión positiva. En esta ocasión se observaba también un sinus fistuloso pero esta vez localizado justo encima del ápice del 22. Ante la duda de si se había producido el fracaso del tratamiento endodóncico del 21 o se trataba de un nuevo proceso inflamatorio en el ápice del 22, se tomó una radiografía de trazado con una punta de gutapercha del 35. En la imagen radiográfica (Fig. 14) se observaba la obturación del conducto radicular del 21, que parecía estar correctamente realizada, y el área radiolúcida en mesial del 21 que evolucionaba favo-

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Figura 13. Conductometría del 21.

Figura 14. Radiografía de trazado con gutapercha en el segundo proceso inflamatorio periapical.

rablemente; la punta de gutapercha apuntaba a un área radiolúcida situada entre los ápices del 21 y 22. Estos hallazgos, junto con los datos de la anamnesis y la exploración clínica, condujeron al diagnóstico de absceso apical del 22, realizándose el tratamiento de conductos de dicho diente. Hasta el momento la paciente permanece asintomática.

radiografías de trazado con gutapercha en el diagnóstico de las fístulas de origen dentario. La radiografía de trazado ha aportado datos determinantes para identificar certeramente el diente responsable de cada uno de los abscesos apicales que ha sufrido la paciente. En el primer proceso inflamatorio la celulitis aguda circunscrita supurada que presentó nuestra paciente, si la radiografía periapical se hubiese realizado sin haber introducido la punta de gutapercha, hubiese sido bastante difícil concluir cuál de los dos dientes, el 21 o el 22, era causante del cuadro, dado que la imagen radiolúcida se localizaba justo entre los ápices de ambos

CONCLUSIONES El caso presentado ilustra la importancia de las

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dientes. En el segundo cuadro, el absceso apical del 22, la radiografía periapical evidenció la correcta realización del tratamiento endodóncico del 21 y la evolución favorable del área radiolúcida mesial, y el rastreo de la fístula con gutapercha proporcionó un dato

muy importante para considerar poco probable el fracaso endodóncico del 21 y más verosímil la afectación del 22. En conclusión, en el protocolo diagnóstico de toda fístula dentaria deberá incluirse siempre la toma de una radiografía de trazado con gutapercha.

BIBLIOGRAFÍA 1. Segura JJ, Jiménez-Rubio A, Llamas R. Histopatología de la reparación apical y periapical. Quintessence 1996;9:367-375.

15. Calatrava L. Lecciones de patología quirúrgica oral y maxilofacial. Ed. Oteo, 1979.

2. Leal JM, Lauand F. Alteraciones periapicales. Semiología, diagnóstico y tratamiento. En: Leonardo MR, Leal JM. Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares. 2ª ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, 1994; 58-76.

16. Harrison JW, Larson WJ. The epithelized oral sinus tract. Oral Surg 1976;42:511-517.

3. Segura JJ, Jiménez-Rubio A, Gómez-Millán C, Sánchez-Barriga R, Llamas R. El macrófago: célula clave en la fisiopatología pulpoperiapical. Quintessence 1996;9:562-570. 4. Segura JJ, Calvo JR, Guerrero JM, Sampedro C, Jiménez A, Llamas R. La sal disódica de EDTA inhibe la adhesión del péptido intestinal vasoactivo a las membranas de macrófagos: implicaciones endodóncicas. Endodoncia 1996;14:182-187. 5. Segura JJ, Jiménez-Rubio A, Guerrero JM, Calvo JR. Calcium hydroxide inhibits substrate adherence capacity of macrophages. J Endodon 1997;23:444-447. 6. Segura JJ, Jiménez-Rubio A, Guerrero JM, Calvo JR, Feito JJ. Effect in vitro of Tifell (formocresol-eugenol) on macrophage adhesion. Int Endod J 1998;31:112-116. 7. Segura JJ, Jiménez-Rubio A. Effect of eugenol on macrophage adhesion in vitro to plastic surfaces. Endod Dent Traumatol 1998; 14:72-74. 8. Lasala A. Reparación, restauración y pronóstico en endodoncia. En: Endodoncia. 4ª ed. Caracas: Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. 1992; 607-630.

17. Nadal-Valldaura A. Patología dentaria. Barcelona: Rondas, 1987. 18. Jacobs J, Skockett E. Dermal fistula of dental origin masquerading as a skin cancer. Oral Surg 1965;19:184-187. 19. Grossman LI. A report on the second international conference of endodontics. Filadelfia, junio 1958; pp. 22-28. Int Dent J 1959; 9:382-393. 20. Segura JJ, Jiménez-Rubio A. Lesión endo-periodontal consecutiva a linguoversión completa del segundo molar mandibular con antecedente traumático. Rev Eur Odonto-Estomatol 1998;10: 163-166. 21. Segura JJ, Jiménez-Rubio A, Cabreras R. Intracoronal radiolucency in an incompletely erupted permanent molar with a diagnosis of pericoronitis: importance of radiographic examination. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 1998;85:461. 22. Jiménez-Rubio A, Segura JJ, Feito JJ. A case of combined dental development abnormalities: importance of a through examination. Endod Dent Traumatol 1998;14:99-102. 23. Feito JJ, Segura JJ, Jiménez-Rubio A. Odontoma compuesto asociado a canino incluido en un paciente con prótesis fija. Rev Eur Odonto-Estomatol 1998;10:125-128.

9. Leonardo MR. Reparación apical y periapical después del tratamiento endodóncico. En: Leonardo MR, Leal JM. Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares. 2ª ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, 1994; 495-531.

24. Segura JJ, Jiménez-Rubio A, Poyato M. Etiología y clasificación de las lesiones cervicales de origen no cariogénico. Quintessence (ed esp) 1998;11:377-384.

10. Gutmann JL. Criterios clínicos, radiográficos e histológicos para evaluar el resultado del tratamiento endodóncico. Clin Odont Nort 1992;2:391-404.

25. Jiménez-Rubio A, Murillo C, Feito JJ, Rodríguez L, Cordón A, Batanero J, Chaparro AJ. Evaluación clínica y radiológica de 100 casos de endodoncia. Endodoncia 1995;13:134-137.

11. Fouad AF, Walton RE, Rittman BR. Healing of induced periapical lesions in ferret canines. J Endodon 1993;19:123-129.

26. Jiménez-Rubio A, Rodríguez-Armijo L, Segura JJ, Llamas R. Diagnóstico diferencial de las imágenes anatómicas radiológicas normales con las lesiones periapicales no tumorales. Rev Andal Odonto-Estomatol 1996;6:27-32.

12. Trowbridge HO. Immunological aspects of chronic inflammation and repair. J Endodon 1990;16:54-61. 13. Smulson MH, Hagen JC. Patología pulpoperiapical y consideraciones inmunológicas. En: Weine FS. Terapéutica en endodoncia. 2ª ed. Barcelona: Salvat Editores, S.A. 1991; 161-198. 14. Donado M. Cirugía bucal. Patología y técnica. Donado Rodríguez M (ed). Madrid, 1990.

27. Seltzer S, Bender IB. The interrelationship of pulp and periodontal disease. En: Seltzer S, Bender IB (eds). The dental pulp. Biologic considerations in dental procedures. 3ª ed. Ishiyaku Euroamerica, Inc. Publishers. St. Louis, 1990; 303-323.