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REVISIÓN

Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II): 28-36

Cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio: fisioterapia basada en la evidencia C. Fernández de las Peñas1 y J. A. Mesa Jiménez2 Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Laboratorio de Estesiología. Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcón, Madrid. Centre for Sensory-Motor Interaction (SMI). Department of Health Science and Technology. Aalborg University, Aalborg, Denmark. 2Director Máster Universitario en Dolor Orofacial y Disfunción Craneomandibular. Facultad de Medicina. Universidad CEU-San Pablo. Madrid 1

Fernández de las Peñas C, Mesa Jiménez JA. Cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio: fisioterapia basada en la evidencia. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II): 28-36.

ABSTRACT Objective: To review clinical and patho-physiological aspects of individuals suffering from tension type headache and myofascial temporomandibular pain and to analyze the differences between these two entities with the aim to determine a clinical reasoning for the application of physical therapy management. Methods: A critical review of the most updated literature related to neurophysiology of pain, clinical patterns of tension type headache and myofascial temporomandibular pain and their management with physical therapy was conducted. Results: Patients with tension type headache and myofascial temporomandibular pain exhibit different location of their symptoms, although both show similar impairments in nociceptive pain mechanisms. Scientific evidence for physical therapy is controversial, which may be related to an incorrect clinical reasoning. Some studies have identified the clinical features that can help to identify subjects who will benefit of particular physical therapies. The objective of physical therapy should target the neuro-modulation of the nociceptive afferences to the central nervous system originated in the different tissues, particularly myofascial trigger points (TrPs). We also discuss the efficacy of TrP dry needling in tension type headache and myofascial temporomandibular pain. Conclusions: This paper summarizes the scientific evidence related to physical therapy interventions applied to individuals experiencing tension type headache and myofascial temporomandibular pain. There is preliminary evidence of different clinical variables that will permit to identify those patients who will benefit of particular interventions. A proper treatment of these patients should be included into a biopsycho-social model including a multidisciplinary management of physical and neurophysiological aspects and psychological and social topics.

Key words: Tension type headache. Myofascial temporomandibular pain. Pain.

RESUMEN Objetivo: Revisar los aspectos clínicos y fisiopatológicos que presentan los sujetos con cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio, y las diferencias entre ambos cuadros para mostrar el razonamiento clínico para el abordaje mediante fisioterapia. Métodos: Se ha realizado una lectura crítica de la bibliografía más reciente en relación a la neurofisiología del dolor, el cuadro clínico de los pacientes y su abordaje terapéutico mediante fisioterapia. Resultados: Los pacientes con cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio tienen patrones de dolor clínico ligeramente diferentes, pero ambos cuadros tienen en común la alteración en el procesamiento nociceptivo del sistema nervioso central. La evidencia científica sobre la eficacia de la fisioterapia en ambos cuadros no es concluyente debido a que no se ha realizado un razonamiento clínico adecuado. A su vez se han identificado algunas características clínicas que parecen poder identificar a priori a los pacientes que van a ser susceptibles de éxito terapéutico tras fisioterapia. El objetivo terapéutico de la fisioterapia debe ser la eliminación de los impulsos aferentes hacia el sistema nervioso central provenientes de los distintos tejidos diana, particularmente originados en los puntos gatillo miofasciales (TrP). Se discute la eficacia de la punción seca de TrP. Conclusiones: El presente artículo expone la evidencia científica relacionada con el tratamiento fisioterápico de los pacientes con cefalea tensional y con dolor miofascial masticatorio. Existe evidencia preliminar de la existencia de distintas variables clínicas que van a permitir identificar a los pacientes que vayan a obtener el éxito terapéutico. El tratamiento de los pacientes debe plantearse con un enfoque biopsicosocial multimodal y multidisciplinar abordando tantos los factores físicos y neurofisiológicos, como los psicológicos y sociales. Palabras clave: Cefalea tensional. Dolor miofascial masticatorio. Fisioterapia. Dolor.

