Rev Esp Ortod 2002;32:147-58

Artículo original

Terapia bioprogresiva: consideraciones clínicas y biomecánicas en el tratamiento de un caso con extracciones dentarias JAVIER CANUT-GUILLÉN J. Canut-Guillém

RESUMEN La terapia bioprogresiva es una filosofía clínica que ha demostrado sus excelentes resultados en el diagnóstico y tratamiento de los problemas ortodóncicos. La técnica bioprogresiva destaca por su gran versatilidad biomecánica, que permite al clínico adaptar diferentes recursos mecánicos y aprovechar las ventajas de los nuevos materiales. En este artículo se examina el proceso de diagnóstico y planificación terapéutica en un caso de biprotrusión dentaria tratado con extracción de 4 premolares. En el tratamiento se han combinado diferentes métodos de cierre de espacios sobre la base de los principios biomecánicos de la técnica bioprogresiva. También, se proponen algunos procedimientos clínicos sencillos para reducir la fricción y optimizar la mecánica de deslizamiento aprovechando los avances tecnológicos en el diseño de materiales. Palabras clave: Bioprogresiva, extracción de premolares, mecánica seccional, deslizamiento, fricción.

Bioprogressive therapy: clinical and biomechanical considerations in extraction cases Canut-Guillén J

ABSTRACT Bioprogressive therapy is a clinical philosophy that has demonstrated excellent results in the diagnosis and treatment of orthodontic problems. Bioprogressive technique is characterised by its versatile biomechanics that allows the clinician to adapt several mechanical procedures and benefit from the new materials. In this article we examine the process of diagnosis and treatment planning in a case with dental biprotrusion treated with four premolar extraction. In this treatment we have combined different methods for space closure always following the biomechanical principles of bioprogressive technique. Also, we show some simple clinical procedures to reduce friction and improve sliding mechanics benefiting from the technological advances in materials design. Rev Esp Ortod 2002;32:147-58 Key words: Bioprogressive, premolar extraction, sectional mechanics, sliding mechanics, friction.

Correspondencia: Dr. Javier Canut-Guillén Núñez de Balboa, 82 28006 Madrid E-mail: [email protected]

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Ortodoncista de práctica exclusiva

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“La terapia bioprogresiva no es sólo una técnica ortodóncica sino que, principalmente, encierra una filosofía ortodóncica total”1. Con estas palabras, el Dr. Robert M. Ricketts inicia el libro en el que, junto a algunos de sus ilustres discípulos (Hilgers, Bench, Gugino), describe y desarrolla los principios biológicos y mecánicos de la terapia denominada “bioprogresiva”, un sistema integral de diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones. En la actualidad, 23 años después de su publicación, y con la perspectiva de los miles de casos tratados con éxito por ortodoncistas de todo el mundo, se constata la indiscutible eficacia biomecánica de esta técnica y la vigencia de los principios clínicos que sustentan la llamada “filosofía bioprogresiva”.

Terapia bioprogresiva El estudio diagnóstico se caracteriza por el uso de la telerradiografía como una herramienta visual de la planificación terapéutica. Ricketts incorpora a los registros diagnósticos habituales un análisis cefalométrico minucioso y descriptivo de las estructuras craneofaciales, un método sencillo de predicción del crecimiento facial y un sistema de superposiciones anatómicas. La finalidad de estos procedimientos es evaluar de antemano los cambios esqueléticos y dentarios que se producirán por el crecimiento natural para, así, poder diferenciarlos de aquellos que necesitaremos alcanzar de manera terapéutica. Estos instrumentos permiten visualizar y cuantificar los objetivos específicos del plan de tratamiento indicado para cada paciente y, gracias a ello, seleccionar con precisión la aparatología más eficiente que proporcione los resultados biomecánicos previstos. Clínicamente, la técnica bioprogresiva se caracteriza por ser flexible y versátil. Reúne y aprovecha las ventajas de las mecánicas segmentada y de “arco recto”, alternando en función de cada circunstancia clínica. De esta manera, el clínico adapta la técnica al paciente y no al revés (en las técnicas de “arco recto”, la evolución del tratamiento viene dictada por el aparato y la secuencia de unos arcos preformados). En general, la técnica bioprogresiva se distingue de las demás por varios factores clínicos: la cementación progresiva de un sistema de brackets preprogramadas (con ranura de 0,018” x 0,025”), la utilización de arcos seccionales, la intrusión de dientes anteriores, el anclaje molar sobre la cortical

