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acerca del seguro social de salud de Costa Rica. Resúmenes Ejecutivos
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CRÉDITOS Consultores Nacionales José Francisco Pacheco, principal Lidieth Yorleny Vargas Julio César Espinoza Fernando Rodríguez Garro David Delgado Montaldo Organización Panamericana de la Salud Hernán A. Luque S. Asesor de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS, Costa Rica. Cristan Morales Asesor Senior de Financiamiento y Economía de la Salud, Sistemas y Servicios de Salud, OPS/OMS Claudia Pescetto Asesora de Financiamiento y Economía de la Salud, Sistemas y Servicios de Salud, OPS/OMS Caja Costarricense de Seguro Social Lic. Claudio Arturo Arce Ramírez. Asesor. Gerencia Financiera Lic. Luis Guillermo López Vargas. Director. Dirección Actuarial y de Planificación Económica Lic. Luis Diego Calderón Villalobos. Director. Dirección de Cobros. Licda. Odilíe Arias Jiménez. Directora. Dirección de Inspección Lic. Iván Guardia Rodriguez. Director. Dirección Financiero-Contable. Licda. Sara González Castillo. Directora. Dirección de Presupuesto. Se agradece a la Licda. Diandra Chévez Castro, funcionaria de la Dirección SICERE y a la Licda. Jacqueline Castillo Rivas de la Dirección Actuarial, por la colaboración en la obtención y procesamiento de información para que la investigación sobre los trabajadores independientes y de evasión fuesen posible, a la Licda. Leylin Méndez Esquivel y a la Licda. Brenda Badilla Montero de la Dirección de Presupuesto, a la Ing. Shirley López Carmona, asesora de la Gerencia Administrativa, al Dr. Manuel Elías Navarro de la Gerencia Médica y todos los demás funcionarios que aportaron su valioso tiempo y conocimiento para que estos proyectos fueran realidad.
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Tabla de contenidos Presentación ..................................................................................................... 5 Resumen Ejecutivo .................................................................................. 7 Análisis y rediseño del modelo de financiamiento del Seguro de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social ..................... 7 Naturaleza del trabajo ............................................................................................ 7 Metodología .......................................................................................................... 8 Principales resultados ........................................................................................... 8 Limitantes del estudio ............................................................................................ 18 Principales conclusiones ........................................................................................ 18
Resumen Ejecutivo .................................................................................. 22 Estimación de la Evasión en el Seguro de Salud de la CCSS..................... 22 Naturaleza del trabajo ............................................................................................ 22 Metodología .......................................................................................................... 23 Principales resultados ............................................................................................ 25 Limitaciones .......................................................................................................... 32 Conclusiones ........................................................................................................ 32 Recomendaciones ................................................................................................. 35
Resumen Ejecutivo .......................................................................................... 36 Diagnóstico y caracterización de los trabajadores ....................................... 36 independientes y utilización de servicios de salud ...................................... 36 Naturaleza del estudio ........................................................................................... 36 Metodología .......................................................................................................... 36 Principales hallazgos ............................................................................................ 37 Limitaciones del estudio ......................................................................................... 40 Resumen Ejecutivo .......................................................................................... 41 Metodología para estimar los costos recurrentes asociados al desarrollo de nueva infraestructura Caja Costarricense del Seguro Social ................. 41 Naturaleza del estudio ........................................................................................... 41 Metodología .......................................................................................................... 41 Principales resultados ............................................................................................ 42 Limitaciones del estudio ........................................................................................ 44 Problemas con la información ................................................................................ 44 Debilidades metodológicas .................................................................................... 44
Resumen Ejecutivo .......................................................................................... 45 Experiencias y Lecciones Aprendidas de Buenas Prácticas de Gestión ... 45 Naturaleza del trabajo ............................................................................................ 45 Metodología .......................................................................................................... 46 Resúmenes específicos de cada caso ...................................................................... 48 Lecciones aprendidas ............................................................................................. 53 4
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Presentación La presente publicación constituye una contribución de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) como parte de la asistencia y cooperación técnica con el país. Con el fin de apoyar a los países en el fortalecimiento de los sistemas de salud hacia el logro de la Cobertura Universal de Salud, la Organización Panamericana de la Salud con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud y el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido (DFID) ha promovido en los países de la región la realización de estudios y actividades de diversa naturaleza a fin de poder avanzar en el conocimiento de los desafíos que tienen los sistemas de salud y en el diseño de políticas e instrumentos que mejoren la cobertura de los servicios y prestaciones así como su sostenibilidad. Luego del Informe sobre el Estado de Situación Financiera del Seguro Social de Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social, realizado por la OPS/OMS en el año 2011 a solicitud de la Junta Directiva del Seguro Social, se delinearon varias actividades de cooperación en conjunto con las Autoridades de la institución en los siguientes temas Organización de Redes Integradas de Servicios de Salud, Evaluación de Tecnologías de Salud, Desarrollo de Politicas y Gestión en Recursos Humanos y Sostenibilidad financiera del seguro social de salud. Como parte de estas líneas de cooperación a finales del año 2012 se realizaron esfuerzos por gestionar y movilizar con el apoyo del Programa Regional de Economía de la Salud y Financiamiento de la OPS/OMS, recursos financieros extraordinarios que permitieran apoyar la ejecución de un proyecto de Análisis y rediseño del modelo de financiación del Seguro Social de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Los objetivos de este proyecto: 1. Generar insumos que permitan diseñar un modelo conceptual de financiamiento del seguro social de salud 2. Caracterizar los desafíos del seguro social de salud 3. Desarrollar una herramienta de modelación econométrico que apoye la toma de decisiones en materia de políticas de prestaciones, desarrollo de la infraestructura, desarrollo de recursos humanos, organización y 5
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gestión de los servicios, extensión de cobertura a población no cubierta y prestaciones de servicios a otras entidades. 4. Apoyar el desarrollo de capacidades nacionales institucionales en métodos y técnicas para el análisis y evaluación en economía de la salud y evaluación de tecnologías.
De esta manera, conscientes de la importancia de producir conocimientos y evidencias sobre algunos temas relevantes para la toma de decisiones futuras de la institución, a solicitud y en conjunto con la Gerencia Financiera de la institución se identifican cinco (5) estudios cuyos resultados constituyen un aporte al análisis de factores asociados a los ingresos y recaudaciones de la institución, las inversiones en infraestructura futuras, buenas prácticas de gestión y tendencias y perspectivas de la institución. Como valor agregado a estos estudios, está el hecho que la metodología desarrollada, así como los instrumentos diseñados han sido apropiados por la CCSS de forma tal que su uso y la actualización de la información producida se genere de manera periódica. Los estudios fueron realizados por un grupo de cinco consultores nacionales contratados por la OPS en Costa Rica, realizando los mismos con la asesoría y acompañamiento de funcionarios de la Gerencia Financiera de la CCSS y asesores técnicos de la OPS/OMS. Dado lo extenso de los estudios se decidió realizar la presente publicación con un resumen de los mismos que permita al lector tener una aproximación a sus resultados más relevantes, copia de los estudios completos han sido proporcionados a las autoridades y Gerencia Financiera de la CCSS. Los mismos fueron presentados en un taller realizado el día 19 de noviembre contando con la presencia de la Presidenta Ejecutiva de la CCSS, Doña Ileana Balmaceda y de la Ministra de Salud, Doña Daysi Corrales Núñez. Jorge Luis Prosperi Representante de la OPS/OMS, Costa Rica
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Resumen Ejecutivo Análisis y rediseño del modelo de financiamiento del Seguro de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social Naturaleza del trabajo El sistema financiero imperante en el Seguro de Salud de la CCSS está definido bajo un esquema contributivo de carácter obligatorio para todos los trabajadores, el cual en algunos casos se manifiesta bajo una figura tripartida-patrones, trabajadores y Estado- y en otros con un carácter bipartido -trabajadores y Estado-como lo es el caso de trabajadores independientes y asegurados voluntarios. Complementan, este sistema contributivo, el grupo de los Pensionados y los programas específicos a cargo del Estado. Por lo tanto el financiamiento mancomunado y el acceso a los beneficios independiente de los aportes hacen que en el Seguro de Salud se de la solidaridad de riesgo y de ingreso. Esto se traduce que el sistema de financiamiento del Seguro de Salud se sustenta en ingresos corrientes y los ingresos de capital, particularmente en ingresos por cuotas de los asegurados obligatorios en un año o período específico guarda una estrecha relación con las condiciones imperantes en el mercado laboral, tanto en la capacidad de éste para generar nuevos empleos, como para ampliar las remuneraciones que los trabajadores perciben. Estas características del modelo de financiamiento del Seguro de Salud generan retos y desafíos asociados a aspectos como: a. Las características y condiciones del trabajo formal b. Persistencia del empleo informal c. Techo de recaudación de fuentes contributivas d. Nuevas formas de contratación laboral e. Relación marginal decreciente de las cotizaciones adicionales f. Patrón demográfico y epidemiológico g. Diversificación de las fuentes de ingreso h. Modernización del sistema de planificación y los mecanismos de pago El objetivo central del estudio consistió diagnosticar el desempeño financiero y económico del seguro de salud de la CCSS como un ejercicio que permitiera visualizar no sólo la evolución de los ingresos y gastos del esquema sino también el 7
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uso y distribución de esos recursos. En un intento por diferir del enfoque mostrado en estudios de similar naturaleza, este informe se centró en valorar las tendencias de largo plazo, sin enfatizar exclusivamente el periodo de la reciente crisis financiera del modelo.
Metodología Como se mencionó anteriormente, el informe esquematiza un conjunto de conclusiones a partir del procesamiento de información de índole financiera, de recursos y de resultados clínicos. Para ello se hizo uso de las siguientes herramientas: a. Análisis de series de tiempo que permitieran observar tendencias así como periodos especiales en variables e indicadores como ingresos, gastos, cobertura, calidad y similares b. Análisis insumo-producto que combine el gasto, particularmente hospitalario, con los resultados obtenidos por dichos proveedores c. Posibles efectos del entorno en la evolución futura del seguro de salud
Principales resultados Los principales resultados del análisis se sintetizan en este resumen de la siguiente forma: Los ingresos contributivos han venido perdiendo fuerza dentro del total de ingresos Los ingresos corrientes han significado poco más de nueve de cada diez colones en la estructura de ingresos totales de la CCSS. Los ingresos por contribuciones a la seguridad social, principal rubro individual de dicha estructura, ha venido perdiendo fuerza y para el periodo 2006-2012 su aporte era cinco puntos porcentuales menos que entre 1992 y 1998. Los datos del cuadro a continuación indican que al menos tres estrategias se han activado para compensar la desaceleración en los ingresos contributivos. La primera es por medio del incremento de las transferencias que el Sector Público hace al seguro de salud, mismas que duplicaron su participación en el total de ingresos en los últimos veinte años. Este acelerado crecimiento en dicho rubro se explica particularmente por los pagos a atención de indigentes y el pago que el Estado mantiene con el seguro de salud. La segunda estrategia ha focalizado esfuerzos en la recuperación de préstamos. Esta alternativa parece ser una de las que más fuerza toma cuando los ingresos corrientes en su totalidad se desaceleran. Por ejemplo, en el periodo 1999-2005, 8
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la recuperación de préstamos creció 13 veces respecto al periodo previo habiendo alcanzado un aporte del 3% de los ingresos totales. En general, este crecimiento está influenciado por la venta de títulos valores como pago de la Deuda del Estado, que hasta el periodo 2010 se registró en esta línea, y a partir del 2011 se registra como transferencia del Gobierno Central a solicitud de la Contraloría General de la República. En ese mismo lapso, los ingresos corrientes aportaron un 89% del total. Entre 1992 y 1998, donde los ingresos corrientes contribuyeron con un 95% del total, la recuperación de préstamos apenas alcanzó 0.8%. La tercera forma de subsanar la desaceleración de los ingresos contributivos ha sido mediante el uso de recursos de vigencias anteriores, mismos que alcanzaron una participación máxima del 8% en el segundo periodo. Dentro de estos fondos se ubican los Recursos Específicos (i.e. aquellos que solo pueden ser utilizados para el fin por el cual fueron creados) tal es el caso de las transferencias del Instituto Costarricense Contra el Cáncer1. La tasa de crecimiento real promedio de los ingresos fue de 7.2% anual en el largo plazo, acompañada por un nivel de inestabilidad relativamente elevado (desviación estándar igual a 6.2%)2. Tomando como puntos de análisis esas dos consideraciones (promedio y desviación), se valoró la contribución de los distintos rubros al comportamiento de los ingresos totales según su crecimiento medio y desviación hayan estado por encima o por debajo del promedio general. Los resultados mostraron que las contribuciones a la seguridad social (tanto de patronos como de trabajadores) se caracterizaron por “anclar” el crecimiento de los ingresos totales dada su menor tasa de crecimiento (6.4%) y su elevada participación en el total. El resto de ingresos corrientes (venta de bienes, multas, transferencias, etc) y de capital (recuperación de préstamos, transferencias, etc) creció por encima de ese promedio. Sin embargo, cuando el análisis se centra en la estabilidad de los ingresos, la relación se torna distinta y son precisamente las contribuciones las que minimizan los altos niveles de inestabilidad que presentan los otros ingresos. Ciertamente desde una perspectiva meramente estadística, la alta inestabilidad de
1 El lector debe ver con cautela algunos de estos resultados porque al eliminar el financiamiento de los ingresos totales la comparación inter-anual del saldo financiero no es necesariamente válida, esto por cuanto existe un porcentaje alto de gasto que es financiado por esos “Ingresos de financiamiento” basados en los Recursos Específicos precisamente. 2 La desviación relativa equivale a un 84% del promedio de la tasa de crecimiento.
