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CÍRCULO ODONTOLÓGICO DE CÓRDOBA VOLUMEN 21, NÚMERO 73. NOVIEMBRE 2014

 VOLUMEN 21, Nº 73 EDICION ESPECIAL / SPECIAL ISSUE, NOVIEMBRE 2014 ISSN 1666-0706

CÍRCULO ODONTOLÓGICO DE CÓRDOBA

Claves de O dont ología es una revista científica de Odontología, cuyo propietario es el Círculo Odontológico de Córdoba. Se publica con la finalidad de comunicar y difundir los resultados de las investigaciones y experiencias de los profesionales de la Odontología, u otros profesionales de otras ramas de la salud con las cuales está interrelacionada, así como de propiciar el intercambio de experiencias entre todos los que en Iberoamérica y el resto del mundo trabajan en este sector. Los artículos se someten a sistema de arbitraje (peer review) antes de ser aceptados. La revista acepta manuscritos originales que deben seguir los lineamientos establecidos en las Normas para los Autores (basadas en las Normas Vancouver). Se edita un volumen anual con dos entregas semestrales.

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Claves de Odontología (Clues in Dentist ry) is a scientific journal on Dentistry, owned by Círculo Odontológico de Córdoba (Córdoba Dental Association). It is published with the purpose of communicating and promoting the latest research studies carried out by dentists or other professionals in related areas. It also aims at an interchange of experiences among Latin American dentists with an international scope. Manuscripts are submitted to peer review before acceptance. This journal only admits non-published manuscripts that comply with the requirements for manuscripts (that follow the rules established by the ICMJE). There is an annual volume with two semester issues.

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Martin Cassini, Héctor José Villavicencio, María Constanza Ibañez, María Agustina Juaneda y Juan Carlos Ibañez

25

Tasa de éxito de implantes de superficie ultramicroporosa posexodoncia colocados en alvéolos con lesiones apicales crónicas María Lorena Badra

49

Supervivencia de implantes cortos ≤ 8 mm de superficie arenada y grabada con ácido Marcos Rafael Rodríguez

69

Injerto de matriz ósea en partículas asociado a plasma rico en plaquetas (PRP). Estudio experimental

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9

¿El tamaño de partículas de injertos óseos en senos maxilares, tiene efectos diferenciales sobre la estabilidad de los implantes?

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Volumen 21, Nº 73 Noviembre 2014 ISSN 1666-0706

Sebastián Fontana, María Teresa Gait, Luis M Plavnik y Alicia I Malberti

CASOS CLÍNICOS

77

Reposición de incisivo central superior con implante dental bajo carga inmediata, y provisionalización sobre emergente de zirconia definitivo: un caso clínico Mariano Amer

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

83

Consideraciones sobre el perfil de emergencia en implantes dentales. Parte 1 Agustín Adolfo Drago

Autora: Dra. Ángela Francisca Título : La vendedora de frutos Técnica: óleo sobre tela Tamaño : 45 x 50 cm Año 2011

ISSN 1666-0706 Volumen 21 – Nº 73 Edición Especial / Special Issue Noviembre 2014 Revista Claves de O dont ología es una publicación semestral cuyo propietario es el Círculo Odontológico de Córdoba. 27 de Abril 1135 1º Piso - 5000 Córdoba Tel/Fax (0351) 421-6207 / 4258091 [email protected] www.coc-cordoba.com.ar

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Tamaño de partículas de injertos óseos

Permeabilidad en dientes A RTÍC U LO D apicectomizados E IN V E STIGA C IÓ N

¿El tamaño de partículas de injertos óseos en senos maxilares, tiene efectos diferenciales sobre la estabilidad de los implantes? Does the particle size of bone grafts in maxillary sinuses have differential effects on the stability of the implants?

Autores:

Martin Cassini(1), Héctor José Villavicencio(2), María Constanza Ibañez (3), Juaneda María Agustina (4) y Juan Carlos Ibañez(5) (1) Odontólogo. Práctica privada, Río Cuarto, Córdoba, Argentina. (2) Doctor en Ciencias Biológicas. Subdirector del Dpto. Biología. Profesor JTP Ecología I-II. Facultad de Ciencias Exactas Físicas y Naturales, Universidad Nacional de San Juan, Argentina. (3) Odontóloga. Docente de la Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba y el Círculo Odontológico de Córdoba. (4) Odontóloga. Docente de la Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba y el Círculo Odontológico de Córdoba. (5) Doctor en Odontología. Director de la Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba y el Círculo Odontológico de Córdoba. Correspondencia e-mail: [email protected] / [email protected] Recibido: 10/06/2014 – Aceptado: 17/11/2014

RESUMEN

plantes colocados en dicho injerto.

Introducción: La elevación de piso de seno maxilar por medio de injertos óseos es un procedimiento predecible y frecuente para el tratamiento del reborde alveolar superior atrófico. El material de injerto debe poseer propiedades mecánicas y biológicas que promuevan la osteoconducción y una buena estabilidad de los im-

Objetivo: Evaluar el efecto del tamaño de las partículas (pequeñas 0,25-1 mm, o grandes 1-2 mm) de hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino, usadas en procedimientos de relleno de seno maxilar humano, sobre el coeficiente de estabilidad de los implantes (ISQ) que se coloquen en el injerto, obtenido a través

Claves de Odontología 2014; 73: 9-22

9

Tamaño de partículas de injertos óseos

del Análisis de Frecuencia de Resonancia. Material y Métodos: Se midió el coeficiente de estabilidad de 30 implantes colocados en 15 pacientes (8 varones y 7 mujeres) tratados con procedimientos de relleno de seno maxilar, usando como material de injerto hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino (Bio-Oss®) de partículas grandes o de partículas pequeñas (11 y 7 respectivamente). Las mediciones se realizaron en el momento de la cirugía de colocación de los implantes a través de análisis de frecuencia de resonancia. El periodo de cicatrización de las elevaciones de seno maxilar fue de 8 a 9 meses. Los datos fueron analizados con estadística no paramétrica. Resultados: No se detectaron diferencias significativas en los valores de ISQ de los implantes colocados en senos rellenados con partículas pequeñas o grandes (P< 0,05). Los valores de desvío estándar de RFA fueron numéricamente mayores en partículas grandes (±13,46 ISQ) que en las pequeñas (± 5,23 ISQ). Conclusión: Dentro de las limitaciones de este estudio realizado en senos maxilares humanos, se concluye que el diferente tamaño de las partículas de hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino utilizadas para realizar el injerto no tiene un efecto diferencial en los valores de ISQ de los implantes dentales colocados en los senos tratados. Palabras claves: Análisis de frecuencia de resonancia, ISQ, Bio-Oss, levantamiento de seno maxilar.

ABSTRACT Introduction: The sinus lifting floor using bone grafts is a predictable procedure for the treatment of the atrophic posterior maxilla. The graft material must possess mechanical and biological properties which promote osteoconduction and a good stability of the implants. Purpose: The purpose of this study was to evaluate the effect of anorganic bovine xenograft natural macroporous hydroxyapatite particle´s size (small 0.25-1 mm or large 1-2 mm) for human maxillary sinus lifting on 10

Martin Cassini, Héctor José Villavicencio y col.

implant stability quotient using Resonance Frequency Analysis (RFA). Material and Methods: The stability quotient of 30 implants placed in 15 patients (8 males and 7 females) treated with sinus lifting procedures, using as anorganic bovine xenograft (Bio-Oss®) material ‘s large or small particles (11 and 7 respectively) was measured. The measurements were made at the time of surgery implant placement through resonance frequency analysis. The healing time for the lifting procedure was 8 to 9 month. Data was analyzed using non-parametric statistics. Results: No significant differences in ISQ values of implants placed in sinus filled with small or large particles (P< 0.05) were detected. Standard deviation values of RFA were higher in large particles (±13.46 ISQ) than in small ones (±5.23 ISQ). Conclusion: Within the limitations of this study performed in human maxillary sinuses, it was concluded that the anorganic bovine xenograft particle´s size (0.25 -1mm or 1-2 mm) did not produce different effect in the RFA values of the implants placed. Keywords: resonance frequency analysis, ISQ, anorganic bovine xenograft, maxillary sinus lifting.

