Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle 17 esquina a D, Vedado. La Habana. CP.10400.
DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Autores: Dr. Manuel Emiliano Licea Puig (*) Dra. Mirelkis Bustamante Teijido (**) Dra. Maritza Lemane Pérez (**)
(*) Especialista de 1ro. y 2do. Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Investigador Titular. Investigador De Mérito. (**) Especialista de 1er. Grado en Endocrinología.
Correspondencia: Dr. Manuel E Licea Puig. Centro de Atención al Diabético. Calle 17 esquina a D, Vedado. Municipio Plaza. La Habana. CP. 10400. E-mail:
[email protected]
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RESUMEN Antecedentes: Existe un incremento sostenido en la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en personas Masculino Adolescentes Afro-Americanos, indígenas, hispanos Rara Común Común Frecuente Episódica
DIAGNÓSTICO En el cuadro 1 se muestra las características clínicas principales que identifica a la DM2 en niños y adolescentes. Los criterios diagnósticos de la DM, atendiendo a los valores de glucemia en ayunas y 2 horas después de una sobrecarga de glucosa, propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el niño y el adolescente, se muestran a continuación (86).
Glucemia alterada en ayunas (GAA): ≥ 6,1 y < 7,0 mmol/L.
Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): Glucemia en ayunas < 7 mmol/L y 2 horas después de una sobrecarga con glucosa entre 7,8 y 11,1 mmol/L.
Diabetes mellitus (DM): Glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/L o glucemia 2 horas
después
de
una
sobrecarga
con
la
glucosa
≥
11,1
mmol/L.
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Tanto en las personas con factores de riesgo asintomáticas o con síntomas y signos clínico moderados, el estudio complementario incluye, la determinación de glucemia en
ayunas y postprandial, HbA1c,
determinación algunos anticuerpos dirigidos las
insulinemia,
contra algunas
péptido C,
proteínas
de
células β, como los anticuerpos contra las células β (ICA), descarboxilasa
de ácido glutámico [GAD65] ) y la tiroxina fosfatasa (IA2), el perfil lipídico y la excreción urinaria de albúmina (EUA). Si es necesario se indicará cetonemia y cetonuria, en dependencia del cuadro clínico, ya que un tercio de las personas con DM2 en estos grupos de edades pueden presentar cetoacidosis en el momento del diagnóstico. Por otro lado, se ha descrito que del 20-25% de los diabéticos tipo 1 en estas edades son obesos en el momento del diagnóstico (13,15), Todo lo anterior confirma que en ocasiones se hace muy difícil clasificar a estos pacientes en el momento del diagnóstico. . En general, parece ser que los niños y adolescentes con DM2 presentan menores niveles de hiperglucemia y niveles significativamente mayores de insulinemia y péptido C cuando se comparan con los afectados de DM1, y que desarrollan con menos frecuencia cetonuria y cuando se presentan estados de acidosis estos son menos intensos (8,29,87). No parece que los niños y adolescentes afectados de DM2, tengan evidencias serológicas de autoinmunidad pancreática (8,29,87). En las adolescentes que se sospeche un SOP se indicarán los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico. En todos los pacientes debe realizarse determinación de EUA para descartar una nefropatía diabética incipiente y examen oftalmológico para descartar la presencia de retinopatía diabética, complicaciones que pueden estar presentes en el momento del diagnóstico clínico (13,76,78,82,83). Se debe realizar perfil lipídico ya que se ha descrito en algunos casos al debut de la DM2 hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (76 ). Se debe identificar la presencia de trastornos emocionales brindar una asesoría psicosocial en estos casos. Se impone brindar una asesoría nutricional y de las actividades física individualizada