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INTRODUCCIÓN

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ósea y, por encima de todo, por un diseño biomecánico que garantiza la aplicación de fuerzas ligeras y continuas durante todas las fases de tratamiento. La terapia bioprogresiva se identifica como una opción terapéutica conservadora frente a otras filosofías ortodóncicas con mayor porcentaje de extracciones dentarias. Los tratamientos con extracciones son, comparativamente, escasos (alrededor del 1520% en nuestra práctica) debido posiblemente a varios factores clínicos propios: la importancia dada al crecimiento y a la estética facial en la planificación terapéutica; menor dependencia diagnóstica de rígidas normas cefalométricas; mayor consideración por los tratamientos interceptivos precoces; una técnica con posibilidades biomecánicas más amplias y, por tanto, más eficiente. A pesar de ello, para este artículo hemos seleccionado un caso tratado con extracciones de cuatro premolares, ya que reúne diferentes recursos clínicos típicos de la técnica bioprogresiva más clásica y, también, algunas de las variaciones mecánicas que se han ido añadiendo posteriormente como consecuencia de la evolución tecnológica de los materiales.

CASO CLÍNICO Historia clínica Anamnesis: mujer. 12 años y 9 meses de edad. Motivo de consulta: “Alteración de la estética facial por la prominencia y apiñamiento de los dientes anteriores”. Estado de salud general normal, sin antecedentes de importancia en su historial médico. Refiere un hábito de succión del pulgar en la infancia, que abandonó espontáneamente a los 4 años. Menarquia a los 12/2 años. Examen facial: morfología craneofacial de patrón mesomórfico. En la vista frontal, se observa una cara de forma ovoidea, con leve asimetría izquierda/derecha. La boca es de comisura ancha, con labios gruesos. Los labios permanecen parcialmente separados en la expresión facial relajada. La sonrisa es de contorno amplio; la exposición dentaria alcanza a los segundos premolares. La línea de sonrisa se sitúa ligeramente por debajo del borde gingival de los incisivos superiores. La línea media dentaria superior está desviada 2 mm a la izquierda. La vista lateral nos revela un perfil convexo, acentuado por la leve retrusión de la barbilla y un ángulo nasolabial abier-

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Figura 1. Fotografías extraorales pretratamiento.

Figura 2. Fotografías intraorales pretratamiento.

to. La prominencia de la dentadura superior provoca la eversión del labio inferior. En el plano vertical, el equilibrio del perfil facial es aceptable (Fig. 1). Examen funcional: la protrusión dentaria induce la incompetencia labial y fuerza la contracción de la musculatura perioral y submental al sellar los labios. El patrón de respiración y deglución es normal. No hay síntomas de disfunción de la ATM. No se advierte discrepancia entre RC y OC a la manipulación clínica.

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Examen intraoral: mucosa oral y gingival en buenas condiciones. Dentición permanente completa (excepto terceros molares), sin restauraciones. Macrodoncia de las coronas dentarias, particularmente acentuada a nivel de los incisivos superiores (Fig. 2). Examen radiográfico: la ortopantomografía revela una buena arquitectura periodontal. Sin embargo, el coeficiente corona/raíz es desfavorable en los dientes anteriores debido a la gran longitud vertical de las coronas. Se observa el germen de los terceros molares (Fig. 3).

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Figura 3. Telerradiografía y ortopantomografía pretratamiento.

Análisis de modelos Maxilar: arcada de morfología cuadrangular, con ligera compresión transversal de los sectores posteriores. Es evidente la discrepancia en la longitud de la arcada que provoca el apiñamiento y la protrusión de los dientes anteriores. El canino izquierdo ha quedado bloqueado alto en el vestíbulo.

permanentes forzando la protrusión y apiñamiento de los dientes anteriores. La macrodoncia de las coronas dentarias y una cierta compresión transversal posterior de las arcadas (posible secuela del hábito digital en su primera infancia) parecen los factores responsables de la discrepancia oseodentaria presente.

