Rickettsiosis Servicio de Infectologia & Medicina Tropical Hospital San Roque Jefe de Servicio Dr. Remondegui, C Unidad Enf. Emergentes, Endémicas y Ponzoñas Dr. Gustavo Echenique www.mbs.jujuy.gov.ar/infectologia [email protected] Tel directo: 4221307

DEFINICION Es una enfermedad infecciosa aguda causada por la Rickettsia Rickettsii, transmitida al humano por la picadura de la garrapata.

EPIDEMIOLOGIA

Fue reconocida en 1896 en el Valle de Río Snoke, en Idaho, originalmente denominada ¨ Sarampión Negro ¨, por las características del rash. Distribución geográfica: abarca EEUU, parte norte de Washington, Montana, parte norte y sur de California, Arizona, Virginia, Tennese, Oklahoma y Nueva México, America Central y Sudamerica. Afecta a 800 a 1000 personas por año en los EEUU y usualmente se produce Abril- Setiembre y aquí de Septiembre - Abril, pudiendo ocurrir en cualquier época del año, la mayoría ocurren en niños. Los factores de riesgo incluyen excursiones recientes o exposición a la garrapata en zonas endémicas.

Vectores – D variabilis – Garrapata del perro en el Este de USA. – D andersoni – Garrapata del bosque en el OE de USA. – Rhipicephalus sanguineus – Garrapata de Mexico – Amblyomma cajennense – America Central y de America del Sur

EL VECTOR La garrapata es un ácaro que cumple la función de vector y reservorio de la R r, y transmite la enfermedad, a través de la mordedura-picadura, cuando se alimenta. En su desarrollo existen tres estadios madurativos: larva, ninfa y adulto, que se completan en el transcurso de un año. Una vez por estadio la garrapata se alimenta de sangre, la larva y ninfa usualmente se alimentan de pájaros y pequeños mamíferos, mientras que la adulta lo hace de grandes mamíferos entre los que se encuentra el hombre como huésped accidental, mientras que las otras especies son reservorios Tiene actividad estacional, Septiembre – Abril. Se conocen con el nombre de Dermaceptor Variabilis ( garrapata del perro ),en EEUU; Dermaceptor Andersoni,en reg. de las Montañas rocallosas y zona oeste; Ricefhalus Sanguineus, en México y Amblyoma Cayennenses, en A. Central.

AGENTE CAUSAL y PATOGENIA Es una bacteria Gram. (-), que se multiplica dentro de las células de revestimiento endotelial, de pequeños vasos sanguíneos, y hacen su diseminación por vía sanguínea. Se produce una proliferación endotelial y perivascular de células mononucleares que producen trombosis con pérdida vascular y del tejido circundante. Sindrome de escape tisular, edema, hipoalb, hipotension Estas lesiones vasculares van a tener repercusiones clínicas importantes; rash, cefaleas, Confusion mental, falla cardiaca y shock. Las lesiones vasculares pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero afecta fundamentalmente, piel, gónadas y glándulas adrenales. Las lesiones inflamatorias parenquimatosas, son acompañadas de vasculitis en el SNC y corazón.

Tabla en Rickettsias

CLINICA La picadura no duele, despues de 6 hrs. Succion puede infectar. Afecta fundamentalmente a niños 5-9 y mayores de 60a El periodo de incubación es de 3 a 14 días, 1 semana FIEBRE alta los 3 primeros días, de curso benigno. Estado gripal Cefalea intensa MIALGIAS Confusión mental RASH, aparece luego de la fiebre, mialgias y tratornos GI, es signo pronóstico, aparece alrededor de las muñecas y tobillos, pero puede estar en tronco, o ser difuso al comienzo. La localización en palmas y plantas es característico pero aparece tardiamente y poco frecuente.

CLINICA Nauseas y vómitos Diarrea Alucinaciones Euforia Pérdida de apetito Trastorno de la sensibilidad Hipotension !!!!!