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El seguimiento a partir del diagnóstico, en aquellos que están asintomático y que logran un buen control (HbA1c < 7%) con dieta y ejercicio, se le realizará glucemia en ayunas y postprandial y HbA1c cada 3 meses. En los que presentan síntomas moderados sin cetonuria y cetonemia, el seguimiento será similar a lo señalado anteriormente. Si se confirma valores de glucemia > 15 mmol/L En aquellos con hiperglucemia > 15 mmol/L el seguimiento será mensual hasta lograr un buen control metabólico, continuando posteriormente con controles cada 3 meses. En los adolescentes se debe erradicar el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas. La meta del tratamiento, independientemente de la modalidad terapéutica (dieta, ejercicio, compuestos orales o insulina), será lograr y mantener los niveles de glucemia lo más cercano a la normalidad y los de HbA1c < 7%. Anualmente se determinará glucemia en ayunas y postprandial, los niveles de EUA, creatinina, filtrado glomerular, perfil lipídico y examen oftalmológico para descartar la presencia de retinopatía. Si se consta anormalidades en el perfil lipídico y en los niveles de EUA (≥ 30 mg/24 horas), se repitiran estas determinaciones cada tres meses.; lo que permitirá evaluar el resultado de la intervención terapéutica en los mismos. Es importante realizar una evaluación clínica completa insistiendo en la presencia de signos clínicos de insulinorresistencia (ej. Acantosis nigrican), hipertensión arterial u otras complicaciones o co-morbilidades.
TRATAMIENTO Prevención. En los niños y adolescentes se puede intentar prevenir la DM2 actuando sobre los factores de riesgo modificables. Evidentemente, la vida moderna ha determinado en gran medida el fomento de la inactividad física, al prestarle mayor interés (largas horas) en estos grupos de edades a la televisión, los videos-juegos y la
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computadora, al tiempo que disminuye la educación física en las escuelas y la práctica de ejercicio individual. Por tanto, es muy importante incorporar la actividad física a la vida de estas personas, la que no tiene que ser necesariamente la práctica organizada de un deporte en particular. Estos programas pueden incluir: ir y regresar de la escuela caminando, andar en bicicleta, usar las escaleras en vez del ascensor y limitar el uso de video juego, televisión y la computadora a 1-2 horas diarias. Es recomendable la práctica de ejercicio sistemático durante 30-60 minutos diariamente. Debe erradicarse los malos hábitos nutricionales, eliminando el consumo excesivo de alimentos hipercalóricos, los carbohidratos refinados, y las grasa saturadas. Aconsejar el consumo de: grasa no saturadas, fibra dietética, frutas, vegetales y un aporte adecuado de proteínas, para lograr una nutrición más balanceada y sana que permita una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal. En los planes de alimentación deben participar el paciente, los familiares, la dietista y/o nutricionista, la enfermera, el educador, el trabajador social, el psicólogo y el médico. Debemos insistir en la importancia del papel de la alimentación en el control del peso corporal, de la glucemia y del perfil lipídico. La dieta debe ser individualizada en dependencia de la edad, sexo, actividad física y eventos fisiológicos. Es importante, el desarrollo de programas de prevención dirigidos a fomentar la practica de ejercicios, con un concepto multidisciplinario, como se señaló en el párrafo anterior. El ejercicio físico además de influir positivamente en el control del peso, mejora la sensibilidad a la insulina (86,88). Las actividades grupales y los campamentos de convivencia son de gran ayuda en obtener las metas trazadas. Actualmente es motivo de discusión cual debe ser el tratamiento ideal para los niños y adolescentes portadores de DM2. Si tenemos en consideración que la mayoría de estas personas son obesas, se impone modificar los hábitos y estilos de vida, siempre con un enfoque multidisciplinario para lograr el cumplimiento del
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tratamiento y elevar su nivel de educación diabetología.. Si con las acciones antes citadas no se logra conseguir niveles de glucemia en ayunas ≤ 120 mg/dl y de HbA1c < 7%,
se debe
recurrir al tratamiento farmacológico. Por lo general,
menos del 10% de los pacientes tratados solamente con dieta y ejercicio, logran un control estricto de los niveles de glucemia.
