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REVISIÓN

Terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento actual del tabaquismo J.M. Carreras Castellet, M. Quesada Laborda, B. Maldonado Aróstegui, L. Sánchez Agudo Unidad de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Carlos III. Madrid

INTRODUCCIÓN

Recibido: 8 de octubre de 2002. Aceptado: 20 de noviembre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 19-28]

ción, y se enumeran a continuación, siendo el objetivo de esta revisión analizarlas exponiendo los datos más destacados de la bibliografía y la experiencia de los autores tras quince años de funcionamiento de la Unidad de Dependencia al Tabaco del Hospital Carlos III. Está claramente establecido que la TSN puede ayudar a dejar de fumar a todos los fumadores, sin embargo, hay que considerar que existe menor evidencia en fumadores de menos de 10-15 cigarrillos al día, pues la mayoría de los estudios se han realizado con fumadores de más cantidad. Las dosis estándar de TSN se han mostrado eficaces, pero cabe pensar que con la adecuación de la dosis al distinto nivel de dependencia se pueden optimizar los resultados. En este sentido se plantean dos estrategias que se están consolidando como eficaces para tratar a fumadores con grave dependencia, aumentar las dosis estándar y/o combinar distintas presentaciones de TSN. La duración del tratamiento no está plenamente establecida en todas sus presentaciones, así como el uso de la TSN a largo plazo para prevenir recaídas. Desde hace unos años se está planteando mantener esta terapia de forma prolongada con el objetivo de disminuir la cantidad de cigarrillos fumados y de esta forma reducir el daño corporal subsiguiente al consumo de tabaco, en fumadores que por especiales características no pueden alcanzar la abstinencia absoluta. La TSN es eficaz por sí misma, independientemente del nivel de tratamiento conductual que se aplique al fumador; ahora bien, cuando se asocia a éste se obtienen mejores resultados y los programas con mayor intensidad de intervención conductual más TSN son los que muestran mayores tasas de abstinencia. La eficacia y seguridad en ciertas poblaciones como adolescentes, embarazadas o pacientes cardiópatas es controvertida.

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La Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) aparece hace más de 20 años para el tratamiento farmacológico de la dependencia al tabaco, que hasta entonces venía siendo afrontado mediante técnicas psicológicas dirigidas a modificar la actitud del fumador a través de la aversión o el cambio de conducta. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que el empleo de este fármaco por diferentes vías de administración resulta una medida eficaz para el tratamiento del tabaquismo, consolidándose como un elemento terapéutico farmacológico de primera línea, con pocas contraindicaciones y secundarismos, por tanto suficientemente seguro, como se pone de manifiesto en diversos metaanálisis en los que se incluyen más de 100 estudios realizados en un número de fumadores superior a 35.000. El conjunto de la literatura publicada sobre este tópico ha permitido que la TSN sea refrendada por diferentes “guidelines”1-4 y que las sucesivas valoraciones de sus resultados, realizadas en las revisiones Cochrane5 demuestren de forma definitiva la evidencia científica de su eficacia y seguridad. La TSN reduce los síntomas de abstinencia tras el abandono total del tabaco, disminuye la ganancia de peso habitual al dejar de fumar y mejora los resultados obtenidos con cualquier otra forma de tratamiento considerada eficaz, cuando se asocia con ella. Estando pues, plenamente establecida la evidencia científica de su eficacia y seguridad, persisten algunas cuestiones no del todo resueltas, que requieren mayor investiga-

Correspondencia: J.M. Carreras Castellet. Unidad de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Hospital Carlos III. C/ Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid.