INTRODUCCIÓN El hueso es un tejido dinámico en constante formación y reabsorción; este proceso de remodelado permite la renovación de un 5% a un 15% del hueso total al año en condiciones normales 1, 2. Anatómicamente, las zonas de premolares y molares son las zonas afectadas por la pérdida de altura del piso de seno maxilar. Esta aproximación de piso de seno maxilar a los procesos alveolares tiene un índice de frecuencia del 52%, según V. Nimigean et al3. Algunos autores indican que el segundo molar es el diente más próximo al piso sinusal, siguiéndole en importancia el primer molar, tercer molar, segundo premolar y primer premolar 4.La zona posterior del maxilar pierde volumen más rápido que cualquier otra región; la pérdida de dientes da como resultado una rápida modificación del nivel óseo en Claves de Odontología 2014; 73: 9-22

Claves de Odontología

sentido horizontal y vertical, debido a la falta de estimulación del ligamento periodontal, dando como resultado un gran neumatización del seno maxilar. En unos meses, la base del seno tiende a expandirse hacia abajo haciendo que la altura de la cresta alveolar sea más corta.5 Se ha demostrado a través de diversos estudios, la posibilidad de aumentar la altura del reborde residual a través del relleno del seno maxilar, utilizando diferentes tipos de injertos6-16. Uno de los primeros reportes de la elevación de la membrana sinusal data de finales de los años 6012. En 1976, Tatum describió un procedimiento utilizando una técnica llamada Cadwell-Luc modificada para tener acceso al seno maxilar e injertarlo con hueso sintético. En 1980, Boyne y James corroboraron esta técnica, pero utilizando hueso de la cresta ilíaca12. La técnica de la ventana lateral es la elegida y una de las más usadas para el acceso al seno maxilar 15,16. Esta implica una sinusotomía maxilar intraoral elevando el revestimiento mucoperióstico y la membrana de Schneider hacia arriba, de esta manera se ingresa al seno, el cual es rellenado con el injerto; luego, se posiciona el colgajo y se sutura. La formación ósea inducida por biomateriales refleja principalmente una modificación en el microambiente celular2.Los injertos óseos son los únicos que tienen la particularidad de inducir de manera natural el proceso de regeneración ósea, que ocurre a partir de tres mecanismos básicos2, 17: a- Osteogénesis: depende exclusivamente de la supervivencia de las células trasplantadas, principalmente de los preosteoblastos y osteoblastos. Se origina principalmente en hueso esponjoso, debido a su rápida revascularización, que puede ser completa a las 2 semanas, mientras que en el cortical puede llevar varios meses, b- Osteoinducción: se inicia por medio de la transformación de células mesenquimales indiferenciadas perivasculares de la zona receptora a células osteoformadoras en presencia de moléculas reguladoras del metabolismo óseo. Dentro de estas moléculas cabe destacar el grupo de las proteínas morfogenéticas, pero también se encuentran otra serie de proteínas implicadas en el metabolismo óseo, como son el PDGF16, 17, FGF18, 19, IGF20, 21, 22, 23, 24, 25, EGF26, 27, TGF14, 15 y VEGF15. La fuente de estas proteínas son los injertos Claves de Odontología 2014; 73: 9-22

Tamaño de partículas de injertos óseos

autólogos, el plasma rico en factores de crecimiento y las proteínas morfogenéticas obtenidas mediante técnicas de ingeniería genética. La proteína morfogenética, que se deriva de la matriz mineral del injerto, es reabsorbida por los osteoclastos y actúa como mediador de la osteoinducción; esta y otras proteínas deben ser removidas antes del inicio de esta fase, que comienza 2 semanas después de la cirugía y alcanza un pico entre las 6 semanas y los 6 meses, para decrecer progresivamente después. c- Osteoconducción: es un proceso lento y prolongado, donde el injerto tiene la función de esqueleto. Este tipo de curación predomina sobre todo en los injertos corticales, donde el injerto es progresivamente colonizado por vasos sanguíneos y células osteoprogenitoras de la zona receptora, que van lentamente reabsorbiéndolo y depositando nuevo hueso. Los injertos óseos tienen una función mecánica y biológica. Las propiedades mecánicas dependen del tamaño, la forma y tipo de injerto utilizado2, 17,18. Los materiales osteoconductivos deben tener una porosidad que permita la vascularización y provea un área de adherencia a las células osteogénicas. Además, los compuestos deben ser no inmunogénicos y el hueso debe tener una capacidad alta de adherencia a los mismos 18. En la interfase injerto óseo-huésped existe una compleja relación donde múltiples factores intervienen, como son la vascularización del injerto, técnicas de conservación, factores locales, factores sistémicos y propiedades (dependen del tipo tamaño y forma del injerto)2, 17,18. La relación entre las propiedades mecánicas, el tamaño de las partículas de los materiales y su incidencia en el proceso de regeneración han sido explorados en modelos animales como lo muestra el estudio de Jensen y col. 11. Uno de materiales osteoconductivos más documentado y utilizado para realizar rellenos óseos, es la hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino, Bio-Oss® (Geistlich Pharma Wolhusen Suiza)2,6, 10.11. Para la producción del mismo se elimina el andamio orgánico de hueso bovino y se deja microtúneles intercristalinos y microcapilares entre los cristales de apatita. La matriz mineral restante es similar a la del hueso humano, en términos de composición química, morfología y ultraestructura 19. Sus propiedades oste11

Tamaño de partículas de injertos óseos

oconductivas permiten una regeneración eficaz y predecible, convirtiéndose en una parte integral de la estructura del hueso recién formado y preservando el volumen a largo plazo 20- 23. Se encuentra disponible en diversas presentaciones. En relación a Bio- Oss ® Partículas, estas pueden ser pequeñas (0.25- 1mm) y grandes (1-2mm) (Figura 1a. y 1b). Según las indicaciones de los fabricantes, las primeras serían especialmente útiles para defectos pequeños, y las segundas para grandes regeneraciones óseas. Así, se ha especulado que las partículas grandes utilizadas para procedimientos de elevación de piso de seno maxilar podrían dejar espacios más grandes para el crecimiento vascular, que es esencial para la formación de hueso en situaciones de aumento de volumen. Por lo tanto, las partículas grandes han sido recomendadas para los procedimientos de relleno de seno maxilar. Sin embargo, no hay datos científicos que lo confirmen 11. Se ha estudiado que el tamaño de las partículas del injerto podría tener efectos sobre la osteoconductividad ósea y el resultado final del mismo. Para algunos autores, aún no hay un consenso en la literatura sobre qué tamaño de partículas es el más adecuado para la sustitución ósea 9. Sin embargo, otros autores mostraron que no habría diferencia estadística entre los diversos tamaños de partículas de los injertos y el porcentaje de contacto implante-hueso (BIC). 11 Una de las maneras posibles de evaluar el efecto del tamaño de las partículas en el resultado final del injerto podría ser midiendo la estabilidad primaria lograda en los implantes colocados en dicho injerto, ya que como se ha mencionado anteriormente, el material de injerto debe poseer propiedades mecánicas y biológicas que promuevan la osteoconducción y una buena estabilidad de los implantes colocados en dicho injerto. La estabilidad primaria se define como la resistencia y rigidez de la unión hueso implante antes de producirse la oseointegración. Se considera una necesidad mecánica para evitar el micromovimiento inicial en la interfase hueso-implante. La misma va a depender de tres factores: el diseño del implante, el procedimiento quirúrgico utilizado y de la densidad y dureza del hueso. 24 12

Martin Cassini, Héctor José Villavicencio y col.