Differential Diagnosis

Bacterial infection Measles Staphylococcal bacteremia Hepatitis Leptospirosis Meningococcemia Infectious mononucleosis Ehrlichiosis (distinguished from Rocky Mountain spotted fever [RMSF] by presence of severe leukopenia and absence of rash) Drug eruption (especially if antibiotics such as 0-lactams are used as empirical therapy before the appearance of a typical skin rash) Best Tests

Clinical Features

Diagnosis must be based on clinical features and epidemiologic setting; there is no completely reliable diagnostic test for RMSF in the early phases of illness; therapy must begin before laboratory confirmation is obtained

COMPLICACIONES Déficit neurológico, meningitis o meningoencefalitis, disfunción cortical, signos de mal pronóstico, dejan trastornos neurológicos secuelares. Neumonía intersticial, derrame pleural, edema agudo de pulmón. Falla renal por necrosis tubular aguda. Trombosis de la arteria retinal.

COMPLICACIONES Mortalidad 30% era Pre-ATB Gangrena de los dedos y miembros. CID La muerte ocurre entre 8 y 10 días luego del inicio de los síntomas, es de curso rápido. Los factores de riesgo parecen ser: edad adulta, sexo masculino, raza negra y posiblemente el alcoholismo.

DIAGNOSTICO Clí nica: por el rash, epidemiologí a. Aislamiento de la RR de la sangre: Inmunofluorescencia, títulos > o igual a 1/64 o RFC, títulos > o igual a 1/16 o Aglutinaci ón por látex, hemoaglutinación, micro aglutinación, títulos > o igual a 1/128 o Test de Weil-Felix usa proteínas OX-19 o OX-2, con títulos > o igual a 1/320.

Laboratory Studies Complete blood count White blood cell count is usually normal Thrombocytopenia occurs in most cases but may be absent early in illness Aminotransferases, bilirubin, and creatinine measurement: blood levels will be elevated in most patients, particularly those with severe illness Serologic testing: no role in the initial diagnosis of acutely ill patients with suspected RMSF Diagnostic proof of RMSF can be obtained by direct immunofluorescent or immunoenzyme staining of skin biopsy samples or, in the convalescent phase, by detection of characteristic antibodies Antibodies do not appear before eighth to 10th day of illness

Laboratory Studies Blood culture requires specialized laboratory facilities available only in a few centers Skin biopsy may reveal R. rickettsii and typical mononuclear perivascular infiltrate if special fluorescent conjugate or immunoperoxidase stains are used Polymerase chain reaction diagnosis is not sensitive or widely available Lumbar puncture in patients with neurologic symptoms often shows a lymphocytic pleocytosis in the cerebrospinal fluid

DEFINICION DE CASOS CONFIRMADO: Clínica compatible + 1 o más de los siguientes test de laboratorio ( IFA, LA, MA, IHA ), en periodo agudo, o en fase de convalecencia, con títulos igual o mayor en tres semanas.

PROBABLE: Clínica compatible + 1 solo test de laboratorio ya descripto.

POSIBLE: Inicialmente reportadas en base al diagnóstico clínico, hasta la confirmación del caso.

TRATAMIENTO Desde el descubrimiento de la TETRACICLINA,CLORANFENICOL Y DOXICICLINA, disminuyo dramáticamente la mortalidad, en un 3 a un 4%. TETRACICLINA de 25-50 Mg./Kg./DIA. CLORANFENICOL a 50-75 Mg./Kg./DIA. DOXICICLINA a 100 Mg. c/ 12 hs. El perro se infecta con Rr,por lo cual es efectivo el tto. con EUROFLOXACIN. El tto. se impone durante 7 días, y debe continuarse durante dos días mas, luego del cese del cuadro febril.

