Casos de Vida. Parte 1

Dr. Felipe Montelongo Jefe de la UCI del Hospital “Las Américas” de Ecatepec

Casos de Vida Les presentaremos dos casos de pacientes a punto de morir y que gracias a la perseverancia y tenacidad de los médicos, el apego a las guías clínicas y a la discusión científica podemos decir que estos pacientes han salvado la vida, incluso se han integrado a la vida productiva al superar sus secuelas. El primer caso se trata de un paciente femenino de 26 años JHAE, con embarazo de 38 semanas de gestación, eclampsia, hemorragia cerebral intraparenquimatosa.

Casos de Vida El segundo caso se trata de paciente femenino de 41 años de edad JEAM, con diagnóstico de embarazo de 30.2 semanas de gestación, trabajo de parto fase activa, placenta percreta, histerectomía subtotal, empaquetamiento y choque hipovolémico grado IV, Resangrado y ligadura de hipogástricas y reempaquetamiento. Que mejor que los casos se presenten por los médicos que estuvieron involucrados en su atención médica, el primer caso será presentado por el Dr. Jorge González Arista y el segundo por la Dra. Laura Livia Alarcón Sánchez. Cada caso nos deja una experiencia y enseñanza.

Caso Clínico Código Mater.

Dr. Jorge González Arista. Cirujano-Intensivista Hospital General Ecatepec “Las Américas”

Ficha de identificación

• Nombre.- AEJH. • Edad.- 26 años. • Sexo.- Femenino.

Diagnósticos de Hospitalización: • Fecha de ingreso a Hospital.- 26-08-2010. • Dx. de Ingreso.- Emb. de 38 semanas de gestación por FUR + trabajo de parto fase activa. • Fecha de ingreso a UTI.- 26-08-2010. • Dx. de ingreso a UTI.- Eclampsia / enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrágico (hemorragia Intrapartenquimatosa en región de ganglios basales, temporo-pariental derecho)/ Emergencia hipertensiva/ Puerperio patológico quirúrgico inmediato. • Fecha de egreso de UTI.- 09-09-2010. (16 DEIH en UCI). • Fecha de egreso del Hospital.- 14-09-2010. • Dx. de egreso de UTI.- Los anteriores + traqueotomía + Hemiplejia faciocorporal izquierda.

Antecedentes de importancia • AHF.- Carga genética para DM2 (abuelos rama paterna), niegan otros de importancia para su padecimiento actual. • APNoP.- Originaria y residente del Edo. de México, escolaridad Licenciada en Ciencias de la Comunicación, ocupación hogar, edo. civil unión libre, religión católica, niega tabaquismo y alcoholismo, al igual que otros de importancia para su padecimiento actual. • APP.- Refiere padecimientos más frecuentes de la infancia, cuadro de sinusitis tratado en forma médica sin complicaciones, niega alérgicos, traumáticos, transfucionales, y quirúrgicos así como otros de importancia para su padecimiento actual. • AGO.- Menarca 13 años, regular, dismenorreica, IVSA 18 años, control prenatal hormonales inyectados, PUR 26nov.- 2009; FPP.- 03 - Nov. – 2010, consulta prenatal en No.9, sin complicaciones durante el mismo.

Padecimiento Actual • PA.- Inicia día previo a las 12 hrs. con pródromos de trabajo de parto de manera irregular, es traída a este Hosp. a las 20:00 hrs., quedando hospitalizada, a su ingreso con dolor tipo obstétrico por trabajo de parto efectivo con los siguientes signos vitales TA 110/70, FC 70 x´, FR 21 x’, T 37 C, cursando con trabajo de parto sin ninguna incidente, a las 09:45 hrs. se encuentra consignado en nota presenta TA 150/100, con desviación de comisura labial a la izquierda, disminución de la fuerza en extremidad izq., y crisis convulsivas tónicas clónicas generalizadas; Se llama CÓDIGO MATER

Padecimiento Actual

• Decidiéndose interrupción del embarazo por vía abdominal en ese momento (cesárea), dentro de los hallazgos se encontró hígado congestivo y desprendimiento placentario al 70%, (se determina que al termino del acto quirúrgico se pase a TAC de cráneo y posteriormente a UTI), la paciente pasa a UTI, siendo valorada por el Serv. de Neurocirugía, donde se encuentra como hallazgos en TAC de cráneo hematoma intraparenquimatoso ganglionar derecho, con efecto de masa ocupativa, desviación de línea media, con edema cerebral severo, el hematoma con irrupción a IV ventrículo.