Una de las técnicas para medir la estabilidad de los implantes es el Análisis de Frecuencia Resonancia (RFA) 24- 27 , por medio del aparato Osstell ISQ (Integration Diagnostics, Goteborg, Sweden) (Figura 2), donde la estabilidad del implante es medida usando el instrumento junto con un dispositivo inalámbrico SmartPeg atornillado al implante 24. Así, la interface implante hueso es medida por la frecuencia de resonancia como una reacción a oscilaciones ejercida sobre el contacto implante/hueso, donde la unidad de medida es registrada como coeficiente de estabilidad del implante (Implant Stability Quotient - ISQ) 25. El mismo se muestra en una escala de 1 a 100; y cuanto mayor sea el valor, mayor será la estabilidad del implante. Esta es una herramienta de diagnóstico no invasiva para detectar la estabilidad de los implantes dentales durante las fases de cicatrización y en el subsiguiente seguimiento de mantenimiento tras el tratamiento 26, 27. Estudios de investigación como los de Haw Ming y col. demostraron que el RFA guarda una íntima relación con la calidad ósea, siendo hasta cuatro veces mayor en hueso tipo 1 en comparación al hueso tipo 4.27 No se han encontrado reportes sobre el efecto del tamaño de las partículas de injerto óseo en senos maxilares en humanos, en términos de la estabilidad inicial de los implantes. El presente estudio clínico es un reporte exploratorio que tiene como objetivo principal evaluar el efecto del tamaño de las partículas (pequeñas 0,25-1 mm o grandes 1-2 mm) de la hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino, usadas en procedimientos de relleno de seno maxilar humano, sobre el coeficiente de estabilidad de los implantes medido con análisis de frecuencia de resonancia. Así, también pretende: 

Determinar el ISQ de los implantes colocados en relleno de seno maxilar con partículas pequeñas en injerto de seno maxilar.



Determinar el ISQ de los implantes colocados en relleno de seno maxilar con partículas grandes en injerto de seno maxilar.



Determinar el efecto del tamaño de las partículas en los valores de ISQ en relación a la longitud y forma de los implantes, y sexo de los pacientes. Claves de Odontología 2014; 73: 9-22

Claves de Odontología

Tamaño de partículas de injertos óseos

F igura 1. a. Bio-Oss de partículas pequeñas y 1.b. Bio-Oss de partículas grandes

Fig ura 2: Osstell ISQ (Integration Diagnostics, Goteborg, Sweden)

MATERIAL Y MÉTODOS Diseño Experimental

de colocación de los implantes, a través de análisis de frecuencia de resonancia, luego de 8-9 meses de cicatrización del injerto previo.

Se midió el coeficiente de estabilidad de 30 implantes colocados en 15 pacientes (8 varones y 7 mujeres), tratados con procedimientos de relleno de seno maxilar, usando como material de injerto una hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino (Bio-Oss® Geistlich Pharma Wolhusen Suiza) de partículas grandes o de partículas pequeñas (11 y 7 respectivamente). Las mediciones se realizaron en el momento de la cirugía

Las cirugías se llevaron a cabo entre febrero de 2011 y diciembre de 2013 y fueron realizadas por los alumnos de la Carrera de Especialización en Implantología Oral, en el establecimiento del Círculo Odontológico de Córdoba, Argentina. Por lo cual cada paciente fue atendido por distinto operador, aunque instruido bajo el mismo protocolo. En la Tabla 1 se muestran los datos individualizados de las cirugías realizadas.

Claves de Odontología 2014; 73: 9-22

13

Tamaño de partículas de injertos óseos

Martin Cassini, Héctor José Villavicencio y col.

Tabla 1 : Información pormenorizada de cada uno de los implantes evaluados.

14

Número Implantes

Tamaño de partículas de Biomaterial (mm)

Sexo

Tipo de Implante

Forma

Zo na

Largo (mm

Ancho (mm

RFA ho rizo ntal

1

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónica

15

8.5

4

66

2

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónica

16

8.5

4

75

3

Bio-Oss 0,25-1

Masculino

3i

Cónica

16

10

5

72

4

Bio-Oss 0,25-1

Masculino

3i

Cónica

17

10

5

60

5

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónica

14

10

4

74

6

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónica

24

10

4

68

7

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónica

25

10

4

73

8

Bio-Oss 0,25-1

Masculino

3i

cilíndricos

26

11.5

4

68

9

Bio-Oss 0,25-1

Femenino

BW

cónico

24

11.5

4

70

10

Bio-Oss 0,25-1

Femenino

BW

cónico

25

11.5

4

68

11

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos

16

13

4

57

12

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos

24

11.5

4

74

13

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos

26

8.5

5

70

14

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos

14

13

4

78

15

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos

16

11.5

4

79

16

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

cilíndricos

16

13

4

64

17

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

cilíndricos

14

11.5

4

61

18

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

cilíndricos

25

10

4

57

19

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

cilíndricos

26

13

4

43

20

Bio-Oss 0,25-1

Femenino

3i

Cónicos

25

10

5

72

21

Bio-Oss 0,25-1

Femenino

3i

Cónicos

26

10

5

61

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Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos

14

11.5

4

73

23

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos

16

8.5

5

25

24

Bio-Oss 0,25-1

Masculino

3i

Cilíndricos

16

10

4

68

25

Bio-Oss 0,25-1

Masculino

3i

Cilíndricos

15

11.5

4

78

26

Bio-Oss 1- 2

Masculino

3i

Cónicos

15

11.5

4

81

27

Bio-Oss 1- 2

Masculino

3i

Cónicos

16

10

4

76

28

Bio-Oss 0,25-1

Masculino

3i

Cilíndricos

26

11.5

4

68

29

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos (i)

25

11.5

4

74

30

Bio-Oss 1- 2

Femenino

3i

Cónicos (i)

26

11.5

4

71

Claves de Odontología 2014; 73: 9-22

Claves de Odontología

El estudio se llevó a cabo de acuerdo a las pautas éticas internacionales para la investigación y experimentación biomédica en seres humanos (Declaración de Helsinki 2008). A todos los pacientes se les confeccionó una historia clínica completa, montaje en articulador de los modelos de estudios, estudios radiográficos (panorámicas, periapicales y tomografías computarizadas conebean). Además, se evaluó el estado general con análisis clínicos de rutina, coagulogramas y análisis específicos del metabolismo óseo.

Criterios de inclusión Se incluyeron en este estudio todos los implantes colocados en pacientes clínicamente sanos, que presentaban neumatización de seno maxilar que requerían cirugía de levantamiento de seno maxilar con inserción diferida de los implantes, y con una altura de piso de seno inferior a 4 mm (medición tomada con el software de Kodak Dental Imaging).

Criterios de exclusión Quedaron excluidos de este estudio todos aquellos implantes colocados en hueso nativo o en cirugías de levantamiento de piso de seno maxilar con colocación simultanea de los implantes.

Medicación indicada A cada paciente se le indicó medicación antibiótica profiláctica, con Cefixima 400 mg (dosis diaria) desde el día anterior a la cirugía hasta completar 15 días posquirúrgicos. Enjuagues con clorhexidina al 0,12% (Plac-out ®) durante un minuto desde la noche anterior a la cirugía y luego, durante 15 días dos veces por día. Flurbiprofeno 100 mg una hora antes de la cirugía, continuando con un comprimido cada 8 horas durante 3 días y luego cada paciente reguló la toma según necesidad. Como medicación sedativa indicó Alprazolam 0,5 mg un comprimido desde la noche anterior a la cirugía y un comprimido una hora antes de la cirugía. También se indicó Dexalergin® gotas (dexame-

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Tamaño de partículas de injertos óseos

tasona- neomicina- clorfenamina- nafazolina) para mantener permeables la vías aéreas; y se indicó en la primera semana dos gotas en la narina del lado operado cada 8 horas y en la segunda semana, una gota cada 8 horas del lado operado.

Biomateriales de elección Se utilizó como material de injerto hueso hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino Bio-Oss® (Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza) de partículas pequeñas (0,25-1 mm) o grandes (1-2 mm). Para el cierre de la ventana ósea se utilizó una membrana de colágeno de ganado porcino Bio-Gide® (Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza).

