Story Transcript
UNIVERSIDAD VERACRUZANA UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE BIOANALISIS REGION XALAPA
TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A HEPARINA"
MONOGRAFIA
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: LICENCIADO EN QUIMICA CLINICA
PRESENTA
CLAUDIA IVONNE BARRIENTOS ABURTO
ASESOR Q.C. MARIA DOLORES HERNANDEZ PARRA Xalapa, Enriquez, Ver.
2006
Universidad Veracruzana Facultad de Bioanalisis Facultad
de Bioanaliais Xa/apa. Ver.
Autorizacion de Impresion ( 6 )
C. Q. C. FRANCISCO SOLIS PAEZ DIRECTOR (A) DE LA FACULTAD DE BIOANALISIS U N I D A D DE CIENCIAS DE LA SALUD PRESENTE
Despues de haber rev isado el Proyecto de Trabajo de:
Recepcional, en la modalidad
" MONOGRAFIA "
intitulado
ealizado por:
_ _
" Trombocitopenia asociada a heparina "
CLAUDIA IVONNE BARRIENTOS ABURTO Hago de su conocimiento que estoy de acuerdo en su contenido cientifico, por lo
cual NO TENGO INCONVENIENTE EN AUTORIZAR SU IMPRESION.
ATENTAMENTE "Lis de Veracruz, Arte, Ciencia, Luz" Xalapa, Ver, a 26 de septiembre de 2006.
SANDRA LUZ GONZALEZ HERRERA Presidente
Q. C. MARIA DOLORES HERNANDEZ^ARRA Vocal 1
NOTA:
DR. CESARVlUWUSTO LARA HAKIM Secretario
DRA. MARIA L
O GARCIA Vofali 2
Esta Autorizacion de Impresion (forma 6) debe incluirse como primera pagina de manera invariable dentro del trabajo final impreso y encuademado.
DEDICATORIAS A DIOS: "Gracias por darme la sabiduria para descubrir lo correcto, la voluntad para elegirlo y la fuerza para hacer que perdure". MIL GRACIAS...
A Ml MADRE: Sra. Rosa Maria Aburto Hernandez Porque tus brazos siempre se abren cuando necesito un abrazo, tu corazon sabe comprender cuando necesito una amiga, tus ojos sensibles se endurecen cuando necesito una leccion, tu fuerza y tu amor me han dirigido por la vida y me han dado las alas que necesitaba para volar. GRACIAS...
A Ml PADRE: Sr. Rodolfo Barrientos Lopez
Cuando naci, mi padre era un ser que a veces aparecfa para aplaudir mis ultimos logros, cuando me iba haciendo mayor era una figura que me ensenaba la diferencia entre lo bueno y lo malo. Durante mi adolescencia era la autoridad que me ponia limites a mi deseos, ahora que soy adulta, es el mejor consejero y amigo que tengo. GRACIAS... por tu apoyo, por tus esfuerzos para que saliera adelante, por haber inculcado en mi el espiritu de tenacidad y superacion.
A Ml ABUELA: Sra. Leonor Lopez Guerrero CU1 "Tu eres mi lagrima en mis ojos, mis labios en mi sonrisa y el corazon en todo momento". Un beso te mando hasta el cielo, que no espere nadie para recogerlo, solo tu podras abrazarlo. SOLO TU...
AGRADECIMIENTOS
AL
HONORABLEJURADO:
Q.C. Sandra Luz Gonzalez Herrera Dr. Cesar Augusto Lara Hakim Q.C. Maria Dolores Hernandez Parra Dra. Maria Luisa Solano Garcia Gracias por su paciencia y ensenanza para la realizacion de este trabajo.
A Ml ASESORA: Por toda la paciencia y sobre todo por darme su apoyo incondicional. GRACIAS
A LA FACULTAD DE BIOANALISIS: Gracias por mi formacion academica y crecimiento personal
A TODA Ml FAMILIA: Muchas gracias, porque cada uno de ustedes, forma parte importante en mi vida.
A LA FAMILIA SANCHEZ - JEREZANO: Gracias por su apoyo, comprension y sobre todo por la amistad que me brindan. A MIS AMIGOS: Josefina, Victor, Antonio, Marco, Nayely, Daniela, Eber, Ruben, Karina, Angel, Raul, Citlalli, Eliazar, Elizabeth, Soco, Rocio, Eduardo (carnal), Maria Luisa (guichalane), Elvia, Ambrosio, Conchita, Naty, Gemma, Cesar y David (master in hematology). A esos viejos y nuevos amigos, por estar ahi cuando siempre los he necesitado, por darme consejos, por darme lecciones, por hacerme feliz, pero sobre todo, por dejarme sersu amiga. GRACIAS...
ATI: Para alcanzarte yo voy a cruzar el mar entero y si hay montanas, me voy a volar cruzando el cielo, tras de tus pasos voy a descubrir el universo, y gritare a todo el mundo que te quiero...
A LA PANDILLA: Diana, Felipe, Omar, Daniela, Mariana y Cesar... Gracias por compartir esos momentos de risas y juegos, por recordarme el significado de ser ninos.
AL PERSONAL DEL LABORATORIO DEL Hospital Regional civil "Dr. Luis F. Nachon.": Por su apoyo incondicional, por mi crecimiento personal y profesional, pero sobre todo por su amistad y confianza otorgada.
INDICE
Glosario Objetivos ANTECEDENTES
1
INTRODUCCION
3
CAPITULO 1 1.1 Plaquetas
7
1.1.1 Membrana plasmatica
8
1.1.2 Citoesqueleto
10
1.1.3 Granulos
10
1.1.4 Sistema canalicular abierto
11
1.1.5 Sistema tubular denso
11
1.2 Funcion hemostatica de las plaquetas
12
1.3 Trastornos cuantitativos de las plaquetas
14
CAPITULO 2 2.1 Trombocitopenia
16
2.2 Clasificaci6n de las trombocitopenias
16
2.3 Diagnostico de las trombocitopenias
19
CAPITULO 3 3.1 Heparina
21
3.2 Caracteristicas quimicas, origen y sintesis
21
3.3 Mecanismo de accion
22
3.4 Caracteristicas farmacocineticas
24
3.4.1 Heparina no fraccionada
24
3.4.2 Heparina de bajo peso molecular
25
3.5 Usos de la heparina
26
3.6 Reacciones adversas de la heparina
38
CAPITULO 4 4.1 Trombocitopenia asociada a heparina
30
4.2 Trombocitopenia temprana de tipo I o no inmune
31
4.3 Trombocitopenia temprana de tipo II o Inmune
32
4.4 Diagnostico
35
4.4.1 Pruebas funcionales
35
4.4.1.1 Ensayo de activacion plaquetaria inducida por heparina
35
4.4.1.2 Ensayo plaquetario de liberation de C-serotonina
37
4.4.1.3 Activacion plaquetaria con plaquetas lavadas
37
4.4.2 ELISA
38
Conclusiones
39
Bibliografi'a
41
INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. Estructura de la plaqueta
12
FIGURA 2. Agregacion plaquetaria
13
FIGURA 3. Heparina
22
FIGURA 4. Modo de action de la heparina
23
FIGURA 5. Uso de la heparina en sistemas de dialisis
27
FIGURA 6. Modelo de patogenesis de la TAH-II
34
ABREVIATURAS
a
alfa
ADP
adenosin-difosfato
APC
celulas presentadoras del antigeno
AT
antitrombina
ATP
adenosin-trifosfato
CEC
circulation extracorporea
CID
coagulation intravascular diseminada
DHL
deshidrogenasa lactica
FP4
factor plaquetario 4
GP
glucoprotefnas
HIT
trombocitopenia inducida por heparina
IV
intravenosa
kDa
kilodaltons
MO
medula osea
PACP
plasma con alto contenido de plaquetas
PM
peso molecular
PTT
purpura trombocitopenica trombotica
RGD
secuencia arginina-glicina- aspartate)
SC
subcutanea
TP
tiempo de protrombina
TPT
tiempo parcial de tromboplastina
TXA2
tromboxano A 2
vWF
factor von Willerbrand
OBJETIVO GENERAL
Realizar una revision bibliografica actualizada sobre la Trombocitopenia asociada a Heparina, que sirva de material de consulta.
OBJETIVOS PARTICULARES
.