Mandibular: morfología cuadrangular. El apiñamiento dentario es menor (–3 m) pero la protrusión y proclinación vestibular de los incisivos reflejan una discrepancia oseodentaria. Relaciones oclusales: a) sagital: Clase I molar y canina; b) vertical: sobremordida incisiva del 30%, y c) transversal: la coordinación aceptable entre ambas arcadas, aunque la compresión en la zona de premolares provoca una tendencia a la mordida cruzada bilateral.

Análisis cefalométrico El análisis de Ricketts nos describe una paciente de biotipo mesofacial; Clase II esquelética por leve retrognatismo mandibular; oclusión dentaria molar de Clase I; biprotrusión y proinclinación grave de incisivos superiores e inferiores; sobremordida incisiva: 4 mm; resalte incisivo: 6,5 mm; protrusión estética moderada del labio inferior (Fig. 4).

Etiología y diagnóstico La longitud de las arcadas dentarias es insuficiente para alojar correctamente alineadas todas las piezas

Figura 4. Análisis cefalométrico de Ricketts pretratamiento.

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Se trata de un caso de paciente mesofacial, en fase puberal de crecimiento esquelético, con una maloclusión de Clase I, apiñamiento, biprotrusión dentaria e incompetencia labial.

Plan de tratamiento Los objetivos del tratamiento consisten en alinear y retruir los dientes anteriores a una posición que permita una función labial normal. Plan de tratamiento: extracción de primeros premolares superiores e inferiores – anclaje medio de sectores posteriores – intrusión y retrusión de incisivos superiores – intrusión, retrusión y torsión lingual de incisivos inferiores (Fig. 5).

Secuencia de tratamiento Aparatología: sistema multibrackets preprogramadas (prescripción de Ricketts; ranura de 0,18”x 0,025”). 1ª fase: nivelación y alineamiento incisivo con arcos seccionales (secuencia de arcos utilitarios/ segmentos bucales: 0,0175” Twflex, > 0,016” TMA). 2ª fase: expansión / torque vestibular de las raíces molares hacia la cortical externa (arcos utilita-

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rios: a) superior: 0,016” x 0,022” Cr-Co; b) inferior: 0,016”x 0,016” Cr-Co) + distalamiento de caninos superiores (Deslizamiento sobre arco superpuesto: 0,016” SNiTi superelástico; tracción vestibular/lingual con cadena elástica). 3ª fase: distalamiento de caninos inferiores (segmentos con resortes helicoidales verticales de cierre 0,016”x 0,016” Cr-Co > tracción con cadena elástica lingual). 4ª fase: retracción / intrusión de incisivos inferiores (Arco utilitario de retracción/intrusión: 0,016”x 0,022” TMA). 5ª fase: retracción / intrusión de incisivos superiores (arco continuo con resortes helicoidales verticales de cierre/intrusión: 0,017”x 0,025” TMA). 6ª fase: idealización (secuencia de arcos continuos coordinados: 0,017”x 0,025” NiTi > 0,017”x 0,025” acero) (Figs. 6, 7 y 8).

Progreso del tratamiento La duración total del tratamiento activo fue de 23 meses. Durante la fase de retracción de los incisivos superiores se utilizaron eventualmente elásticos de Clase II (3/8”, 4 oz) por las noches, para consolidar el anclaje. La cooperación fue aceptable. Retención: – Superior: placa de Hawley (continuo 7 a 7). – Inferior: barra fija lingual (3 a 3; 0,019” Cr-Co). La barra fija inferior fue retirada 3 años después, a petición de la paciente.

Resultados

Figura 5. Objetivo visual del tratamiento (VTO). La planificación se ha realizado sobre una predicción de 2 años de crecimiento mesofacial. En oscuro y trazado discontinuo, los cambios esqueléticos, dentarios y estéticos previstos como consecuencia del tratamiento.