CEFALEA TENSIONAL Y DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO: FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA 29

INTRODUCCIÓN El dolor miofascial masticatorio y la cefalea tensional son dos entidades clínica y nosológicamente relacionadas, no sólo en su diagnóstico clínico sino también en sus mecanismos patológicos. De hecho, la comorbilidad de ambas entidades es alta (1,2). Es importante destacar que el diagnóstico de dolor miofascial masticatorio se encuentra descrito en los criterios diagnósticos para el dolor de origen temporomandibular (3), mientras que los criterios diagnósticos de la cefalea tensional han sido descritos por la Sociedad Internacional para el Estudio de las Cefaleas (4). No obstante, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor también tiene sus criterios propios para ambas entidades (5). La existencia de diferentes criterios diagnósticos determina que, por ejemplo, un 59 % de pacientes con diagnóstico de dolor miofascial masticatorio cumplen también los criterios de cefalea tensional (6). En este artículo se revisarán brevemente los aspectos clínicos y fisiopatológicos que presentan ambos cuadros, las diferencias entre ellos, para posteriormente mostrar el razonamiento clínico para el abordaje terapéutico mediante fisioterapia.

ASPECTOS COMUNES DEL DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO Y LA CEFALEA TENSIONAL El primer punto en común que comparten el dolor miofascial masticatorio y la cefalea tensional es el dolor como síntoma principal. Los pacientes con dolor miofascial masticatorio describen el dolor en la región de la cara concentrado sobre todo por la región del músculo masetero, temporal o la boca; mientras que los pacientes con cefalea tensional describen el dolor localizado en la zona craneal, sobre el músculo temporal, y la región frontal y occipital. Dos estudios recientes han demostrado esta diferencia en el patrón de dolor gracias a una técnica de descripción del centro de dolor (7,8) (Fig. 1). Esta diferencia en los patrones de dolor han hecho sugerir la posibilidad de que diferentes estructuras, concretamente músculos, puedan estar involucrados en cada uno de los síndromes (9). Un aspecto a destacar es que el dolor miofascial masticatorio y la cefalea tensional muestran una alteración del procesamiento nociceptivo de forma similar. De hecho, tanto pacientes con dolor miofascial masticatorio (10,11) como cefalea tensional (12,13) muestran signos de hi-

Fig. 1.  Patrón de dolor espontáneo en pacientes con cefalea tensional y con dolor miofascial masticatorio.

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perexcitación del sistema nervioso central, es decir, de una sensibilización central. Así, una manifestación común que presentan los pacientes con estas afecciones es la presencia de una sensibilidad elevada a la presión tanto en la zona sintomática (cara y/o cabeza) como en zonas distantes no sintomáticas (piernas) (14,15). A su vez, tanto pacientes con cefalea tensional crónica (16) como con dolor miofascial masticatorio (17) muestran deficiencia en la activación de los mecanismos inhibitorios descendentes. No obstante, existen diferencias en todas aquellas manifestaciones que estos mecanismos de sensibilización ejercen en estos pacientes. Lo importante es que en los últimos años se ha determinado la relevancia clínica de considerar los factores de sensibilización para el tratamiento mediante fisioterapia (18,19). Hoy en día se sugiere que cualquier tratamiento de un proceso doloroso que presente sensibilización central debe estar dirigido a la desensibilización del sistema nervioso central mediante la disminución de aferencias nociceptivas periféricas y la estimulación de los mecanismos inhibitorios descendentes del dolor (20). Es por ello la necesidad de la aplicación de un proceso de razonamiento clínico basado en los mecanismos del dolor. PAPEL DEL MÚSCULO EN EL DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO Y LA CEFALEA TENSIONAL En los últimos años ha habido un incremento del conocimiento científico en el papel que juega el tejido muscular en la cefalea tensional (21) y dolor miofascial masticatorio (22). De hecho, durante años, han existido varios modelos explicativos de la cefalea tensional basados en la alteración muscular (23,24). El papel del tejido muscular en el dolor de cabeza y dolor miofascial masticatorio ha sido demostrado en estudios experimentales con sujetos sanos donde la inyección de solución hipertónica en músculos masticatorios y cervicales induce dolor referido a la cabeza y cara simulando los patrones de dolor de los pacientes (25,26). Los autores de los estudios observaron que el dolor referido inducido tras la inyección del músculo masetero simulaba el dolor que presentan los pacientes con dolor miofascial masticatorio, y que el dolor referido inducido por la inyección de los músculos cervicales simulaba el dolor que sufren los pacientes con cefalea tensional (25,26). Estos estudios ponen de manifiesto la relevancia clínica del dolor referido muscular, el cual puede verse clínicamente manifestado en el dolor miofascial. El dolor miofascial es el conjunto de signos y síntomas producidos por un punto gatillo miofascial o trigger point (TrP). El TrP se define como nódulo hipersensible y doloroso dentro de una banda tensa del músculo esquelético cuya estimulación (manual, estiramiento) provoca dolor referido (27). Clíni-