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Lo que sí constituye una evidencia es que, en cualquiera de sus formas de presentación, la TSN supone una ayuda para dejar de fumar, lo cual unido a la escasa entidad de sus efectos secundarios, es decir a su seguridad, hace que no debamos escatimar su indicación en ninguna circunstancia excepto en sus escasas contraindicaciones. En España se dispone de chicles, parches, spray nasal y comprimidos para chupar; aunque existen pocos análisis comparativos entre dichas presentaciones, los existentes ponen de manifiesto una eficacia similar para todas ellas. Chicle de nicotina Complejo resinoso de nicotina y polacrilex, tamponado con carbonato o bicarbonato sódico para aumentar el pH salivar y así facilitar la absorción a través de la mucosa oral. Existen chicles de 2 mg y de 4 mg absorbiéndose aproximadamente el 50% de la nicotina de cada pieza. El nivel pico de concentración de nicotina en plasma se obtiene a los 30 minutos de la masticación, mucho más lento que con el cigarrillo, y además solo alcanza la mitad del nivel que se obtiene con éste (5-10 µg/L)6. Requiere una técnica apropiada de masticación siendo preciso acostumbrarse a su uso. Debe masticarse lentamente hasta que se percibe un sabor picante y entonces dejar de masticar y colocar el chicle junto a la mejilla o debajo de la lengua, hasta que desaparezca el picor. El café, los zumos de fruta y en general las bebidas ácidas van a dificultar su absorción7. La utilización del chicle puede ocasionar dolor de la articulación temporomaxilar, dispepsia, molestias gastrointestinales, hipo y nauseas8. Estas molestias, habitualmente leves y transitorias, se atenúan con la correcta utilización del chicle lo que además favorece la idónea absorción de nicotina. Los pacientes con úlcera gastroduodenal deben tener precaución con su uso y los fumadores con trastornos bucodentales pueden tener dificultades a la hora de masticarlo8. Es una apropiada opción de tratamiento para los pacientes con manifiesto componente de oralidad, los que identifican el tedio o aburrimiento como un desencadenante para fumar y los que manifiestan preocupación por engordar al dejar de fumar3. El chicle de nicotina previene en parte la ganancia de peso que aparece al dejar de fumar9. Su administración se puede realizar a demanda (cuando el paciente sienta deseos de fumar) o bien de forma pautada. Las pautas más preconizadas de tratamiento recomiendan la utilización del chicle de forma regular (por ejemplo 1 cada hora) con un mínimo de 10 piezas al día, y al cabo de unas semanas comenzar progresivamente una disminución intentando así un mejor control de los síntomas de abstinencia10,11, sin embargo, esta pauta no se ha mostrado más eficaz que la toma de chicle a demanda por parte del

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fumador12,13. La duración del tratamiento más adecuada va a depender de cada fumador siendo la ideal entre 8-12 semanas. El principal defecto observado en la práctica clínica es la infrautilización del chicle tanto en dosis como en tiempo3. Hayek y Jackson14 recomiendan para aumentar las posibilidades de éxito y prevenir recaídas mantener el tratamiento durante al menos 6-12 meses. Hughes y Hatsukami15 defienden una reducción progresiva de las dosis de nicotina a partir del tercer mes de tratamiento. La interrupción brusca de la toma de chicle de nicotina puede desencadenar síntomas de abstinencia sobretodo cuando se ha venido tomando durante más de 3 meses16. Un 20% de los sujetos siguen utilizando el chicle después de un año, algunos transfieren su dependencia a esta forma de nicotina17. La eficacia del chicle está plenamente contrastada en más de 50 estudios randomizados, doble ciego que muestran que las posibilidades de éxito al dejar de fumar son aproximadamente entre un 50-80% mayores cuando se usa la sustancia activa frente al placebo [OR 1,66 (95% CI 1,521,81)], teniendo escasa trascendencia la duración del tratamiento, que se realice o no una disminución gradual de dosis o que se establezca una pauta fija de tratamiento o que el fumador lo tome a demanda cuando experimente algún síntoma de abstinencia5. Los dos factores que principalmente determinan la eficacia del chicle de nicotina así como de otras formas de TSN son el nivel de dependencia a la nicotina y el marco y situación en que se realice el tratamiento5,18. En los fumadores con alta dependencia a la nicotina (Fagerström Tolerance Questionnaire mayor de 6, o fumadores de más de 25 cigarrillos al día) la dosis de 4 mg es el doble de eficaz que la de 2 mg [OR 2,18 (1,493,17)]. Así lo ponen de manifiesto tres (19-21) de los cuatro estudios diseñados con este fin, mientras que en un reciente estudio de Garvey se muestra mayor tasa de abstinencias con 4 mg, pero las diferencias no son significativas22. Sin embargo, en fumadores con baja dependencia (Fagerström Tolerance Questionnaire menor de 7 o fumadores de menos de 25 cigarrillos al día) no se producen estas diferencias13,23. En cuanto al escenario en el que se realiza el ensayo, el chicle de nicotina, al igual que sucede con el parche se muestra más eficaz cuando se usa en voluntarios reclutados para los estudios o en clínicas especializadas24 que en atención primaria25. Estos resultados se pueden explicar en parte por la alta motivación que presentan los fumadores que acuden voluntariamente a participar en los ensayos o que solicitan ayuda en las clínicas especializadas donde además encuentran terapeutas formados en asistir a fumadores. Sin embargo, los fumadores reclutados desde atención primaria no son seleccionados, presentan menor motivación y los terapeutas están menos