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las “otra fuentes” podría estar explicada por su bajo nivel de recursos de forma que, en un año atípico, su tasa de crecimiento crece de forma desproporcionada porque su base de arranque es pequeña. Sin embargo, desde una perspectiva de gestión, este fenómeno podría indicar que existe una estrategia de “reacción y acomodo” a las circunstancias por las que atraviesen las contribuciones. Es decir, cuando la recaudación se desacelera o las mismas caen por debajo de un valor proyectado, se activa una estrategia complementaria de generación de fondos (recuperación de préstamos, ventas de bienes y servicios, etc) que permiten alcanzar la meta global de ingresos. La fuerte volatilidad experimentada por estos rubros es, pues, el resultado de una política de reacción que se podría estar debilitando cuando las contribuciones se recuperan. Los saldos financieros, usualmente positivos, han tendido a debilitarse con el tiempo Si bien la tendencia de largo plazo muestra que los saldos financieros de la CCSS (entendidos como la diferencia entre ingresos corrientes y de capital menos egresos totales) han sido usualmente positivos, para los últimos años la posición financiera ha mostrado ciertos signos de debilitamiento. De forma paulatina, la entidad pasó de mostrar superávit promedio del 0.09% del PIB entre 1992 y 1998, a experimentar saldos negativos medios del 0.01% del PIB después del 2006. Según datos tomados de Informes de Liquidación Presupuestaria y Presupuesto Modificado, entre el 2007 y 2011 la CCSS experimentó déficit financieros en cuatro de los cinco años; para el 2012 se observa un primer indicio de recuperación cuando el superávit alcanzó el 0.21% del PIB. Amplia dispersión caracteriza la distribución del gasto entre las Áreas de Salud En cuanto al gasto per cápita por Área de salud, la asignación que recibe la mayor cápita mensual (Catedral Noreste) es cerca de 31 veces mayor que aquella donde se recibe menos asignación presupuestaria (Pérez Zeledón). Aún si se contempla la diferencia con el segundo valor más alto (Mata Redonda-Hospital, ¢16,492 por persona por mes), esa brecha alcanza aproximadamente las 8 veces. En total, 11 de las 88 Áreas consideradas obtienen montos per cápita por encima de los ¢10,000 mientras 21 de ellas tienen valores asignados por debajo de los ¢4,000.
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Gasto mensual per cápita por Área de Salud, 2012 AREA DE SALUD MATA REDONDA-HOSPITAL AREA DE SALUD DE CAÑAS AREA DE SALUD DE HATILLO AREA DE SALUD DE ABANGARES AREA DE SALUD DE COLORADO AREA DE SALUD ALAJUELA NORTE AREA DE SALUD DE BARRANCA AREA DE SALUD DE LA CRUZ AREA DE SALUD DE GOICOECHEA 2 AREA DE SALUD DE BUENOS AIRES AREA DE SALUD DE BAGACES AREA DE SALUD DE ATENAS AREA DE SALUD DE GARABITO AREA DE SALUD VALLE DE LA ESTRELLA AREA DE SALUD DE ACOSTA AREA DE SALUD DE SANTO DOMINGO AREA DE SALUD DE BELEN-FLORES AREA DE SALUD DE CHACARITA AREA DE SALUD DE SANTA CRUZ AREA DE SALUD DE CARIARI AREA DE SALUD DE LA FORTUNA AREA DE SALUD DE MATINA AREA DE SALUD DE OROTINA-SAN MATEO AREA DE SALUD DE CARRILLO AREA DE SALUD DE LA SIERRA - CORRALILLO AREA DE SALUD DE AGUIRRE-QUEPOS AREA DE SALUD DE NARANJO AREA DE SALUD DE LA UNION AREA DE SALUD DE MORA AREA DE SALUD COTO BRUS AREA DE SALUD DE PALMARES AREA DE SALUD DE LOS CHILES AREA DE SALUD DE SANTA BARBARA-VARA BLANCA AREA DE SALUD SAN ISIDRO AREA DE SALUD DE ASERRI AREA DE SALUD DE DESAMPARADOS 3 AREA DE SALUD ALAJUELA CENTRAL AREA DE SALUD DEL GUARCO AREA DE SALUD DE OREAMUNO-PACAYAS AREA DE SALUD DE GUAPILES AREA DE SALUD HEREDIA-VIRILLA AREA DE SALUD DE CARTAGO AREA DE SALUD DE ALAJUELA OESTE AREA DE SALUD DE PEREZ ZELEDON -
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
Gasto per cápita, 2012
Fuente: Elaboración a partir de base en información del Sistema de Control Presupuestario
Salarios, el rubro de gasto de mayor crecimiento y principal factor del crecimiento del gasto de la CCSS en el largo plazo Tal y como es esperable en seguros sociales de salud, las remuneraciones son la erogación con la mayor participación en el gasto total. A lo largo del periodo de análisis, seis de cada diez colones fueron asignados al gasto en planilla. A lo largo de las últimas dos décadas, la evolución de las remuneraciones tiene dos momentos claramente definidos. Hasta antes del 2004, los salarios contribuyeron con alrededor del 59% del gasto total, pero a partir de ese año dicho rubro superó la barrera del 60% y promedió cerca del 66% del gasto. Desde el 2010 ha tendencia parece revertirse pero será necesario esperar si se consolida y vuelve a los niveles pre-2008. Desde una perspectiva de sostenibilidad financiera, lo que debe llamar a reflexión no es 11
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tanto el hecho que las remuneraciones tengan el mayor peso esperado (lo cual es esperable, como se comentó anteriormente, dada la naturaleza de sus servicios) sino que su crecimiento haya sido asimismo tan acelerado. Un análisis sobre la dinámica de la tasa de crecimiento de los gastos totales en el largo plazo preparada para el informe refleja que, entre 1992 y el 2012, la tasa de crecimiento nominal de los salarios fue del 19.3% anual. Esta cifra indica que las remuneraciones fueron responsables del 66% de la tasa de crecimiento total de los egresos. Una estructura salarial reportada altamente distorsionada afecta la recaudación de ingresos potenciales Al comparar la estructura salarial reportada por la CCSS en relación con la distribución observada en la Encuesta Nacional de Hogares 2012 se observa una alta concentración de remuneraciones menores a los 120,000 colones por mes en la conformación salarial de la CCSS. Por ejemplo, mientras en la ENAHO sólo el 7% de los salarios es menor a ese valor, en la estructura de la Caja ese rango concentra el 21%. La brecha entre lo reportado a la CCSS y la muestra de la Encuesta se hace máxima al llegar a los 160,000 colones: uno de cada tres salarios reportados a la entidad está por debajo de ese rango, mientras según la escala nacional, sólo uno de cada 6 personas asalariadas tiene un salario por debajo de ese valor.
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Density
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Distribución de las escalas salariales reportadas a la CCSS y en ENAHO
-.05
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.05 ENAHO 2012
Kernel density estimate kdensity ccss kernel = epanechnikov, bandwidth = 0.0250
Fuente: Elaboración a partir de ENAHO 2012 y CCSS
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La planilla del seguro de salud creció aceleradamente, en especial las categorías asociadas a la provisión de servicios Entre el año 2000 y el 2012, la cantidad de trabajadores que laboraban para la CCSS creció de 31,381 a 50,186 funcionarios, lo que equivale a un aumento anual promedio de 1,567 trabajadores o un 4% por año. A junio del presente año, la cantidad de nuevos trabajadores aumentó marginalmente en 62 puestos para ubicarse en 50,248 funcionarios. De los cuatro grandes grupos ocupacionales que comprenden la planilla del seguro de salud (Personal médico, Personal de apoyo técnico y auxiliar, Personal servicios generales y Servicios administrativos), tres de ellos vieron aumentar su participación durante el periodo bajo estudio. Las dos categorías de naturaleza clínica o de apoyo clínico (personal médico y personal de apoyo técnico y auxiliar) experimentaron el mayor crecimiento. La creación de una cantidad determinada de plazas, si bien incide en la participación de los salarios en el gasto, no debe necesariamente verse como un hecho negativo. Si dicha contratación expansiva se asigna a áreas geográficas carentes de suficiente recurso humano o a categorías laborales con problemas, entonces la contratación tiene sentido. En ese sentido, resulta relevante considerar los siguientes hechos: • • •
Todas las regiones vieron aumentar sus tasas de empleados por 1,000 habitantes tanto en su totalidad como por grupo ocupacional individual. Las brechas existentes en el 2004 tendieron a reducirse. Es decir, hubo una mayor asignación de puestos en aquellas regiones que partieron con una menor proporción de plazas en relación con su población. Las categorías de apoyo técnico y personal administrativo experimentaron los mayores avances en cuanto a cierre de brechas. Por su lado, las diferencias en la asignación de personal médico resultaron en cambios mínimos: la brecha entre regiones apenas se redujo en un 1%. Gasto per cápita en medicamentos crece aceleradamente
Entre 1992 y el 2012, la tasa media de crecimiento de los medicamentos (términos reales por persona) fue del 3.7% anual. Es en la década comprendida entre el 2003 y el 2012 y, en particular, el periodo 2006-2007, donde el aumento del gasto respectivo se acelera. De esta forma, en esta última década el indicador de gasto por persona aumentó a un ritmo del 5.7% anual. Varios factores explican esta condición. Primero, es durante esta década que el acceso a antiretrovirales se universaliza a todas aquellas personas que así lo requieran. Segundo, si bien aún es discutible el efecto de las decisiones de la Sala IV en materia de acceso a medicamentos y su impacto financiero, lo cierto es que los fármacos relacionados con dichas decisiones han 13
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crecido muy por encima que el resto de medicinas. Así, Jaramillo (2012) estima que el gasto en medicamentos relacionados a decisiones de la Sala Constitucional había crecido en un 31% en el periodo de crisis. Finalmente, se ha incluido recientemente en la lista de medicamentos algunos fármacos de costo elevado. Un ejemplo claro de esto es la vacuna contra el neumococo cuyo costo se estima en US$25.5 millones (para 10 cohortes). Varios retos parecen aún subsistir en materia de gestión farmacéutica. Tal y como lo menciona Nuñez (2012), los nuevos medicamentos que traen consigo innovaciones terapéuticas o que suelen ser parte de las decisiones de la Sala IV representan costos muy elevados para la entidad. Así, el tratamiento de siete patologías que utilizan estos medicamentos absorbe el 24% del presupuesto de fármacos y beneficia a menos de 10,000 personas. Hacer de esto un esquema sostenible es un desafío de corto plazo. Además de esta presión, debe considerarse la forma en que la profundización del patrón epidemiológico (cáncer, por ejemplo) va a afectar la estructura de compras farmacéuticas. Segundo, la compra de medicamentos pareciera ser aún un proceso altamente burocratizado. En total, cerca de 180 instancias dentro de la CCSS tienen algún tipo de rol en la adquisición de fármacos. Esto llama a una revisión del modelo organizacional. Tercero, no existe un proceso formal de evaluación costo-efectividad de nuevos medicamentos permita tomar decisiones basadas en evidencia. Para ello, el diseño de una oficina especializada en ese tema podría paliar esta necesidad. La tasa de hospitalizaciones cae pero los servicios de apoyo y medicamentos aumentan de forma vertiginosa La tasa de hospitalizaciones por cada 100 habitantes ha caído de forma constante desde 1980 de forma tal que, para el año 2012, la misma era un tercio menor que en aquel año. Esta tendencia decreciente, sin embargo, se ha visto acompañada por un crecimiento acelerado en el número de pruebas de laboratorio y medicamentos despachados por hospitalización. Propiamente en el caso de los exámenes, mientras que a un paciente se le brindaba 14.5 exámenes durante su estancia en el 1980, al día de hoy una persona internada recibe aproximadamente 27.4 exámenes (i.e. el número se duplica en 30 años). Dinámica similar se muestra en el número de recetas despachadas, mismas que aumentaron de 7.9 a 12.3 unidades por paciente hospitalizado.
