CAUSALIDAD Y RIESGO - Causalidad en Medicina y en Epidemiología. - Enfoque de Riesgo - Asociación Estadística - Riesgo. Factor de Riesgo - Medición del Riesgo 1

CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA: “ESTUDIO DE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Y DE SUS DETERMINANTES EN LA POBLACIÓN” 2

Causa (conceptos) Evento que inicia o permite –sólo o en combinación con otros- una secuencia de eventos que resultan en un efecto. Fundamento u origen de algo/ La razón, motivo u origen de algo. Factor que es posible o conveniente alterar para producir, modificar o evitar un efecto. 3

Causalidad en Enfermedades Infecciosas Menor complejidad en determinar la relación causa – efecto. Paradigma de la unicausalidad

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Causalidad en Enfermedades Crónico – Degenerativas Hipótesis multicausal La enfermedad se explica en función de conjuntos de factores de riesgo (características que aumentan la probabilidad de que se presente una enfermedad)

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CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA EN CLÍNICA: ETIOLOGÍA, ETIOPATOGENIA, FISIOPATOGENIA EN EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES ASOCIADOS A FENÓMENOS DE SALUD (ENFERMEDAD, MUERTE, PROBLEMAS DE SALUD, TERAPÉUTICA, ETC.) 6

Elementos de la relación causal Un elemento inicial o causa Un elemento final o efecto Una relación entre ambos

V. I.

V. D.

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La variable antecedente (variable independiente) puede ser: NECESARIA: SIEMPRE QUE ESTÉ PRESENTE LA VARIABLE DEPENDIENTE (V. D.) ESTARÁ PRESENTE LA VARIABLE INDEPENDIENTE (V. I.) SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D. NO NECESARIA Y SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.; PERO ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN, EN AUSENCIA DE AQUÉLLA NO NECESARIA Y NO SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. NO ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.; Y ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN, EN AUSENCIA DE AQUÉLLA 8

ALGUNOS PROBLEMAS CRECIENTE Y ERRONEA UTILIZACION DEL CONCEPTO DE RIESGO: - ASUMIR QUE LOS FACTORES DE RIESGO SON SIEMPRE CAUSAS EN EL SENTIDO SU USO EN MEDICINA - CONSIDERAR SUFICIENTE SU VALORACION CUALITATIVA 9

CONCEPTO DE RIESGO RIESGO EN EPIDEMIOLOGIA = PROBABILIDAD EN MATEMATICAS

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FACTOR DE RIESGO Cualquier característica, circunstancia o condición detectable en un grupo que está asociada estadísticamente con una mayor probabilidad de padecer o desarrollar un daño a la salud (enfermedad o muerte) o un evento relacionado a la salud Por definición corresponde a una categoría de una variable 11

TIPOS DE FACTORES DE RIESGO SEGÚN NATURALEZA DE LA VARIABLE:

BIOLÓGICA, AMBIENTAL, PSICOSOCIAL, ECONÓMICO, ETC. SEGÚN SU REDUCTIBILIDAD: - MODIFICABLES - NO MODIFICABLES 12

ENFOQUE DE RIESGO Estrategia de salud pública Categoriza a la población según niveles de riesgo Intervenciones “focalizadas”

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EL FACTOR DE RIESGO EN UNA CADENA CAUSAL

POBREZA

DAÑO EMBARAZO EN ADOLESCENTES

DAÑO

FACTOR DE RIESGO

BAJO PESO AL NACER

DAÑO FACTOR DE RIESGO

MUERTE EN EL PRIMER AÑO FACTOR DE RIESGO

ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA RELACIÓN ESTADÍSTICA (CUANTITATIVA) ENTRE DOS VARIABLES CON UNA FRECUENCIA MAYOR QUE LA QUE SE PODRÍA ESPERAR POR EFECTOS DEL AZAR

VARIABLE “A” RELACIÓN DE TIPO CUANTITATIVA

VARIABLE “B” 15

ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA PUEDE SER: - ESPÚREA - CAUSAL 16

CRITERIOS PARA ASIGNAR CAUSALIDAD (AUSTIN BRADFORD HILL - 1965) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

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INTENSIDAD (ASOCIACION ESTAD. FUERTE) SECUENCIA TEMPORAL CONSISTENCIA VEROSIMILITUD (PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA) COHERENCIA (CONOCIMIENTO CIENTÍFICO) GRADIENTE BIOLÓGICO (DOSIS - RESPUESTA) ESPECIFICIDAD EXPERIMENTO ANALOGÍA

SÓLO 1 Y 6 SE VALORAN CUANTITATIVAMENTE. EL RESTO SE APLICA SEGÚN CONOCIMIENTO DEL PROBLEMA Y POR LÓGICA

MEDICIÓN DEL RIESGO 18

MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA DE OCURRENCIA DEL FENÓMENO ◦

Miden la intensidad de ocurrencia del fenómeno en los grupos mediante valores representativos (p.ej., promedios) y frecuencias (p.ej., tasas)

DE ASOCIACIÓN ◦

Analiza la relación entre un factor y el fenómeno en estudio; comparando dos o más grupos (medidas de “asociación estadística”)

MEDICIÓN DE LA INFLUENCIA DEL AZAR ◦

Para hacer generalizaciones de una muestra al universo (“inferencia estadística” ; “ p< ”)

MEDIDAS DE RIESGO

RIESGO ABSOLUTO RIESGO RELATIVO RIESGO ATRIBUÍBLE

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RIESGO ABSOLUTO TASAS DE INCIDENCIA - Expuestos - No

expuestos - Población general

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RIESGO ABSOLUTO EJEMPLO: - Durante el año 2009 los hospitales de la Ciudad de Corrientes produjeron 40683 egresos de los cuales 1210 fueron por defunción. T.M.H.: (1210/40683) x 100 = 3.0% - En el mismo año los hospitales del interior de la provincia produjeron 44466 egresos de los que 1210 fueron por defunción. T.M.H.: (1210/44466) x 100 = 1.6%

RIESGO RELATIVO Relación (cociente) entre ambos riesgos absolutos. En el ejemplo: 3,0% / 1,6% = 1,88 INTERPRETACIÓN: ??? RR > 1; RR = 1; RR < 1

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FUERZA DE LA ASOCIACIÓN: SE USAN MEDIDAS DE RIESGO No H.T.A.