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entrenados25. El chicle de nicotina se muestra menos eficaz desde atención primaria porque frecuentemente se prescribe sin instrucciones claras lo que dificulta su apropiada utilización, con lo que se cumplimenta mal el tratamiento26-27. Un gran estudio de la British Thoracic Society en fumadores hospitalizados muestra un resultado decepcionante con chicle de nicotina no mostrándose en este marco como una ayuda eficaz28. Los fumadores hospitalizados frecuentemente presentan alguna enfermedad relacionada con el tabaco lo que podría ser un esperanzador motivo, sin embargo la mayoría presentan una alta dependencia a la nicotina y una conducta muy arraigada difícil de modificar, elementos en contra de unos resultados aceptables. Comprimido para chupar de nicotina Comercializado en España en el año 2002, por tanto el más reciente entre los diferentes fármacos para dejar de fumar. Las tabletas para chupar (lozengue en otros países) tienen 1 mg de nicotina en forma de sal bitartárica. A pesar de su menor contenido en nicotina, presenta una farmacocinética superponible a la del chicle de 2 mg, dado que en éste, queda retenida una parte importante en la goma de mascar mientras que en el comprimido se libera totalmente, de manera que podemos decir que los comprimidos para chupar de 1 mg liberan la misma nicotina que el chicle de 2 mg y lo hacen de manera constante y uniforme, a diferencia del chicle en que esta es dependiente de la frecuencia e intensidad de masticación. Un aspecto importante en cuanto al modo de empleo es que el comprimido en ningún momento debe masticarse, sino dejar que se disuelva en la boca igual que se hace con un caramelo, pues con él se busca la absorción oral, nunca por vía digestiva, que como se ha comentado es ineficaz. Su tolerancia es muy buena y se ha descrito ligera irritación de garganta, aumento de la salivación y trastornos ligeros de la digestión. En todos los casos son leves y suelen suceder al principio del tratamiento, solucionándose chupando más lentamente o reduciendo la dosis. La posología y pauta de tratamiento recomendada es idéntica a la del chicle de nicotina. Existe una única publicación que analiza las dosis de 2 y 4 mg en fumadores con diferente nivel de dependencia comparado con placebo, obteniendo proporciones de abstinencia a las 6 semanas del 46 vs 29,7% para el placebo (OR 2,1 IC 1,59-2,79) en el grupo de menor dependencia y de 48,7 vs 20% (OR 3,69 IC 2,74-4,96) en los más dependientes que utilizaron posología de 4 mg por toma29. Parche de nicotina Constituido por una capa que se adhiere a la piel, encima de la cual se encuentra una membrana que permite la