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Evolución de las hospitalizaciones, medicamentos y pruebas de laboratorio asociadas a las hospitalizaciones, 1980-2011
40.00
12.00
10.00
30.00 8.00
25.00 20.00
6.00
15.00
4.00
10.00
Hospitalizaciones por 100 hab
Tasa por hospitalización
35.00
2.00
5.00 0.00 198019821984198619881990199219941996199820002002200420060082010 Exámenes
Medicamentos
0.00
Hospitalizaciones
Fuente: Elaboración propia con base en CCSS
Atenciones de urgencia crecen aceleradamente; visitas médicas sin cambios importantes El total de consultas médicas por habitante no muestra variaciones importantes desde 1980, siendo su promedio de 2.2 visitas por persona por año. Los servicios de urgencias son, por mucho, los que crecimiento más acelerado han tenido de entre todos los tipos de consulta médica, incluyendo hospitalizaciones. Para 1980, por cada egreso hospitalario se atendía 3.5 urgencias; para el 2011, ese coeficiente subió a 16.1 urgencias. Esta doble tendencia (consultas estables, urgencias incrementales) podría reflejar cierto grado de desconfianza hacia los servicios de los EBAIS o la continua preferencia por los servicios hospitalarios, tónica que se mantiene históricamente por parte de los usuarios no obstante el cambio que el modelo dio a mediados de los 90 con el reforzamiento del primer nivel de atención. Acá la valoración que queda pendiente es conocer si los motivos de atención por urgencias están debidamente justificados o si más bien se ha convertido en el canal por el cual usuarios no conformes con los servicios de primer nivel obtienen la atención requerida. Los datos en manos de la CCSS señalan que, mientras en el 2000 un 50% de las atenciones por urgencia no eran realmente urgencias, para el 2011 ese porcentaje había aumentado al 60%. Estudios sobre el uso de los servicios de emergencia como el conducido por Gillen et al (2011) halló que el porcentaje de visitas que no son urgentes variaba del 4.8% al 90% de las mismas, con una tasa 15
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promedio del 32% a nivel internacional. En ese sentido, tomando ese parámetro como referencia, el seguro de la CCSS estaría duplicando el promedio internacional. El gasto hospitalario crece aceleradamente El gasto hospitalario de la CCSS, que comprende el financiamiento de 29 centros de tercer nivel, creció de 43,332.8 millones en el 2000 a 275,982.1 millones en el 2012, aumento equivalente a 2.2 veces al existente en el 2000. Como porcentaje del gasto total de la CCSS, el gasto hospitalario aumentó del 52.0% al 55.1%. Uno de cada cinco hospitales tuvo un desempeño notable; uno de cada diez mostró un rendimiento pobre Entre 2005 y 2012, el sector hospitalario presentaron el siguiente comportamiento en diferentes áreas de recursos y resultados: • • • •
Todos los hospitales vieron crecer su presupuesto en términos reales Tres de cada cuatro vio crecer su índice de complejidad Un 70% tuvo aumentos en su estancia media Menos de la mitad experimentó un aumento en la producción Proporción de hospitales que experimentó incrementos en su naturaleza, 2005-2012
Con aumentos de presupuesto
100.0%
Con aumentos de complejidad
75.9%
Con aumentos de estancia media
69.0%
Con aumentos de producción
44.8%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
% hospitales donde hubo aumento
Fuente: Cálculos con base en datos de la CCSS
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100.0%
120.0%
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El sistema muestra progresos en áreas relacionadas con calidad, eficiencia y cobertura, pero aún hay espacio para fomentar ahorros El estudio exploró dos áreas donde, mejoras en eficiencia, podrían generar ahorros importantes que permitan redistribuir gasto hacia otras áreas: hospitalizaciones prevenibles (HP) e infecciones. Los datos al respecto muestran que, para fines de los 90 e inicios del 2000, 1 de cada 10 hospitalizaciones era evitable. La tendencia desde entonces ha sido a la baja alcanzando, para el 2012, un 8% de HP, representando en ese sentido un total de casi 27,300 HP que aún se generan en el sistema hospitalario costarricense cada año. No obstante la tendencia decreciente, el país aún se encuentra largo del alcanzar niveles mínimos observados en países como Canadá. Es preciso, pues, que se mantenga esta tendencia decreciente. Un programa orientado a la reducción de las HP tiene efectos positivos en el acceso a salud (por el reforzamiento del nivel primario) e inclusive financieros para la institución (si bien no son altamente significativos a menos que la reducción de casos sea considerable). Como parte de este informe se estimó el impacto que tendría reducir el porcentaje de HP. Los resultados muestran que, por cada punto porcentual de reducción de las HP (i.e. bajar de 8% a 7% de HP, 3,421 casos menos en el 2012), la CCSS podría generar ahorros equivalentes a ¢9,445.4 millones (US$18.9 millones) o cerca del 3.42% del gasto hospitalario. Esto podría considerarse poco si se analiza desde la perspectiva del presupuesto hospitalario. Sin embargo, si se hace desde la naturaleza del uso alternativo de recursos, los ahorros podrían tener una mejor imagen. Por ejemplo, los ahorros estimados hubieran significado cerca del 70% del presupuesto en maquinaria de toda la CCSS durante ese año. Existen además resultados positivos en materia de control de hacinamiento hospitalario, situación que mejora la calidad del servicio al usuario que sí requiere de la atención en el tercer nivel. Por el lado de las infecciones intra-hospitalarias, la red de proveedores mostró, en su conjunto, un deterioro en su indicador, tasa que pasó del 0.13% al 0.51% de las admisiones entre 1999 y el 2011. No obstante, a lo interno de este grupo se dieron desempeños muy disímiles. Según lo refleja el gráfico a continuación, 8 de los 28 casos con datos mostraron una contracción de sus tasas de infecciones. Seis de esos ocho centros donde la tasa se redujo fueron hospitales periféricos; de igual manera, de los cinco con mayores tasas de aumento, dos fueron regionales y tres periféricos. Los hospitales de Golfito, Valverde Vega y Escalante Pradilla mostraron los aumentos más considerables con tasas que crecieron por encima de las 7 veces en relación con el 2004. 17
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Para el 2012 un total de 1,682 pacientes tuvo una infección nosocomial. Si tomamos las estimaciones de Coella et al (1993) donde se estima en 8.2 días adicionales de estancia los casos de infecciones, entonces para el contexto nacional eso implica que, en promedio, dicho problema amplía la estadía hospitalaria en un 30% (i.e. estancia media actual es 6.35 días según Anuario Estadístico 2012). Con los parámetros financieros utilizados en la sección de HP, los resultados muestran que, en términos de gastos de estadía y medicamentos, los costos adicionales por infecciones ascenderían a ¢6,097.7 millones (US$12.2 millones).
Limitantes del estudio De manera general se contó con una buena cantidad de información que pudo ser procesada sin inconveniente alguno. El diseño inicial del estudio contempló ciertas variables que no están disponibles o que la CCSS no estima. Por ejemplo, el costo por episodio de enfermedad y varios indicadores de calidad no estuvieron a mano. He allí un reto para un futuro rediseño del sistema de información global de la CCSS.
Principales conclusiones Dentro de las principales conclusiones del reporte se deducen las siguientes: 1. El seguro de salud de la CCSS es, desde el punto de vista financiero, históricamente superavitario. Esta condición favorable en sus finanzas, sin embargo, se ha venido erosionando en el tiempo y en especial durante los últimos 10 años. En este lapso, el seguro de salud se ha vuelto más vulnerable a experimentar condiciones adversas que lo ubiquen en posiciones financieras incómodas. 2. Las contribuciones a la seguridad social se mantienen como la principal fuente de recursos. Sin embargo, su participación ha venido cayendo y eso emite una voz de alerta sobre la política de financiamiento a seguir en los siguientes años. Se puede pensar que aún existe margen para incrementar la cobertura y/o mejorar los niveles de recaudación. Sin embargo, eso podría no ser suficiente para hacerle frente, de manera sostenida, a las presiones estructurales que significan los procesos de envejecimiento y modernización tecnológica (en equipo y medicamentos, por ejemplo) así como al cambio epidemiológico. 3. Dado que las otras posibles fuentes de ingreso (partidas específicas del Gobierno, recuperación de préstamos, etc) tienen a su vez un alcance limitado, la estrategia de financiamiento debería orientarse a la identificación 18
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de nuevas fuentes. La experiencia internacional parece recalcar tres tendencias en este sentido: •
La primera es que los ingresos de los seguros de salud no deben recaer exclusivamente sobre salarios sino que debe ampliarse el concepto al de rentas. Es decir, si la cobertura es universal pero no todas las personas laboran, entonces los ingresos no pueden ser eminentemente salariales. Por lo tanto, debería identificarse opciones provenientes de impuestos o tasas a intereses bancarios, transacciones financieras, alquileres y otras actividades similares.
•
En segundo lugar, se viene fortaleciendo la idea del financiamiento focalizado. Esto es, concretar fuentes de financiamiento para propósitos específicos. Financiamiento del primer nivel de atención o fondos concursables de infraestructura y equipamiento son ejemplos de lo anterior.
•
En el caso de las enfermedades catastróficas, se ha recomendado financiar este tipo de casos con recursos que estén fuera del presupuesto regular de los seguros. Es decir, la práctica recomienda crear fondos de enfermedades catastróficas con financiamiento independiente.
4. Los esquemas de afiliación por cuenta propia y voluntario generan incentivos perversos que atentan no sólo contra el financiamiento del esquema sino también contra la sostenibilidad general del seguro de salud. Debido a que la base mínima contributiva de los trabajadores independientes y asegurados voluntarios se encuentra por debajo a la tasa equivalente a la que aportan los asalariados, la CCSS deberá acelerar el proceso de cierre de dicha brecha. En el 2012, por ejemplo, la Junta Directiva aprobó que la cuota global financiada por el asegurado y el Estado sea del 12% en el Seguro de Salud en tanto que en los asalariados es del 15%. 5. Además de la búsqueda de nuevos recursos, existen dos temas adicionales sobre los cuales el seguro de salud debería empezar a reflexionar. El primero es la modificación de su modelo de planificación. Las reuniones sostenidas con distintos funcionarios de la institución mostraron que el esquema actual se caracteriza por su alta fragmentación y con poca coordinación entre las diferentes instancias. Sin embargo, preocupa aún más la poca planificación con base en necesidades futuras que permita visualizar de más concreta los requerimientos de recursos que debe disponer el seguro de salud para acoplarse a las condiciones cambiantes en 20-30 años. 19
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6. En segundo lugar, el seguro debería avanzar en materia de reformas a sus mecanismos de pago. Aumentar los ingresos no basta: es necesario generar los incentivos precisos, ligados a desempeño, que permita maximizar el valor por el dinero invertido. La institución debería plantear un conjunto de actividades que le permita hacer una transición del modelo de asignación histórica actual a una capitación ajustada o al pago por GRD, según corresponda. Esto obligaría, eso sí, al cumplimiento de una serie de corequisitos como la modernización del sistema de información. 7. El peso de los medicamentos en el gasto total se ha mantenido estable no así su gasto real por persona. En general, no se considera al mismo como un disparador del gasto, al menos en estos momentos. Sin embargo, eso no exime al rubro de experimentar presiones de mediano plazo que podrían poner en aprietos las finanzas institucionales. El crecimiento de los posibles casos de SIDA así como número de pacientes de cáncer y con enfermedades mentales podrían ser fuentes de desequilibrio. 8. Si bien el seguro de salud de la CCSS ha mostrado mejoras importantes en la información recopilada, aún persisten vacíos que merecen ser llenados en el corto plazo. Tres pasos parecen ser claves. El primero es agilizar la aplicación universal del Expediente Digital. Segundo, universalizar la digitalización de la información entre todos los proveedores, especialmente los EBAIS, donde existe más carencia en el uso de sistemas informáticos. Tercero, se requiere de un nuevo diseño del sistema de monitoreo y evaluación que vaya de la mano (o al menos prevenga) con cambios en el modelo de planificación y en los posibles nuevos mecanismos de pago. Esto implica, por ejemplo, definir un conjunto de indicadores de insumo-proceso-resultado acorde a nuevas necesidades presentes y futuras de la CCSS, mismos que deberían servir a su vez como herramienta en la toma de decisiones. 9. A nivel institucional se recomienda introducir cambios o ajustes en distintos niveles. Por ejemplo, la creación de una Unidad de Economía de la Salud dedicada a hacer análisis que trasciendan el ámbito financiero. También es necesario considerar cambios en las metodologías de planificación de proyectos de infraestructura dado que en la actualidad la misma no incorpora los costos recurrentes de nuevos proyectos de infraestructura. 10. Tal y como lo contempla la Política de Recursos Humanos 2013 del seguro de salud de la CCSS, la entidad debe progresar hacia evaluaciones del desempeño vinculadas a resultados e impacto en la gestión. Este tipo de 20
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reformas, que implica un cambio en el esquema remunerativo, suele estar asociado a intensos debates tanto de índole político como metodológico. Es de esperar que el anuncio de un cambio en el esquema remunerativo traiga consigo una fuerte oposición por parte de los grupos directamente asociados a la reforma. Metodológicamente también existe muchos cuestionamientos y dificultades a la implementación de sistemas de pago por desempeño por la definición misma de desempeño, la forma de medirla y los premios asociados al buen desempeño. Además, en sectores como salud los resultados no son fruto del esfuerzo de una sola persona sino de una acción colectiva, lo cual dificulta la evaluación individual. Además, su implantación suele madurarse en el largo plazo ante la imposibilidad de cambiarle a los beneficiarios actuales las relaciones contractuales prevalecientes. 11. Si bien el modelo solidario es fundamental en la forma como se ha estructurado el seguro de salud costarricense, también es cierto que algunos grupos suelen sentirse afectados por su funcionamiento. Tal es el caso de aquellos que cotizan pero nunca utilizan los servicios debido a la existencia de extensas listas de espera o la calidad de la infraestructura donde sería internado en caso de ser necesario. Este grupo de “resentidos con el sistema” podrían, sin embargo, optar por moverse hacia un régimen de afiliación donde contribuyan menos, lo cual podría afectar el financiamiento del esquema. Sería recomendable contemplar una política especial de atracción y permanencia de ellos dentro del sistema.