Identificar
la
participation
de
la
heparina
en
los
procesos
de
trombocitopenia. .
Realizar una definicion clara y concreta de lo que es la Trombocitopenia asociada a Heparina.
.
Realizar una clasificacion objetiva de la Trombocitopenia asociada a Heparina
•
Profundizar en las tecnicas adecuadas para su diagnostico.
ANTECEDENTES
El uso clinico de la heparina era considerablemente cotidiano hace muchos anos antes que se estableciera por primera vez, que la trombocitopenia era una reaccion adversa. En 1941, Copley y Robb observaron trombocitopenia en perros tratados con heparina. Siete anos despues, Fidlar registro este cuadro en humanos. En 1958, Weissman y Tobin describieron el fenomeno de trombosis en 10 pacientes tratados con heparina, denominandolo "sindrome del coagulo bianco" debido a que los fragmentos embolicos estaban compuestos de plaquetas y fibrina,
dando
Trombocitopenia
el aspecto
de coagulo
asociada a heparina
bianco. y una
reconocida por Rodes y colaboradores en 1973.
La asociacion
etiologia
entre
inmunologica
la fue
6,22 43
'
Globalmente se considera que la incidencia de TAH seria de hasta un 3% para la heparina no fraccionada y de menos de 1% para la heparina de bajo peso molecular. La incidencia mas baja corresponde a los pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular y a los no quirurgicos que reciben heparina no fraccionada (< 1%) y las mas alta a la profilaxis del tromboembolismo con heparina no fraccionada en cirugia ortopedica (3%).
43
La relacion a la incidencia del problema, existen cifras variables que van en un rango aproximado entre 0 y 4%, segun se describe en la literatura. Tal grado de variaci6n se atribuye a numerosos factores, tales como el tipo de poblacion estudiada, las definiciones utilizadas para considerar la TAH, el tipo 1
de heparina, sus dosis, duracion, etc,. En cuanto a su mortalidad se refiere de Alrededor del 20% de los pacientes sin tratar y 10% de los tratados.43 Los estudios de sujetos normales que reciben heparina subcutanea o intravenosa
demuestran que los recuentos
plaquetarios
caen de forma
predecible y progresiva durante los primeros 10 dias de tratamiento, con una recuperacion precoz cuando se suspende la heparina.15
Aunque se ha aprendido mucho acerca de su incidencia, presentation clinica, diagnostico de laboratorio
y fisiopatologia de la
trombocitopenia
asociada a heparina, aun no se ha establecido una estrategia terapeutica optima para los pacientes afectados una vez que el diagnostico se ha establecido
6
INTRODUCCION Los avarices logrados durante las 3 ultimas decadas, han permitido entender, en forma mas precisa y completa, los mecanismos que regulan la production de celulas sanguineas (hematopoyesis) y su funcionamiento. Esto a su vez, ha tenido un gran impacto en el desarrollo de la hematologia clinica, pues ha metodos
para
el
diagnostico
permitido la creation de nuevos y mejores y tratamiento
de
diversas
enfermedades
hematologicas, siendo el caso de la Trombocitopenia asociada a heparina. Solo mediante la adquisicion de conocimientos firmes, el personal de la salud, rapida y adecuadamente podra participar en la identification clinica y de laboratorio de diversas alteraciones hematologicas, como es el caso de la trombocitopenia. Probablemente la trombocitopenia es una de las causas mas comunes de hemorragia patologica observada por el medico. Una de las manifestaciones clinicas de la trombocitopenia es la tendencia al sangrado, por lo que su presencia se descubre al investigar la causa de la hemorragia. Una historia sobre los medicamentos es un componente crucial en el diagnostico
de
la
trombocitopenia,
la
trombocitopenia
asociada
a
un
medicamento, se debe a que este actua como hapteno, uniendose a protefnas plasmaticas para formar un antigeno primario. Los complejos resultantes tienen gran afinidad por la membrana plaquetaria y son causantes de su destruction, uno de los medicamentos mas frecuentemente involucrados, es la heparina. La trombocitopenia asociada a heparina es un buen ejemplo del segundo tipo de trombocitopenia inducida porfarmacos. La heparina es un agente anticoagulante ampliamente usado y efectivo, esta indicada en la profilaxis y tratamiento de los trastomos tromboembolicos, tiene efectos antinflamatorios, angiogenicos y analgesicos. Actualmente es el anticoagulante endovenoso de election para la prevention y tratamiento de trombosis venosas, embolismo pulmonar, enfermedad cerebrovascular, infarto miocardico, prevention de trombosis, luego de trombolisis o angioplastia arterial
coronaria, ha sido invaluable en el desarrollo y uso de sistemas de hemodialisis, siendo en este sistema la anticoagulation con heparina
el metodo estandar
utilizado para evitar la coagulation del circuito extracorporeo. Durante el procedimiento de la dialisis, la sangre del paciente entra en contacto
con las canulas intravenosas, los tubos, las camaras de goteo, los
cabezales, la sustancia ensambladora y membrana de dialisis. Cualquiera de todas estas superficies pueden desencadenar la coagulation sanguinea, y esta puede ser suficientemente intensa para provocar la oclusion parcial. El objetivo de la heparina es de mantener el TTP o el TTPA al 180% del valor basal durante la sesion de dialisis. A pesar de todos sus beneficios, la heparina puede llegar a causar complicaciones como es el caso de la trombocitopenia. La trombocitopenia asociada a heparina se presenta con frecuencia en el ©scenario clinico, en los ultimos anos se han caracterizado
los eventos
involucrados en su fisiopatologia y se han desarrollado nuevas tecnicas para el diagnostico de laboratorio, todo esto orientado a lograr un diagnostico precoz y un manejo adecuado de esta patologia. La trombocitopenia asociada a heparina (TAH), merece una atencion especial debido a su frecuencia y a la variabilidad de sus manifestaciones clfnicas, que incluyen un descenso menor y transitorio en el recuento plaquetario a una trombocitopenia grave que puede acompanarse de trombosis grave y CID. La incidencia a este cuadro no ha sido bien determinada,
parece oscilar
en alrededor del 5%. La aparicion de este tipo de trombocitopenia es debido a la interaction que desarrolla la heparina con las plaquetas principalmente con las de alto peso molecular aunque, tambien con cualquier otro preparado de heparina. Tras la interaction mencionada, se produce agregacion de plaquetas en el plasma causando un descenso en el numero de ellas, se ha observado que la heparina forma complejos con la IgG que a su vez se unen a los receptores Fc de las plaquetas con una remocion de la circulation por el sistema fagotiticomononuclear.
El tratamiento con la heparina causa 2 tipos de trombocitopenia, esta puede presentarse en una forma benigna y grave en un 7% - 30%:
1.- Trombocitopenia temprana de tipo I o no inmune.- se presenta en un 10% 20% de los pacientes durante los primeros 4 dias de terapia con heparina, esta es una forma benigna a una interaction directa entre la heparina y las plaquetas circulantes, produciendose agregacion plaquetaria que favorece un mayor atrapamiento plaquetario por el sistema reticuloendotelial. De lo cual se distinguen 2 sindromes,
uno leve siendo de aparicion inmediata
y otro
moderado el cual puede presentarse a los2-4 dias de administration de la heparina.
2.- Trombocitopenia temprana de tipo II o inmune.- se presenta entre un 2%30% de los pacientes que reciben heparina, generalmente 5-14 dias luego de iniciada su administration, en esta se presenta formation de anticuerpos dependientes de heparina, en especial de tipo IgG.
1.1
PLAQUETAS La hemostasia constituye el mecanismo fundamental de defensa que
tiene el organismo para impedir la perdida de sangre despues de la lesion de un vaso, la activacion de este proceso depende de la compleja interaction entre factores muy diversos; la dinamica del flujo de sangre, los componentes de la pared vascular, ciertas proteinas del plasma y las plaquetas.