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difusión de la nicotina depositada en la matriz del parche que está protegida por una cubierta externa. En nuestro país se comercializan parches de 21 mg, 14 mg y 7 mg de nicotina que se libera durante 24 horas, y parches de 15 mg, 10 mg y 5 mg que liberan la nicotina durante 16 horas. El parche se aplica sobre la piel diariamente y la nicotina se absorbe gradualmente a lo largo de las 24 ó de las 16 horas. Cada parche libera de forma continua aproximadamente 0,9 mg/h de nicotina (los de dosis alta) alcanzando niveles terapéuticos a las 2-4 horas. Los niveles plasmáticos comienzan a disminuir a las 2 horas de retirar el parche30. El efecto secundario más frecuente es un eritema leve en la zona de aplicación con prurito y más raramente edema, se palia rotando el sitio de aplicación del parche31, o administrando una crema de corticoide tópico en la zona del eritema. También puede aparecer insomnio sobretodo con los parches de 24 horas, aunque hay que tener presente que los trastornos del sueño son un síntoma de abstinencia frecuente al dejar de fumar. El parche de nicotina está contraindicado en los pacientes con enfermedades sistémicas de la piel. Las pautas recomendadas son 4 semanas de parches de 21 mg/24, seguidas de 2 semanas de parches de 14 mg/24 y otras dos semanas de parches de 7 mg/24 horas o bien 8 semanas de parches de 15 mg/16 h3. El parche de nicotina tiene una muy buena tolerancia local y sistémica, lo que facilita el correcto cumplimiento del tratamiento. La facilidad de uso y la escasez de efectos secundarios, lo convierten en la forma de TSN de primera elección para la deshabituación tabáquica en el ámbito de la Atención Primaria32. La eficacia de los parches de nicotina está constatada en 33 estudios cuyo metaanálisis muestra un OR medio de abstinencia de 1,76 (95% CI 1,59-1,95)5. La aplicación de los parches durante 8 semanas es tan eficaz como pautas más largas de tratamiento. La abstinencia al año de tratamiento en los estudios diseñados con una duración del tratamiento de 8 o menos semanas es del 13,5% para el parche de nicotina y el 6,4% para el placebo OR 2,30 (1,81-2,92), mientras que para los estudios con tratamiento de más de 8 semanas de duración es de 14,9% para la sustancia activa y del 7,6% para placebo OR 1,72 (1,51-1,96)5. El Collaborative European Anti-Smoking Evaluation (CEASE)33 es un gran estudio multicéntrico Europeo, randomizado, doble ciego que enroló a más de 3.575 fumadores. Uno de sus objetivos fue comparar directamente la eficacia del tratamiento con distintas dosis de nicotina transdérmica durante 8 semanas frente a 22. El 14,5% de los tratados durante 22 semanas permanecían abstinentes al año, y el 13,8% de los que utilizaron el parche de nicotina 8 semanas, lo que no supuso diferencia significativa. La eficacia del tratamien-

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to no está condicionada por la pauta que se emplea, siendo igual de eficaz la pauta que recomienda una reducción gradual de la dosis de nicotina durante 8-12 semanas, que utilizar durante las 8 semanas parches de 21 mg/24 horas ó 15 mg/16 horas. Así lo pone de manifiesto la comparación de los estudios que han utilizado una u otra pauta. Dos ensayos en los que se compararon directamente estas distintas pautas tampoco mostraron diferencias34,35. Los parches de 16 y 24 horas han demostrado similar eficacia, aunque los pacientes que presentan un fuerte deseo de fumar (craving) al levantarse se pueden beneficiar más de los parches de 24 horas, mientras que los pacientes con trastornos del sueño (pesadillas, insomnio) tolerarán mejor los de 16 horas5. Los fumadores que por razones de trabajo o de otro tipo se ven obligados a variar el ritmo de sueño-vigilia tendrán mayor facilidad de cumplimentar el tratamiento con los parches de 24 horas. Un metaanálisis de 9 estudios con distintas pautas con parche de 16 horas obtiene una tasa de abstinencia al año de 13,7% (613 de 4.472) y el metaanálisis de 26 estudios también con distintas pautas con parche de 24 h reporta una abstinencia de 14,8% (806 de 5.423). Shiffman y cols. realizan un estudio con el objetivo de comparar directamente la eficacia de los parches de 24 h y 16 h para controlar el deseo de fumar (craving) y los síntomas de abstinencia que aparecen fundamentalmente durante las primeras horas de la mañana en las dos primeras semanas sin fumar. Para ello reclutaron fumadores de 24 ± 8,4 cig/día, que fumaban su primer cigarrillo a los 9,1 ± 8,7 minutos con un Fagerström (FTQ) de 7,3 ± 1,7 y que no presentaban trastornos del sueño. Encuentran que con los parches de 21 mg/24 h se controla mejor el deseo de fumar (craving) a primera hora de la mañana y a lo largo del día así como la ansiedad y la irritabilidad. Los fumadores con parche de 24 h permanecen abstinentes más tiempo que los de 16 h (p < 0,016)36. El Transdermal Nicotine Study Group en un estudio multicéntrico ha puesto de manifiesto la mayor eficacia de los parches de 21 mg que los de menor dosis a los seis meses de seguimiento y a largo plazo. A los 4-5 años de seguimiento la abstinencia continua era del 20,2% (39 de 193) para el grupo que utilizó parches de 21 mg del 10,4% (21 de 202) para los asignados a parche de 14 mg del 12,8% (15 de 127) para los de parche de 7 mg y del 7,4% (15 de 202) para el grupo placebo37. Los parches de nicotina a dosis estándar no alcanzan en algunos fumadores, fundamentalmente en los que tienen una grave dependencia, niveles plasmáticos suficientes como para atenuar los síntomas de abstinencia, por lo que se ha propuesto la utilización de mayores dosis de nicotina transdérmica. Los ensayos que evalúan las altas