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Resumen Ejecutivo Estimación de la Evasión en el Seguro de Salud de la CCSS Naturaleza del trabajo El seguro de salud en Costa Rica se enfrenta al cambio de la estructura poblacional, en la que existen cada vez más personas mayores en relación con los menores de edad y los adultos jóvenes, lo que, sumado al cambio en el tipo de enfermedades que cada vez son más comunes en los habitantes del país, afecta el nivel de gasto del seguro de salud. Las presiones que se producen sobre el gasto empiezan también a presionar para lograr incrementos acordes en los ingresos para el financiamiento del seguro de salud, lo que implicará uno de varios escenarios: aumentar el aporte personal e institucional (aporte tripartito), financiar cualquier faltante con deuda, que de financiarse gasto corriente por esta vía podrían alcanzarse situaciones límite en el corto plazo; o ajustar el gasto a los ingresos disponibles reduciendo la oferta de servicios o la capacidad de atención del seguro de salud, situación que puede afectar negativamente el acceso de la población a los servicios de salud, con impactos mayores para las personas de menores ingresos. En ese contexto el análisis de la evasión de las contribuciones al seguro de salud adquiere una enorme importancia, pues la falta de pago de un grupo de población presiona sobre el resto de cotizantes, llevándolos en muchos casos a pagar más o a ver reducida la oferta disponible de servicios de salud. La reducción de la evasión puede contribuir a incrementar los ingresos, aportando al financiamiento de los gastos incrementales, en razón del cambio poblacional antes mencionado. No obstante hay que entender las limitaciones de los análisis de evasión, particularmente aquellos encaminados a medir este fenómeno y arrojar alguna cifra comparable con la recaudación real u observada. Una forma de extraer más utilidad de estos trabajos es acercarlo lo más posible al nivel micro, con el fin de identificar los sectores y actividades económicas que están evadiendo (o que están evadiendo más), con el fin de priorizar el trabajo de fiscalización o gestión de cobro. Esta sería su mayor utilidad, pues las posibles restricciones en el acceso y uso de la información sobre la variable de referencia, limitan la posibilidad de que el dato macro que se obtenga como resultado del trabajo sea 100% certero. Este trabajo tiene los siguientes objetivos: 22
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Objetivo General: Elaborar una propuesta metodológica que permita estimar la evasión por sub-declaración, no aseguramiento y por aseguramiento indebido en el Seguro de Salud. Objetivos Específicos: 1. Elaborar y desarrollar una propuesta metodológica que permita estimar la evasión por sub-declaración, no aseguramiento y aseguramiento indebido. 2. Estimar la evasión para cada una de las categorías mencionadas anteriormente: por sub-declaración, por no aseguramiento y por aseguramiento indebido. 3. Estimar la evasión en función del tamaño de la empresa, actividad económica y por región geográfica del país. 4. Diseñar una herramienta en Excel u otro software que permita a la CCSS replicar el la estimación de evasión 5. Participar activamente en el foro-taller para divulgar los resultados del Proyecto. 6. Coordinar con las autoridades de la CCSS y con el Consultor Principal sesiones de trabajo e informativas sobre los características, alcances y desafíos de la investigación. 7. Llevar a cabo tres sesiones de capacitación que incluya, marcos conceptuales, metodologías y herramientas utilizada dirigida a funcionarios de la CCSS. 8. Incluir indicadores de comparación del nivel de evasión estimado para Costa Rica con otros seguros de salud a nivel mundial.
Metodología Aunque no es común la realización de estudios de evasión en materia de impuestos, existe abundante literatura desde el punto de vista teórico sobre este tema, habiéndose desarrollado metodologías para el cálculo de los impuestos no pagados de forma irregular. No es esta la situación de la evasión de las contribuciones sociales como temática de análisis, pues el tema no ha llamado la misma atención y por lo tanto no se ha desarrollado la misma cantidad de teoría para analizar este tema (Baumann y otros, 2009). Ante esta perspectiva, la opción para tratar el tema fue revisar las metodologías de estimación de la evasión en materia de impuestos y buscar su forma de adaptación a las contribuciones de la seguridad social. 23
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Desde la perspectiva de los impuestos, la brecha tributaria, definida como la diferencia entre lo que se supone debe recaudarse en atención de la legislación tributaria3 y lo que realmente se recauda, se debe básicamente a 3 razones (Jorratt y Podestá, 2010): subdeclaración involuntaria, elusión tributaria y evasión tributaria. La medición de la evasión lo que hace en realidad es medir la brecha tributaria, no pudiendo desagregar estos elementos y diferenciarlos (Jorratt y Podestá, 2010), aunque las diferentes metodologías podrían ayudar a enfatizar la evasión propiamente, es casi imposible diferenciarla de los otros fenómenos, situación que comúnmente sucede por ejemplo con los estudios que la Contraloría General de la República hace en Costa Rica. El planteamiento general del cálculo es relativamente simple, calculándose una recaudación potencial que parte de una base imponible teórica, a la que se le aplica la tasa vigente del impuesto, de esta forma (Jorratt y Podestá, 2010): Recaudación Potencial = Base Imponible Teórica * Tasa de Impuesto A partir de lo cual se definiría la evasión de esta forma: Monto de Evasión = Recaudación Potencial – Recaudación Efectiva Tasa de Evasión = (Monto de Evasión / Recaudación Potencial) * 100 La presentación del cálculo para el caso del seguro de salud se haría de la siguiente forma: Ingreso potencial del seguro de salud = Base Imponible Teórica * Tasa de Contribución Monto de Evasión = Ingreso potencial del seguro de salud – Ingreso efectivo del seguro de salud Tasa de Evasión = (Monto de Evasión / Ingreso potencial del seguro de salud) * 100 De esta manera se llegaría a la estimación general de la evasión, siendo que en la siguiente sección se definirá el mecanismo específico para acercarse a la evasión por razón de incumplimiento y por sector de actividad económica. El análisis requirió dos fuentes de información, por un lado las bases de datos y los cuadros estadísticos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y los cuadros estadísticos de la Encuesta Continua de Empleo (ECE), ambas del INEC. Las bases de datos de la ENAHO se procuraron por medio de solicitud al Área de Estadística de la Dirección Actuarial y Económica, mientras que los cuadros estadísticos de la 3 La legislación que establece obligaciones financieras para los ciudadanos, ya sea en forma de impuestos o de contribuciones a la seguridad social, no supone a priori que exista evasión, ésta es resultado de la aplicación de esa legislación.
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ENAHO y la ECE se obtuvieron de la página web del INEC y de su sistema de consulta basado en el programa REDATAM. El acceso a información de la CCSS se buscó inicialmente a través de la Dirección de Inspección y del Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE)
Principales resultados En cuanto a los resultados, con la idea de desagregar un análisis que normalmente se presenta de forma muy agregada, se compararon las cifras analizadas por región de planificación y según rama de actividad (CIIU a dos dígitos) por un lado, mientras que por otro lado se planteó en análisis por región de planificación según sector institucional. El primer análisis se planteó para los asalariados por un lado y por otro para los trabajadores independientes, mientras que el segundo análisis sólo se planteó para los asalariados, no así para los trabajadores independientes. El cuadro a continuación muestra las cifras de evasión total del seguro de salud por parte de los asalariados, considerando las ramas de actividad, en las que se muestran resultados diferenciados por año, aunque se muestra una tendencia de mejora del 2010 al 2012. Por los problemas metodológicos asociados se advierte, tanto para los resultados de este cuadro como para toda la información presentada a continuación, que el dato particular podría significar poco y que tiene más significancia la comparación de los datos intra-anuales e interanuales, particularmente con el fin de identificar las ramas y/o sectores más evasores, así como su evolución en el breve periodo de análisis. De este primer cuadro llaman la atención las ramas de actividad económica “Enseñanza”, que concentra el mayor porcentaje de evasión, en segunda posición “Servicios sociales y de salud”, seguido de “Comercio por mayor y menor, reparación vehículos automotores, motocicletas, etc.”, luego los “Hogares privados con servicios doméstico”, el sector de “Agricultura, ganadería, caza, silvicultura y pesca”, el sector de “Suministro de electricidad, gas y agua”, luego “Hoteles y restaurantes” y posteriormente las “Industrias manufactureras”. Considerando el peso en el empleo de estos sectores, es de alguna forma entendible que las ramas de “Comercio”, “Agricultura”, “Hoteles y restaurantes” e “Industrias manufactureras” estén entre los sectores más evasores, pues las cuatro ramas reúnen casi el 50% de los ocupados del país, además de ser los sectores más dinámicos y que más aportan al PIB nacional4.
4
En promedio, entre el 2010 y el 2012, estos sectores representan el 41% de la producción nacional.
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Otros sectores requieren de análisis más detallado, pues son los más evasores aunque no los que concentran la mayor cantidad de población ocupada. La rama de actividad con más evasión, “Enseñanza”, representa en promedio el 6,6% del empleo en el país, pero es el sector que evade más fuertemente. El sector “Servicios sociales y de salud”, representa apenas el 3,4% de la población ocupada (en promedio entre el 2010 y 2012), pero es el segundo en evasión. Los “Hogares privados con servicios doméstico” representan apenas el 7,2% del empleo nacional (en promedio entre el 2010 y 2012), pero es el cuarto sector en evasión. El sector “Suministro de electricidad, gas y agua” representa en promedio el 1,9% de la población ocupada, pero es el sexto sector evasor. Estos cuatro sectores representan en promedio el 19% de la población ocupada en el país, pero los porcentajes acumulados de evasión son mayores que los porcentajes totales, cuyos números están afectados por sectores con evasión negativa (aquellos en los que el referente teórico de recaudación es menor que la contribución real). Evasión del seguro de salud de los asalariados por rama de actividad Porcentaje del total de cuotas cobradas Rama de actividad
2010
2011
2012 1,9%
Agricultura, ganadería, caza, silvicultura y pesca
2,9%
2,7%
Explotación de minas y canteras
0,0%
-0,1%
0,1%
Industrias manufactureras
2,3%
1,9%
-0,3%
Suministro de electricidad, gas y agua
2,8%
2,2%
0,7%
Construcción
1,3%
1,6%
1,7%
Comercio por mayor y menor, reparación vehículos automotores, motocicletas, etc.
4,9%
5,0%
2,9% 1,1%
Hoteles y restaurantes
2,3%
1,4%
Transporte, almacenamiento y comunicaciones
1,7%
1,7%
2,1%
Intermediación financiera
0,2%
1,2%
-0,3%
Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
-4,1%
-3,4%
-5,6%
Administración pública y defensa; planes de seguridad social
-14,9%
-14,9%
-18,7%
Enseñanza
11,0%
9,8%
8,6%
Servicios sociales y de salud
6,9%
6,3%
5,4%
Otras actividades de servicios comunales, sociales y personales
-1,2%
-1,2%
-1,8%
Hogares privados con servicios doméstico
3,6%
3,6%
2,3%
Organizaciones y órganos extraterritoriales
0,5%
0,5%
0,7%
Ignorado
-0,6%
-1,3%
-1,2%
TOTAL
19,7%
17,1%
2,8%
FUENTE: Elaboración propia con información de la ENAHO y SICERE.
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Resúmenes Ejecutivos
Los datos de ingresos de la ENAHO que se usaron de referencia para el cálculo de evasión se les aplicó una corrección de 7,6% por concepto de subdeclaración promedio de ingresos, no obstante algunos sectores pueden tener niveles de subdeclaración mayores que ese porcentaje promedio. Este podría ser el caso de la rama de actividad “Administración pública y defensa; planes de seguridad social”, que reuniendo a los ocupados del sector público, donde la evasión se supone sería de cero, mantiene porcentajes de evasión negativos, que podría ser consecuencia de una importante subdeclaración de ingreso (suponiéndose evasión cero en este sector). Por esa razón se decidió hacer un ajuste en los cálculos sacando esta rama de actividad y valorando los porcentajes particulares y totales sin considerar el efecto de esta parte del sector público. Los porcentajes totales aumentaron de forma importante, por lo que el efecto de evasión negativa de la rama “Administración pública y defensa; planes de seguridad social” pesaba de forma importante en las estimaciones. Los sectores más evasores sufrieron un incremento en sus porcentajes particulares, pero su importancia relativa en los niveles de evasión se mantuvo sin modificaciones. Se llama la atención de que los sectores más evasores explican en promedio poco más del 70% del problema de evasión, a pesar de no ser los que más empleo generan, de tal forma que la focalización de las actividades de inspección y fiscalización en estos sectores deberían ser prioritarias. Evasión del seguro de salud de los asalariados por rama de actividad (sin considerar rama de Administración Pública y Defensa) Porcentaje del total de cuotas cobradas Rama de actividad
2010
2011
2012
Agricultura, ganadería, caza, silvicultura y pesca
4,10%
3,83%
2,75%
Explotación de minas y canteras
-0,04%
-0,10%
0,16%
Industrias manufactureras
3,17%
2,77%
-0,42%
Suministro de electricidad, gas y agua
3,96%
3,20%
0,99%
Construcción
1,78%
2,35%
2,39%
Comercio por mayor y menor, reparación vehículos automotores, motocicletas, etc.
6,92%
7,17%
4,10%
Hoteles y restaurantes
3,24%
2,00%
1,55%
Transporte, almacenamiento y comunicaciones
2,44%
2,48%
2,96%
Intermediación financiera
0,30%
1,72%
-0,44%
Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
-5,71%
-4,94%
-8,06%
n.a.
n.a.
n.a.
Administración pública y defensa; planes de seguridad social
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Enseñanza
15,51%
14,10%
12,22%
Servicios sociales y de salud
9,72%
9,09%
7,66%
Otras actividades de servicios comunales, sociales y personales
-1,63%
-1,77%
-2,59%
Hogares privados con servicio doméstico
5,03%
5,17%
3,34%
Organizaciones y órganos extraterritoriales
0,64%
0,75%
1,01%
Ignorado
-0,78%
TOTAL 48,7% FUENTE: Elaboración propia con información de la ENAHO y SICERE.
-1,83%
-1,76%
45,99%
30,73%
En el caso de los trabajadores independientes, los niveles de evasión totales son mucho mayores que en el caso de los asalariados, pero los sectores más evasores son diferentes a los de este otro grupo. Otra cosa que caracteriza a este grupo de ocupados es la variabilidad de un año a otro, afectados muy probablemente por las políticas de contratación de trabajadores de las empresas y ciertas prácticas que buscan reducir el pago de las cuotas del seguro de salud. Sectores como el agrícola y el comercio son los que tienen mayores niveles de evasión, otros como la industria, , la construcción, el transporte y las actividades inmobiliarias tienen niveles de evasión mayores en un periodo pero no así en años previos o posteriores. Es destacable que al igual que en el caso de las estimaciones de los asalariados, las cifras de evasión disminuyen entre los años 2010 y el 2012.