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El examen facial postratamiento evidencia una mejoría de la armonía funcional y estética del rostro. En la vista frontal se aprecia una expresión más relajada del tercio inferior, con labios en contacto y ausencia de tensión muscular perioral. La sonrisa es amplia y atractiva, y la exposición dentaria se extiende hasta las comisuras. La línea de sonrisa se mantiene a nivel del borde gingival de los incisivos. La curvatura del plano de oclusión anterior concuerda con el contorno del labio inferior al sonreír. En la vista lateral se observa que la retrusión terapéutica de los dientes anteriores y el aumento de la proyección de la barbilla han contribuido a restaurar el equilibrio estético del perfil facial (Fig. 9).

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Figura 6. Fase inicial de distalamiento de caninos superiores e inferiores. En ambos casos se utiliza una arco utilitario de intrusión anterior y anclaje posterior. En el arco superior, deslizamos el canino sobre un arco superpuesto flexible. Nótese la configuración de las ligaduras fija y de tracción en la bracket canina. En el arco inferior, la retracción de caninos se realiza con secciones bucales de cierre.

Figura 7. Una vez que los caninos superan la eminencia canina cortical, añadimos cadenas elásticas de tracción por la cara lingual de los caninos superiores e inferiores.

Figura 8. La retracción de los incisivos superiores la realizamos con arcos continuos con resortes de cierre (0,017”x 0,025” TMA). Nótese el escalón de intrusión entre las secciones anterior y laterales a nivel de los resortes de cierre. Se utilizaron eventualmente elásticos de Clase II en el lado izquierdo, para consolidar el anclaje.

El examen intraoral y el análisis de los modelos nos muestran unas arcadas parabólicas. El alineamiento dentario es correcto. La relación oclusal de molares, premolares y caninos es de Clase I. A nivel de los incisivos, la sobremordida es de 3 mm (30%), con un resalte de 3,5 mm. La oclusión funcional es aceptable, con sentamiento equilibrado de las cúspides linguales posteriores y guías caninas/protrusivas de protección en los movimientos mandibulares (Fig. 10). El borde oclusal de los incisivos superiores evidencia un desgaste irregular que fue suavizado posteriormente con un ligero contorneado cosmético.

En la radiografía panorámica se observa una paralelización aceptable de las raíces dentarias. No se aprecian signos de reabsorción radicular o daño periodontal. Los terceros molares no han completado su desarrollo (Fig. 11). En el examen de la cefalometría postratamiento destaca que la profundidad facial ha alcanzado un valor normal, dato que confirma la influencia de un brote final de crecimiento mandibular sobre la proyección estética de la barbilla en el perfil facial. Los parámetros dentarios indican que permanece una leve protrusión en la posición de ambos incisivos,

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Fig. 9. Fotografías extraorales postratamiento.

pero con unos valores normales de inclinación axial. El labio inferior se encuentra en relación estética ideal con la línea E (Fig. 12). El análisis comparativo de los cambios por el método de las 5 superposiciones nos revela: 1s (Na-Ba en CC). La mandíbula ha crecido sagital y verticalmente de acuerdo a lo esperado. El eje facial se ha abierto levemente a pesar de que el molar superior se ha mesializado. 2s (Na-Ba en Na). El maxilar ha crecido normalmente con retrusión ligera del punto A. 3s (ANS-PNS en ANS). Se ha conseguido la retrusión e intrusión de los incisivos superiores. Los molares se han mesializado 2,5 mm. También se observa la remodelación del punto A. 4s (Xi-Pm en Pm). En la arcada mandibular se aprecian unos movimientos dentarios similares a los de la arcada superior. El torque del incisivo inferior se ha normalizado por inclinación lingual de la corona. La mecánica seccional de intrusión anterior ha mantenido la nivelación del borde incisal frente a la tendencia extrusora del crecimiento vertical y de los movimientos de torsión coronolingual. 5s (Línea E en plano oclusal). Se ha producido un aumento del protagonismo de barbilla y nariz

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por el crecimiento facial. Además, la retrusión terapéutica de los dientes anteriores ha reducido la protrusión labial y la eversión del labio inferior (Fig. 13).