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camente, un TrP puede ser activo o latente. El TrP activo es responsable directo de los síntomas del paciente y su dolor referido es reconocido por este tanto en lo que respecta a su localización como en cuanto a la calidad del dolor. El TrP latente es aquel cuyo dolor referido no reproduce ningún síntoma del paciente y, por tanto, no es un dolor familiar (27). Aunque el dolor miofascial siempre ha sido asociado tanto a la cefalea tensional como al dolor miofascial masticatorio (28), ha sido recientemente cuando se ha confirmado científicamente su papel en varios estudios. Así, en una serie de estudios, se ha demostrado que los pacientes con cefalea tensional crónica muestran mayor prevalencia de TrP en los músculos craneocervicales que los sujetos sanos y que el dolor referido inducido por músculos como los suboccipitales, trapecio superior, esternocleidomastoideo o temporal, reproduce el dolor de cabeza (29-32). De hecho se ha propuesto un nuevo modelo de dolor para cefalea tensional donde los TrP activos de la musculatura craneocervical, particularmente aquellos localizados en los músculos inervados por los primeros niveles cervicales o por el nervio trigémino, podrían generar impulsos aferentes nociceptivos (33,34) hacia el sistema nervioso central. Estos TrP serían los responsables del dolor de cabeza (35). Si estos impulsos se mantienen a lo largo del tiempo podrían dar lugar al estado de sensibilización central e inducir los cambios neuronales que caracterizan a la cefalea de tensión crónica. La cefalea de tensión se explicaría por tanto, al menos parcialmente, por el dolor referido originado en los TrP activos de la musculatura craneocervical, cuya información es procesada por el núcleo trigeminocervical (36). De forma similar se ha sugerido también un papel etiológico de los TrP activos en la musculatura masticatoria en pacientes con dolor miofascial masticatorio. Un estudio reciente ha confirmado que el dolor referido inducido por TrP activos en la musculatura masticatoria y cervical reproduce los síntomas de los pacientes con dolor miofascial masticatorio (37). Por todo lo expuesto, la evidencia sugiere que el tratamiento de estos pacientes debe dirigirse a la disminución de las aferencias nociceptivas periféricas inducidas por los TrP activos para la conseguir una reducción de la sensibilización del sistema nervioso central. EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LA FISIOTERAPIA EN PACIENTES CON CEFALEA TENSIONAL O DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO Dentro de las distintas técnicas de fisioterapia, probablemente las terapias manuales son las más empleadas en el abordaje de estos pacientes (38,39). De hecho, parece ser que la fisioterapia es la terapia alternativa que más frecuentemente usan los pacientes con cefalea tensional (40). Sin embargo, la evidencia científica del tratamien-