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Resúmenes Ejecutivos
Evasión del seguro de salud de los trabajadores independientes por rama de actividad Porcentaje del total de cuotas cobradas Rama de actividad
2010
2011
2012
Agricultura, ganadería, caza, silvicultura y pesca
31,1%
27,1%
22,2%
Explotación de minas y canteras
0,8%
0,0%
0,0%
Industrias manufactureras
21,7%
19,9%
-5,2%
Suministro de electricidad, gas y agua
10,7%
0,0%
0,6%
Construcción
10,0%
12,3%
14,9%
Comercio por mayor y menor, reparación vehículos automotores, motocicletas, etc.
43,5%
45,5%
28,4%
Hoteles y restaurantes
11,3%
5,5%
5,0%
Transporte, almacenamiento y comunicaciones
17,3%
14,5%
12,8%
Intermediación financiera
2,1%
1,2%
-0,1%
Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
19,6%
12,2%
-4,9%
Administración pública y defensa; planes de seguridad social
-0,2%
n.a.
-0,7%
Enseñanza
1,4%
0,0%
1,2%
Servicios sociales y de salud
-2,8%
0,3%
-1,5%
Otras actividades de servicios comunales, sociales y personales
1,2%
-0,7%
5,4%
Hogares privados con servicio doméstico
-0,5%
n.a.
-0,5%
n.a.
n.a.
0,0%
Ignorado
-10,4%
-10,4%
-10,3%
TOTAL
156,8%
126,1%
107,2%
Organizaciones y órganos extraterritoriales
FUENTE: Elaboración propia con información de la ENAHO y SICERE.
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El siguiente cuadro presenta los cálculos de evasión por subdeclaración como porcentaje de las cuotas cobradas por rama de actividad, en las que algunos porcentajes sí adquieren mayor importancia. Entre las cifras de su propio sector, la evasión por subdeclaración es importante en el sector de transporte, el de servicios sociales y de salud, y el sector de actividades de servicios comunales, personales y sociales. Evasión por subdeclaración de los trabajadores independientes por rama de actividad Porcentaje del total de cuotas cobradas Rama de actividad
2010
2011
2012
Agricultura, ganadería, caza, silvicultura y pesca
-
-
-
Explotación de minas y canteras
-
-
0,15%
Industrias manufactureras
0,08%
-
0,01%
Suministro de electricidad, gas y agua
0,64%
0,23%
-
Construcción
0,04%
0,02%
-
Comercio por mayor y menor, reparación vehículos automotores, motocicletas, etc.
1,40%
2,39%
4,64%
-
1,98%
2,88%
Transporte, almacenamiento y comunicaciones
0,16%
0,64%
0,46%
Intermediación financiera
1,50%
2,03%
-
Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
1,41%
1,72%
0,76%
Administración pública y defensa; planes de seguridad social
4,78%
2,20%
-
Enseñanza
-
-
-
Servicios sociales y de salud
-
-
-
2,98%
-
0,91%
Hogares privados con servicio doméstico
-
-
-
Organizaciones y órganos extraterritoriales
-
-
-
Ignorado
-
-
-
13,00%
11,21%
9,81%
Hoteles y restaurantes
Otras actividades de servicios comunales, sociales y personales
TOTAL
FUENTE: Elaboración propia con información de la ENAHO y SICERE.
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Finalmente, el último cuadro recoge los cálculos de la evasión por subdeclaración para el grupo de trabajadores independientes, en los que se ubicó una mayor cantidad de ramas que presentarían problemas de evasión por este motivo. Actividades productivas como el comercio, la intermediación financiera, hoteles y restaurantes, las actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler, representarían los sectores con mayor evasión por subdeclaración para los trabajadores independientes. Además los porcentajes totales de evasión por subdeclaración en este caso, aunque son mínimos en comparación con la evasión total, significan un porcentaje considerable que debe llamar la atención para efecto de inspección y fiscalización. Evasión por subdeclaración de los trabajadores independientes por rama de actividad Porcentaje de las cuotas cobradas por rama de actividad Rama de actividad
2010
2011
2012
Agricultura, ganadería, caza, silvicultura y pesca
-
-
-
Explotación de minas y canteras
-
-
3,32%
Industrias manufactureras
198,17%
-
22,27%
Suministro de electricidad, gas y agua
11,65%
4,38%
-
Construcción
126,13%
86,56%
-
Comercio por mayor y menor, reparación vehículos automotores, motocicletas, etc.
22,44%
39,04%
73,59%
-
8,06%
11,92%
Transporte, almacenamiento y comunicaciones
4,61%
17,47%
12,82%
Intermediación financiera
19,83%
23,27%
-
Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
135,52%
133,79%
51,69%
Administración pública y defensa; planes de seguridad social
30,14%
14,38%
-
Enseñanza
-
-
-
Servicios sociales y de salud
-
-
-
38,55%
-
11,44%
Hogares privados con servicio doméstico
-
-
-
Organizaciones y órganos extraterritoriales
-
-
-
Ignorado
-
-
-
Hotelesy restaurantes
Otras actividades de servicios comunales, sociales y personales
FUENTE: Elaboración propia con información de la ENAHO y SICERE.
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Limitaciones Las principales limitantes metodológicas encontradas a lo largo del trabajo fueron: •
La información del SICERE no coincide en su forma y contenidos con la información de la ENAHO, por lo que debió segregarse aquella información que sí y dejar planteados los análisis que podrían realizarse en caso de que pueda extraerse información del SICERE en el mismo formato que la información de la ENAHO. La información del SICERE requiere de ajustes importantes en la forma en que se procesa, con el fin de compartir formato con la información de la ENAHO, particularmente en cuanto a la definición de región y la definición de sector institucional.
•
Los términos de referencia solicitaban la estimación de la evasión por subdeclaración, no aseguramiento y por aseguramiento indebido en el seguro de salud, no obstante, como lo indicaba la metodología propuesta, los distintos componentes de la brecha de pagos no se pueden separar. Este estudio pudo estimar la evasión total (o la brecha total de pagos), proponiendo una metodología para el acercamiento de la evasión por subdeclaración, sin poder diferenciar la evasión por aseguramiento indebido.
•
No se ubicó una forma metodológica satisfactoria que pudiera aislar el fenómeno del aseguramiento indebido en un análisis bajo las condiciones planteadas en este trabajo, quedando para un estudio diferente esta tarea. Un análisis específico de subdeclaración y/o aseguramiento indebido deberá realizarse con una metodología micro, particularmente una encuesta cuya muestra permita derivar resultados para la totalidad de contribuyentes.
•
Inicialmente los términos de referencia solicitaban el análisis para un periodo de 10 años, no obstante el uso de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del INEC limitó esa posibilidad a los años en que se ha realizado dicha encuesta, o sea, del 2010 al 2012. Aunque previo al 2010 el INEC realizaba la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples (EHPM), ésta no es comparable con la ENAHO, por lo que no pudo extenderse el análisis en todo el periodo planteado inicialmente.
Conclusiones Los estudios de evasión tienen limitaciones y problemas que se magnifican cuando se intenta desagregar el cálculo por cualquier variable que se considere relevante, o necesaria para efectos del trabajo que se pretende realizar. De tal manera sería difícil darle un valor particular al dato de evasión individual, por rama de actividad o tipo 32
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de empresa, según lo calculado. Lo importante de este estudio es ubicar aquellos sectores de actividad económica donde la evasión relativa es mayor que en otros sectores, así como aquellos sectores donde la evasión interna, como porcentaje de las cuotas cobradas en la misma rama de actividad, presenta niveles relativamente más altos en comparación con los otros sectores. En ese sentido cuatro ramas de actividad llaman la atención por ser los que mayores niveles de evasión presentan, a pesar de ser sectores que no reúnen la mayor cantidad de personas ocupadas en el país. Estos sectores, “Suministro de electricidad, gas y agua”, “Enseñanza”, “Servicios sociales y de salud” y “Hogares privados con servicio doméstico”, destacan por sobre el resto por sus niveles de evasión relativa para el caso de los asalariados y deben ser sujetos de análisis. El servicio doméstico demuestra ser un problema, tanto en su análisis por rama de actividad como por tipo de empresa, lo que indica que la evasión en este sector es importante, a pesar de reunir un porcentaje bajo de personas dedicadas a estas labores del total de personas ocupadas en el país. Los rubros “Enseñanza” y “Servicios sociales y de salud” llaman la atención por ser sectores con una amplia participación del sector público, por lo que debe revisarse con detalle las razones por las cuales aparecen entre los que más evasión presentan. En el caso de la rama de actividad “Enseñanza” debe revisarse con detalle si los problemas de evasión se corresponden con diferencias de presentación de información de planillas del MEP; si corresponde con problemas de clasificación de las personas ocupadas en esta actividad, ya sea por algún detalle particular de la ENAHO o por alguna clasificación diferente de la información del SICERE; si responde a alguna política particular de contratación de las entidades privadas de educación o algún error en la información de la CCSS. Llama la atención de que en el caso de los trabajadores independientes la evasión en la rama “Enseñanza” es mínima, casi cero, que contrasta con los niveles del caso de los asalariados. En el caso del sector “Servicios sociales y de salud” la explicación de los altos niveles de evasión podría corresponder a las actividades secundarias desempeñadas por las personas trabajadoras en esta rama de actividad, que desempeñan labores privadas adicionales a las labores que desempeñan en los centros de salud públicos y por las cuales parece que no aportan de forma proporcional al seguro de salud. Al igual que en el caso anterior, esta rama de actividad casi no presenta evasión para el caso de los trabajadores independientes, es incluso negativa, por lo que debe analizarse el caso de los asalariados del sistema de salud. Aunque las principales ramas de actividad, “Agricultura, ganadería, caza, silvicultura y pesca”, “Industrias manufactureras” y “Comercio, reparación vehículos automotores, motocicletas, etc.”, no presentan los mayores niveles de evasión, si se pondera 33
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la evasión de estos sectores con el nivel de ocupación de los mismos, adquieren importancia para efectos de inspección y fiscalización, que deberá sopesarse con los otros sectores donde se evade más pero incorporan menos personas ocupadas. Con respecto a la evasión por subdeclaración de ingresos, no existe una metodología que permita aislar este fenómeno de la evasión total, que comprendería mayoritariamente evasión por ocultamiento5. Como se indica en el apartado metodológico, la metodología propuesta, usada comúnmente por organismos internacionales (como lo demostró el trabajo citado de la OCDE), no permite separar los componentes de la brecha entre la recaudación potencial y la real u observada. No obstante, de los tres posibles componentes de la brecha, evasión, elusión y subdeclaración involuntaria; los dos últimos son menos probables en el caso de las cuotas del seguro de salud y podría considerarse que toda la brecha es evasión. Esta evasión, eso sí, no puede separarse en términos de sus causas, que era una de los requerimientos del trabajo. Con el fin de acercarse a la evasión por subdeclaración se intentó un abordaje de comparación de cuotas potenciales y observadas, usando como elemento común la cantidad de personas ocupadas, usando para ello el dato del SICERE en los dos casos. Cuando esa comparación arrojó resultados negativos, o sea, el real es mayor al potencial, se consideraba que en ese caso no había evasión por subdeclaración. Si la comparación arrojaba un dato positivo, o sea, el potencial es mayor al real, entonces se considera que existe posible evasión por subdeclaración. El problema de la evasión por subdeclaración es mucho menor que la evasión total, aunque más evidente para el caso de los trabajadores independientes y más marcado cuando se calcula como porcentaje particular de la rama de actividad. Este problema, sin embargo, al igual que el del aseguramiento indebido, requiere un análisis metodológico distinto, en este caso la aplicación de una metodología micro, que puede ser una encuesta a una muestra representativa de asalariados y trabajadores independientes. De los resultados derivados de un análisis de este tipo se podrá plantear una estrategia de ataque contra el problema, pues por el momento los resultados no parecieran dar indicios importantes sobre el nivel de evasión por subdeclaración. Finalmente, la evasión por aseguramiento indebido no pudo estimarse, al no contarse con una propuesta metodológica satisfactoria a nivel macro.
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En el sentido de lo expresado por la OCDE, sobre empleo oculto.