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dosis de TSN en parche presentan resultados conflictivos. Unos sugieren que altas dosis son más efectivas en grandes fumadores33,38 pero otros no muestran diferencias significativas en cuanto a las tasas de abstinencia39,40. Un metaanálisis de 6 estudios tres de ellos con fumadores seleccionados con alta dependencia compara la eficacia de dosis estándar frente a altas dosis de nicotina transdérmica y obtiene una tasa de abstinencia al año de 17,7% (399 de 2.252) para las dosis altas y de 15,2% (342 de 2.252) para la estándar en el límite de la significación estadística OR 1,21 (1,03-1,42). Luego el uso de estas dosis (doble de la estándar) se puede considerar en fumadores de más de 30 cig/día y en pacientes que presenten continúo deseo de fumar (craving) u otro síntoma de abstinencia con la dosis estándar5. El parche de nicotina al igual que el chicle se mostró más eficaz cuando fue ofrecido a voluntarios y en unidades especializadas de tabaquismo que en atención primaria, por la autoselección ya comentada que se produce. El parche de nicotina si es eficaz en fumadores hospitalizados como lo muestra el metaanálisis de tres estudios realizados en este marco cuyo OR medio de abstinencia fue de 1,74 (1,19-2,54). Spray nasal de nicotina Solución acuosa de nicotina de liberación más rápida que el chicle y el parche, pero menos que el cigarrillo41. Se absorbe a través de la mucosa nasal alcanzando el pico plasmático a los 10 minutos42. Esta rápida absorción junto con la alta concentración de nicotina plasmática que se alcanza (50% de la del cigarrillo) lo hace ideal para el tratamiento de los síntomas de abstinencia sobretodo en grandes fumadores43, así como en los fumadores que quieran controlar inmediatamente sus síntomas de abstinencia44. Se administra con una técnica similar a la empleada con antihistamínicos o esteroides en spray nasal. Cada puf (0,05 mL) libera 0,5 mg de nicotina considerándose una dosis un puf en cada fosa nasal (1 mg). Se recomienda una pauta de 1 ó 2 dosis cada hora, que se puede aumentar si no se controlan los síntomas de abstinencia, hasta un máximo de 5 mg/hora ó 40 mg/día. La dosis mínima eficaz recomendada es de 8 mg/día3. La duración de la terapia debe ser de 3 a 6 meses. La interrupción de la terapia puede hacerse de forma brusca o de forma gradual. Inicialmente la mayoría de los pacientes presentan irritación de nariz y garganta, lagrimeo, estornudos y tos. Con el uso regular a los 7-10 días se tolera bien el spray. Su uso está contraindicado en pacientes con enfermedades crónicas nasales o con hiperreactividad bronquial grave45. La absorción puede verse dificultada durante un proceso de rinitis o catarro. El resultado de un estudio randomizado,