H.T.A.

SEDENSEDENTARIOS

30

70

Totales

100

RR = RExp / RnoExp R Exp = 30 / 100 = 0,30 RnoExp = 10 /100 = 0,10 RR = 0,30 / O,10 = 3,0

a b c d

NO SEDEN-SEDEN TARIOS

10

Totales

40

90

100

ODDS RATIO: (a x d) / (c x b)

160

200

(30 x 90) / (10 x 70) = 3,9

OTRAS MEDIDAS DE RIESGO RIESGO ATRIBUIBLE: Diferencia entre los riesgos. Representa el “exceso de riesgo” atribuible a la exposición: 30, 0 % - 10,0 % = 20,0 % RIESGO ATRIBUIBLE % o (F.E.R.E.) : Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de los expuestos. En el ejemplo: (20, 0 % / 30,0 %) * 100 = 66,7 % 25

Interpretación gráfica de las medidas de riesgo R. Abs. Exp 30 %

40

%

No Exp

RA = 30% - 10% = 20 %

30

20

RR = 30% / 10% = 3

FERE= (20% / 30%) *100 = 66,7 %

10 %

10

20 %

R. Abs. Pobla.

0

NO EXP

EXP

POBLA

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OTRAS MEDIDAS DE RIESGO (MEDIDAS DE IMPACTO) RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL: Diferencia entre el riesgo de los expuestos y el de la población. Representa el “exceso de riesgo” en la población atribuible a la exposición: 30, 0 % - 20,0 % = 10,0 % RIESGO ATRIBUIBLE Po. % o (F.E.R.Po.) : Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de en la población general. En el ejemplo: (10, 0 % / 20,0 %) * 100 = 50,0 % 27

Interpretación gráfica de las medidas de riesgo en la población RA Po = RPo – R no Exp

40

%

20 %

30

20

20 % - 10% = 10 % FE R Po = (RA Po /R Po) * 100 =

10 %

(10 % / 20 %) * 100 = 10

50 %

0

NO EXP

POBLA

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OTRO EJEMPLO EN EL CÁLCULO DEL RIESGO Los estudios de R. Doll y A. Hill (Inglaterra, 1947 en adelante) mostraron asociaciones importantes entre hábito de fumar y mortalidad por cáncer cáncer.. En 1951 iniciaron un seguimiento de todos los médicos registrados en el País y obtuvieron información sobre características del hábito de fumar y recuperaron las anotaciones de las defunciones en los años siguientes. siguientes. Al cabo de diez años observaron las siguientes tasas de cáncer de pulmón pulmón::

DOLL y HILL (Ingl (Ingl.. 1951 1951--1961) Tasas por cáncer de pulmon x 1.000 Fumadores: No fumadores

0,73 0,07

Fumador de 25 y + /d: “ “ “ 1 – 14 /d: Exfumadores:: Exfumadores :

2,27 0,54 0,24

Calcule RR (riesgo relativo) y RA (riesgo atribuible y coteje sus resultados con los que están cubiertos en la próxima diapositiva)

DOLL y HILL (Ingl (Ingl.. 1951 1951--1961) MEDIDAS DE RIESGO (Tasas por mil) Fumadores/ No fumadores: RR= 0,73 / 0,07 = 10,4

|| RA= RE – RnE = 0,66

Fumadores 25 y + / fumadores 1 - 14: RR=2,27 / 0,54 =

4,2 || RA= RE – RnE = 1,73

Fumadores 25 + / Exfumadores: Exfumadores: RR=2,27 / 0,24 =

9,5 || RA= RE – RnE = 2,23

OTRA VALORACIÓN DE LA FUERZA DE LA ASOCIACIÓN CORRELACIÓN (DATOS CUANTITATIVOS) TASA DE ALFABETIZACIÓN Y ESP. DE VIDA 24 PAÍSES SELECCIONADOS- 1997 80 75

Esperanza de Vida al Nacer

70 65 60 55 50 45 40 35 30 30

40

50

60

70

Tasa de alfabetización en adultos

80

90

100

USO CLÍNICO DEL RIESGO 33

Uso Clínico del Riesgo Riesgo anual de muerte por enf. coronaria, entre aldultos con PAD entre 90 y 94 mm = 1.31 ‰ Riesgo anual de muerte por enf. coronaria entre adultos con PAD menor a 90 mm = 0.97 ‰ RR = 1.35 RAt= 1.31 ‰ - 0.97 ‰ = 0.34 ‰

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Otra forma de ver lo mismo: Hipertenso leve: tiene 998,69 probabilidades sobre 1000, de no morir de enfermedad coronaria en el año. Normotenso: tiene 999.03 probabilidades sobre 1000, de no morir de enfermedad coronaria en el año. Se “ahorrarían” 0,34 muertes anuales por cada 1000 hipertensos controlados ¿Cuál será el interés para el paciente en cumplir con un “programa de control”? 35

Lo anterior revela que no sólo el riesgo relativo es útil a la hora de valorar el beneficio de una medida de control ante el paciente. Es, también, su valoración conjunta con los riesgos absolutos lo que permite esa valoración. 36