Examen posretención La exploración clínica y el análisis de los registros diagnósticos realizados 3 años posretención –5 años después del tratamiento– reflejan una buena estabilidad en la disposición de los dientes y huesos maxilares. Se mantiene un correcto alineamiento dentario y la oclusión permanece estable y bien asentada. La cara es la de una mujer de sonrisa atractiva, con una boca de dientes rectos y labios ligeramente prominentes. En las radiografías observamos que los terceros molares siguen en proceso de erupción, con posibilidades de erupción. Se ha producido un leve crecimiento sagital y vertical de la barbilla, en parte por un aumento del grosor de los tejidos blandos faciales (Figs. 14, 15 y 16).

DISCUSIÓN En el tratamiento de este caso se ha seguido la secuencia mecánica típica de la técnica bioprogresiva para el cierre de espacios de extracción: primero, se alinean y nivelan las arcadas dentarias; a continuación, se distalan los caninos; luego, se retruyen

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Figura 10. Fotografías intraorales postratamiento, con guías funcionales anterior y caninas.

los incisivos; y, por último, se consolida e idealiza la posición y oclusión dentaria.

menor que la empleada para retruir los 6 dientes anteriores en bloque.

La planificación visual del tratamiento (VTO) indicaba que la pérdida de anclaje molar no debía ser superior a los 3 mm (Fig. 5). En estas situaciones, con la técnica bioprogresiva no suele ser necesario una aparatología específica para consolidar el anclaje de los molares. La misma secuencia clínica, al retruir los caninos e incisivos escalonadamente, facilita la conservación pasiva del anclaje. La fuerza que soportan los sectores posteriores es mucho

En los casos tratados con extracciones, las ventajas de la técnica bioprogresiva comienzan al utilizar una prescripción característica en el sistema de brackets. Entre otras cualidades, podemos destacar: En incisivos superiores, las brackets poseen un torque radiculolingual acentuado (22º en centrales y 14º en laterales), que previene la excesiva retroinclinación o pérdida de torque que se produce inevitablemente al retruir los dientes anteriores. En cani-

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Figura 11. Telerradiografía y ortopantomografía postratamiento.

zar el mantenimiento de unas guías funcionales adecuadas. A nivel de molares, la prescripción bioprogresiva es también particularmente ventajosa, ya que, al incluir rotación distolingual, tip distal y torque lingual, favorece el anclaje cortical de las raíces y el asentamiento de las cúspides distovestibulares.

Figura 12. Análisis cefalométrico postratamiento.

nos superiores, el torque lingual es ligeramente elevado (7º), por lo que facilita su distalamiento al apartar la raíz de la gruesa cortical labial de la zona canina y, además, tiene una gran importancia estética, ya que favorece la prominencia de las coronas caninas limitando lateralmente la sonrisa (frente a la de los bicúspides, típica entre otras de la prescripción de Roth). Para compensar, se incrementa el torque vestibular y la inclinación mesial de las coronas de caninos inferiores, con el fin de garanti-

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En las primeras fases de tratamiento se utiliza una mecánica seccional, con arcos utilitarios de intrusión, para alinear y nivelar los incisivos. Cerraremos estos arcos con un doblez distal al tubo molar para impedir la expansión vestibular de los incisivos al alinearse. El componente de intrusión anterior del arco utilitario compensa el aumento de sobremordida, que provocará el enderezamiento lingual de los incisivos. A la vez, la inclinación distal secundaria que transfiere a los molares evita que éstos se mesialicen. Además, con el objetivo de impactar las raíces vestibulares de los molares contra la cortical externa y consolidar el anclaje, añadiremos torque radiculovestibular y expansión en los segmentos posteriores del arco utilitario. Para la retracción de los caninos hemos aplicado 2 variaciones mecánicas de la técnica bioprogresiva. En ambos casos, los arcos utilitarios serán los únicos medios de anclaje posterior. En el arco inferior, utilizamos una mecánica seccional “clásica”, traccionando los caninos con secciones de cierre con resortes simples (Fig. 6). En cambio, en el arco superior hemos desplazado los caninos deslizándolos sobre arcos superpuestos (de acuerdo con la técnica biopro-

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Figura 13. Las 5 superposiciones de Ricketts para evaluar los cambios postratamiento.