Best Therapy Therapy should be initiated as early as possible; delays of > 5 days in the initiation of therapy are associated with fatal outcome. Therapy can be discontinued after 7 days, or 3 days after the patient has become afebrile. Antibiotics Doxycycline: first choice for all patients except pregnant women Dosage: 100 mg q. 12 hr I.V. or p.o. (2.5-3 mg/kg/day for children) in two divided doses for 5-7 days; I.V. preferred for patients who are seriously ill or who have nausea/vomiting Chloramphenicol: first choice for pregnant women or those who cannot tolerate tetracyclines Dosage: initial loading dose of 50 mg/kg, followed by 50 mg/kg/day in 4 divided doses for 5-7 days

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References Kirkland KB, et al: Clin Infect Dis 20:1118, 1995 Paddock CD, et al: J Infect Dis 179:1469, 1999 Kirk J, et al: Medicine (Baltimore) 69:35, 1990

Prevencion

Prevencion Si la garrapata ha picado, remover inmediatamente con una pinza, con mucha delicadeza, la garrapata de la piel. No deben utilizarse, vaselina, objetos calientes, semejantes a cigarrillos, u otros métodos. Luego de sacarla lavarse las manos con abundante agua y jabón. Si la fiebre, cefalea, rash o nauseas ocurren en 2 semanas, y es posible la exposición a la garrapata. Ver un médico inmediatamente.

Prevencion No existen vacunas, pero esta enfermedad, puede ser prevenida. La gente debe evitar excursionar por áreas semejantes a bosques o campos, donde la garrapata habita. Si esto no es posible, se sugiere lo siguiente. : Uso de repelentes y llevar ropa adecuada, pantalones largos y camisas mangas largas, que cubran muñecas, cintura y tobillo. Revisar la piel 2 días después de la exposición.

Infecciones por RICKETTSIAS en la provincia de JUJUY • • • •

Rickettsia ricketsii - CDC Ehrlichia chaffeensis- CDC Rickettsia typhi- CDC Coxiella burnetti- Hosp. Muñiz,

Características epidemiológicas • Existen como foco endémico-enzootia • Ocasionalmente dan origen a brotes y brotes estacionales • Son patógenos intracelurares en vertebrados y no vertebrados. • Co-evolucion entre Ricketsias y artrópodos, eficiente replicación, mantienen la infeccion y tienen transmision transovárica. • Matencion natural del patógeno por el vector fundamentalmente • El humano es un huesped accidental y transitorio

Mortalidad de R. r. en Jujuy n6/8

Mort. 57% 43%

Seroprevalencia según edad para R. rickettsii 7 6 5 4 R. Rickett

3 2 1 0

2a5

6 a 10 11 a 15 16 a 30 > de 30

Total

8 casos confirmados, 4 de 6 focos en Jujuy 67°

10 casos compatibles, 66°

65°

64°

3 focos nuevos posibles 22°

Las Lajitas Tilquiza El Piquete 05

Saladillo 92 23°

Parque Calilegua

Sta.Bárbara San Pedro

Palmasola 24°

San Pedro 92

Province Provinceof ofJujuy Jujuy

Parque El rey

Las Lajitas

Epi de mi ology Yea r 200 3 2 003 2 003 Seq uence 1 2 3 Name EF GZ BF Sex male male male Age 8 31 15 Kno wn RMS F endem no no no Tick e xposure/b it ten y es yes yes 1st Common so urce-Tilquiza- Since Ago/ 03ilqu iza - S ince A gost o/03 Tilquiza-S ince A gost o/03 2nd Common sourceCuch o Puna Cuc ho Period of expo sure ugu st to S epte mbe r/0Aug ust to Sept embe r/03Au gust to Sept emb er/ 03 Relat io nship relative non e relat ive First day of symptom 2 8-S ep 04-Oct 1 2-Oct First day of consu lt 3 0-S ep ND ND Day of ad mission 02-Oct 09-Oct 1 9-Oct 1st day of ICU 04-Oct 10-Oct 2 0-Oct Day of died 05-Oct 13-Oct 2 9-Oct

34 ? y es ND ND Ag o-04 n one Ag o-20 Ag o-20 Ag o-26 Ag o-27 S et-07

Cl inica l ma ni fe sta tions Flu lik e Hea dache Fever Ma laise Diarrhea Vomits My alg ia s Artralgia Cou gh Che st p ain

y es y es y es y es no no y es y es no no

Physica l ex a m Ade nome galy ras h faring Hep atomegaly Spleno mega ly Me nin geal sign s Neu rological foc i Con vu ls io ns Coma Fundosc opy

y es y es y es ND no y es y es ND y es ND

yes yes yes yes no yes yes ND yes yes

no no yes-p etequ ia e yes-peteq uia e congest ive / peteq uiae conge stive/p etequ ia e no no no no no no no no y es yes y es yes ND ND