13
Las plaquetas provienen de los megacariocitos de la medula osea (MO), y se les distingue en la circulation sanguinea por su forma discoide y tamano aproximado de una a tres micras de diametro; solo el 10 al 15%, tiene un diametro mayor a tres micras (megatrombocitos). Las plaquetas normalmente sobreviven 9 a 10 dias, y cuando aumenta su utilization o destruction,
tambien
lo hace su production, es decir se incrementa el recambio plaquetario caracterizado por hiperplasia de megacariocitos en la MO. La funci6n normal es contribuir a mantener la integridad del sistema de hemostasia al evitar la aparicion de hemorragia o trombosis. 1,13 Se estima que de 1 000 a 5 000 plaquetas pueden ser producidas por cada megacariocito y se ha calculado que se producen 35 000 plaquetas/mm3 por dia, lo que puede incrementarse hasta 8 veces durante el tiempo de mayor demanda. 1 ' 1438 Las plaquetas son pequefios fragmentos celulares adaptados para adherirse a los vasos sanguineos lesionados, agregarse unas con otras y facilitar la generation de trombina, estas tambien actuan como almacenes de una variedad de moleculas que afectan a la funcion plaquetaria, inflamacion, tono vascular, fibrinolisis, cicatrization de las heridas; estos agentes son liberados activamente con la activacion plaquetaria. Otras sustancias vasoactivas
6
y activadoras de las plaquetas
son
sintetizadas de nuevo cuando las plaquetas son activadas, mediante las interacciones bioquimicas cooperativas, las plaquetas pueden comunicarse con otras celulas de la sangre y celulas endoteliales y ser afectadas por ellas.6
Las plaquetas estan constituidas principalmente por una membrana plasmatica, citoesqueleto, granulos, sistema canalicular abierto y un sistema tubular denso 6,13
1.1.1 MEMBRANA PLASMATICA Constituye una bicapa lipoproteica con glicoproteinas que funcionan como receptores de los agonistas fisiologicos de las plaquetas (ADP, TXA2, trombina),
proteinas
adhesivas
(fibrinogeno,
fibronectina,
laminina,
trombospondina, vitronectina, factor de von Willebrand [vWF]) y para ligandos fibrosos como el colageno, ademas, posee enzimas importantes para el funcionamiento celular y fosfollpidos. 23,29 Es responsable de la interaction de la celula con el medio circundante a traves de receptores entre las que figuran las integrinas las cuales se caracterizan por enlazarse a proteinas que tienen la secuencia arginina-glicinaaspartato (RGD): fibrinogeno, fibronectina, vitronectina, factor de von Willebrand, colageno. Las integrinas mas estudiadas han sido GPIIb/llla y la GPIb/IX ,32 La GPIIb/llla ocupa una gran proportion de la superficie plaquetaria (" 15 % de la proteina total de la membrana y 3 % de la celula). Hay de 3 a 8 replicas en la plaqueta en reposo. Es un heterodimero de 228 kDa, dependiente de calcio, cuyas subunidades a y b son codificadas por genes diferentes. La mayor proportion de esta glicoproteina es extracelular y dispone de 2 segmentos transmembrana y 2 cortos segmentos citoplasmaticos formados por los extremos C terminates. En la plaqueta en reposo se hall a en forma de monomero, ya que la asociacion de las subunidades requiere calcio extracelular, que se enlaza a la subunidad lib.29 La GP Ib/IX es un heterodimero formado por la asociacion de las GP lb y IX. La GPIb consta de una cadena a y una b enlazadas por puentes disulfuro. Tiene regiones extracelulares (" 40 nm), que garantizan la interaction con los ligandos vWF y trombina), submembrana y citoplasmaticos, que actuan como anclaje del complejo a la celula. Esta glicoproteina es rica en leucina. Despues
de la GPIIb/llla es la mayoritaria en la membrana plaquetaria (1 - 3 x 104 moleculas /plaqueta). 6,29 Las subunidades GP1 a y b y la GPIX son codificadas por genes diferentes, localizados en cromosomas diferentes. La region extracelular posee los dominios de identification de la trombina y el vWF. Las diferentes porciones de este complejo tienen una funcion: la region extracelular facilita el acceso al subendotelio y la interaction con trombina y vWF; la region intracitoplasmatica une los dominios funcionales extraplaquetarios con el citoesqueleto de actina; la region transmembrana actua como anclaje de la glicoproteina en la membrana plaquetaria29,32
GLICOPROTEINA
FUNCION PROPUESTA
GPIIb/llla (alfa2bbeta3CD41 /CD61)
Receptor de fibrintigeno y factor FvW
GPIa/lia(VLA-2-alfa2beta1 -
Receptor de colageno
CD49b/CD29) GPIc/lia (alfa5beta1-CD49e/CD29)
Receptor de fibronectina
GPIc/lla(VLA-6;
Receptor de laminina
alfa6beta1 ;CD49f/CD29) Alfab.-beta3(CD51/CD61)
Receptor
vitronectina,
FvW,
fibrinogeno GPIb-IX (CD42)
Receptor de FvW y trombina
GPV
Sustrato de trombina
Selectina P (GMP-140;PADGEM)
Interaction de plaquetas y leucocitos
PECAM-1
Interaction celula a celula
Tabla 1. Caracteristicas de las glicoproteinas de la membrana plaquetaria. Fuente Camacho J.A., 2000
1.1.2
CITOESQUELETO
Es un gel viscoelastico que contiene filamentos de actina entrecruzados, conectados a la GPIb por proteinas enlazantes de actina. Tiene como funciories: a) la regulation de las propiedades de la membrana, tales como sus contornos y estabilidad, junto a los microtubulos propicia el mantenimiento de la forma de la plaqueta en reposo, b) mediation de la distribution lateral de las glicoproteinas receptoras en la membrana, c) constituyen una barrera para la exocitosis. Su alteration
puede
llevar
a
la
fragmentation
del
citoplasma
formando
microparticulas.23,29
1.1.3 GRANULOS
La plaqueta contiene distribuidos por su citoplasma, una gran cantidad de granulos: granulos a (alfa) y granulos densos. Al ser activada la plaqueta estos granulos son centralizados, a lo que sigue la secretion de sus contenidos: a) Granulos a (alfa).- Son organelos esfericos de 140 a 400 nm en diametro, ricos en macromoleculas (tabla) con una portion de alta densidad en electrones. Constituyen un 15 % del volumen total de las celulas. Sus membranas contienen GPIIb/llla, pequenas cantidades de GPIb, GPIX y P selectina. Tienen una importante participation en el funcionamiento celular, al propiciar la interaction entre plaquetas, de ahi que la cantidad de granulos a (como promedio 35-40) determina el valor funcional de la celula. Tambien participan en la interaction con otras celulas a traves de la Iiberaci6n de su contenido.23,29 b) Granulos densos.- Se caracterizan por su alta densidad electronica que le confieren el elevado contenido en calcio (50 % del total, en una concentration 2 mol/L) y fosforo inorganico.
23,29
1.1.4 SISTEMA CANALICULAR ABIERTO
Esta formado por canales ramificados, se conecta a la membrana externa y posee caracteristicas similares a ella en cuanto a su composition. A traves de este sistema se transportan las GPIIb/llla y la GP1b hacia los granulos alfa. 23 Consiste en invaginaciones de la membrana citoplasmatica de la cual deriva su estructura, este sistema constituye una via de acceso de sustancias plasmaticas a lugares mas internos de la celula, y durante la activacion plaquetaria constituye una reserva de membrana plasmatica que permite el cambio de forma y la emision de seudopodos. 29
1.1.5 SISTEMA TUBULAR DENSO
Es un sistema de membranas que aparece en la vecindad de los plaquetaria y rodea los organelos, con apariencia, y funciones similares a las del reticulo endoplasmico liso de otras celulas.17 Regula la activacion plaquetaria mediante el secuestro o liberation de calcio, de forma similar a los tubulos del musculo esqueletico y por un mecanismo mas rapido que el de las mitocondrias. Tambien
posee
ATPasas,
enzimas
23
del
metabolismo
del
acido
araquidonico y adenilato ciclasa. Las plaquetas poseen organelos inespetificos, como mitocondrias, liso-somas y peroxisomas, que tienen caracteristicas y funciones similares a los de otras celulas pero, ademas, portan organelos especificos, que son los granulos alfa y los granulos densos.