Técnica quirúrgica A todos los pacientes se les realizó la asepsia intraoral con enjuagues de clorhexidina al 0,12 % durante un minuto, y extraoral con Merthiolate® incoloro. Se realizó anestesia local infiltrativa de los nervios dentarios medios, dentarios posteriores y palatino anterior con clorhidrato de carticaína 40 mg (Totalcaína forte®). La técnica quirúrgica aplicada para todos los casos fue la de Cadwell-Luc modificada. Se realizaron incisiones con hoja de bisturí número 15 c sobre el reborde y dos incisiones liberadoras en mesial y distal; y se decoló los colgajos de espesor total. Se realizó la osteotomía de la pared lateral del seno maxilar en forma elíptica con Ultrasurgery Woodkeper®. La disección de la membrana de Schneider se practicó con instrumental romo de mayor o menor angulación según la situación clínica. En relación al manejo del material de injerto, la hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino partículas fue depositada en capsulas de Petri y levemente hidratada con sangre recolectada de la misma cirugía para facilitar así la manipulación. Luego, el injerto fue compactado con espátulas en la cavidad sinusal. La ventana lateral se cerró con membranas de colágeno Bio-Gide® para prevenir y evitar la migración de células del tejido conectivo no osteogénico. Final-



Tamaño de partículas de injertos óseos

mente, se realizó la reposición del colgajo y sutura a puntos separados con sutura 4 ceros de monofilamento. Las indicaciones posoperatorias fueron evitar la descarga nasal, fuentes de calor y actividad física por dos semanas. Los controles se realizaron a las 48 y 72 horas, a los 15 y 30 días. En todos los casos se esperó entre 8 a 9 meses de cicatrización del injerto para realizar la cirugía colocación de los implantes. Para la planificación quirúrgica, la selección del diámetro y largo de los implantes se solicitaron estudios tomográficos cone-bean. La técnica quirúrgica utilizada para la colocación de los implantes fue según el protocolo descripto por el fabricante.

Análisis de frecuencia de resonancia Inmediatamente a la colocación de los implantes se realizó análisis de frecuencia de resonancia (RFA) con el dispositivo Osstell ISQ® (Osstell Tm, Integration Diagnosis AB, Goteberg, Sweden) para medir el coeficiente de estabilidad de los implantes (ISQ).

Análisis estadístico de los datos Las variables fueron tratadas con estadísticos descriptivos como medias varianzas y desvíos estándar. Para determinar si las variables en el estudio distribuyen normal se realizó la prueba de Shapiro-Wilks modificado. Como la variable RFA no distribuye normal (W=0,82; n=30 p= 0,0003), se utilizó una prueba de distribución libre (no paramétrica) para inferencia basada en dos muestras de Mann Whitney con la finalidad de determinar si hay efecto significativo del tamaño de partícula del biomaterial utilizado en el valor de RFA. Para el análisis de los valores de RFA discriminados según tamaño de partícula (pequeñas y grandes) y largo de implantes (cortos y largos), se utilizó un análisis de la varianza no paramétrico de Kruscal-Wallis. Para la realización de las pruebas estadísticas se trabajó con el programa Statistical versión 7.0 y se consultó a 

Martin Cassini, Héctor José Villavicencio y col.

Sokal y Rohlf28 de estadística paramétrica, Siegel29 de estadística no paramétrica. El nivel de significación para todas las pruebas estadísticas realizadas fue de α=0,05.

RESULTADOS Los valores de RFA presentaron valores medios similares, pero presentaron diferencias en los valores de desviación estándar (Tabla 2). No se detectó diferencia estadísticas significativas en los valores de RFA de los implantes colocados en senos tratados con distintos tamaños de partículas (Mann Whitney, U= 139,50, P= 0,4938, n= 30 (Gráfico 1). Cuando se analizó el efecto del tamaño de las partículas en los valores de RFA en relación a la longitud de los implantes (Grupo A: 8.5 mm y 10 mm y Grupo B: 11.5 mm y 13 mm), no hubo diferencias estadísticamente significativas (H=1,08, p=0,77; N=30) (Gráfico 2). Por otro lado, cuando se analizó el efecto del tamaño de las partículas en los valores de RFA en relación a la forma del implante (cónicos y cilíndricos), no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (Análisis de la varianza no paramétrico Kruscal Wallis, H=6,40 P=0,092) (Gráfico 3). Por último, cuando se estudió efecto del tamaño de las partículas en los valores de RFA en relación al sexo, tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas (Análisis de la varianza no paramétrico Kruscal Wallis, H=4,47 P=0,212) (Gráfico 4).

DISCUSIÓN El presente estudio evaluó la influencia del tamaño de las partículas de hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino en el coeficiente de estabilidad de los implantes colocados en senos maxilares humanos. Dentro de las limitaciones del estudio, no se encontraron diferencias estadísticas significativas en los valores de RFA de los implantes colocados en senos maxilares

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Tamaño de partículas de injertos óseos

Claves de Odontología

Tabla 2: Se presenta la estadística descriptiva para los valores de RFA de los implantes discriminados según el tamaño del biomaterial. N=tamaño muestral; X= promedio; Min= valor mínimo; Max= valor máximo; Me= mediana. RFA

Tamaño de partículas del Biomaterial (mm)

N

X

± DE

Min

Max

Me.

0,25-1

10

68,50

5,23

60

78

68

1-2

20

66,95

13,46

25

81

72

Gráfico 1: comportamiento de RFA discriminado por tamaño de partícula, los bigotes indican el desvío estándar y las cajas los valores medios. No se detectaron diferencias estadísticas significativas con =0,05

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Tamaño de partículas de injertos óseos

Martin Cassini, Héctor José Villavicencio y col.

Gráfico 2: comportamiento de RFA discriminado por tamaño de partícula y grupo del implante según longitud del mismo Grupo A (GA) y Grupo B (GB): PG-GA= partículas grande con implantes Grupo A; PG-GB= partículas grande con implantes Grupo B, PP-GA= partículas pequeñas con implantes Grupo A, PP-GB= partículas pequeñas con implantes Grupo B. Se indican los tamaños muestrales para cada grupo. No se detectaron diferencias estadísticas significativas con =0,05.

Gráfico 3: comportamiento de RFA discriminado por tamaño de partícula y forma de implante, los bigotes indican el desvío estándar y círculos los valores medios. No se detectaron diferencias estadísticas significativas con =0,05



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Tamaño de partículas de injertos óseos

Claves de Odontología

Gráfico 4: comportamiento de RFA discriminado por tamaño de partícula, y sexo de pacientes los bigotes indican el desvío estándar y círculos los valores medios. No se detectaron diferencias estadísticas significativas con =0,05

Tabla 3: datos comparados con la literatura existente.

Autor

ISQ partículas pequeñas Media

ISQ partículas Grande

Me

Sd

N

Media

Me

Sd

N

Jensen y col. (6 semanas)

67,7

66,0

8,1

5

68,2

68,5

7,0

5

Jensen y col. (12 semanas)

73.7

75,5

4,9

5

72,1

74,0

6,6

5

Cassini y col.

68,5

68

5,23

10

66,9

72

13,46

20

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Tamaño de partículas de injertos óseos

tratados con partículas de diferente tamaño. Resultados similares han sido obtenidos por Jensen y col. 11, en una investigación en cerdos (Tabla 3). Estos autores evaluaron el RFA de los implantes colocados en senos maxilares injertados con el mismo biomaterial utilizado en el presente estudio, en dos tiempos diferentes (6 y 12 semanas). Los resultados sugirieron que los tamaños de partículas pequeñas no generarían condiciones mecánicas superiores estadísticamente diferentes al de las partículas grandes. Sin embargo, las partículas grandes presentan valores medios del 2,26% superior a las partículas chicas. Es interesante destacar que en el presente trabajo, las variaciones observadas en los valores de RFA mostraron comportamientos más homogéneos en las partículas pequeñas (Tabla 3). Resultados similares son obtenidos por Jensen y col. 11 para la semana 12. Esto sugiere que las partículas pequeñas generarían condiciones mecánicas que promueven una osteoconducción más estable. Esto podría deberse a que según muestran algunos autores, a medida que disminuye el tamaño de las partículas, la superficie de contacto aumenta, mientras que la presencia de factores de crecimiento se podría esperar que aumente correspondientemente. 11 Los implantes colocados en senos tratados con partículas pequeñas presentaron siempre valores de RFA más altos de la estabilidad de los implantes, mientras que las partículas grandes presentaron algunos valores de ISQ (25, 43, 57) menores para la estabilidad de los mismos, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En cuanto al efecto del tamaño de partículas sobre los valores ISQ en relación a la longitud de los implantes, no se encontró en la literatura ningún un trabajo acerca de análisis de frecuencia de resonancia sobe implantes colocados en injertos maxilares que discrimine el tamaño de las partículas colocadas. Sin embargo, en un estudio que realizaron Boranat y colaboradores 30 sobre 133 implantes, encontraron coeficientes de estabilidad superiores en implantes de longitudes cortas. En el presente trabajo los resultados coincidieron con lo encontrado por Horwit y col.31, en que no hay diferencia significativa entre la 

Martin Cassini, Héctor José Villavicencio y col.

longitud del implante y el RFA. Con respecto al efecto del tamaño de las partículas en los valores de RFA en relación al sexo, Östman y col.32 en un estudio sobre 902 implantes encontraron mayor estabilidad de los implantes en varones que en mujeres, mientras que en este trabajo se obtuvieron valores marginalmente más altos también en varones, pero sin diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, el trabajo de Östman no correlaciona RFA y tamaño de partículas de los injertos. Por último, el análisis estadístico que se realizó sobre el efecto del tamaño de las partículas sobre los valores de RFA en relación a la forma del implante (cónicos, cilíndricos), no arrojó diferencias estadísticas significativas coincidiendo con lo estudiado por Östman y col. 32 . Sin embargo, como ya se ha mencionado, este trabajo tampoco tiene en cuenta en cuenta implantes colocados en senos maxilares con materiales de injerto con diferente el tamaño de la partículas.