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doble ciego mostró que 31,9% (37 de 116) de los pacientes que usaron la sustancia activa permanecían abstinentes a los seis meses comparado con el 11,7% (13 de 111) de los que recibieron placebo. La frecuencia de abstinencia al año fue de 25,9% (30 de 116) del grupo que recibió sustancia activa frente al 9,9% (11 de 111) del grupo placebo46. Otros tres estudios se han publicado posteriormente con similares resultados. El metaanálisis de estos estudios muestra un OR medio de abstinencia de 2,27 (95% CI 1,61-3,20)5. El primer estudio mostró46 que la utilización durante largo tiempo del spray nasal de nicotina podía crear dependencia pudiendo limitar sus indicaciones, pero más reciente estudios no han demostrado esto47,48. De todas formas es importante realizar un control de los pacientes que utilizan el spray nasal, pues entre un 15-20% lo usan durante más de 6 meses5. Inhalador de nicotina No está comercializado en España, pero sí en otros países como un fármaco de prescripción desde 1998 siendo otra de las formas utilizadas en la TSN con evaluaciones suficientemente normalizadas y objetivas. Consiste en una boquilla de plástico similar a las utilizadas por los fumadores, en la que se inserta una cápsula porosa que contiene 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol, elemento inactivo para el tratamiento que se incluye con la finalidad de reducir el efecto irritante de la nicotina. El sistema permite liberar 4 mg de nicotina por pieza, absorbidos por la mucosa oral, alcanzando menos de un 5% el tracto respiratorio inferior49. Cada inhalación libera aproximadamente 16 µg y la cápsula está diseñada para suministrar unas 300 inhalaciones50. Se precisan 80 inhalaciones profundas en 20 minutos para alcanzar las concentraciones plasmáticas de nicotina obtenidas con un cigarrillo de 1 mg de nicotina, de manera que cada cápsula puede ser utilizada hasta en 5 sesiones. Una de las ventajas que se han considerado para este método de TSN es que reproduce la rutina manual y oral del acto de fumar lo que podría contribuir a reducir los deseos de fumar que siguen a la interrupción del cigarrillo. Sin embargo, esto mismo podría ser planteado como un inconveniente, dado que mantiene la conducta automática de dicha acción, lo que probablemente dificulte la supresión del inhalador llegado su momento. El principal secundarismo descrito es la irritación de garganta y la tos provocada tras la inhalación. Igual que con el spray nasal debe tenerse precaución en los sujetos con hiperreactividad bronquial. La dosis recomendada es de al menos 6 cápsulas al día, que debe mantenerse durante las primeras 3 a 6 semanas de tratamiento. A partir de este momento se recomienda una adaptación de la dosis en función de las nece-

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sidades del sujeto, es decir un uso a demanda durante otras 6 a 12 semanas más, continuando después con una disminución en la frecuencia de empleo hasta su supresión durante un tercer período de 3 meses51. Otros autores reducen un 25% de la dosis cada mes durante 3 meses52. Los estudios doble ciego controlados con placebo demuestran una abstinencia continua del 29 frente al 14% en el grupo placebo a las 3 semanas y del 24 y 10% respectivamente a los 3 meses52,53. Comparación de las distintas formas de administración Las diferentes formas de administración obtienen resultados que pueden ser de magnitud superior en unos trabajos o en otros, pero no existe ninguna evaluación que permita concluir con razonable objetividad que una forma es superior a otra y la comparación de resultados de diferentes estudios no tiene valor concluyente dado que las poblaciones pueden ser suficientemente diferentes en sus características como para introducir un sesgo que invalidaría los resultados. La comparación de la eficacia de los diferentes preparados de TSN se puede hacer de forma indirecta en el metaanálisis de Cochrane5, y se observa que el OR es mayor con el spray y el inhalador, aunque para estas formas de administración hay un pequeño número de ensayos y el intervalo de confianza es muy amplio. El único estudio publicado que compara las formas descritas con excepción de los comprimidos para chupar de aparición posterior, concluye que los diferentes productos no difieren en sus resultados en cuanto eficacia, efectos sobre los síntomas de abstinencia o utilidad percibida54, por tanto deben considerarse como opciones diferentes que nos permitirán adaptar mejor el tratamiento a las características de cada fumador buscando una mejor adherencia al tratamiento. Combinación de distintos preparados de TSN La combinación de distintas formas de TSN puede ofrecer ventajas al alcanzarse un mayor nivel de sustitución y una adaptación farmacodinámica más cercana a la obtenida por la administración automática del cigarrillo, la cual se asocia en muchas ocasiones a circunstancias concretas y puntuales y no es sistemáticamente la misma todos los días. En este sentido la estrategia planteada es utilizar el parche como forma de liberación lenta de nicotina capaz de mantener unos niveles plasmáticos constantes pero inferiores a los habituales del fumador y añadir una forma de liberación rápida como son el chicle, comprimidos, spray nasal o inhalador, cuando el fumador sienta deseos de fumar (craving) u otro síntoma agudo de