29
mitocondrias
granulos de gluc6geno
membrana y atmdsfera periplaquctar
microtubuios
grfinulos granules densos
sistema tubular denso sistema tubular abierto
Figura 1. Estructura de la plaqueta. Fuente http://www.cirugest.com/revisiones/cir01-04/Figura03.jpg
1.2
FUNCION HEMOSTATICA DE LAS PLAQUETAS
La plaqueta es trascendental para la hemostasia normal, cumplen diversas funciones biologicas, entre las que destaca su capacidad para iniciar la reparation de las lesiones vasculares internas y para iniciar y participar en el proceso de la coagulation. Para ello, las plaquetas desarrollan, en mayor o en menor grado, segun los casos, los siguientes procesos: a) adhesion a una superficie; b) agregacion entre si; c) liberation de productos endogenos, y d) initiation y participation en la activation de la trombina.
13
La lesion de un vaso o de su superficie endotelial provoca
el
reclutamiento de plaquetas en la sangre circulante que forman el tapon hemostatico. Esto se debe a una serie de interacciones entre las plaquetas y la matriz subendotelial (adhesion plaquetaria) y de las plaquetas entre si (agregacion plaquetaria).13'17
Figura 2. Agregacion Plaquetaria Fuente. www.msd.es/.../seccion_14/seccion_14_155.html
Los inones Ca2+ desempenan un papel primordial en la facilitation de los procesos de activacion, agregacion y secretion plaquetarias. Los estimulos plaquetarios facilitan la penetration de Ca2+ desde el exterior y activan procesos como las fosfolipasas C y A 2 , que, a su vez y a traves de los correspondientes productos intermediaries, facilitan mas todavia la movilizacion de Ca 2+ . Tanto el sistema Ca2+ - calmodulina como la proteincinasa C activada por el diaglicerol provocan fosforilaciones de protelnas contractus responsables de los cambios de forma y de la movilizacion de los granulos plaquetarios.13 El TXA2 intraplaquetario posee una gran capacidad de amplificar la movilizacion intracelular de Ca2+ y, una vez liberado, activar
plaquetas
adyacentes, pero debe insistirse en que hay otras vias independientes de la sintesis de prostaglandinas que tambien lo consiguen. 13,22
1.3 TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LAS PLAQUETAS
Los trastomos de sangrado debido a anomalias de las plaquetas, por lo general se manifiestan por sangrado en la piel, las membranas mucosas o ambas. Los sintomas de presentation comunes son petequias, purpura, equimosis, epistaxis y sangrado gingival.
34
La incompetencia en la formation del tapon plaquetario se detecta por que se prolonga el tiempo de hemorragia modelo. Puesto que el defecto puede ser cualitativo o cuantitativo, tambien se incluye la valoracion del numero plaquetario en la evaluation preliminar. El tiempo de hemorragia en individuos normales es de 5.0 +/-1.5 minutos. Parece ser que la formation del tapon plaquetario no se altera cuando hay plaquetas normales en una concentration de 100 000 o mas por u.L de sangre. Por debajo de esta cantidad, la hemorragia aumenta en forma lineal con la disminucion de la forma plaquetaria.
34
La relation no se aplica por debajo de 10 000 plaquetas por uL. La prolongation desproporcionada refleja disfuncion plaquetaria, mientras que los tiempos de hemorragia mas corto que lo previsto indican que las plaquetas tienen competencia hemostatica aumentada.
38
Es posible que la regulation fisiologica de las plaquetas pueda ser en parte por la production de citoquinas estimulantes o inhibitorias tanto de las plaquetas autbcrina.
como
de
los
megacariocitos
y
que
interactuen
en
forma
14,21,38
Cualquier alteration importante de los vasos sanguineos, disminucion en el numero de las plaquetas circulantes (trombocitopenia} o bien por deficiencia de uno o mas de los factores de la coagulation pueden producir hemorragia, la cual puede ser evidente o bien desencadenarse durante un acto de cirugia. 14
CAPITULO 2
2.1
TROMBOCITOPENIA CONCEPTO Termino que se refiere a la disminucion de las plaquetas por debajo de la
cifra normal en la sangre periferica (150,000 a 400 000 /mm3, siendo esta la causa mas frecuente del sangrado anormal.11 La expresion hemorragicos.
clinica
Las lesiones
de
las trombocitopenias
purpuricas
cutaneas
son los
y mucosas
trastornos (petequias,
equimosis y hematomas) son especialmente frecuentes en los miembros inferiores y en las zonas sometidas a pequefias presiones, por las prendas de vestir, y a pequenos traumatismos, en la mucosa oral, frecuentemente sometida a minimas lesiones causadas por la mastication y el cepillado dental, se producen vesfculas hemonragicas y gingivorragias. Las trombocitopenias muy graves pueden originar epistaxis, hematuria, hemoptisis y hemorragia digestiva, retiniana o en el sistema nervioso central.27
2.2 CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITOPENIAS Existen varias clasificaciones de las trombocitopenias; en la mayoria de los casos estas clasificaciones resultan extensas y por lo mismo complicadas, dificiles de seguir y pueden confundir el proceso clinico. Por lo anterior, causas
que
producen
una trombocitopenia
son
utiles
para
hacer
las una
clasificacion facil y correcta. 17 Existen tres mecanismos fisiopatologicos que producen trombocitopenia los cuales son: 38 1.- Disminucion de la production en la medula osea.- Se caracteriza por la insuficiencia de la medula osea para entregar cantidades adecuadas de las plaquetas de la sangre periferica (trombocitopenia central), esta suele tener 2 causas principales, las hereditarias y las adquiridas,17,30,38
2.- Destruction acelerada.- Las plaquetas tienen un tiempo disminuido de vida despues de ser liberadas a la sangre periferica, la funcion de la medula
osea es normal, e intenta compensar los numeros disminuidos en la sangre periferica, pero las plaquetas se eliminan mas rapido de lo que la medula osea puede producirlas (trombocitopenia periferica) en este grupo se consideran las purpuras trombocitopenicas inmunologicas y no inmunologicas.17,38 Purpuras trombocitopenicas inmunol6gicas, siendo estas producidas por
la
presencia
(autoanticuerpos) inmunitarios
o
de las
anticuerpos plaquetas
complemento
son
contra
cubiertas
autoantigenos por
rapidamente
plaquetarios
anticuerpos, eliminadas
complejos
por
fagocitos
mononucleares en el bazo u otros tejidos, la destruction de plaquetas por este mecanismo puede ser acompanada de destruction de eritrocitos las causas mas comunes son infecciones virales o bacterianas, farmacos y un trastorno autoinmunitario cronico denominado purpura trombocitopenica idiopatica.1,17,28 La
purpura
trombocitopenica
inmunolbgica
causada
por
medicamentos, en algunos casos se debe a que el medicamento actua como hapteno, uniendose a proteinas plasmaticas para formar un antigeno primario. Los complejos inmunitarios resultantes tienen gran afinidad por la membrana plaquetaria y son causantes de destruction. Los medicamentos pueden producir una reaction de naturaleza
inmunologica, ya que el medicamento
o sus
metabolitos adquieren caracter antigenico, se requiere un contacto sensibilizante previo con ese mismo medicamento u otro de estructura parecida (sensibilidad cruzada) y un contacto desencadenante que provoque una reaction antigenoanticuerpo.
30
Estas reacciones se pueden clasificar en 4 tipos principals, siendo la de tipo II una de las mas importante, ya que el farmaco o metabolito se une a una proteina de una celula o tejido, de forma que el organismo no la reconoce como propia y la trata como antigeno, esto origina la formation de anticuerpos que se combinan con el, activan el sistema de complemento y provocan dano celular, los
anticuerpos
formados
contra esos complejos
pueden dar origen a
trombocitopenias, anemias o leucopenias segun el medicamento casual.4,
33
Las revisiones de la purpura trombocitopenica inmunologica causada por medicamentos, con frecuencia contiene listas tan amplias de medicamentos implicados, en la que se encuentra con relevancia el uso y administration de la
heparina, principalmente esta actua como
hapteno, uniendose a proteinas
plasmaticas para forrnar un antigeno primario. Los complejos
inmunitarios
resultantes tiene gran afinidad por al membrana plaquetaria y son causantes de destruction. 30 Purpuras
trombocitopenicas
no
inmunol6gicas,
estas
ocurren
cuando existen vasos sanguineos anormales, trombos de fibrina o protesis intravasculares, por ejemplo en vasculitis sindrome uremico-hemolltico, purpura trombocitopenica trombotica, como manifestation de coagulation intravascular diseminada (CID) y en pacientes con protesis valvular cardiaca. En Coagulation intravascular diseminada, se presenta disminucion de los niveles de factores de coagulation y aumento en los niveles de productos de degradation de fibrinafibrinbgeno en suero, estas alteraciones no son vistas en pacientes con trombocitopenia
mediada
inmunologicamente,
para
el
diagnostico
de
coagulation intravascular diseminada es mas util fundamentar la reduction del fibrinogeno serico, que el alargamiento en los tiempos de protrombina (TP),el INR, y partial de tromboplastina (TPT), cada una de las cuales incluyen a su vez a las trombocitopenias mas comunes que les son propias.17,28,38 3.- Distribution y almacenamiento inadecuados.- El almacenamiento o la distribution anonmal de la masa plaquetaria tambien puede ser causa de trombocitopenia,
esto ocurre principalmente
en los padecimientos
que
evolucionan con esplenomegalia, en donde la production de las plaquetas es normal o aumentada, pero la mayoria de ellas son secuestradas en el compartimiento
esplenico,
hiperesplenismo.17,30
a
este
fenomeno
se
le
designa
como
1.- Disminucion de la production de la medula osea (trombocitopenias centrales) A.