CONCLUSIÓN Dentro de las limitaciones de este estudio realizado en senos maxilares humanos, se concluye que el diferente tamaño de las partículas de hidroxiapatita natural macroporosa de origen bovino utilizadas para realizar el injerto no tiene un efecto diferencial en los valores de ISQ de los implantes dentales colocados en los senos tratados tras 8 a 9 meses de cicatrización.

Nota de los autores “Hemos tenido pleno acceso a todos los datos de este estudio y nos hacemos totalmente responsables de la integridad de los datos y de la exactitud del análisis de los mismos”.

Claves de Odontología 2014; 73: 9-22

Claves de Odontología

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Tamaño de partículas de injertos óseos

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Tamaño de partículas de injertos óseos

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Claves de Odontología 2014; 73: 9-22

Tasa de éxito implantes posexodoncia

Permeabilidad A RTÍC Uen LOdientes D E INapicectomizados V E STIGA C IÓ N

Tasa de éxito de implantes de superficie ultra-microporosa posexodoncia colocados en alvéolos con lesiones apicales crónicas Success rate of immediate implants placed in sockets with periapical chronic lesions Autores:

María Lorena Badra(1), María Agustina Juaneda(2), Claudio A. Ibañez (3) y Juan Carlos Ibañez (4) (1) Odontóloga. Docente ad honorem. (2) Odontóloga. Docente Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Universidad Católica de Córdoba. (3) Doctor en Odontología. Profesor Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Universidad Católica de Córdoba. (4) Doctor en Odontología. Director de Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Universidad Católica de Córdoba.

Contacto e-mail: [email protected] / [email protected] Recibido: 16/09/2014 – Aceptado: 29/11/2014

RESUMEN Objetivo: determinar la tasa de éxito de implantes de superficie ultramicroporosa, colocados en forma inmediata a exodoncia de piezas dentarias con lesión apical crónica secundaria a tratamiento endodóntico. Además analizar la influencia de las variables: género, sector de la boca, longitud y diámetro del implante, hábito de fumar, bruxismo, nivel de inserción del implante, tipo de hueso, maxilar, profundidad del proceso periapical, área del proceso y diferencia de intensidad. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 360 implantes de superficie ultra-microtexturada obtenida con doble grabado ácido a temperatura, colocados en forma inmediata a la exodoncia de piezas con presencia de procesos periapicales crónicos secundarios a un fracaso

Claves de Odontología 2014; 73: 25-46

endodóntico. Del total de la muestra en estudio, se extrajeron de manera aleatoria 36 casos para estudiar el área periapical afectada, abarcando zonas sanas y comprometidas. Los datos se analizaron con test estadísticos Chi cuadrado de Pearson, Test de Fischer y Test de Mann Whitney. (p= 0.05). Se utilizó un modelo de regresión logística para evaluar interacción entre los factores. Resultados: El porcentaje de éxito alcanzado del total de la muestra en estudio fue 92,2%, siendo que de los 360 implantes, 28 fracasaron. Se analizaron diferentes variables y se obtuvo lo siguiente: Al evaluar sexo (p=0.832), bruxismo (p=0.717), hábito de fumar (p=0.609), nivel de inserción (p=0.425) y maxilar (p=0,445) los resultados no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Al analizar diámetro del implante (p=0.002), longitud del implante

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(p=0.039), sector (p=0.037) y tipo de hueso (p= 0,023) sí se observaron diferencias estadísticamente significativas. De los 36 implantes que se extrajeron de la muestra en forma aleatoria se analizó en los grupos éxito y fracaso: área afectada (p=0.604), profundidad de proceso (p=0.506) y diferencia de intensidad (p= 0.012), solo en esta última se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Conclusión: El porcentaje de éxito obtenido en implantes colocados en forma inmediata a exodoncia de dientes con procesos periapicales crónicos secundarios a fracasos endodónticos fue 92,2%. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a sector del maxilar, longitud, diámetro de los implantes y tipo de hueso. El análisis de regresión logística indicó que tipo de hueso y diámetro fueron los factores más significativos. Palabras Claves: Periodontitis apical crónica, implantes inmediatos posexodoncia.

ABSTRACT Purpose: To analyze the success rate of immediate placing of double acid etched implants in fresh sockets with endodontic lesions. In addition, to analyze the influence of the variables: gender, sector of the mouth, width and diameter of the implant, smoking, bruxism, level of insertion of the implant, bone type, maxilla/mandible, periapical process depth, process area and intensity difference. Material y methods: A retrospective study was done on 360 double-acid-etched immediate implants installed in fresh sockets with chronic periapical endodontic lesions. Only 36 cases of this sample were extracted of randomly way to study the affected periapical area, including healthy and compromised zones. Results: The percentage of success achieved in the total study sample was 92.2%, only 28 of the 360 implants failed. Many variables were analyzed and the following was note: in gender (p=0.832), bruxism (p=0.717), smoking habit (p=0.609), insertion level (p=0.425) and maxilla (p= 0,445) the results did not differ statistically significant. To the contrary, implant diameter (p=0.002), implant length (p=0.039), area where implant was placed (p=0.037) and bone type (p= 0.0235) significant statistically differences were observed. Of the 36 implants removed from the sample at random, were analyzed in the success and failure groups, the affected area (p=0.604), process depth (p=0.506) and intensity difference (p= 0.012), only in this last one, statistically significant differences were found. Conclusion: The success rate of implants placed in immediate extraction of teeth with chronic periapical lesion secondary to endodontic failure was 92.2%. Statistically significant differences were found being able to conclude that best results were achieved in anterior area, long implants (=o > a 13mm), diameter = o < a 4 mm and bone

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type. The logistic regression analysis indicated that bone type and diameter were the most significant factors. Key words: endodontic lesions, immediate implant placement, post extraction sites.

INTRODUCCIÓN Los protocolos de técnicas de colocación de implantes inmediatamente después de la extracción dentaria (implantes inmediatos primarios) (1), han modificado la forma de pensar y actuar en la práctica clínica, transformando a este protocolo en una elección frecuente a la hora de reponer elementos dentales con indicación de extracción, debido a su porcentaje de éxito similar a los implantes colocados en hueso cicatrizado (1, 2, 3). Esta técnica presenta ventajas, como la conservación de los tejidos circundantes y una marcada disminución en los tiempos de tratamiento de carga (1). Los antecedentes sobre implantes intraóseos, utilizados por Branemark en 1965, incluían conceptos tales como técnica sumergida, carga diferida, superficie mecanizada entre otros (4). En la actualidad, el avance científico de los procesos técnicos en la obtención de la superficie de los implantes, el conocimiento sobre su interacción en los procesos cicatrizales, la relación con el tejido óseo, la necesidad estética de ciertos sectores (5), han posibilitado pensar que ciertos conceptos arraigados hayan sido revisados e incluso superados. En relación a periodontitis apicales crónicas secundarias, diferentes autores han estudiado la alta prevalencia de bacterias atípicas entéricas, que difieren notablemente de las encontradas en pulpa dental necrótica sin tratar (6, 7). Concluyen que el retratamiento no quirúrgico debe ser considerado una alternativa con pronóstico reservado por el bajo índice de curación de la lesión apical (7- 9). De esta manera, se consideran desde un punto de vista clínico a todos los dientes con patología apical crónica secundaria como potencialmente infectados. Si bien existen diversas publicaciones en relación a la colocación inmediata de implante en sitios con patologías de pronóstico reservado (1, 2, 4, 5, 10, 11), no se ha estudiado en ninguno el comportamiento clínico y la tasa de éxito de implantes de superficie tratada con doble grabado ácido a temperatura (clorhídrico y sulfúrico), colocados en alvéolos frescos (inmediatos a exodoncia), asociados a procesos periapicales crónicos de dientes que se pierden por tratamientos endodónticos fracasados. Esta superficie de doble grabado ácido, tiene la particu-