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to fisioterápico en la cefalea tensional es controvertida ya que revisiones sistemáticas existentes muestran resultados contradictorios dependiendo de la técnica de fisioterapia usada. Por ejemplo, dos revisiones sistemáticas antiguas no encontraron evidencia científica para el uso de manipulaciones en la cefalea tensional (41,42); sin embargo, una revisión reciente que ha incluido más estudios sugiere que la manipulación podría ser eficaz en el abordaje de estos pacientes, pero se necesita confirmación (43). Esto ocurre de forma similar en una revisión sistemática relacionada con las terapias manuales en relación con su efectividad en la cefalea tensional (44). Como luego se discutirá en este artículo, las diferencias en los resultados puede deberse a una incorrecta aplicación de un razonamiento clínico en el abordaje de la cefalea tensional. Por otro lado, la evidencia referente a la eficacia de la manipulación articular en el tratamiento de las cefaleas de origen cervical es más concluyente, aunque se necesitan estudios de mayor calidad (45-47). Destacar que la Guía de Práctica Clínica desarrollada por la Federación Europea de Neurología recomienda como tratamiento primero de elección para la cefalea tensional los fármacos (48), aunque la evidencia de los mismos se encuentra en entredicho (49). Por el contrario, una Guía de Práctica Clínica realizada por quiroprácticos recomienda el uso de ejercicio muscular en pacientes con cefalea tensional, sugiriendo que la eficacia de las técnicas manipulativas es escasa como para ser recomendada (50). Otras técnicas que complementan a la fisioterapia, tales como técnicas de relajación o biofeedback, presentan una evidencia científica mayor para el tratamiento de la cefalea tensional (51,52). La evidencia científica en relación al tratamiento mediante fisioterapia en el dolor miofascial masticatorio es escasa debido al poco número de estudios y a la baja calidad metodológica de los mismos (53). FACTORES PRONÓSTICOS PARA EL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN SUJETOS CON DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO Y CON CEFALEA TENSIONAL Basándonos en el razonamiento clínico brevemente desarrollado en el presente artículo, es razonable pensar que un principal objetivo terapéutico de la fisioterapia va a ser la eliminación de impulsos aferentes hacia el sistema nervioso central provenientes de los distintos tejidos diana. Debido a la relevancia del papel muscular en la cefalea tensional y en el dolor miofascial masticatorio, centraremos el tema en el abordaje de los TrP miofasciales. No obstante se debe considerar que estos pacientes se benefician claramente del tratamiento multimodal y multidisciplinar. Así, varios ensayos clínicos aleatorizados de calidad han

demostrado que el tratamiento de fisioterapia multimodal, incluyendo el tratamiento del tejido muscular y los TrP, fue eficaz en el abordaje de pacientes con cefalea tensional crónica (54,55). De igual forma, pacientes con dolor miofascial masticatorio también deben recibir tratamiento multimodal y multidisciplinar encaminado a la reducción de las aferencias nociceptivas y el reconocimiento de los factores de perpetuación (56-58). Por ejemplo, existe evidencia de la necesidad de educar al paciente con dolor miofascial masticatorio en la realización de ejercicios terapéuticos con objeto de disminuir posibles hábitos parafuncionales (59). También se ha demostrado la comorbilidad de síntomas en la región cervical en este tipo de pacientes, por lo que el tratamiento fisioterápico debe incluir el abordaje de las disfunciones de esta región (60). De hecho, el abordaje terapéutico de la región cervical ha demostrado ser capaz de disminuir los síntomas en los pacientes (61). Finalmente, existen multitud de técnicas de fisioterapia encaminadas al abordaje local de la articulación temporomandibular y la musculatura masticatoria con un potencial terapéutico elevado (62). No obstante, en la clínica se observa que no todos los pacientes responden de igual forma ante un mismo tratamiento, a pesar de tener el mismo diagnóstico. En referencia a este hallazgo, en los últimos años se han intentado identificar posibles variables clínicas predictoras que permitan identificar a priori a pacientes con dolor, en este caso cefalea tensional, que vayan a responder de forma positiva a tratamientos de fisioterapia. Esto es lo que se conoce como Regla de Predicción Clínica. En el campo de la cefalea tensional se han esbozado dos reglas de predicción clínica que han tratado de identificar las características clínicas que deben presentar aquellos pacientes con cefalea de tensión crónica que van a verse beneficiados de forma clara de tratamiento fisioterápico manual. El primer estudio identificó 4 variables predictoras de éxito: duración de la cefalea < 8,5 horas por día; frecuencia de