Hereditarias Anemia de Fanconi trombocitopenia con ausencia de radio Sindrome de Bernard Soulier Anomalia de May-Hegglin Sindrome de Alport Sindrome de Wiskott Aldrich B. Adquiridas Aplasia megacariocitica Anemia aplastica Antineoplasicos y radiacion Infecciones Virales Farmacos con action especifica en la production de plaquetas Anemias Carenciales Infiltration de la medula osea 2 - Destruction Acelerada (trombocitopenias perifericas) A. Por mecanismos Inmunologicos Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) Trombocitopenia asociada a SIDA Trombocitopenia por medicamentos Trombocitopenia por el uso de heparina Trombocitopenia postransfusional Trombocitopenia aloinmune neonatal B. Por mecanismos no inmunologicos Purpura trombocitopenica trombotica y sindrome uremico hemolitico (PTT-SUH) PTT-SUH por medicamentos, radiacion y transplante de medula osea PTT-SUH asociado a embarazo PTT-SUH asociado a cancer Embarazo Normal Preclampsia Asociada a infecciones Asociada a coagulation intravascular diseminada (CID) Otras 3.-Distribution y almacenamiento inadecuados Hiperesplenismo
Tabla2. Clasificacion de las Trombocitopenias. Fuente Ruiz Arguelles
2.3
DIAGNOSTICO DE LAS TROMBOCITOPENIAS Su diagnostico se complementa con pruebas
de laboratorio como la
biometria hematica, cuenta plaquetaria, analisis de frotis de sangre periferica, tiempo de sangrado, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de trombina, tiempo de protrombina, asi como el INR.
6
CAPITULO 3
3.1 HEPARINA La heparina es un agente anticoagulante ampliamente usado y efectivo, esta droga fue descubierta accidentalmente a comienzos del siglo veinte por Jay Mclean en 1916. Veinte anos mas tarde (1936) su estructura qui'mica fue acreditada por el quimico suizo J. Erik Jorpes. Un ano despues, Chargaff y Olson, descubrieron el peptido protamina, que dramaticamente neutraliza el efecto anticoagulante de heparina. 22 El descubrimiento de un efectivo y reversible metodo de prevenir la coagulation de la sangre en el circuito extracorporeo, permitio el desarrollo de la cirugia con by pass cardiopulmonar recien en 1953, cuando Gibbon reporto la primera cirugia con circulation extracorporea (CEC) llevada a cabo con exito. Si bien la cirugia cardiaca ha sufrido cambios exponentiates, la utilization de heparina y protamina se ha mantenido por mas de 50 anos, y a la fecha sigue siendo el anticoagulante mas ampliamente utilizado, sin embargo aun no todas sus acciones son totalmente entendidas.27,39 3.2 CARACTERISTICAS QUIMICAS, ORIGEN Y SINTESIS La
molecula
glucosaminoglucanos,
de es
heparina decir,
pertenece fas
a
cadenas
la
familia
de
los
polisacaridas
de
los
proteoglucanos, los cuales conforman un conjunto de voluminosas moleculas glucoproteicas
ampliamente
representadas
en el
tejido conjuntivo.
Los
principals glucosaminoglucanos son la heparina, el acido hialuronico, el condroitin-sulfato, el queratansulfato y el heparan-sulfato.
13
Estcin formadas por unidades repetitivas de un disacarido que contiene un derivado de aminoazucar (glucosamina o galactosamina), y al menos uno de los azucares tiene un grupo carboxilo o sulfato cargado negativamente.13,22
L-ldurcmiic acid (IdaA)
D-OiucosaroiiHe (GIcNIls)
Figura 3. Heparina. Fuente. www.ehu.es/biomoleculas/HC/heparina.gif
La heparina corriente o no fraccionada es una mezcla de polimeros cuyos pesos moleculares oscilan entre 5 y 30 kD (media 15 kD). Dependiendo de la fuente y del metodo de extraction puede haber en un preparado de heparina no fraccionada de 10 a 30 especie moleculares distintas. La heparina natural se encuentra en las celulas cebadas y abunda en particular en el hi'gado, el pulmon y el intestino de cerdo y de buey, presentando ambas similar actividad. 13 Mediante modernas tecnicas de fraccionamiento de heparina, purification y sintesis, se consiguen preparados mucho mas homogeneos de polimeros de bajo peso molecular, entre 3 y 9 kD que se denominan heparinas fraccionadas 0 de bajo peso molecular. Todas ellas contienen la estructura basica para fijarse a la antitrombina III sin necesidad de fijarse a la trombina. 22,37 3.3 MECANISMO DE ACCION El efecto anticoagulante esta mediado por cambios en la conformation de la antitrombina III y por lo tanto acelera marcadamente su capacidad para desactivar las siguientes enzimas de la coagulation: trombina (factor I la), factor Xa y factor IXa. De las tres enzimas la mas sensible a la heparina es la trombina. 19 La heparina cataliza la inactivacion de la trombina por la antitrombina III al actuar como un molde sobre el cual se ligan la enzima de la coagulation y la antitrombina III para formar un complejo ternario. La inactivacion del factor Xa
por el complejo de antitrombina lll/heparina no requiere la formation de un complejo ternario y se logra al unir la ATIII con el factor Xa. Las moleculas de heparina que tienen menos de 18 moleculas de sacaridos son incapaces de ligar simultaneamente la ATIII y la trombina, por lo tanto no pueden acelerar la inactivacion de la trombina pero mantienen su capacidad para catalizar la inhibition del factor Xa por la ATIII. 19
Figura 4. Mecanismo de accibn de la heparina. Fuente.www.medwave.cl/.../Diciembre04/fig2TEptrauma.jpg La heparina es heterogenea con respecto al tamano molecular, actividad anticoagulante y propiedades farmacologicas.19 La actividad anticoagulante de la heparina es heterogenea por varias razones: a) solo un tercio de las moleculas de la heparina administrada a los pacientes tienen actividad anticoagulante mediada por antitrombina III; b) el perfil anticoagulante de la heparina esta influenciado por la longitud de la cadena de sacaridos en la molecula y c) la depuration de la heparina esta influenciada por su tamano molecular, las moleculas de mayor tamano son depuradas mas rapidamente que las de menor tamano. Este tipo de depuraci6n hace que se acumulen las moleculas con bajo peso, lo cual produce anticoagulation mediada por la inactivaci6n del factor Xa que no modifica el tiempo partial de tromboplastina pero puede ser medido por el ensayo de antifactor Xa.19
3.4 CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS La heparina no se absorbe en el tracto gastrointestinal, por lo que su administration debe efectuarse por via parenteral. Puede administrarse por via intravenosa (IV), consiguiendose un efecto inmediato, o por su via subcutanea (SC) profunda, comenzando su action tras un periodo de tiempo variable. La actividad biologica de los diferentes preparados comerciales de heparina es similar.