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laridad de presentar microporos de 1 a 3 micrómetros de ancho por 5 a 10 micrómetros de profundidad, los que son capaces de retener dentro de ellos las moléculas de fibrina, logrando de esta manera una cicatrización del hueso periimplantario por osteogénesis de contacto y un aumento en el contacto implante hueso (BIC) (12, 13). Este trabajo está dirigido a estudiar el comportamiento de los implantes colocados inmediatos a exodoncia de dientes con periodontitis apical crónica secundaria a un tratamiento endodóntico fallido. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue determinar la tasa de éxito de implantes de superficie ultra-microporosa, colocados en forma inmediata a exodoncia de piezas dentarias con lesión apical crónica secundaria a tratamiento endodóntico. Además, analizar la influencia de las variables: género, sector de la boca, longitud y diámetro del implante, hábito de fumar, bruxismo, nivel de inserción del implante, maxilar, tipo de hueso, profundidad del proceso periapical, área del proceso y diferencia de intensidad.

MATERIAL Y MÉTODOS Se analizaron 360 casos de la práctica privada y del Círculo Odontológico de Córdoba, mediante una primera observación visual en radiografías panorámicas de piezas dentarias con endodoncia previa, cuyo tratamiento no fue exitoso, por lo cual presentaban procesos periapicales crónicos de diferentes tamaños. Se recolectaron los datos de las historias clínicas. Se determinó el porcentaje de éxito acumulado a lo largo de 12 años. Se analizaron diferentes variables como: género, bruxismo, hábito de fumar (hasta 20 cigarrillos diarios), maxilar, zona, longitud y diámetro del implante, nivel de inserción y tipo de hueso. Luego de los 36 implantes que se extrajeron de la muestra en forma aleatoria se analizaron otras variables: área del proceso, profundidad del proceso periapical y diferencia de intensidad. El estudio se llevó a cabo de acuerdo a las pautas éticas internacionales para la investigación y experimentación biomédica en seres humanos (Declaración de Helsinki 2008), asegurando la protección y confidencialidad de los datos de los pacientes.

Criterios de exclusión - Dientes con presencia de procesos agudos, implantes que no tenían radiografías postquirúrgicas y de control, ni reunían los requisitos de paralelismo para realizar las

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mediciones pertinentes.

Criterios de inclusión -Todos los implantes colocados en forma inmediata a exodoncia de elementos con presencia de procesos periapicales crónicos secundarios a fracasos endodónticos.

Preparación previa del paciente, protocolo quirúrgico y protocolo protético A todos los pacientes se les realizó preparación previa de la cavidad oral con terapia periodontal eliminando todos los focos sépticos para prevenir la colonización de bacterias en los sitios de cicatrización. Se realizó la exodoncia de la pieza dentaria en forma atraumática con un minucioso curetaje alveolar, eliminando todo tejido patológico que estuviese presente. La medicación indicada consistió en Amoxicilina 500 mg cada 8 horas desde 24 horas antes de la cirugía, continuando la misma dosis durante 7 a 10 días. Otros pacientes fueron medicados con Cefixima 400 mg cada 24 horas, comenzando 1 día antes de la cirugía y continuando con 400 mg cada 24 horas por 7 días. La medicación antiinflamatoria consistió en Flurbiprofeno 100 mg dos horas antes de la cirugía y continuando cada 8 horas por 2 días. Se prescribió buches de Clorhexidina 0,12 % desde la noche anterior, una hora antes de la cirugía y continuando con 2 enjuagues diarios durante 15 días. En todos los casos el procedimiento quirúrgico se realizó siguiendo el protocolo estándar utilizando fresas a baja velocidad (1500 rpm), con irrigación con solución fisiológica, adecuando el protocolo a cada tipo de hueso, siguiendo una dirección ligeramente palatinizada tanto en la trepanación como en la colocación del implante, el cual fue insertado a baja velocidad (25,30 rpm) sin irrigación. Según los diferentes casos, se procedió a colocar el tornillo de cierre, tapón de cicatrización o provisionalización en los sectores con más demanda estética realizando carga inmediata no funcional. En los casos que no recibieron carga inmediata, los implantes fueron cargados de forma diferida luego de 3 a 6 meses con distintos tipos de restauraciones: fijas individuales, parciales y/o totales, atornilladas o cementadas.

Distribución de la muestra La muestra total fue de 360 implantes de superficie ultramicrotexturada obtenida por doble grabado ácido (Osseotite ®), colocados en forma inmediata a exodoncia de dientes con presencia de proceso periapical crónico secundario a fracasos endodónticos, en pacientes adultos

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(rango edad 20 a 82 años) de ambos sexos, seguidos durante un periodo de 12 años. Se utilizaron implantes de diferentes diámetros, dividiendo la muestra en implantes menores a 4 mm (67 implantes), = a 4 mm (198 implantes) y mayores a 4 mm (95 implantes). En relación al largo de los implantes utilizados, se colocaron de diferentes longitudes y para su estudio se dividió la muestra en tres grupos: menores a 13 mm (142 implantes), = a 13 mm (125 implantes) y mayores a 13 mm (93 implantes). Se colocaron 238 implantes en pacientes de sexo femenino y 122 en pacientes de sexo masculino (Tabla 1.a). En relación al maxilar, 242 implantes en maxilar superior y 118 en maxilar inferior (Tabla 1.b); y al analizar por sectores, 171 implantes fueron colocados en sector anterior y 189 en sector posterior (Tabla 1.c). En relación al hábito de fumar, de los 360 implantes, 64 se colocaron en pacientes fumadores y 296 en no fumadores (Tabla 1.d). En cuanto a la distribución en relación al bruxismo, 182 se colocaron en pacientes no bruxómanos, mientras que 178 fueron en pacientes bruxómanos (Tabla 1.e). La distribución según el nivel de inserción fue: 140 implantes a nivel crestal, 195 subcrestal y 25 supracrestal. Por último, en relación al tipo de hueso (Clasificación Trisi y Rao): 5 implantes en hueso duro, 329 implantes en hueso normal y 26 en hueso blando.

Seguimiento clínico y radiográfico Los controles se realizaron entre 1 y 2 semanas después de la cirugía, a los 30 días, a los 3 y 6 meses. Posteriormente se los controló anualmente. Los criterios de evaluación fueron ausencia de infección o inflamación, ausencia de radiolucidez periimplantaria, ausencia de pérdida severa de hueso, ausencia de movilidad y ausencia de dolor. Las radiografías panorámicas que se analizaron fueron tomadas con ortopantomógrafo Fila Rotographplus (analógico) y Vatech Pax Primo (digital). Para evaluar el nivel de inserción y el área del proceso periapical, se procesaron digitalmente las imágenes radiográficas de 28 casos fracaso y 332 casos éxito con el software para morfometría (Image Pro Plus versión 4.52). Se aplicaron filtros avanzados provistos y se realizaron las siguientes medidas: área apical del proceso; profundidad del proceso y diferencia de translucidez entre las zonas del proceso y su entorno, expresada en porcentaje y considerando una escala de grises de 256 niveles. Se tomó una muestra al azar: 14 casos fracasos y 22 casos

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éxitos, con el objeto de evaluar características dimensionales y de radiolucidez de la lesión periapical, para lo que se delimitó el área a estudiar, abarcando zonas sanas y comprometidas para medir las diferencias de niveles de grises. En la figura 1.a. se observa un proceso apical en el diente 34 caso de fracaso, haciendo uso de las herramientas matemáticas orientadas a imágenes que permiten magnificar los detalles de interés; en este caso, se utilizó un filtro paso banda, el cual realza zonas que eran poco evidentes y delimita los bordes, facilitando las posteriores mediciones (figura 1.b.). En la figura 1.c. se resalta en color la zona afectada, considerando como tal toda zona cuya densidad óptica sea menor al 5%, respecto a la densidad óptica de hueso periapical.