Comple me nta ry studie s Tx X-Ra y ND ECHOCA RDIOGRA M ND Cerebra l Scan ND ECG Lab Hae mat ocrit 39 -42% ERS normal Plat ele ts 20. 000-24.00 0 W BC 8 .300-15.0 00

norma l norma l norma l

28% norma l 13, 000 8, 700

yes yes yes ND no no yes ND yes yes

no yes-pete quiae con gestive/ pete quiae no yes no no yes yes re tinal he morrhagic

neumonia-p leu ral effusion pe ricard ia l effu sio n ND

30% n ormal 2 3.000 -16. 000 8, 500

2004 4 MC male

20 04 5 HM male 3 yes yes ola-S aladill ND Se p-04 no ne Se p-23 Se p-26 Se p-27 Se p-29 Se p-30

no ND yes yes no yes ND ND no no

no no y es-pe teques-pe tequia c ongest ive ND y es yes no no y es yes y es yes no yes y es yes ND ND

n ormal e dema n ormal 3 7%-34%

normal ND edema normal

35% 6 1 98000 - 2 20 00 - 5000 1 4000 . 500-2 2.000

Enfermedades producidas por garrapatas Enfermedad de Lyme

Ehrlichiosis Borreliosis (relapsing fever) Tularemia Babesiosis ?

Rocky Mountain spotted fever Colorado tick fever

Tick paralysis ?

Seroprevalencia según edad para R. rickettsii y E chaffeensis 18 16 14 12 R. Rickett E.chaffee. R. Typhi

10 8 6 4 2 0

2a5

6 a 10 11 a 15 16 a 30 > de 30

Total

R rickettsii E chaffeen R typhi Sector 4

Am. J. Trop. Med. Hyg., 61(2), 1999, pp. 350–354.Copyright q 1999 by The American Society of Tropical Medicine and Hygiene EVIDENCE OF RICKETTSIAL SPOTTED FEVER AND EHRLICHIAL INFECTIONS IN A SUBTROPICAL TERRITORY OF JUJUY, ARGENTINA CARLOS M. RIPOLL, CARLOS E. REMONDEGUI, GLENDA ORDONEZ, ROBERTO ARAZAMENDI, HECTOR FUSARO, MICHAEL J. HYMAN, CHRISTOPHER D. PADDOCK, SHERIF R. ZAKI, JAMES G. OLSON, AND CHARLES A. SANTOS-BUCH Ministerio de Bienestar Social, Area Epidemiologia, Departamento de Chagas y Patologia Regional, San Salvador de Jujuy, el Servicio de Infectologia, Hospital San Roque, San Salvador de Jujuy, Jujuy, Argentina; Hospital de Nin˜os Dr. Hector Quintana, San Salvador de Jujuy, Jujuy, Argentina; Viral and Rickettsial Zoonoses Branch and Infectious Disease Pathology Activity, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, Division of International Medicine and Infectious Diseases, Department of Medicine, Cornell University Medical College, New York, New York

Recomedaciones Don't Wait for the Truth No longer can we consider Rocky Mountain spotted fever a disease of only rural it has emerged and reemerged again. "Only with careful education, clinical vigilance, and continued clinical, ecologic, and fundamental scientific investigation will the specter of Rocky Mountain spotted fever be controlled

Recomendaciones Paciente con SF y rash, preguntar acerca de exposicion a garrapatas en las 2 semanas anteriores Descartar antes Menigococcemia o septicemia o Dengue clasico. Recolectar suero en etapa aguda y luego en 10 dias. Iniciar ATB con la sospecha Derivar al paciente inestable Cuadro neurolgico Cloranfenicol EV Retirar garrapata con pinza de cejas.

ARDS con exposicion a garrapata y pancitopenia con o sin rash pensar en Ehrlichiosis, decartar

Hanta, PCP otras causas de ARDS.

Muchas gracias!!!!

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