Tratamiento farmacológico. El tratamiento estará dirigido a mejorar la sensibilidad a la insulina, proporcionar una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal, así como educarlo para que sean capaces - paciente y familiares - de desarrollar las habilidades necesarias para su autocontrol. Aquellas personas con hiperglucemia severa (> 15 mmol/L), sin o con cetosis o cetoacidosis deben ser hospitalizar y se debe iniciar tratamiento con insulina o análogos de la insulina, adaptando las dosis a las necesidades individuales de cada caso en particular. A veces es necesario mantener esta terapia por un tiempo prolongado (meses o años), antes de valorar el cambio a la terapia con fármacos orales, que mejoren la sensibilidad a la insulina o los reguladores prandiales. Por lo general, la administración de dos dosis de insulina de acción intermedia o mezclada con insulina de acción corta logra controlar la hiperglucemia. Si es necesario, se indicará tratamiento con dosis múltiple de insulina, siempre monitorizando los niveles de glucemia pre-prandiales y antes de acostarse. El objetivo es lograr niveles de glucemia lo más cercano posible a lo normal sin causar hipoglucemia
(90). La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
recomienda como metas del tratamiento, las siguientes (86)
Glucemia en ayunas: 80-120 mg/dl (4,5-6,7 mmol/L).
Glucemia al acostarse: 100-140 mg/dl (5,5-7,8 mmol/L).
HbA1c: < 7%.
En aquellos con síntomas clínicos y niveles de glucemia moderados, la metformina será la terapia farmacológica oral de elección en estas personas, teniendo en consideración la amplia experiencia que existe en el tratamiento de la DM2 y del
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síndrome metabólico
en los adultos. Se indicará cuando logremos un control
óptimo de la glucemia y el paciente este libre de síntomas. Este medicamento tiene entre sus ventajas el retardo de la hidrólisis y la absorción de los carbohidratos complejos, no ocasionar hipoglucemias, no aumentar el peso corporal, mejorar en parte el perfil lipídico (disminuye los niveles de LDL y de triglicéridos), no inducir a la ganancia de peso (3,91-93) y actuar sobre la resistencia insulínica.
Su seguridad y efectividad ha sido suficientemente
evaluada. Jones y cols. (94) comunican que los adolescentes responden a esta terapia de forma similar a lo que ocurre en los adultos, mejorando los niveles de HbA1c y de glucemia en ayunas, opinión que es compartida por otros autores (95). Puede valorarse la terapia con metformina en aquellos que no logren mantener un buen control metabólico con la dieta y el ejercicio, si son obesos (en particular a predominió abdominal), y si además se comprueba la presencia de resistencia insulínica.
Como
efectos
indeseables
se
ha
comunicado
síntomas
gastrointestinales, los que suelen desaparecer con el tiempo de uso. El tratamiento con sulfonilureas aumenta la secreción de insulina endógena en los diabéticos tipo 2, pero tiene el inconveniente de la posibilidad de ocasionar hipoglucemia, estimular el apetito y aumentar el peso corporal. Esta modalidad terapéutica es menos atractiva si tenemos en consideración que la mayoría de estas personas están en sobrepeso o
son obesos. Algunos pediatras y
endocrinólogos la utilizan como drogas de segunda línea, en aquellos que no toleran la metformina. Otros asocian las sulfonilureas a la metformina, cuando esta última no es capaz conjuntamente con la dieta y el ejecicio obtener un buen control metabólico (HbA1c < 7%). Otras alternativas terapéuticas teóricas serian el uso de las tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona), los inhibidores de las alfas-glucosidasas (acarbosa, meglitone) y la terapia basada en las incretinas. Estos fármacos no están exentos de efectos secundarios y las experiencias de su uso en edades pediátrica son muy escasas, por lo que no lo recomendamos en este grupo de edades.