2,17
La relation dosis-respuesta no es lineal y su vida media se incrementa al aumentar la dosis. En la via de elimination de la heparina, parece que se aclara de la circulation, principalmente, por el sistema mononuclear fagocitico en el higado y por las celulas endoteliales (responsables de la fase de elimination rapida) y, en menor medida por el rinon. 2,22 La elimination de la heparina esta acelerada en los enfermos con un embolismo pulmonar. En la insuficiencia renal y en la disfuncion hepatica graves puede prolongarse su elimination. La heparina no atraviesa la placenta y no se distribuye en la leche. No parece existir interaction con medicamentos. 22,37
3.4.1
HEPARINA NO FRACCIONADA No se absorbe por la mucosa gastrointestinal; las vias de election son la
subcutanea y la intravenosa. Por via SC, la biodisponibilidad es del 22% al 40%. Permanece distribuida en el espacio intravascular, pasando a los tejidos en proportion muy escasa. Dentro del espacio intravascular, su volumen de distribution refleja con mayor precision el volumen sanguineo total que el plasmatico, ya que se fija a diversas
proteinas del plasma (albumina,
glucoproteina rica en histidina, factor 4 plaquetario, vitronectina, fibronectina y factor de von Willebrand) y especialmente a las celulas endoteliales, donde es internada, despolimerizada y desulfatada.
11,13
La fuerte afinidad de la heparina por estas celulas es directamente proporcional a su tamano y riqueza en radicales sulfato. Por esta razon, su biodisponibilidad es menor en bajas concentraciones y por ello hay una variabilidad de respuesta anticoagulante cuando se administra a dosis fijas. 13 Existen dos mecanismos distintos de elimination: a dosis bajas, el principal es el saturable, con cinetica de orden 0, en el que intervienen los procesos de fijacion e internacion endoteliales; a dosis altas, aparece un segundo componente no saturable, con cinetica de orden 1, en el que interviene mecanismos de elimination renal y, en menor grado, hepatico. Por consiguiente, !a relacion dosis efecto no es lineal ya que la actividad anticoagulante aumenta en forma desproporcionada a medida que aumenta la dosis. La vida media es tanto
dosis-dependiente
como
tiempo-dependiente,
incrementa la dosis como duration de la administration.
aumentando
si
se
1113 22
'
3.4.2 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR A diferencia de las no fraccionadas,
poseen una alto indice de
biodisponibilidad cuando se administran por via SC, alcanzando sus maximo niveles plasmaticos entre 2 y 4 horas.
11
Se fijan mucho menos a las proteinas plasmaticas y al endotelio vascular y, en cambio, pasan a los tejidos a cuyas proteinas se fijan, aumentando asf su volumen
de
distribution.
La
cinetica
de
elimination
no
es
saturable,
dependiendo principalmente de la excretion renal. 11,13 Su tiempo de vida,
varian segun el preparado utilizado, pero en su
conjunto son superiores a las de heparina estandar. 22 El factor que mas modifica la cinetica de las heparinas es la insuficiencia renal, especialmente la de las heparinas de bajo peso molecular; su tiempo de vida puede alcanzar un valor doble del basal.
11
La heparina de bajo peso molecular es considerada desde el punto de vista teorico superior a la estandar, en varios aspectos: es mas efectiva porque puede inactivar al factor Xa unido a las plaquetas y causar menos complicaciones hemorragicas, posiblemente por su menor efecto sobre la funcion plaquetaria y la permeabilidad vascular. Su biodisponibilidad y su farmacocin6tica son mas favorables
porque se unen con menor facilidad al endotelio
vascular,
macrofagos y proteinas plasmaticas que la estandar. La vida media es dos a cuatro veces mayor, lo que permite que pueda ser administrada una a dos veces al dia, sin monitorizacion de laboratorio.15,43 De este modo concluimos que las heparinas de bajo peso molecular son las indicadas a la hora de implementar un tratamiento anticoagulante, sin olvidar que ninguna droga es inocua y que requiere de supervision medica.43
3.5 USOS DE LA HEPARINA •
Tratamiento en la trombosis venosa profunda, se administra un bolo de por
via IV de 5 000 U, seguido de infusion de 1 000 U/ h que se ajusta con base en el tiempo de TTP.13 •
Tratamiento en la tromboembolia pulmonar, las dosis en adultos puede ser
de 500 U SC 1 -2 horas despues de ella por 5-7 dias o hasta que el paciente sea ambulatorio, lo que sea m&s prolongado.13 •
Prevenci6n de la formation de coagulos en pacientes sometidos a una
intervention quirurgica (operation a corazon abierto, operation de cadera, etc.,), en adultos mediante la perfusion corporal total, la dosis es de 150-400 U/ Kg en infusi6n IV diseminada.13 •
En sistemas de hemodialisis se usa para evitar la trombosis del circuito
extracorporal, la heparina utilizada en la hemodialisis es una mezcla de componentes, razon por la cual los preparados de estas sustancia se han estandarizado
en terminos
de unidades
internacionales
(Ul),
el efecto
anticoagulante de la heparina se mide por el tiempo mayor necesario para la formation del coagulo en una situation controlada. Por lo comun, en el
comienzo de la hemodialisis se administra heparina, 40 a 50 Ul/ Kg., seguida de 60% de la dosis initial despues de 1 a 2 h, y 30% de la dosis initial despues de 3 h, el tiempo de tromboplastina parcial activada, medida en la sangre entera, se valora cada hora y debe conservarse en un nivel de 1.5 a 2.0 veces la cifra basal.
10,24
Figura 5. Uso de la heparina en sistemas de dialisis. Fuente www.dialyse45.net/sp/info/images/shema_hemo.gif
• Prevention de la formation de coagulos en una transfusion sanguinea y muestras, se debe mezclar 7 500 U y 100 ml de solution salina normal para agregar 6-8 ml de mezcla a cada 100 ml de sangre total o 70-150 U a cada 1020 ml de muestra sanguinea. 13 •
Coagulation intravascular diseminada, en adultos la dosis es de 50-100 U/
Kg. por via IV cada 4 horas como inyeccion unica o en infusion continua, se debe suspender si no existe mejoria en 4-8 horas.13 •
Prevention del tromboembolismo cerebral por la formation de un coagulo
localizado en el cerebro, en adultos la dosis es empmcamente de 5 000 U SC cada 12 horas, alternativamente 75 U/ Kg. En infusi6n continua para mantener TTP de 1.5-2 veces los valores del control, seguida de warfarina.13
La
dosis de heparina es altamente individualizada, dependiendo del
estado de la enfermedad, edad, peso y funciones hepaticas y renales. Para administration IV, inviertase la solution por lo menos 6 veces para asegurar una mezcla adecuada. 13 La inyeccion intermitente se puede diluir en 50-100 ml de solution salina normal, o no diluirse Los pacientes responden en forma variada a la respuesta de heparina, por lo tanto, la dosificacion debe ser individualizada. Deben usarse sitios de inyeccion altemados para prevenir formation de hematoma. Los pacientes con puncion raquidea pueden presentar hematoma epidural.
13
3.6 REACCIONES ADVERSAS DE LA HEPARINA La alergia a la heparina es poco comun pero puede ser leve originando fiebre, urticaria y lie gar hasta grave presentando
shock anafilactico. La mas
frecuente es la hemorragia, el riesgo que aparezca depende de varios factores como son: a) dosis de heparina y respuesta anticoagulante del paciente: el riesgo es mucho mayor cuando se administra en grandes dosis terapeuticas que en pequenas dosis profilacticas; b) via de administration; c) condition clinica del paciente (historia previa de ulceras o de hemorragia cerebral, etc.), y d)uso concomitante de antiplaquetarios o fibrinolitcos.13,17 La heparina
produce trombocitopenia, puede aparecer una forma muy
temprana, leve y reversible, cuyo mecanismo es incierto, o una forma grave (< 100,000
plaquetas/mm3)
debida
a
un
mecanismo
inmunologico,
que
generalmente aparece despues de 5 a 15 dfas de tratamiento y presenta un riesgo elevado de aparicion de complicaciones tr6mboticas. La forma grave es poco frecuente, pero se recomienda la vigilancia del recuento de plaquetas cada 3-6 dias. 13,39 La TAH
es
reconocida
como
importante de la terapia con esta droga.
