Caso clínico: Hipertensión asociada a síndrome metabólico Pablo Pedrianes Martin, Paula Soriano Perera,F. Javier Martínez Martín S. de Endocrinología, Hospital Dr. Negrín, Las Palmas

Anamnesis • Se trata de un varón de 67 años que trabajaba como estibador en el muelle. Hace 5 años se jubiló y dejó de fumar. Es bebedor social y consume unos 35 gr diarios de alcohol (fundamentalmente cerveza y ron). Se encuentra asintomático y no toma medicación. • En los últimos 5 años ha aumentado más de 20 kg. Su médico de cabecera le dió una dieta impresa de 1200 kcal y le recomendó caminar una hora diaria, pero no ha cumplido estas recomendaciones. • El paciente fue remitido a nuestra consulta de Endocrinología para tratamiento de obesidad.

Exploración • • • • •

Peso Talla IMC Perímetro de cintura Presión arterial – Presión de pulso

• Frecuencia cardiaca • Otros hallazgos:

111 kg 173 cm 37.1 kg/m2 118.3 cm 159/93 mmHg 66 mmHg

86 lpm

– Obesidad central obvia – Hígado discretamente aumentado, no doloroso.

Analítica (I) • Glucemia basal: • Insulinemia basal: • Sensibilidad insulínica (HOMA): • SOG (75 gr): • hs-PCR: • TSH: • Creatinina: • Uratos: Enzimas hepáticas • AST: • ALT: • GGT: Lípidos • Colesterol total: • HDL-col: • LDL-col: • Triglicéridos: Orina de 24 h • Acl. Cr: • Albuminuria:

123 mg/dl 22 mU/ml 6.68 glucemia a los 120’ de 189 mg/dl 2.8 mg/l 2.7 mIU/l 0.96 mg/dl 9.2 mg/dl 76 IU/l 68 IU/l 86 IU/l 254 mg/dl 36 mg/dl 168 mg/dl 249 mg/dl 98 ml/min 136 mg/24 h (93.1 µg/min)

Otras exploraciones • ECG: – HVI (S1+R5 = 36 mm) – Sin signos de isquemia.

Problemas clínicos • Obesidad central, con sedentarismo y dieta inadecuada. • Resistencia insulínica severa, con glucemia basal elevada e intolerancia a carbohidratos. • Riesgo muy elevado de DM-2. • Hipertensión no controlada, con microalbuminuria y función renal conservada. • Dislipemia mixta con HDL-colesterol bajo. • Síndrome metabólico completo, con factores de riesgo asociados: hiperuricemia, hs-PCR elevada y muy problable esteatohepatitis. • El riesgo CV del paciente es muy elevado, con 37% de probabilidad de un evento en 10 años (Framingham).

Recomendaciones iniciales • Se le explicó al paciente su alto nivel de riesgo • El paciente inició tratamiento con: – 40 mg de simvastatina – 100 mg de AAS – 10 mg de ramipril

• Se le diseñó “a medida” una dieta de unas 1800 kcal baja en Na+, colesterol y grasa saturada, y se le recomendo ejercicio físico (caminar 30’/dia). • Tres meses más tarde el paciente acudió para revisión, encontrándose asintomático y refiriendo buen cumplimiento de la medicación y de las medidas higiénico-dietéticas,sin efectos adversos.

Primera revisión Exploración • Peso: • IMC: • Perímetro de cintura: • PA: – Presión de pulso:

105 kg 35.1 kg/m2 112 cm 146/87 mmHg 59 mmHg

• FC: 77 lpm Pruebas complementarias • La ecocardiografía confirmó la existencia de HVI (13 mm pared posterior y tabique IV) pero sin disfunción. • La ergometría fue negativa para isquemia.

Analítica (II) • Glucemia basal: • Insulina: • Sensibilidad insulínica (HOMA): • hs-PCR: • Creatinina: • Uratos: Lípidos • Colesterol total: • HDL-col: • LDL-col: • Triglicéridos: Enzimas hepáticas • AST: • ALT: • GGT: Orina de 24 h • Acl. Cr: • Albuminuria;

108 mg/dl 17 mU/ml 4.53 2.2 mg/l 0.98 mg/dl 6.8 mg/dl 170 mg/dl 43 mg/dl 98 mg/dl 146 mg/dl 45 IU/l 48 IU/l 73 IU/l 95 ml/min; 79 mg/24 h (54.9 µg/min)

Seguimiento • En la segunda revisión se añadió al tratamiento Manidipino 20 mg puesto que la presión arterial y la microalbuminuria no estaban controladas. – El paciente presentó síntomas leves de hipotensión (mareo) que cedieron espontáneamente en unos dias. – Su PA se ha mantenido bien controlada desde entonces.

• Dos años después el paciente se encuentra asintomático y refiere buen cumplimiento del tratamiento, sin problemas de tolerancia. • Su cumplimiento dietético es irregular pero camina entre 60’ y 90’ casi todos los dias.

Última revisión Exploración • Peso: • IMC: • Perímetro de cintura: • PA: – PP:

97.5 kg 32.6 kg/m2 105 cm 127/72 mmHg 55 mmHg

• FC: 68 lpm. Pruebas complementarias
Una nueva ecocardiografía ha demostrado regresión de la HVI (10 mm PP y 10.5 mm TIV), sin disfunción.
La ecografía abdominal muestra riñones normales y mínima esteatosis hepática.
Un nuevo cálculo del riesgo CV estimó 6% en 10 años

Analítica (III) • Glucemia basal: 101 mg/dl • SOG (75 gr): glucemia a los 120’ de 144 mg/dl • Insulina: 13.2 mU/ml • Sensibilidad insulínica (HOMA): 3.29 • hs-PCR: 1.7 mg/l • Creatinina: 0.94 mg/dl • Uratos: 6.5 mg/dl

Analítica (III) (cont.) Lípidos • Colesterol total: • HDL-Col • LDL-Col • Triglicéridos Enzimas hepáticas • AST: • ALT: • GGT: Orina de 24 h • Acl. Cr: • Albuminuria:

166 mg/dl 46 mg/dl 89 mg/dl 154 mg/dl 34 IU/l 44 IU/l 52 IU/l 95 ml/min 17 mg/24 h (11.8 µg/min)

Modelando la reducción del riesgo CV Paciente no tratado: Riesgo en 10 años xxxxxx xxxxxxxxxxxx xx

Paciente tratado: Riesgo en 10 años xxxxxx xxxxxx

xxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxx

xx

Evento CV Sin evento CV

Evento prevenido por AAS

Prevenido por fármacos antihipertensivos

Prevenido por estatina

Prevenido por medidas higiénico-dietéticas

Comentarios al caso • Los pacientes con síndrome metabólico tienen alto riesgo cardiovascular aunque estén asintomáticos. • Precisan un tratamiento multifactorial e individualizado. • La base del tratamiento es la dieta y el ejercicio. • El AAS y las estatinas deben formar parte del tratamiento. • Casi siempre se precisa asociar antihipertensivos. • Combinar un bloqueante del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista de última generación es muy efectivo en el control tensional y de la microalbuminuria. • Un tratamiento adecuado puede reducir drásticamente el riesgo cardiovascular, pero es necesario obtener un buen cumplimiento terapéutico.