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Recomendaciones Con base en el análisis llevado a cabo en este trabajo, los resultados obtenidos en el mismo, el análisis de la información del SICERE y los contactos con funcionarios de la CCSS, se plantean las siguientes recomendaciones con el fin de completar los análisis planteados en los cuadros de Excel, mejorar el posible uso de la información de este trabajo y preparar a la CCSS para las labores de control y fiscalización sobre el problema de la evasión. En primer lugar es fundamental que las variables de la base de datos del SICERE coincidan en la definición de estas variables con la ENAHO, o al menos elaborar otras variables de salida que coincidan con las definiciones de la ENAHO (región de planificación, sector institucional, etc.). Si la información procesada de la recaudación no coincide en su agrupación con la información de la variable de referencia, no será posible contar con cálculos de evasión que se acerquen a estimaciones más fiables. Segundo, debe valorarse la posibilidad de acordar con el Instituto Nacional de Estadística y Censos la inclusión de algunas preguntas en la ENAHO con el fin de identificar los problemas de evasión por subdeclaración y evasión por aseguramiento indebido, lo cual probablemente sería menos oneroso que plantear un análisis muestral de manera individual. De igual manera se puede mejorar cierta información de la ENAHO con el fin de identificar los ingresos de las personas no aseguradas, y así mejorar el cálculo de las cuotas potenciales no cobradas. Aquellas denuncias planteadas ante la oficina respectiva de la CCSS, y que arrojen como resultado final la recuperación de recursos, deben registrarse y dársele seguimiento estadístico, de forma que permitan identificar el resultado de las labores enfocadas en el combate a la evasión. Esas labores deberían realizarse desde la misma oficina que recibe y procesa las denuncias, en este caso la Dirección de Inspección. Cuando se recuperen recursos por acciones de inspección o fiscalización, éstos deberían computarse como ingresos del año en que fue devengada la obligación y no del año o periodo en que ingresaron los recursos a las arcas de la CCSS. Esto con el fin de evitar distorsiones en los análisis de evasión, producidos por picos extraordinarios de ingresos. Lo anterior, al menos, para efectos de análisis. En la medida de lo posible los análisis de evasión deben concentrarse en los asalariados o trabajadores independientes del sector privado, separando en los análisis por región, por rama de actividad o por cualquier otra variable que se quiera usar, a los ocupados del sector público con los del sector privado. Esto requeriría ajustes en la información del SICERE y un manejo particular de la información de la ENAHO. 35
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Resumen Ejecutivo Diagnóstico y caracterización de los trabajadores independientes y utilización de servicios de salud Naturaleza del estudio La normativa de la seguridad social costarricense, define al trabajador independiente como aquel “trabajador manual o intelectual que desarrolla por cuenta propia algún tipo de trabajo o actividad generadora de ingresos”. En Costa Rica, conforme a la reforma jurídica del año 2000, convertida en Ley en el año 2005, los trabajadores independientes (TI) son sujetos de afiliación obligatoria a los seguros de salud y pensiones que administra el Seguro Social. En el año 2012, se estimaba que los asegurados en calidad de cuenta propia en Costa Rica representaban el 22,1 por ciento del total de asegurados en el Seguro de Salud y 20,3 por ciento en el Seguro de Pensiones; mientras que los ingresos por cuotas pagadas por este grupo representaban el 8,8 y 8,3 por ciento en los seguros de Salud y Pensiones, respectivamente. El Informe de Morosidad para el mes de diciembre de 2012, elaborado por la Dirección de Cobros de la Gerencia Financiera de la CCSS, señala que el 53,2% de los TI estaban en situación de morosidad. Según el mismo Informe, la morosidad acumulada a diciembre de 2012 por parte de los trabajadores independientes, tanto los activos como los inactivos, ascendía a 56,3 mil millones de colones. La brecha tan significativa entre el peso de los TI en la estructura de afiliación y en su participación en los ingresos así como su alto nivel de morosidad se puede explicar por tres tipos de incentivos existentes en la forma como el seguro de salud opera. El primero se refiere al hecho de que el acceso al paquete de beneficios en el Seguro de Salud por parte de éstos se logra a pesar de que su prima contributiva es menor que la de los trabajadores asalariados (12 y 14.75%, en ese orden). El segundo de los incentivos se deriva del “comportamiento oportunista”, es decir, surge de la posibilidad que tienen las personas de afiliarse al régimen y hacer uso inmediato de los servicios después de la afiliación. Un tercer incentivo se relaciona entonces con las diferencias existentes entre el salario mínimo legal y la base mínima contributiva de estos trabajadores, la cual es menor y motiva a que algunos de ellos, siendo trabajadores asalariados, se inscriban como independientes.
Metodología Para analizar las características y determinantes de los TI se procedió a preparar tanto una descripción individual y socioeconómica de dichos asegurados como 36
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un modelo de regresión logística. Para ello se utilizaron las bases de datos de la Encuesta Nacional de Hogares del año 2012 (ENAHO-2012), así como la información suministrada por el Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) de la Caja Costarricense del Seguro Social (CSSS). Esto último, se trata de una base de datos elaborada por el personal del SICERE, utilizando diversas fuentes de datos que fueron otorgados por las contrapartes de la CCSS, en especial la Dirección de Estadísticas. El formato de entrega de esta base de datos, fue un archivo de SPSS, programa estadístico de ampliado uso entre investigadores de ciencias sociales, económicas y médicas. El diseño de la regresión logística se realizó contemplando las siguientes condiciones: •
Variable dependiente (Y): Condición de aseguramiento: Asalariado; CP/AV
•
Variables independientes: Región de planificación, Zona de residencia, Tipo de tenencia de la vivienda, Relación de parentesco, Sexo, Edad, Condición de migrante, Escolaridad, Estabilidad en el empleo, Condición de actividad, Número de empleos, Insatisfacción laboral, Flexibilidad de jornada laboral, Ocupación en el empleo principal, Disponibilidad de servicios básicos, Calificación de la vivienda, Nivel de pobreza, Decil de ingreso per cápita del hogar neto y Tamaño del hogar
Principales hallazgos En cuanto al perfil sociodemográfico de los TI, la información disponible permite observar que: a. Tres cuartas partes de los asalariados (74%) se afiliaron en la Región Central del país, mientras que este valor es de dos tercios entre los CP/AV (66,2%). b. El 71,9 por ciento de los asalariados residen en áreas urbanas, cuyo valor es de 58,4 por ciento en el caso de los CP/AV (41,6% residen en áreas rurales). c. Tanto entre los asalariados como entre los CP/AV hay más hombres que mujeres (62,2 y 68,2%, en ese orden), aunque con mayor peso en el caso de los CP/AV. d. El 62,3 por ciento de los asegurados asalariados tienen menos de 40 años; al contrario, el 64,1 por ciento de los asegurados CP/AV tienen 40 años o más. e. Es ligeramente mayor el peso de los extranjeros entre los CP/AV que entre los asalariados (10,9 y 9,1%, respectivamente). f. Menos de la mitad de los asalariados (46%) son jefes de hogar, mientras que entre los CP/AV este valor asciende a 63,2 por ciento. Asimismo, casi un tercio 37
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de los asalariados (32,2%) son hijos e hijas, y entre los CP/AV esta cifra es de una quinta parte (19,1%). g. El nivel educativo de los asalariados es muy superior al que muestran los CP/ AV. El 6,6 por ciento de los asalariados no tiene instrucción alguna, mientras que entre los CP/AV esta cifra es del orden de 14,5 por ciento; asimismo, mientras 36 por ciento de los asalariados tienen estudios universitarios, este valor apenas es de 19 por ciento entre los CP/AV. En total, poco más de uno de cada cuatro asalariados (26,6%) tiene menos de siete años de estudio aprobados –que equivale a si acaso haber concluido los estudios de primaria–, cifra que asciende al 46 por ciento entre los CP/AV. Por su lado, en cuanto al tema socioeconómico, los datos permiten visualizar las siguientes condiciones: a. Alrededor de la mitad de los hogares tanto de los asalariados como de los TI/ AV, están constituidos por tres o cuatro miembros (51,8 y 48,9%, en ese orden); sin embargo, es superior el porcentaje de hogares unipersonales o de dos personas entre los CP/AV (20,5%) que entre los asalariados (16,6%). b. Hay una mayor tenencia de vivienda totalmente pagada entre los CP/AV (72,1%) en comparación con los asalariados (61,3%). A su vez, los asalariados presentan un mayor porcentaje de vivir alquilando una vivienda con respecto a los CP/AV (21,3 y 13,6%, respectivamente). c. Más del 90 por ciento de las viviendas de asalariados y CP/AV cuentan con servicios básicos óptimos (94 y 90,3%, en ese orden). Igualmente, la calificación de las viviendas como óptimas supera el 60 por ciento en ambos casos, y al agregar la categoría “aceptable” suman 91,4 por ciento en el caso de las viviendas de los asalariados y 92,6 por ciento en el caso de las viviendas de los CP/AV. d. A pesar de lo señalado en el punto anterior, una quinta parte de los CP/AV (20,2%) viven en situación de pobreza (6,1% en pobreza extrema), situación que afecta al 6,9 por ciento de los asalariados (menos de 1% en situación de extrema pobreza). e. Uno de cada cinco CP/AV (19,6%) reside en un hogar ubicado en el quintil de ingreso per cápita más bajo; mientras que sólo el 5,7 por ciento de los asalariados viven en un hogar con esas características. f. Casi ocho de cada diez CP/AV (78%) tienen alguna ocupación en el mercado laboral y 18,3 por ciento se hallan fuera de la fuerza de trabajo (3,7% están desempleados); por razones de recogida de datos de la encuesta, no es posible 38
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determinar cuál es el peso que tienen los AV entre quienes están fuera de la fuerza de trabajo. g. La cualidad de tener un empleo permanente, es 6,7 puntos porcentuales superior entre los asalariados con respecto a los CP/AV (95,4 y 88,7%, respectivamente); por su parte, el 6,2 por ciento de los CP/AV se dedican a actividades ocasionales. h. Prácticamente, no existen diferencias importantes en las distribuciones porcentuales de asalariados y CP/AV por cuanto al número de empleos (alrededor de 95% en cada caso tienen uno sólo), en el hecho de no tener una jornada laboral flexibilizada (87% en ambos casos), así como en el grado de satisfacción laboral: 82,7 y 81 por ciento de los asalariados y CP/AV, en ese orden, están satisfechos con su trabajo. i. En cuanto al ingreso bruto promedio, los asalariados perciben un salario mensual cercano a los mil dólares americanos mensuales, lo que representa cerca de 300 dólares superior a lo que declaran percibir por mes los CP/AV (512 mil y 367 mil colones, repectivamente) Considerando lo anterior, los determinantes que elevan la posibilidad de afiliarse como CP/AV son: tenencia de una casa propia totalmente pagada, en óptimas condiciones de infraestructura; personas solas o que viven con un solo miembro adicional; residentes de la región Brunca y pertenencia a los deciles más bajos de ingreso. Un segundo modelo logístico permitió conocer, con los datos del SICERE, la probabilidad que un CP/AV se encuentre en situación de morosidad. Los resultados obtenidos de este ejercicio estadístico nos muestran, grosso modo, los siguientes aspectos: - Si se es un TI extranjero afiliado a la seguridad social de la CCSS, hay un 57% más probabilidades que se halle en situación de morosidad en comparación con los nacionales. - Si se está afiliado como TI y además se cuenta con otra forma de aseguramiento, se triplica la probabilidad de estar en condición morosa con la CCSS. - A menor nivel de ingresos de los TI afiliados a la seguridad social, es mayor la probabilidad de estar en situación morosa, llegando a tener una intensidad de más del doble de probabilidad si se tiene un nivel de ingresos inferiores a los 150 mil colones. - La misma situación descrita en el punto anterior, se manifiesta en el caso de 39
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la edad, pues a menor edad del TI afiliado a la CCSS, mayor es la probabilidad de ser moroso. - Hay una mayor probabilidad de estar en situación de morosidad si se es un TI que resida ya sea en la provincia de Guanacaste (43,5%), o en Puntarenas (36% mayor cociente de probabilidad), y en menor medida en Limón (15% mayor probabilidad). - Finalmente, los TI afiliados a la seguridad social que trabajan en el comercio al por mayor y al por menor, reparación de vehículos y motos, efectos personales, enseres y demás, tienen un 26,2% mayor propensión a estar en condición de morosidad.
Limitaciones del estudio El principal escollo encontrado para la realización de este estudio, lo constituye la no obtención de fuentes de datos, o bien la falta de variables de interés presentes en las fuentes que nos permitan desarrollar los modelos estadísticos del estudio que se pretenden en los Términos de Referencia de la consultoría. Asimismo, por lo específica de la información solicitada y la amplia cantidad de datos por procesar, se dio un atraso importante en la obtención de esta información.
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Resumen Ejecutivo Metodología para estimar los costos recurrentes asociados al desarrollo de nueva infraestructura Caja Costarricense del Seguro Social Naturaleza del estudio El tema del envejecimiento de la población y el cambio de los patrones epidemiológicos son aspectos que poseen efectos sobre las finanzas de la C.C.S.S. y exige a su vez más y cada vez más compleja infraestructura. Esto se traduce en crecientes necesidades de recursos monetarios que permitan financiar los nuevos edificios y equipo. Por ejemplo, se estima que en el 2014 la inversión en proyectos sería de alrededor de ¢308 mil millones distribuidos en ocho proyectos (CCS, febrero 2011). Para financiar esos proyectos se requeriría de alrededor de ¢50 mil millones por fondos propios, solicitar préstamos por alrededor de ¢190 mil millones, y cerca de ¢68 mil millones de colones tienen una fuente adicional de financiamiento que no corresponde al Seguro de Salud. La forma actual de planificar las erogaciones asociadas a nueva infraestructura y equipo, sin embargo, no contemplan el gasto total en que incurre o debe incurrir la CCSS cada vez que un nuevo proveedor de salud es inaugurado. Es decir, la gestión actual de proyectos de este tipo contempla únicamente los gastos de construcción y equipo pero obvia estimar los gastos recurrentes adicionales (personal, mantenimiento, insumos médicos, etc) que deberían ser añadidos al presupuesto actual de forma que se tenga un panorama completo de los costos incrementales. Con base en lo anterior, el presente trabajo tuvo como objetivo diseñar una metodología que le permitiera a la CCSS estimar los costos recurrentes producto de nueva infraestructura clínica.