27
la complication
inmunologica
mas
CAPITULO4
4.1 TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A HEPARINA La observaci6n de que la heparina disminuye de forma predecible el recuento plaquetario en los sujetos normales sugiere una interaction directa de la heparina con las plaquetas, y esto se ha demostrado de muchas formas, la heparina puede unirse a una unica clase de sitios saturables en las plaquetas con una constante de disociacion aparentemente similar a la del nivel terapeutico en plasma (0.1 U/ml a 0.4 U/ml). Las fracciones de elevado peso molecular de la heparina se unen con una afinidad mayor probablemente por su mayor carga negativa total.17,20 De forma similar las fracciones de mayor peso molecular de la heparina, a concentraciones terapeuticas, son mas activas para producir agregacion plaquetaria en el plasma y para potenciar la agregacion y secretion inducida por los antagonistas fisiologicos. Sin embargo, la respuesta plaquetaria varia considerablemente entre los sujetos normales. La trombocitopenia asociada a heparina parece que es debida a la presencia de un anticuerpo IgG espetifico por los complejos de heparina y la proteina cationica de union a la heparina.20 La production de plaquetas es normal pero hay una disminucion del recuento de plaquetas debido a un aumento en la agregabilidad con la formation de anticuerpos anti-plaquetas heparina dependientes. 20 El tratamiento con la heparina causa dos tipos de trombocitopenia con una frecuencia de un 7%-30% las cuales son: 25,43 1.- Trombocitopenia temprana de tipo I o no inmune.- Se presenta en un 1020% de los pacientes durante los primeros 4 dias de terapia con heparina, se distinguen 2 sindromes, uno leve de aparici6n inmediata y otro moderado.
25
2.- Trombocitopenia temprana de tipo II o inmune.- se presenta entre un 230% de los pacientes que reciben heparina, generalmente 5-14 dias luego de iniciada su administration, aunque puede ocurrir inmediatamente en pacientes previamente expuestos a heparina (en especial si la exposition fue en los tres meses previos).19
4.2
TROMBOCITOPENIA TEMPRANA DE TIPO I O NO INMUNE Se presenta en un 10-20% de los pacientes durante los primeros 4 dias
de terapia con heparina, el conteo plaquetario rara vez disminuye a menos de 100000/mm3 y generalmente no hay secuelas clinicas tales como sangrado o trombosis, el riesgo de complicaciones posteriores, llamese TAH II, es de bajo a nulo luego de presentar TAH I. En la TAH tipo I se distinguen 2 sindromes; uno leve y otro moderado.9,16 La TAH tipo I leve.- es de inicio inmediato y se ha descrito en pacientes que recibieron una dosis unica de heparina mediante la inyeccion rapida. Se caracteriza por una disminucion aguda y reversible en el recuento de plaquetas, produciendose una trombocitopenia leve y transitoria, cursa de una forma asintomatica. El mecanismo de action consiste en un fenomeno agudo de agregacion y secuestro de plaquetas de caracter reversible, y es de un efecto directo de la heparina, que se une a las plaquetas de manera especifica y saturable, siendo las fracciories con mayor capacidad y saturable, siendo las fracciones con mayor capacidad de union de la franja de elevado peso molecular y mayor cantidad de grupos sulfato, esta forma leve revierte sin necesidad de interrumpir el tratamiento con heparina o bien por neutralization con protamina.16 La TAH tipo I moderada.- aparece a los 2-4 dias de iniciarse el tratamiento con heparina, y se caracteriza por una depletion moderada del numero de plaquetas .El mecanismo de acci6n tambien puede estar asociado con agregacion plaquetaria aguda, la trombocitopenia revierte a los 1-5 dias de su aparicion sin necesidad de retirar la heparina.9,16 La severidad de la trombocitopenia dependera de la habilidad de la medula osea para producir nuevas plaquetas y de la presencia de otros factores que promuevan la agregabilidad plaquetaria.
5,18
4.3 TROMBOCITOPENIA TEMPRANA DE TIPO II O INMUNE La frecuencia reportada de TAH II oscila entre 2-30%, lo que refleja la gran variabilidad de los grupos estudiados, los diferentes tipos de heparina utilizada y los diferentes criterios diagnostics para definir este sindrome. TAH II ha sido descrita luego de administrar heparina via subcutanea, intramuscular o intravenosa. Se ha sugerido que ocurre mas frecuentemente asociada a la 31
administraci6n de dosis completas por via intravenosa. Tambien se ha reportado en pacientes que reciben dosis pequenas de heparina, como en los casos de las soluciones heparinizadas utilizadas para mantener la permeabilidad de los cateteres perifericos y en pacientes con cateteres de arteria pulmonar recubiertos con heparina.13,31 Se han descrito casos de pacientes con historia de una previa exposition a la heparina que desarrollan TAH II muy precozmente sugiriendo un efecto de "memoria inmunologica", aunque la evidencia objetiva para soportar este fenomeno de memoria es debil. 20 La mayoria de los estudios que comparan asociacion entre el desarrollo de TAH II y el tipo de heparina utilizada senalan que el riesgo es mayor con la utilization de heparina de origen bovino. Esto se relaciona al mayor grado de sulfatacion, una mayor carga negativa, mayor PM y mayor grado de impurezas 5,36,42
de la heparina de origen bovino comparada con la de origen porcino. La fisiopatologia de TAH II involucra un proceso humoral inmune que se 9 2042
lleva a cabo en los siguientes pasos: •
a) Union no inmunologica y reversible de la heparina a la superficie plaquetaria. b) Formation de complejos heparina- factor plaquetario 4 (H-FP4), el FP4 puede originarse en: - Plaquetas: sus granulos alfa liberan FP4 durante la fase de activacion - Endotelio -
Higado
Los complejos H-FP4 se forman preferencialmente en el medio ambiente de la superficie plaquetaria; ademas, pueden formarse por la union de la heparina con el FP4 circulante en cuyo caso se unirian posteriormente a la superficie plaquetaria. Al unirse a la heparina, el FP4 neutraliza la action anticoagulante de esta. La capacidad de union del FP4 a otros compuestos es proportional al grado de sulfatacion y al PM del compuesto.
920
c) Formation de anticuerpos dependientes de heparina, en especial del tipo IgG, la production de anticuerpos es generada por otros aminoglicanos sulfatados distintos a la heparina, lo que indica que el grado de sulfatacion de la molecula es el principal determinante de su antigenicidad. Esta IgG causa agregacion y activation plaquetaria cuando se anade heparina en preparaciones in vitro. Sin embargo, ni la activacion plaquetaria ni la union de la heparina a la IgG ocurriran en ausencia de FP4.
Esto revela que es el complejo H-FP4 el verdadero 9 20 45
"bianco" de la IgG dependiente de heparina.
d)Union de la IgG dependiente de heparina (via su portion Fc) al receptor FcgRIIA en la superficie plaquetaria, lo que lleva a activation, agregacion y secreci6n plaquetaria, generation de tromboxano A2 (TXA2) microparticulas con actividad procoagulante.9'45
y formation de
Figura 6. Modelo de la patogenesis de HIT. Fuente .Modificada de Circulacidn 2005; 111:2671-835. Evidencia experimental sugiere que el complejo H-FP4-lgG (o IgA o IgM) activa a las celulas endoteliales causando una aumento en la production de factor tisular, que activa la via extrinseca de la coagulation con el consiguiente aumento en la production de trombina.9,16 e) Destruction de los agregados plaquetarios por el sistema reticuloendotelial, causando trombocitopenia.9,16 Es claro como en la TAH II la activacion plaquetaria y endotelial mediadas inmunologicamente, contribuyen a la trombocitopenia. TAH II se diferencia de otras formas de trombocitopenia inmune causada por drogas (ej. quinidina) en que en estas ultimas ocurre destruction plaquetaria y en el uso de la heparina hay un mecanismo que inhibe la activacion en la production plaquetaria.9,16 TAH II puede enfocarse mejor como un estado de excesiva e incontroiable production de trombina.9
4.4 DIAGNOSTICO TAH es considerado por la literatura como un sindrome clinico-patologico, cuyo diagnostico se basa tanto en la clinica, como en el laboratorio (recuento de plaquetas y detection de anticuerpos de TAH), esta se sospecha cuando se produce el descenso de las plaquetas, en el tiempo y proportion determinados, en pacientes que han sido tratados con heparina Los
examenes
de
laboratorio
son
31,43
necesarios
para
confirmar
el
diagnostico de TAH, sin embargo, son examenes importantes , cuyos resultados no estan disponibles en forma inmediata, y que ademas se suelen realizar en centros de referencia. Por lo tanto, se debe recalcar que ante una alta probabilidad diagnostico de TAH, no se debe diferireI tratamiento
34,43
4.4.1 PRUEBAS FUNCIONALES Basadas en los puntos finales de la agregacion o secretion plaquetaria, estos dependen de la habilidad de IgG TAH para activar a las plaquetas via su receptor Fcylla. 34
4.4.1.1
ENSAYO
DE
ACTIVACION
PLAQUETARIA
INDUCIDA
POR
HEPARINA Para realizar esta prueba el paciente no debe recibir heparina durante por los menos 4 horas. La sangre se recolecta en un tubo con separador de suero o en un tubo sin aditivos y se permite que se coagule. Luego, se separa el suero por centrifugacion y se calienta a 56°C durante 30 minutos para inactivar la trombina residual y evitar una prueba falsa positiva. El suero se deja enfriar a temperatura ambiente antes de la comprobacion. La sangre entera se recolecta de por los menos 2 donantes sanos en quienes se comprobo funcion plaquetaria normal con agregometria con acido araquidonico
y la falta de respuesta a
concentraciones terapeuticas de heparina , 6,34 Las plaquetas de muchos individuos normales producen agregacion cuando se agrega heparina; estos donantes deben evitarse, ya que arrojan resultados falsos positivos en el sistema de prueba. A la inversa los donantes
con plaquetas que responden de manera excepcional a los anticuerpos plaquetarios dependientes de heparina deben registrarse y citarse de nuevo, ya que su capacidad de respuesta es variable, para la prueba pueden utilizarse donantes de sangre entera o de PACP.