Figura 14. Fotografías extraorales posretención.

gresiva “simplificada” descrita por Hilgers)2 (Fig. 6). Las ventajas de la técnica “simplificada”, frente a la “clásica”, se basan fundamentalmente en la mayor comodidad que representa para el paciente la ausencia de resortes verticales y en las superiores posibi-

lidades de control sobre el movimiento de estos dientes en los 3 planos del espacio. En contra, la fricción que produce el deslizamiento exige un incremento ostensible de la fuerza necesaria para la retrusión, que podría resultar en la pérdida del anclaje

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Figura 15. Fotografías intraorales posretención.

Figura 16. Cefalometría, telerradiografía y ortopantomografía posretención.

posterior. Para minimizar este efecto desfavorable, proponemos una serie de maniobras clínicas sencillas que reducen en gran medida la fricción: • Como arco superpuesto (overlay) optamos por un 0,016” redondo de Ni-Ti superelástico

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(NeoSentalloy). Escogemos un alambre flexible con el fin de suavizar el ángulo de contacto arco-ranura, que aumenta por la tendencia a la inclinación distal de la corona, en particular, si el punto de tracción está situado a la altura de la bracket de los caninos.

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Figura 17. Podemos minimizar la fricción utilizando una bracket con diseño “de baja fricción” y ranura vertical (en la foto, bracket “de Viazis” de GAC). Si traccionamos sobre un brazo de palanca vertical conseguiremos un desplazamiento en masa del canino, reduciendo la fricción y el tiempo de tratamiento.

Figura 18. Para reducir la fricción utilizando una bracket normal, ligaremos la bracket superponiendo una sonda para “abombar” la ligadura. La cadena elástica la anclamos al gancho de la bracket para evitar el contacto del látex con el arco de deslizamiento.

• Un método para optimizar el deslizamiento consiste en utilizar en los caninos, durante esta fase, unas brackets de “baja fricción” y ranura vertical (Fig. 17). La tracción la realzamos sobre un brazo de palanca que introducimos en la ranura vertical, de forma que, al aproximar el punto de aplicación de la fuerza al centro de resistencia del diente facilitamos su desplazamiento en masa y reducimos así el ángulo de fricción ranura/alambre (Fig. 17). • Si utilizamos una bracket normal, evitaremos la fricción que ocasiona el contacto látex-arco anclando la cadena elástica al gancho de la bracket canina, ligando la ranura con una ligadura metálica “abombada”, de forma que apenas contacte con el arco (Figs. 6 y 18). • Es preferible la tracción con cadena elástica (frente a un muelle metálico), ya que la intensidad de su fuerza se agota al cabo de un par de semanas, circunstancia que permite que la elasticidad del alambre termine de enderezar la raíz del canino. • Si añadimos tracción elástica desde la cara lingual de los caninos, contrarrestamos el momento de rotación que genera la fuerza vestibular. Sin embargo, no se debe iniciar la tracción lingual hasta que los caninos superen

la curvatura de la eminencia canina y se sitúen en línea con el segmento alveolar posterior; de lo contrario, corremos el riesgo de anclar la raíz del canino contra la gruesa cortical interna de esa zona (Fig. 7). En la fase de retrusión de los incisivos, para los arcos rectangulares de retracción continuos escogemos aleaciones “ligeras”, sobre todo TMA, ya que, incorporamos un escalón de intrusión de 1 mm en la sección anterior con el fin de neutralizar la extrusión secundaria al movimiento de torsión/retrusión. Esta indicación es más importante si planeamos usar elásticos intermaxilares de Clase II (Fig. 8).

CONCLUSIÓN Volvemos a destacar las inagotables posibilidades clínicas que ofrece la técnica bioprogresiva, que permiten al ortodoncista adaptar múltiples soluciones biomecánicas para abordar con éxito cualquier circunstancia del tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ricketts RM, et al. Bioprogressive Therapy. Book 1. Rocky Mountain Orthodontics 1979. 2. Hilgers JJ. Bioprogressive Simplified. Part 4 – Extraction Therapy. J Clin Orthod 1987;12:857-70.

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