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Debe tenerse presente el tratamiento de las co-morbilidades acompañante de la DM2, como son: la dislipidemia y la hipertensión arterial, condiciones que coexisten con frecuencia con la DM2 y constituyen factores de riesgo cardiovascular. Las metas a alcanzar en relación con los lípidos son las siguientes: lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl (2,60 mmol/L), lipoproteínas de alta densidad (HDL) > 35 mg/dl (0,90mmol/L) y de triglicéridos < 150 mg/dl (1,7 mmol/L). Estas determinaciones se deben realizar al momento del diagnóstico de la DM2 y posteriormente cuando el paciente este controlado metabolitamente. De confirmarse valores normales se determinará anualmente. Si los valores de LDL son > 100 mg/dl (2,60 mmol/L) se recomienda como tratamiento una dieta saludable individualizada y la practica sistemática de ejercicio. Si después de seis meses con estos procedimientos no se logra un control óptimo de la dislipidemia debe valorarse el uso de los inhibidores D3-hidroxi-3-metilglutaril CoA reductasa (estatinas) si los niveles de LDL están entre 130-159 (3,35-4,10 mmol/L). Cuando los valores son ≥ 160 mg/dl (4,15 mmol/L) debe comenzarse el tratamiento con estatinas (96). Se considera la presencia de hipertensión arterial sistólica y diastólica, cuando los valores de presión arterial sean > 95 percentil para la edad y sexo, medidas en tres días diferentes (61). Es de obligatorio cumplimiento la medición de la presión arterial en cada visita médica y en caso de confirmarse hipertensión arterial tratarla agresivamente, preferentemente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con los bloqueadores de los canales de calcio (96,97). El control de la hipertensión arterial puede disminuir la progresión de las complicaciones microangiopáticas
(retinopatía
y
nefropatía)
y
las
neuropáticas
y
las
macroangiopáticas que pueden aparecer en la edad adulta
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA DM 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Si tenemos en consideración que aproximadamente un tercio de los niños y adolescentes que padecen DM2 son asintomáticos, nos obliga a la búsqueda activa de esta afección en poblaciones de riesgo. En el Consenso de la Asociación
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Americana de Diabetes sobre la DM2 en niños y adolescentes (86) se recomendó que aquellos que posean dos o más factores de riesgo (antecedentes familiares de 1ro. y 2do. grado de DM2, raza/étnia de riesgo, signos de resistencia insulínica o condiciones asociadas con la resistencia insulínica), deben ser examinados cada dos años, en particular, a partir de los 10 años de edad o el comienzo de la pubertad. El examen debe incluir glucemia en ayunas y 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa y glucemias al azar. Durante la pubertad hay un periodo de resistencia insulínica inducido particularmente por el aumento de la secreción de GH y IGF-1 que contribuye al desarrollo de DM2 en estos grupos de edades. A pesar de lo antes señalado, se han descrito casos de DM2 en niños menores de 10 años de edad, por lo que se recomienda en los niños y niñas con < 10 años de edad
con factores de alto riesgo de DM2
deben estudiados. En esta
evaluación se debe incluir otros factores que podrían influir en el desarrollo de la DM2, como son: presión sanguínea, obesidad, distribución del tejido adiposo, antecedentes familiares de 1er. grado de DM2, nivel socioeconómico, acantosis nigricans y SOP
(96,97).
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Figura 2. Esquema para clasificar la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes
OBESOS
SI
NO
PÉPTIDO C / INSULIN A AYUNAS
AUTOANTICUERP OS
NO
ALTO
BAJO PÉ PTIDO C / INSULINA
SI
AUTOANTICUERP OS
SI DM tipo 2
Inmuno modulada Tipo 1
NO
BAJO
Tipo 1 idiop átia/ o MODY
ALTO
DM tipo 2
Inmunomodul ada Tipo 1
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Trabajo
de
Terminación
de
Residencia
en
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