Metodología Se diseñó una metodología que, si bien mantiene la línea general a lo largo del ejercicio, varía según el tipo de proveedor considerado. La información utilizada consistió en el gasto total histórico del centro bajo estudio (usualmente los últimos 10 años de gasto) con la característica substancial que en medio de ese periodo haya sido inaugurada infraestructura nueva. 41
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Los pasos seguidos fueron los siguientes: 1. En cada grupo, se identifica el patrón de tendencia del gasto total6 analizando el comportamiento histórico que presentaba la partida de manera previa a la inversión 2. Estimación de la función de proyección usando especificaciones lineales, cuadráticas o de otro tipo. Sólo se modela el periodo anterior a la inauguración de la nueva infraestructura. 3. Con la función de proyección debidamente ajustada se estima el valor del gasto para los siguientes n años. Este dato brinda el nivel de erogación que hubiera tenido el hospital si no hubiera habido nueva infraestructura. 4. Se estima la diferencia entre las proyecciones del punto 3 y el gasto efectivamente ejecutado. La brecha resultante se toma como el gasto marginal producto de la nueva infraestructura. 5. Cada año de gasto marginal se divide por el monto de la inversión para evaluar el peso anual de ese gasto en la inversión total ejecutada el el proyecto referido. 6. El mismo procedimiento anterior se aplica a partidas presupuestarias específicas como salarios y mantenimiento 7. Una vez obtenido la relación de la partida específica a evaluar de cada salud, se promedian los porcentajes de participación de las partidas calculados, a fin de establecer un promedio de grupo que permite estimar un valor promedio de partida por gasto total proyectado.
Principales resultados Son varios los resultados que se pueden derivar de la metodología implementada: •
En el caso de los hospitales la suma del gasto recurrente entre el cuarto y quinto año alcanza un monto equivalente a la inversión inicial. Sin embargo a partir del quinto año se gasta anualmente prácticamente el 50% del valor de la inversión; lo cual significa que a partir de quinto año, cada dos años se gasta el valor equivalente al valor de la infraestructura de un hospital.
6 Toda la información utilizada para implementar esta metodología es según la clasificación presupuestaria según objeto de gasto.
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En el caso de las unidades de salud de menor complejidad el gasto es más acelerado que en los hospitales. Por ejemplo, en los dos primero años luego de la inversión en la nueva infraestructura se gasta el equivalente de un 17%, pero el tercer año prácticamente el valor de una unidad de salud, un 95%. Los dos años siguientes se gasta casi el equivalente de una unidad de salud de ese tipo; sin embargo, a partir del sexto año se acelera esa tendencia pues se consume el equivalente de un 97% de la inversión, un 119% en el año 7 y un 137% en al año 8. De tal manera, pareciera que el comportamiento de las unidades de salud de menor complejidad es a tender a niveles de gasto más acelerados que los hospitales. Sin embargo, por su tamaño el efecto es menor que los primeros en el gasto total. •
Resulta interesante observar que el crecimiento del rubro de contratos de limpieza y vigilancia crecen en promedio en un 46% en el caso de los hospitales. Sin embargo en las unidades de salud de menor complejidad el crecimiento promedio es de un 131%. Esto puede ser explicable para los primeros años por un crecimiento normal de la operación de salud, pues se construye las nuevas instalaciones y se podría pensar que en los primeros aún no se realizan las contrataciones necesarias.
En materia de sostenibilidad de las inversiones, el trabajo procedió a estimar el impacto del plan de inversiones que tiene formulada la CCSS para el periodo 2013-2019. En total, se planea implementar un monto de ¢502.638 millones. Los resultados mostraron que el gasto recurrente marginal podría subir de 1,558 millones de colones a poco más de 145 millones producto del efecto dinámico y acumulativo de las inversiones en los distintos años. De mantenerse un comportamiento parecido al descrito en la metodología, entonces el gasto recurrente marginal crecería de 0.12% al 6% de los ingresos tributarios estimados. A partir del 2017 este gasto recurrente daría visos de problemas de sostenibilidad
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CCSS Simulación Inversiones al 2019: Gasto recurrente marginal/Ingresos tributario
7.00% 6.00%
6.01%
5.00% 4.53% 4.00% 3.17%
3.00% 2.45%
2.00% 1.28%
1.00% 0.00%
0.12%
2013
0.50%
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Limitaciones del estudio Problemas con la información En algunos casos la información no fue posible tenerla de manera completa para cada unidad de salud, pues en un inicio se pensaba trabajar con alrededor de 15 unidades de salud. Inicialmente para cada proveedor se solicitó el monto de la inversión realizada, el gasto, el número de plazas y la fecha de inicio de la nueva infraestructura. El principal problema fue encontrar todos los datos completos para cada unidad de salud. Por ejemplo, no fue posible obtener la información histórica de empleados por unidad de salud y por categoría de empleo.
Debilidades metodológicas a. En algunos casos la información de la nueva inversión está separada entre infraestructura y equipo, no obstante, en los casos que la información no especifica es posible que solamente incluya la infraestructura, pero esto no queda completamente claro. b. En el proceso de la nueva inversión en infraestructura existe un conjunto de gastos que no se incluyen: costos de la unidad ejecutora, tierra, permisos, planos, viáticos, y en general los gastos administrativos que se hacen desde oficinas centrales, así como algunas consultorías requeridas en el proceso de ejecución del proyecto, por ejemplo las inspecciones de planos estructurales, 44
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eléctricos, mecánicos y arquitectónicos, entre otras c. Por los problemas de información incompleta fue difícil establecer para las unidades de salud criterios de agrupación que fueran más allá de dividirlas en hospitales y unidades de menor complejidad. d. La variabilidad de las partidas requirió de la prueba de varias ecuaciones de regresión eligiéndose aquella que mejor proyectara la serie de datos previos a la inversión. El acercamiento promedio de los resultados no debe entenderse como proyección exacta, sino como un pronóstico de en promedio de cuánto resultarán las partidas según un nivel de inversión realizada. Pueden existir varios factores que pudieren provocar que la proyección promedio se aleje de los resultados reales que se pudieren presentar. Como por ejemplo fuertes incrementos de precios (medido a través del IPC), fuerte apreciación del dólar, para nombrar algunos.
Resumen Ejecutivo Experiencias y Lecciones Aprendidas de Buenas Prácticas de Gestión Naturaleza del trabajo La labor encomiable que tiene la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) propuesta en su misión y visión institucional representa un desafío para los gestores, administradores y proveedores de cada uno de los servicios que la institución ofrece a la sociedad costarricense. A lo interno de la entidad, todos los días se gesta una cantidad importante de actividades clínicas y administrativas que concluyen en servicios de salud de alta calidad. Sin embargo, muchas de ellas pasan desapercibidas tanto para los funcionarios de la CCSS como para el usuario o paciente. Por ello, el presente informe tuvo como objetivo recopilar, procesar y sistematizar información sobre casos exitosos, clínicos o administrativos, que la Caja ha logrado implementar y se encuentran actualmente en desarrollo. En este sentido, el trabajo tiene un espíritu de motivación entre los funcionarios mismos y puede tomarse como un primer paso hacia la consolidación de un sistema de incentivos colectivos que impulse a los proveedores de salud y los administrativos a mejorar sus desempeño. Dada la naturaleza de desarrollo por casos, este Resumen Ejecutivo no incorpora cada una de las experiencias. Se invita al lector interesado a acceder el documento completo y revisar cada uno de los proyectos. 45
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Metodología La siguiente gráfica resume el proceso metodológico seguido en el desarrollo del trabajo antes comentado. La metodología comprendió los siguientes pasos: a. Definición de los criterios de evaluación: en consenso con el equipo de la CCSS se consideraron los siguientes puntos sobre la implementación de la CCSS: • Innovación • Replicabilidad • Sostenibilidad • Mensurabilidad • Eficacia • Eficiencia • Impacto b. Proceso de evaluación. Este paso consiste en 3 pasos: •
Fase I. Postulación y gestión de la información. Todas aquellas unidades ejecutoras interesadas en someter a evaluación sus iniciativas, consignarán dentro del plazo establecido y mediante un formulario digital, la presentación, descripción y fundamentación de su iniciativa, desde la incubación de la idea, hasta la evaluación de resultados, logros, alcances y/o impactos.
•
Fase II. Evaluación. Todas aquellas iniciativas que hayan sido postuladas en tiempo y forma son sometidas a evaluación según definición en a).
•
Fase III. Publicación de resultados. Una vez identificadas las iniciativas que serán catalogadas como buenas prácticas, en cumplimiento de los criterios y condiciones establecidas para tal denominación, serán sistematizadas en un documento en formato PDF, que será colgado en el repositorio digital denominado: Portafolio de Buenas Prácticas de gestión implementadas por las unidades de salud de la CCSS, enfocadas en el uso eficiente y eficaz de los recursos económicos. Los destinatarios de las buenas prácticas promovidas serán tanto usuarios internos como externos, de ahí que la especificidad de mayor documentación de metodológica, financiera o de investigación será posible de obtener directamente con los contactos de cada iniciativa, o por las vías y formas que la institución establezca.
c. Equipo evaluador. La presente metodología se recomienda sea desarrollada por un equipo multidisciplinario de personas, que cuente con al menos los siguientes criterios: 46
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•
Contar con cinco años de experiencia en el marco del quehacer institucional.
•
No pertenecer a la unidad ejecutora que somete la iniciativa a evaluación o abstenerse de evaluar, únicamente en aquellos casos en los que esté directamente involucrado.
•
Gozar de reconocimiento institucional y solvencia moral que lo acredite para el ejercicio de la labor encomendada.
•
Conocer ampliamente el quehacer institucional y su marco filosófico, especialmente en las áreas de gestión y dirección estratégica.
•
Tener disponibilidad de tiempo y voluntad para colaborar.
•
Estar interesado y comprometido con la mejora institucional.
Esquema de la metodología a seguir para la identificación y valoración de Buenas Prácticas de gestión para la CCSS.
Iniciativas
Postulación
Criterios e indicadores
Postulación y Gestión de la información
Ponderación
Jerarquización
Buenas Prácticas (BP)
Evaluación
Evaluación
Convocatoria Llenado de fomulario digital Entrega en tiempo y forma. Compilación de Evidencias.