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abstinencia como irritabilidad, dificultad de concentración, nerviosismo, etc. La asociación de parche más chicle en un trabajo con 374 fumadores pone de manifiesto que al agregar chicle de nicotina aumenta la proporción de abstinentes de 23% en el grupo con chicle placebo, al 34% en la valoración realizada a los 3 meses y del 15 al 28% a los 6 meses55 encontrando resultados similares en otros trabajos56. Fagerström, en una revisión de cuatro diferentes estudios de TSN combinando parche y chicle de nicotina concluye que la asociación de este último reduce los síntomas de abstinencia y aumenta la proporción de abstinentes en comparación con el parche solo57. Otro tanto se reporta con la asociación de parche y spray nasal58, lo que permite plantear que la frecuencia de cesaciones mejora con la combinación de productos de nicotina de liberación lenta y mantenida como el parche administrados de forma continua y otros de liberación rápida (chicle, comprimidos, spray o inhalador) administrados como medicación de rescate, de manera que la combinación de dos presentaciones de TSN se recomienda ya en guías para pacientes que hayan presentado un fracaso anterior con monoterapia3. TSN y nivel de tratamiento conductual Existe amplia evidencia y es una conclusión de las “guidelines” de que hay una relación dosis respuesta entre la intensidad de la intervención o tratamiento conductual suministrado al fumador y la tasa de abstinencia que se obtiene3. La eficacia del tratamiento por contacto directo individual, en grupo, o por teléfono se incrementa al aumentar la intensidad, bien en duración de la sesión o en número de sesiones. Sin embargo, no está claro cual es el nivel más adecuado de intervención conductual para rentabilizar la TSN. El metaanálisis de diversos ensayos clínicos pone de manifiesto que la eficacia de la TSN es independiente del nivel de tratamiento conductual aplicado5, ahora bien es incorrecto extrapolar estos resultados a la población general y concluir que no es necesario un grado de intervención conductual para la utilización de la TSN. Las tasas absolutas de abstinencia tanto con sustancia activa como con placebo son mayores significativamente en los ensayos donde se suministra mayor intensidad de tratamiento conductual (Tabla I), lo que sugiere que la diferencia debe ser achacable al distinto nivel de intensidad de éste5. Fiore y cols.59 muestran en un trabajo la eficacia del parche de nicotina con diferente tratamiento conductual. Los fumadores motivados para dejar de serlo reciben de forma randomizada doble ciego dosis estándar de parche de nicotina o placebo, suministrándoseles bien tratamiento

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Baja intensidad Alta intensidad Abstinencia Abstinencia Abstinencia Abstinencia activa placebo activa placebo Chicles

14,04%

8,20%

27,22%

18,85%

Parche

13,14%

7,07%

15,56%

9,02%

Total

13,52%

7,83%

20,14%

13,22%

TABLA I. Influencia de la intensidad del tratamiento conductual en las tasas de abstinencia que se obtienen con parche de nicotina versus placebo5.

conductual en grupo o individual. En ambos grupos la TSN se mostró significativamente más eficaz que el placebo. Las tasas de abstinencia de los fumadores a los que se les suministró tratamiento conductual en grupo fueron significativamente mayores que a los que se les suministró de forma individual. La intervención conductual por teléfono ha mostrado ser eficaz para dejar de fumar60 y es recomendado en las “guidelines”. También puede reforzar la eficacia de la TSN61. En nuestro país la TSN se ha podido utilizar desde su comercialización sin prescripción médica. En EE.UU. necesitó de prescripción hasta el año 96 siendo producto OTC desde entonces, para facilitar la accesibilidad de la TSN a todos los fumadores con la pretensión de aumentar la tasa de cesaciones. Ahora bien esta hipótesis asume que la eficacia de la TSN sin prescripción es igual que cuando se prescribe. Sin embargo puede dar lugar a que muchos fumadores utilicen estos productos sin intervención conductual como es recomendado por las “guidelines”. Diversos ensayos han puesto de manifiesto la eficacia del parche sin prescripción6264 y la extrapolación de estos resultados sugiere que esta medida puede aportar un importante beneficio para la salud pública65. Shiffman y cols.66 encuentran en un reciente estudio que con TSN (parches y chicles) en un escenario simulado OTC (sin prescripción) se alcanzan tasas de abstinencia similares a las que se logran con prescripción médica. Sin embargo, los fumadores enrolados en los ensayos suelen estar motivados para dejar de fumar y son sometidos a un control y seguimiento que favorece la cumplimentación del tratamiento por lo que hay que ser precavidos al extrapolar estos resultados a los fumadores en general y a un marco real de no-prescripción. Un gran estudio para el control del tabaquismo California Tobacco Survey67 ha puesto de manifiesto que desde la venta OTC de la TSN se ha producido un incremento de la utilización de la misma, pero que sin embargo no se refleja en un aumento de la cesación a largo plazo. Otro estudio de similares características Massachussets Tobacco Survey68 no encuentra ni siquiera un aumento de la