Análisis estadístico de los datos Los datos se analizaron con test estadísticos Chi cuadrado de Pearson, Test de Fischer y Test de Mann Whitney (p= 0.05). Se utilizó un modelo de regresión logística para evaluar interacción entre los factores. Así, con el fin de tener una primera aproximación a la estimación de la medida de asociación entre la variable dependiente (éxito o fracaso del implante) y las variables independientes, se evaluó independientemente cada factor mediante análisis bivariados, tablas de contingencia y pruebas de Chi cuadrado, evaluando posibles variables confusoras e interacciones entre factores.

RESULTADOS El porcentaje de éxito obtenido fue de 92,2 %, siendo que se registraron 28 fracasos en 360 casos de implantes colocados inmediatamente a exodoncia de dientes con periodontitis apical crónica secundaria a piezas dentarias tratadas previamente con endodoncia. Al evaluar el Bruxismo (Tabla 2) se observó que no resultó ser un factor asociado significativamente al éxito o fracaso del tratamiento, registrando porcentajes de éxito muy similares en ambos grupos, 91,7% para implantes en pacientes que no tenían bruxismo y 92,7% para los que sí sufrían bruxismo. Cuando se analizó el hábito de fumar (Tabla 3), se registró un leve incremento en la tasa de fracaso en el grupo de fumadores (9,4%) en contraste con el grupo de no fumadores

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(7,5%), pero las diferencias porcentuales entre estos grupos no resultaron estadísticamente significativas. Las diferencias porcentuales entre ambos sexos (Tabla 4) no resultaron estadísticamente significativas. Según el maxilar se obtuvo 92,97% de éxito en maxilar superior y 90,67% en maxilar inferior. No hubo diferencias estadísticamente significativas (Chi2 de Pearson pvalor = 0,444904). Cuando se analizó la zona de colocación de los implantes se registró un porcentaje de fracasos mayor en la zona posterior en comparación con la zona anterior (Tabla 5). En relación a la longitud (Tabla 6.a.) del implante se observó que los implantes mayores a 13 mm (96,8%) obtuvieron los valores más altos si se los compara con implantes iguales (93,6%) o menores de 13 mm (88%). Pero al comparar los resultados obtenidos en los implantes = a 13 mm y > a 13 mm, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre estos dos grupos (p=0.289621). Por lo tanto, se decidió agrupar a estas dos medidas (= y > a 13 mm) y compararlos con los implantes < a 13 mm, y ahí sí se observó diferencia estadísticamente significativa (p=0.016483) (Tabla 6.b.) Con respecto al diámetro del implante, se obtuvieron mejores resultados en los implantes = a 4 mm (94,4%) y menores a 4 mm (97%), en comparación al porcentaje de éxito alcanzado en los implantes mayores a 4 mm (84,2%). Por lo cual se realizó un análisis estadístico entre los dos primeros grupos (= y > a 4 mm), comparando sus resultados, y se observó que no había diferencia estadísticamente significativa (p=0.0399763). A consecuencia de esto, se agruparon los implantes de 4 mm y menores a 4 mm (95,1%), se los comparó con los implantes mayores a 4 mm (84,2%) y se obtuvo diferencia estadísticamente significativa siendo p=0.000678 (Tabla 7.a y 7.b). Un análisis más detallado reveló que la tasa de fracasos fue significativamente mayor (20,6%) cuando se utilizó implantes de ancho superior a 4 mm colocados a nivel sub-crestal. En orden decreciente en porcentaje de fracasos, le siguió el nivel supra-crestal (17,6%), también al utilizar implantes anchos, pero en este caso sin significación estadística (Tabla 8). El nivel de inserción no resultó ser un factor asociado significativamente al éxito o fracaso, aunque se registró mayor tasa de éxito en los implantes colocados a nivel crestal y mayor incidencia de fracasos de implantes colocados a nivel supracrestal (Tabla 9). En relación al tipo de hueso, la tasa de éxito de los implantes en hueso blando fue 80,77% (n=21) y la tasa de fracaso fue 19,23% (n= 5). En hueso normal la tasa de éxito fue

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93,01% (n= 306), mientras que la tasa de fracaso fue 6,99 % (n= 23). En hueso duro, el porcentaje de éxito de los implantes fue 100% (n= 5). Para el análisis estadístico, se agruparon los tipos de hueso normal y duro debido al tamaño muestral y se compararon con hueso blando. El porcentaje de éxito en hueso blando resultó ser significativamente menor (Chi2 de Pearson’s p= 0,023). Las diferencias de área afectada entre los grupos éxito y fracaso no resultaron estadísticamente significativas aunque el área media del grupo fracaso fue algo mayor que la del grupo éxito, como se muestra en la Tabla 10. En relación a las diferencias de profundidad del proceso entre los grupos éxito y fracaso, se observó que la media de la profundidad del proceso del grupo fracaso fue mayor que la del grupo éxito (Tabla 11). En relación a la diferencia de intensidad, las diferencias de radiolucidez entre las zonas proceso y entorno próximo al mismo resultaron estadísticamente significativas en este caso. Se sugiere, entonces, aceptar la hipótesis alternativa: “la densidad óptica radiográfica relativa a los procesos es un factor asociado al fracaso del tratamiento” (Tabla 12). El análisis conjunto de las variables más relevantes (Figura 3) fue de suma utilidad. Aunque al analizar cada factor por separado, solo la diferencia de densidad óptica resultó significativa, al considerar dos factores se observó una tendencia más definida. En la Figura 3 se graficaron los trazos de unión (líneas discontinuas) para representar los centroides (cruce de medias grupales), coincidentes con el centro geométrico de cada grupo. Analizando el gráfico complementario anterior (Fig. 3), queda en evidencia que ambas características (radiolucidez y dimensión del proceso) fueron mayores en el grupo en los que se produjo el fracaso del tratamiento en términos generales.

Análisis conjunto de variables Con el fin de tener una primera aproximación a la estimación de la medida de asociación entre la variable dependiente (éxito o fracaso del implante) y las variables independientes, se evaluó independientemente cada factor mediante análisis bivariados, tablas de contingencia y pruebas de Chi cuadrado, se evaluaron posibles variables confusoras y si existían interacciones entre factores. Para optimizar el modelo de regresión, se procedió en primera instancia a convertir en dicotómicas aquellas variables categóricas con más de dos categorías:

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Teniendo en cuenta los resultados de este análisis previo, se excluyeron del modelo de regresión logística (RL), las variables sexo, fumador, maxilar y bruxismo, ya que no mostraron asociación significativa respecto al éxito o fracaso del implante o bien introducían algún grado de distorsión en el modelo (Tabla 13). Sí se introdujeron las variables que mostraron un grado de influencia significativa con la variable dependiente en esta primera evaluación individual: tipo de hueso; ancho y largo del implante y zona. Además, se incluyó la variable “nivel de inserción”, porque se verificó una interacción significativa con la variable “ancho de implante”. En la Tabla 14 se presentan los factores evaluados, ordenados de manera decreciente de acuerdo al exponencial de B (Exp (B)), el cual indica la fortaleza de la relación, cuanto más alejada de 1 está más fuerte fue la relación, pero además indica la OR (odds ratio) o razón de las ventajas, que en este caso se refirió al riesgo de fracaso del implante. Se observó que si el implante se coloca en hueso blando, las probabilidades de fracaso se incrementan tres veces y media respecto a los implantes colocados en hueso normal/duro (OR= 3.437), dentro de un intervalo de confianza al 95% (I.C. 95%) entre 1.165 y 10.145. El siguiente factor de riesgo fue el ancho de implantes, cuando estos eran mayores a 4 mm las probabilidades de fracaso eran tres veces más altas que en implantes más delgados, con un diámetro igual o inferior a 4 mm (OR= 3.046; IC95%:1.237 a 7.502). El factor nivel de inserción no mostró una asociación significativa con la variable dependiente, pero el valor de significación (p= 0.068), aunque estrictamente no es significativo, se aproxima a 0.05, por lo cual se incluyó en el análisis de regresión, ya que podría contribuir al ajuste del modelo, haciéndolo más explicativo. Se observó que el riesgo es mayor cuando el nivel de inserción es sub-