6,34,43
El laboratorio prepara el "agonista" heparina mediante diluciones en solution fisiol6gica amortiguada a partir del mismo lote de heparina utilizado para el tratamiento del paciente. Las diluciones se preparan de modo que las porciones de 5 uL proporcionan concentraciones de heparina de 0.1, 0.5 y 100 U/mL en la mezcla de reaction final, respectivamente. Se mezclan cantidades casi iguales de suero del paciente y sangre entera o PACP del donante, luego se pipetean 500 uL a una cubeta de reaction que contiene una barra agitadora plastificada. Se agregan 5 microlitros de la dilution de heparina o solution fisiologica (control negativo) y se observa la reaction durante 6 a 10 minutos. Tanto la agregacion como la liberation de ATP pueden utilizarse como marcador. A su vez, la solution fisiologica y cada dilution de heparina se mezclan con porciones de la muestra proveniente de cada donante en cubetas separadas. En cada mezcla de reaction que no genera respuesta despues de 10 minutos se agrega acido araquidonico para volver a controlar la actividad plaquetaria.
6,34
Una respuesta del 10% o superior al control en las diluciones 0.1 y 0.5 U/mL sin respuesta en la dilution 100 U/mL indica la presencia de un anticuerpo plaquetario dependiente de heparina en el suero del paciente. La dilucion 100 U/mL contiene heparina suficiente para neutralizar cualquier anticuerpo serico sospechado sin activacion de las plaquetas. Deben reunirse
diversas
34
condiciones
para que
la prueba
brinde
resultados validos. Si el control con solution fisiologica es positivo, el suero del paciente contiene heparina terapeutica, un aloanticuerpo plaquetario o un autoanticuerpo plaquetario.
34
Si al paciente se le suspendio la heparina durante al menos 24 horas, la respuesta es evidencia de un aloanticuerpo o un autoanticuerpo.
En algunos
pacientes que presentan TAH y aun reciben heparina, el anticuerpo dependiente
de heparina se fija sobre sus propias plaquetas durante la coagulation, y no deja anticuerpo detectable en el suero, esta prueba solo tiene una sensibilidad del 50%. 34
4.4.1.2
ENSAYO PLAQUETARIO DE LIBERACION DE C-SEROTONINA
Esta prueba es sensible en un 94% y se utiliza en algunos laboratories como un metodo de rutina para TAH. El PACP proveniente de donantes sanos se incuba con C-serotonina y se lava para eliminarla solution de sobrenadante radioactivo, el suero del paciente inactivado por calor o la solution fisiologica (control) se mezclan con una de las 2 concentraciones de heparina, 0.1 y 100 U/mL (dilution final) y con las plaquetas con C-serotonina y la mezcla se incuba durante 60 minutos. 34 La heparina en solution fisiologica se agrega para detener la reaction de liberation y se determina la radiactividad en el sobrenadante con un contador de centelleo liquido. El porcentaje de liberation de calcula de la siguiente forma:
34
Porcentaje de liberation =Liberacion a partir de prueba muestra - radiactividad del fondo X 100
Radiactividad total - radiactividad del fondo
4.4.1.3
ACTIVACION PLAQUETARIA CON PLAQUETAS LAVADAS
En esta prueba las plaquetas lavadas se mezclan con el suero de prueba y se observa la agregacion. Esta prueba puede ser tan sensible como la liberation de C-serotonina 6,34,43
4.4.2 ELISA (enzyme-linked immunoassays) Amiral
y
col.
Desarrollaron
un
inmunoensayo
para
la
detection
sistematica de TAH basado en su descubrimiento de que el FP4 es el bianco del anticuerpo antiplaquetario dependiente de heparina.
34
Basado en el conocimiento de que el bianco antigenico del anticuerpo antiplaquetario dependiente de heparina es un complejo FP4-heparina, en esta prueba, el FP4 recubre la superficie de las cubetas de la microplaca, a estos se les agrega heparina y el suero o el plasma de pacientes en los que se sospecha TAH. Si hay anticuerpos, se adheriran al FP4 en presencia de heparina. Luego se lavan las cubetas de la placa y se agrega un anticuerpo monoclonal marcado con enzimas dirigido contra la IgG humana.
34
Despues de un periodo de incubation adecuado, la placa se lava y se le agrega un sustrato cromogenico para la enzima. El desarrollo de color en la cubeta
del ensayo
indica
la presencia
de
anticuerpos
antiplaquetarios
dependientes de heparina en el plasma del paciente, esta prueba tiene una alta sensibilidad, es mas sencilla y puede realizarse en casi todos los laboratorios. 6,34
Esta prueba tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 99% y puede detectar alrededor de un 8% de los pacientes que se escapan del diagnostico de trombocitopenia asociada a heparina de tipo II.
CONCLUSIONES Despues de haber estudiado las diferentes bibliografias consultadas y comparado la information obtenida, se llego a las siguientes conclusiones. • La heparina es un anticoagulante ampliamente usado, es el tratamiento de election
de diversas
patologlas,
como
de
trombosis
venosa
profunda,
tromboembolismo pulmonar, etc., ha sido invaluable en el desarrollo y uso de sistemas de hemodialisis, siendo en este sistema la anticoagulation con heparina
el metodo estandar utilizado para evitar la coagulation del circuito
extracorporeo
• Una de las manifestaciones clinicas de la trombocitopenia es la tendencia al sangrado, su presencia se descubre al investigar la causa, estas pueden ser diversas, siendo una de ellas,
por la administration de un medicamento,
pudiendo ser el caso la administration de la heparina, a pesar de todos sus beneficios, la heparina puede llegar a causar complicaciones como
la
trombocitopenia.
• La trombocitopenia asociada a heparina, principalmente puede presentarse en 2 variedades clinicas que se diferencian por el initio, duracion y gravedad de la misma, asi como por la necesidad de suspender la heparina, de acuerdo a esto se pueden clasificar en: Trombocitopenia asociada a heparina de tipo I o no inmune y Trombocitopenia asociada a heparina de tipo II o inmune.
• La trombocitopenia asociada a heparina, es debida a la presencia de un anticuerpo IgG especifico por complejos de heparina y la proteina cationica de la union heparina.
• El diagnostico de a trombocitopenia asociada a heparina se baza en hallazgos clinicos y de laboratorio y requiere de una actitud expectante.
• Su diagnostico se confirma con pruebas de laboratorio funcionales o serologicas, las funcionales, demuestran que el plasma del paciente causa agregacion o secretion plaquetaria cuando se expone a heparina.
Las
serologicas, demuestran que el plasma del paciente contiene anticuerpos antiplaquetarios.
• El examen de activacion plaquetaria inducida por heparina es muy popular por ser simple, y ser conocida su tecnica en la mayoria de los laboratorios.
• El mejor examen serologico es la prueba de ELISA, sensible hasta un 90%.
es una prueba
util y
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