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utilización de TSN en el marco OTC, ni tampoco un aumento de la tasa de cesación.

que además se conseguirá el beneficio de ofrecerle al niño un entorno libre de humo77.

TSN y embarazo La prevalencia de tabaquismo en la mujer está aumentando considerablemente en los últimos años y en consecuencia también la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco, siendo ya en algunos países la mortalidad por cáncer de pulmón la primera causa de muerte por cáncer en la mujer superando al de mama69. No está claro que la mujer experimente más síntomas de abstinencia al dejar de fumar que el hombre aunque se ha sugerido que ciertos factores como mayor tendencia depresiva, más dificultad para conseguir soporte social y mayor preocupación por la ganancia de peso pueden condicionar su proceso de abandono del tabaco70. Algunos estudios han sugerido que el tratamiento con TSN beneficia más al hombre que a la mujer, pero sin embargo estos resultados no han sido corroborados71. No existe duda sobre el efecto nocivo del tabaco sobre el feto, por lo que el embarazo constituye una situación de especial motivo para dejar de fumar a la que se agregará, dentro de sus motivaciones, el aumento de riesgo que implica el tabaquismo pasivo sobre la muerte súbita del lactante, el desarrollo de episodios infecciosos respiratorios, alergia, y asma72. Dejar de fumar en la primera mitad del embarazo disminuye significativamente estos riesgos73. El tratamiento conductual es eficaz en la mujer fumadora embarazada y debe ser utilizado como primera medida74. Sin embargo, y aunque pueda parecer sobrada la motivación en estos casos, no son pocas las embarazadas a las que les resulta difícil abandonar el tabaco, incluso con tratamiento conductual, planteando la posibilidad de indicación de TSN. Es dudoso que la toxicidad del hábito tabáquico para la reproducción esté relacionada principalmente con la nicotina, siendo el monóxido de carbono una potente toxina para el feto, por lo que la utilización de la TSN en el embarazo aunque no esté carente de riesgos, conlleva que estos sean mucho menores que seguir fumando75. El largo período de tiempo durante el que se ha venido utilizando la TSN permite establecer, y diversas revisiones así lo hacen51, que el uso de parche o chicle de nicotina pueden considerarse durante el embarazo cuando el balance riesgo-beneficio es favorable, existe evidencia de interés por dejar de fumar y han fallado los métodos basados en modificación de conducta76. Las cantidades de nicotina que se eliminan por la leche materna son mínimas por lo que las madres que dan de mamar a sus hijos pueden usar TSN de forma segura, con lo

TSN y enfermedad cardiovascular Fumar cigarrillos está claramente establecido como un importante riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pacientes que presentan esta enfermedad y siguen fumando presentan un riesgo añadido de gravedad78. Si dejan de fumar disminuye el riesgo de accidente vascular y la mortalidad prematura un 50%73 por lo que debe considerarse como algo prioritario ayudar a estos pacientes a dejar de fumar. Los pacientes con enfermedad cardiovascular que continúan fumando a pesar de serias advertencias e información pertinente sobre el efecto etiológico del tabaco en su enfermedad, son sujetos con mayor dependencia y por tanto tributarios de una más potente ayuda. La nicotina se ha considerado como una agente involucrado en la etiología de la enfermedad cardiovascular, planteando dudas al clínico sobre la indicación de la TSN en ellos. Existen datos concluyentes que avalan su empleo como un tratamiento suficientemente seguro79,80 que ofrece bastante rentabilidad como para considerar su balance riesgo-beneficio altamente favorable, por lo que los médicos debemos ser más agresivos en nuestro objetivo de que estos pacientes supriman el tabaco, utilizando TSN como una parte importante de su tratamiento, siempre acompañada de una intensiva intervención conductual51,80.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

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