Reconocimiento
Conformación del Equipo evaluador
Sistematización de la Buena Practica
Valoración individual de las iniciativas Promedio general de resultados Identificación de Buenas Practicas
Publicación en el repositorio virtual del Portafolio
Documentación Comunicación
Formulario
Instrumento de Evaluación
Portafolio Digital de BP
Los casos seleccionados fueron: •
Recolección, transporte y disposición final del material recuperable para ser tratado industrialmente, bajo la modalidad de canje
•
Mejora en la atención de pacientes de cirugía general
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Recordatorio de citas por mensajería de texto 47
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acerca del seguro social de salud de Costa Rica. Resúmenes Ejecutivos
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Sistema de identificación de usuario(SIU)
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Reducción de los plazos de espera para la realización de una atención quirúrgica
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Continuidad de los servicios en la jornada ordinaria en segundo turno laboral
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Telemedicina Hospital Virtual
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Sustitución del 100% de pacientes ausentes en el servicio de odontología
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Telemedicina-Teleconsulta
Resúmenes específicos de cada caso Caso 1: Recolección, transporte y disposición final del material recuperable para ser tratado industrialmente, bajo la modalidad de canje. Hospital Calderón Guardia. En el diario quehacer hospitalario, durante la prestación de los servicios de salud, se genera una cantidad considerable de residuo común, lo cuales se envían al relleno sanitario. Más del 50% son residuos recuperables, por tal motivo, la Comisión local de Gestión Ambiental implementó como iniciativa, el proyecto de recolección, transporte y disposición final del material recuperable, para ser tratado industrialmente bajo la modalidad de canje. Las acciones llevadas a cabo mostraron una clara disminución en la cantidad de residuos que se envían al relleno sanitario mensualmente, pasando de 35 toneladas de residuo común a 18 toneladas, lo que a su vez contribuyó a disminuir el costo por concepto de acarreo y transporte de los desechos hospitalarios pagados a la empresa que tiene a cargo ese tipo de servicio. El impacto más importante de este proyecto es que a través de la entrega de material reciclable, el hospital obtiene productos que son utilizados para la atención de los usuarios tales como: toallas para secado de manos, papel higiénico, pañales descartables de neonatos, servilletas, basureros, dispensadores, destructoras de papel, entre otros, todo esto bajo la modalidad de canje, factores que inciden en una menor erogación en compra de estos insumos por parte de la Institución. El aprendizaje que se obtuvo fue que a través de este proyecto, los funcionarios y usuarios se concientizaran y motivaran a separar los residuos reciclables y consecuentemente a cuidar y conservar el medio ambiente. Esto sin dejar de lado que lo que para ellos un día fue considerado basura representa actualmente un beneficio e impacto económico en la institución, así como en la salud y calidad de vida de la sociedad costarricense. 48
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Resúmenes Ejecutivos
Caso 2: Mejora en la atención de pacientes de cirugía general. Hospital Max Peralta. Partiendo del hecho de que la Cirugía General es una de las especialidades quirúrgicas con mayor plazo de espera, así como en número de personas en lista, tanto de Consulta Externa como pacientes quirúrgicos, se plantearon acciones para la reducción de la misma. Para ello se propuso un cambio en la metodología empleada en la atención de pacientes y programación de cirugías, además de la implementación de una nueva técnica quirúrgica llamada RendezVous , lográndose una reducción significativa en una serie de factores que forman parte de proceso de atención quirúrgica, entre ellos el tiempo de espera de las citas, el tiempo de espera de cirugía, la estancia promedio hospitalaria, además de un mejor aprovechamiento de los recursos financieros de la Institución. Es importante resaltar que con el ejercicio realizado se concluye que se pueden lograr más cosas haciendo uso prácticamente de los mismos recursos, lo único necesario es tener iniciativa, buscar la forma de hacer de una forma diferente y mejor las cosas, motivando al personal que interviene en el proceso a ser parte de la solución del problema. Al 31 de marzo del año 2013 el número de pacientes en espera de una cita de consulta externa de Cirugía General ascendía a los 4226, con un plazo en días de 1073 días. Luego de las acciones tomadas, al 30 de junio el número de pacientes es de 4093, pero con una disponibilidad a 108 días de plazo de espera, lo que da la opción de acortar la espera de pacientes que ya cuentan con una cita programada. Por otra parte, en lo que respecta a los procedimientos quirúrgicos, en el periodo de enero a marzo del 2013, la lista de espera inicialmente era de 1373 pacientes con un plazo de espera de 425 días y en el último corte disminuyó a 1126 pacientes, que corresponde a un descenso del 18% en el número de operaciones y un plazo de 391 días, lo cual representa una disminución de 34 días o bien un 8%. Caso 3: Recordatorio de citas por mensajería de texto. Hospital San Rafael de Alajuela. Con base en un estudio sobre el ausentismo en la consulta externa, se determinó que este superaba el 20% en el hospital, lo que representaba aproximadamente 24,000 citas perdidas anualmente. Ante dicha situación, se tomó la decisión de evaluar alternativas para hacer un recordatorio al paciente sobre su cita y en caso de no poder asistir, lo comunicara previamente para utilizar el espacio en otro paciente. Como opción, la mensajería de texto resultó ser la más práctica y económica, toda vez que el costo institucional de una cita perdida es cercana a 72,000 colones y 49
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un SMS cuesta 1.50 colones. El sistema se implementó con la colaboración de la Secretaría Técnica de Gobierno Digital y redujo en un 68% las citas perdidas que no pudieron ser sustituidas. La reducción del ausentismo ha impactado también la lista de espera al asistir los pacientes programados. Es un modelo efectivo y de bajo costo que se ha extendido exitosamente a la red hospitalaria de la CCSS. Se aprendió que existen muchas alternativas en tecnologías de información que se pueden aplicar a la medicina a un bajo costo. Caso 4: Sistema de identificación de usuario(SIU). Hospital San Rafael de Alajuela La iniciativa surge de la necesidad de tomar medidas ante los frecuentes intentos de suplantación de identidad de algunos usuarios, quienes utilizaban documentos de otras personas para realizarse exámenes, procedimientos, citas en consulta externa e incluso hospitalización. Los efectos de estas situaciones son: daño financiero al hospital, delito de suplantación de identidad, riesgo médico por anotarse datos y decisiones clínicas a personas a quienes no correspondía el expediente clínico. Por otra parte, esta acción irregular permitía que pacientes no asegurados o con patronos morosos recibieran atención médica. Con la implementación del SIU se buscó una solución interconectada con Migración y el TSE para tener los datos y padrón fotográfico de los usuarios del hospital, permitiendo su inmediata identificar si el paciente que porta los documentos es el mismo que requiere atención médica. Se lograron ahorros significativos por el orden de varios millones de colones al identificar tanto usuarios con suplantación de identidad, patronos morosos por falta de pago o no aseguramiento de sus empleados e incluso personas buscadas por la justicia. Debido a que se hicieron públicas las medidas de control interno a partir de la implementación del SIU, aumentando la cobertura de verificación de derechos a 24 horas, se redujo sustancialmente la cantidad de usuarios en el Servicio de Urgencias, lo que permitió mayor equidad y un menor congestionamiento. El aprendizaje es que la CCSS debe fortalecer la gestión de verificación de datos y la urgente necesidad de implementar la identificación con carnet virtual, eliminando el carnet de papel, que no tiene fotografía y se presta para fraudes, generando millones en incobrables y riesgos de mala praxis injustas para el médico que se exponga a un paciente que no es la persona indicada en el expediente. También, la institución en momentos de crisis como el actual, la CCSS debe consolidar las medidas de cobro a patronos morosos y patronos que no aseguran a sus empleados.
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Caso 5: Reducción de los plazos de espera para la realización de una atención quirúrgica. Hospital San Rafael de Alajuela. Uno de los grandes problemas que enfrentan los hospitales y entre ellos el Hospital San Rafael es la lista de espera para cirugía y por consiguiente el tiempo de espera para la atención, razón por la que se toma la decisión de iniciar un plan de trabajo con el objetivo de reducirla. Con las medidas implementadas se pretendía reducir la lista de espera en cirugía y lo que se logró del 1 de julio del 2012 al 1 de julio del 2013 fue reducir la lista en 4,643 pacientes un 27%. En términos del plazo de espera, en un año se redujo de 923 días a 493 días, lo que representa una reducción del 47%. Caso 6: Continuidad de los servicios en la jornada ordinaria en segundo turno laboral. Hospital San Rafael de Alajuela. Debido a la necesidad de tomar acciones concretas para enfrentar las listas de espera en cirugías y procedimientos, se identificaron oportunidades para desarrollar varios propuestas de mejora con la colaboración de la UTLE en el segundo turno, utilizando estrategias como el uso de la jornada contratada de un cirujano pediatra, como ejemplo. Se buscó un impacto real de reducción en las listas de espera para cirugía y procedimientos críticos en el hospital los cuales se muestran en los cuadros que se incluyen en el desarrollo del caso. En cuanto a los ultrasonidos, del período de mayo a junio de 2013 se han realizado en jornada vespertina 1986 ultrasonidos, lo que va a tener un gran impacto en las lista de espera. Finalmente, en el programa para atención de hernias y vesículas superó en mes y medio los 250 pacientes, con un cumplimiento de un 99.3%. Se ha aprendido que es posible utilizar productivamente la capacidad instalada en el segundo turno y que los recursos que se inviertan son retribuidos con una reducción de las listas de espera y sus plazos, así como un incremento en la satisfacción del usuario. Caso 7: Telemedicina Hospital Virtual. Hospital Tomás Casas Casajús. El programa de Telemedicina, nace como una solución a la falta especialidades médicas, por lo que la capacidad resolutiva del Hospital estaba siendo mínima, y un número significativo de pacientes debían ser trasladados. Los traslados aumentaban los costos tanto para el paciente como para la institución gastos en viáticos y transporte. Es importante mencionar que Osa es una de las zonas más pobres del país. Para esta población desplazarse al Hospital Tomás Casas Casajús representa una gran sacrificio, incluso abstenerse de comer para pagar el transporte. El objetivo 51
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principal del programa es brindarles a los pacientes atención especializada en un corto plazo, cerca de su hogar, para evitarles gastos innecesarios. En un año se creó una red de servicio especializada que trabaja de lunes a viernes de 7am a 4pm. Caso 8: Sustitución del 100% de pacientes ausentes en el servicio de odontología. Centro de Atención Integral en Salud (CAIS) Dr. Marcial Fallas Díaz. La idea de esta iniciativa nace por un problema detectado en 1999 en el que aproximadamente de un 5 a 10 % de los pacientes que sacan cita en consulta externa no se presentan el día y hora en que se les asignaba cita, los cuales no eran sustituidos por la Administración Activa de la unidad. Cada año a nivel nacional la CCSS tiene más de un millón de consultas ausentes no sustituidas en los tres niveles de atención. Esta situación acarrea serias consecuencias en dos áreas como son: 1. Pérdida económica para la institución al tener personal, equipo, materiales e infraestructura subutilizadas al tenerlas desocupadas, al estar disponibles para el usuario que no cumple con el compromiso programado de asistencia para tratamiento el cual no es sustituido. 2. Al no sustituir se alarga las listas y tiempos de espera por reprogramación de las citas ausentes, lo que genera insatisfacción en los usuarios. El objetivo del proyecto fue y es disminuir el número de citas perdidas por ausentismo en la consulta externa odontología de I y II nivel de odontología maximizando el uso de la capacidad instalada, disminución del ausentismo y por ende consultas improductivas. En el periodo comprendido del enero del 2000 al 30 de junio del 2013, la consulta externa del servicio de odontología de I y II nivel ha tenido 29,397 citas ausentes, las cuales gracias al sistema establecido ha logrado sustituir el 100% de esas citas ausentes y en ese mismo periodo atender 335 citas de recargo. El proyecto ha demostrado que con calidad humana, una gestión por valores y enfocándonos en las necesidades de los usuarios, se pueden hacer proyectos de gestión de alto impacto económico y de satisfacción para los pacientes, con los recursos existentes sin recursos económicos adicionales. Caso 9: Telemedicina-Teleconsulta. Hospital San Vito. La iniciativa de la Telemedicina se gesta en la Gerencia Medica misma desde hace varios años, en donde el Hospital San Vito es tomado en cuenta para su ejecución y desarrollo, este proyecto abarca varios ámbitos donde predominan la Teleconsulta y las videoconferencias. El Hospital San Vito consciente del objetivo y los beneficios 52
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probables del proyecto de Telemedicina acepta con gusto el reto de formar parte de este, a partir del 2010 de una forma ya estructurada y con objetivos ya claros. Dentro los objetivos que se plantean en este programa se busca primordialmente la oportunidad en la atención médica especializada y subespecializada, la eficiencia de los recursos disponibles tanto humanos como tecnológicos, contención del gasto presupuestario por concepto de traslados y viáticos y sobretodo evitarle al usuario trasladarse hacia otros centros de la red con la consecuencia lógica del gasto en pasajes, alimentación y otros. En los últimos tres años de aplicación del proyecto de Telemedicina, enfocados principalmente en la Teleconsulta se ha logrado la siguiente producción. Teleconsultas por año
Total tele consultas a sub especializadas
2010 2011 2012 TOTAL 133
282
299
714
En el transcurso de la ejecución de este proyecto se considera que se han cumplido la mayoría de los objetivos planteados inicialmente, a pesar de no contar con los recursos mínimos necesarios sobretodo de recurso humano, no contar con directrices claras en cuanto a la consulta propiamente por Telemedicina y otros, además hemos aprendido a creer en este proyecto porque somos testigos del beneficio absoluto que implica su ejecución para nuestros usuarios y para la institución misma.
Lecciones aprendidas En el marco de la presente consultoría se identifica un conjunto de aprendizajes relacionados con el proceso y resultados de la misma, los cuales se enuncian a continuación: •
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La asignación de un equipo contraparte ofrece la oportunidad de un mayor intercambio de opiniones y articulación de esfuerzos. Sin embargo, según los niveles de disponibilidad específica otorgados a proyectos de esta naturaleza, influye en la optimización de encuentros o sesiones de trabajo, la producción de información y el intercambio de documentación/información.
La recolección de información para el inventario de iniciativas demostró no ser un proceso complejo. No obstante, se requiere de un esfuerzo cuidadoso y meticuloso al trasladar la información de los formularios al inventario de iniciativas, de manera que se presente el resumen y variables o constructos de una manera clara a quienes buscan este tipo de información. Disponer de un inventario de iniciativas, como el generado a partir de esta consultoría, representa una oportunidad para identificar y mostrar la diversidad de acciones que se han venido ejecutando en la institución, dirigidas al uso eficaz y eficiente de los recursos. 53
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La plataforma digital que se utilice para colocar la información del inventario de iniciativas debe tomar en cuenta la extensión de contenidos que se vayan a incorporar, de modo que facilite su lectura y navegación.
La aplicación en campo de los formularios para el inventario de iniciativas y postulación de Buenas Prácticas en su versión preliminar, aparte de corresponder al proceso de validación del instrumental diseñado, contribuyó a generar la versión final de los instrumentos incluidos en el presente informe, ajustando elementos de forma y fondo para contribuir a una mejor comprensión del tipo, extensión y calidades de la información solicitada. Los procesos de gestión de información son dinámicos, por lo que el instrumental y procedimientos deberán estar sujetos a revisión periódica para garantizar criterios de relevancia y pertinencia según contexto y población meta.
Todo comunicado y/o solicitud de información que requiera para su gestión de firmas gerenciales, debe contemplar un plazo amplio y realista para su elaboración y divulgación, de modo que el período para la devolución del producto o insumo solicitado no se vea comprometido en su cumplimiento.
La forma en que fueron completados los instrumentos en cuanto al desarrollo, coherencia y calidad de la información incorporada, carece de un aporte más contundente de evidencias que den mayor fundamento a lo que desde la narración o descripción se presenta en los documentos enviados, destreza que cobra vital importancia cuando de rendición de cuentas y establecimiento de un Programa de Buenas Prácticas se trata. El uso eficaz y eficiente de los recursos no debe ser una respuesta reactiva a condiciones de inestabilidad financiera de la institución, muy por el contrario, se convierte en la oportunidad de crear condiciones de sostenibilidad institucional que brinde opciones para la estabilidad laboral y desarrollo profesional y técnico de todos sus trabajadores, y aún más importante, se corresponda a la filosofía institucional conducente a impactar de manera directa e indirecta en la calidad de vida del usuario y su entorno, herramienta para el fortalecimiento de la imagen institucional, tanto a nivel interno como externo.
La implementación de un proyecto o programa para la identificación, premiación y divulgación de Buenas Prácticas, debe ser ejemplar en su gestión y resultados, para servir de modelo a las Unidades Ejecutoras de la CCSS. Esto requiere de un equipo con personal idóneo, y el respaldo político, financiero y administrativo. La identificación y reconocimiento de las Buenas Prácticas no debe estar aislado de un esfuerzo de capacitación y desarrollo de competencias de autoevaluación en las Unidades Ejecutoras, así como de la incorporación de una cultura de evaluación a nivel institucional.VI. Metodología para la identificación y valoración de Buenas Prácticas 54