TAC de Cráneo

TAC de Cráneo

TAC de Cráneo

TAC de Cráneo

TAC de Cráneo

TAC de Cráneo

TAC de Cráneo

Valoración por Serv. Neurocirugía:

• Se decide manejo quirúrgico, por lo que se pasa nuevamente a quirófano, realizando Craneotomía Temporopariental derecho, con drenaje de hematoma aprox. 20 cc, dejando duramadre abierta con sangrado total de 300 cc, con edema cerebral severo, dando terminado el acto quirúrgico pasando en el POP inmediato a UTI para manejo integral de la paciente.

Cirugía Craniectomía

UTI Respiratorio con COT conectado a VV en AC, Fio2 40%, Vt 450, FR 16, PEEP 5, con oximetría de pulso 98%, gasometría con datos de acidosis metabólica compensada, CsPs sin datos de falla ventilatoria ni respiratoria, la Rx de tórax dentro de límites normales, catéter central en buena posición, hemodinámicamente estable sin aminas vaso activas Abdomen semigloboso a expensas de útero en involución, blando, depresible, no se logra delimitar otras regalías, peristaltismo disminuido, sin datos de irritación peritoneal, la Hqx. Cubierta con gasa estéril, sin datos de sangrado activo, loquios hemáticos en regular cantidad, no fétidos.

UTI

• Uresis presente forzada con diurético de asa, Cr 0.8, metabólico con glicemia de 118, triglicéridos de 340, esto dentro de límites normales, Infeccioso con foco a nivel de Qx. con leucocitosis 16,500, con antibioticoterapia de tipo empírico, resto de lab. dentro de límites normales, Neurológico con Glasgow no valorable por efectos residuales de procedimiento anestésico, en Ramsey IV/V, pupilas isocoricas, mioticas, con Hqx. en cráneo del lado derecho, con gasa estéril, sin sangrado activo, resto de la exploración dentro de limites normales.

Paciente en UTI

Paciente en UTI

Paciente en UTI

Paciente en UTI

Paciente en UTI

Monitoreo de PIC

Monitoreo de PIC

Evolución: • Se inicia protocolo de protección cerebral por espacio de 72 hrs. (sedación, AMV invasiva, antiedema cerebral) durante este periodo con evolución estable, hemodinamicamente estable, se realiza TAC de control reportándose lesión a nivel de arteria cerebral media derecha con infarto perilesional y HSA Fisher IV, edema cerebral severo, por lo que se deja segundo periodo de protección cerebral por 48 hrs. más, al sexto DEIH se inicia retiro de sedación, presentando hipertensión arterial sistémica de predominio sistólico, ajustándose manejo antihipertensivo, al 8° día se retira AMV invasiva y se extuba al paciente, presentando edema subglotico y fracasando con este intento de retiro de AMV.

Evolución:

• En la valoración neurológica presenta déficit de hemicuerpo izq. (plagia de MPIzq., paresia de MTizq., disminución de la fuerza 3/5), con adecuado reflejo tusigeno, con deglución inadecuada, al 9° día se realiza traqueotomía, se retira AMV invasivo y se deja con suplemento de O2 con collarín traqueal, la paciente es egresada de la UCI el día 09-09-2010, a piso de GO y NC, donde a su egreso la paciente queda con secuelas neurológicas tardías, con Glasgow de 15, hemiplejia faciocorporal izquierda 0/5, la Qx. sin complicaciones.

Alta del Hospital.

• Egreso del Hospital el día 14-09-2010, a su domicilio, con las secuelas neurológicas ya comentadas, asintiendo a consulta externa tanto de neurocirugía, como de ginecoobstetricia.

Literatura.

• Material hemético organizado en el parénquima cerebral ó hemorragia intracerebral, predominando en los núcleos basales, tallo y ocasionalmente en hemisferios cerebrales. • Es la 1º causa de Muerte Materna en Preclampsia y Eclampsia. • Con una frecuencia del 22.9 al 46.2% de los casos. Medicina Crítica y Terapia Intensiva, No.4, Agosto 2003.

Gracias.