CASOS CLÍNICOS: MEDICIÓN CERVICAL TÉCNICA Y ERRORES López Criado MS, Santalla A, Aguilar T, Molina F, Manzanares S

INTRODUCCIÓN La valoración del cérvix en la amenaza del parto prematuro ha ido ganando interés en los últimos años. Esto viene asociado a la subjetividad y la falta de reproducibilidad que se ha descrito del tacto vaginal (índice de Bishop) además de la imposibilidad de la correcta valoración de la mitad superior y del orificio cervical interno mediante este método. Existen trabajos prospectivos publicados en gestantes y no gestantes que correlacionan la medida cervical mediante tacto y ecografía transvaginal. Estos estudios demuestran que mediante el tacto digital existe una infraestimación de la longitud cervical de entre 0.49 y 1.41c 1, 2 , 3 , 4 . La cervicometría por ecografía transvaginal es un procedimiento sencillo que realizado correctamente posee una variabilidad interobservador del 3% 5 . La longitud cervical varía a lo largo de la gestación de tal manera que se ha descrito una disminución a medida que avanza la edad gestacional 6 . Asimismo también se ha descrito la distribución normal (percentiles) de la longitud cervical en la población a las 20-28 semanas de gestación 7 .

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Tabla 1: Percentiles 90, 50 y 10 de la longitud cervical (mm) para la semana de gestación en multíparas (líneas azules) y nulíparas (líneas verdes).

Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

Tabla 2: Longitud cervical a la 32ª semanas de gestación en la población.

Si la longitud cervical es inferior a 39mm se obtiene una sensibilidad del 76% para parto pretérmino con un riesgo del 25%, frente al 6.7% si la longitud es igual o superior a 39% 8 . Aunque el equipo de Timor-Tritsch incluyó el término de cuña en el orificio cervical interno fueron Iams y colaboradores 9 en un estudio sobre 2.915 gestaciones de bajo riesgo los que valoraron tanto la longitud cervical como la presencia de embudo a la 24ª y 28ª semanas de gestación estableciendo sensibilidades, especificidades, valores predictivos positivos y negativos para diferentes puntos de corte. Asimismo Heath 10 y cols. midieron la longitud cervical a la 23ª semanas en 2.567 gestaciones de bajo riesgo, obteniendo un valor medio de 38mm y observaron que el riesgo de parto pretérmino aumentaba de forma exponencial a medida que disminuía la longitud cervical. Trabajos prospectivos más recientes como el de Celik y cols. 11 que incluye 58.807 gestantes con cervicometría transvaginal entre la semana 20-24, apuntan a la predicción de riesgo combinado para parto pretérmino en que se tendrían en cuenta factores epidemiológicos y valoración cervical por ecografía transvaginal, a fin de tener mejores resultados que con estos factores por separado, con una sensibilidad del 80.6%, 58.5%, 53%, y 28.6% para prematuridad extrema (< 28 semanas), severa (28-30), moderada (31-33) y leve (3436 semanas). Pero también existen trabajos realizados exclusivamente en pacientes de riesgo para parto pretérmino en donde la cervicometría juega también un papel fundamental. Tanto la longitud cervical como la aparición de embudo son los aspectos cervicométricos más importantes relacionados con la aparición de parto prematuro.

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Medicina Materno-Fetal Para la valoración de insuficiencia cervical se ha descrito 12 que el cerclaje cervical realizado cuando la longitud cervical es inferior a 26mm antes de la semana 24 evita al 70% de las gestantes con antecedentes de pérdida gestacional en el segundo trimestre la necesidad de un nuevo cerclaje con resultados favorables (sensibilidad del 100% para parto pretérmino por debajo de la 29 semana y un 2.3% de pérdida fetal). En estudios posteriores se ha demostrado que la progesterona vaginal disminuye el riesgo de parto prematuro. Aunque la eficacia de la progesterona ha sido demostrada en estudios prospectivos randomizados frente al placebo 13 en pacientes con cérvix corto (