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crestal, presentando más del doble de probabilidades de fracaso respecto a los demás niveles de inserción (crestal y supracrestal) (OR= 2.297; IC 95%: 0.940 a 5.610). Los factores zona y largo del implante se incluyeron porque, inicialmente, habían resultado significativos, y pese a que en este análisis global ya no resultan significativos, tienen asociado cierto riesgo, OR= 1.692 para la zona anterior respecto de la posterior y OR= 1.447 para implantes de menor longitud (0.05). Cabe preguntarse si el bruxismo en realidad estimula la neoformación ósea, aumentando así las probabilidades de éxito en el tratamiento Una posible explicación seria la utilización de superficie Osseotite, que genera osteogénesis de contacto (10, 5). Así lo demostraron Ibáñez y col. en su trabajo de carga inmediata oclusal de implantes de titanio de superficie con doble grabado ácido, donde estudiaron 41 casos con resultados a 74 meses, en donde incluyen a los fumadores y pacientes con bruxismo. Concluyeron que una alta tasa de éxito (99,42 %) puede lograrse cuando los implantes de dicha superficie se cargan inmediatamente con restauraciones de arcada completa fijas (15). Algunos autores concluyen que no hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la relación causal entre el bruxismo y el fracaso de los implantes, y plantean la gran necesidad de estudios bien diseñados, tanto para la etiología del bruxismo y su supuesta relación con el fracaso de los implantes (16). Varios autores consideran el hábito de fumar como una variable negativa en Implantología. Según Baig y col., un aumento en el número de los fracasos se produjo con pacientes fumadores, lo que se debería a un aumento de la pérdida ósea marginal y al aumento de posibilidades de periimplantitis (17). En el presente estudio se observaron similares porcentajes de éxito, tanto en pacientes fumadores como en no fumadores (95% y 97%, respectivamente), sin diferencias estadísticamente significativas (p= 0.195). Esto coincide con los resultados obtenidos por Ibañez y col. en publicaciones previas con la misma superficie de implantes (11, 15). Similares resultados mostraron Goene y col (18). En relación a cómo influye el largo de los implantes, el grupo implantes < a 13 mm registró un porcentaje de éxito de 88% de éxito, el grupo de longitud igual a 13 mm registró un porcentaje de éxito de 93,6% de éxito y el grupo de implantes > a 13 mm el porcentaje de éxito fue del 96,8%. Los resultados de implantes de 13 mm y mayores no tuvieron diferencia significativa, siendo p= 0.289621. Estos dos últimos grupos (iguales y mayores a 13 mm) mostraron resultados con diferencias estadísticamente significativas al ser comparados con los obtenidos en los implantes menores a 13 mm de longitud (p= 0.016483). Se podría decir que el comportamiento de implantes de menor longitud en forma inmediata a la exodoncia de elementos con periodontitis apical crónica no

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es el mismo que si se colocan en forma diferida. Algunos autores estudiaron el comportamiento de implantes cortos Osseotite de entre 7 y 8,5 mm de longitud colocados en restauraciones parciales, con un seguimiento de 3 años y obtuvieron tasa de éxito acumulado de 95,8%. Dicha tasa se compara favorablemente con la encontrada en la literatura disponible para los implantes largos, coincidente con los resultados encontrados en el presente estudio. Anitua obtuvo un porcentaje de éxito de 99,2 y 98,7% (20). Ibañez y col. obtuvieron un porcentaje de éxito de un 96,4%, en un estudio realizado evaluando el comportamiento de 167 implantes cortos de superficie micro-texturada, obtenida por doble grabado ácido con seguimiento durante nueve años (21). Incluso al realizar procedimientos de microelevación de piso de seno, en casos en que el remanente óseo era escaso, se obtuvieron similares porcentajes de éxito. Ibañez y col. demostraron que colocando implantes de superficie Osseotite con procedimientos de elevación de la membrana sinusal de hasta 3 mm, y teniendo un remanente óseo superior a 5 mm, se logra un porcentaje de éxito de 96,77% (22). Ese resultado es mayor al obtenido en el presente estudio, donde se obtuvo un 88% en implantes menores a 13 mm de longitud. Tada y col. (23) realizaron un análisis tridimensional de elemento finito en implantes, con el objetivo de evaluar la influencia del tipo de implante, la longitud en relación a la de la calidad del hueso, y la influencia que existe entre la tensión/deformación en el hueso y el implante. Este estudio confirma la relación entre distintos factores como: la longitud del implante, el tipo de dispositivo, la calidad de hueso -especialmente en hueso de baja densidad-, y la influencia del diseño del implante en el diagnóstico prequirúrgico, como así también en la de los implantes y su pronóstico a largo plazo. Los resultados sugieren que la alta densidad del hueso esponjoso puede asegurar de mejor manera el comportamiento biomecánico de los implantes y que, además, los implantes largos pueden ser una mejor opción en un maxilar inferior con hueso de baja densidad. En relación al ancho del implante, en un estudio realizado por Olate y col. (24) se analizaron 1649 implantes y la tasa de supervivencia fue 96,2%. La pérdida más grande se observó en diámetro estrecho (5,1%), seguido de los implantes de diámetro regular (3,8%), y por último, de gran diámetro (2,7%). Concluyeron que no había relaciones entre la pérdida temprana de los implantes y la calidad ósea o el diámetro de los implantes. Estos hallazgos pueden ser atribuidos a la experiencia del operador con dife-

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rentes diseños de implantes, curvas de aprendizaje o cambios en la técnica. En el presente estudio se observó que los implantes menores a 4 mm tuvieron 97% de éxito, los implantes iguales a 4 mm obtuvieron 94,4 % de éxito y para los implantes mayores de 4 mm de diámetro, el éxito fue de 84,2%. Se verificó que existe una relación directa entre la tasa de éxito y el diámetro del implante utilizado, siendo mejores los resultados al trabajar con implantes de igual o menor a 4 mm de diámetro. Los resultados de los implantes de 4 mm de diámetro o menor no presentaron diferencias estadísticas (p= 0.0399763). Se compararon los resultados obtenidos en los implantes de estas medidas en relación a los mayores a 4 mm y sí demostraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0.000678), aumentando el porcentaje de fracasos (15,8%) obtenido en este último grupo (implantes de más de 4 mm de diámetro). Al hacer un análisis relacionando la variable ancho del implante con el nivel de inserción colocado en el mismo, se observó que la tasa de fracasos fue significativamente mayor (20,6%) cuando se utilizó implantes de ancho superior a 4 mm, colocados a nivel subcrestal (p= 0.026). En orden decreciente en porcentaje de fracasos, le siguió el nivel supracrestal (17,6%), también al utilizar implantes anchos, pero en este caso sin significación estadística. Otra de las variables analizadas fue el nivel de inserción de los implantes. En un trabajo experimental en perros Beagle, donde se colocaron implantes inmediatos a la exodoncia, Negri y col. compararon la pérdida de hueso en bucal y lingual, observando que hubo una menor reabsorción ósea en implantes colocados de manera subcrestal que en implantes colocados a nivel crestal (25). En el presente trabajo el nivel de inserción no resultó ser un factor asociado significativamente al éxito del tratamiento (p= 0.425), aunque se registró una menor incidencia de éxitos en los implantes colocados a nivel supracrestal (88%) y una mayor tasa de éxitos a nivel crestal (94,3%). Otro estudio que pretendió informar sobre implantes colocados en forma inmediata y diferida al momento de la exodoncia de elementos con diferentes diagnósticos, en el que se evaluó la razón de extracción del elemento dentario, tamaño y posición de los implantes, fue el de Grunder U y col., quienes encontraron una mayor tasa de fracasos en implantes cortos colocados de forma inmediata de dientes con diagnóstico de periodontitis (como razón de la extracción), en el sector posterior del maxilar

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Tasa de éxito implantes posexodoncia

(26). Otro dato importante de mencionar es la concordancia de algunos autores en la utilización de diferentes protocolos de medicación, trabajos como el de Wagenberg (3) mencionado anteriormente, donde el observó que los implantes colocados en pacientes que no recibían medicación postquirúrgica tenían 3,34 veces más posibilidades de fracasar, en comparación con aquellos que continuaban con antibiótico en forma postquirúrgica. En dicho trabajo, la medicación comenzaba desde 48 horas antes de la cirugía y continuaba hasta incluso 10 días después de la misma. Se utilizó amoxicilina (500 mg) cuatro veces al día, y en aquellos pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina (300 mg) cuatro veces al día. Novaes Jr. y Novaes aconsejaron el uso de penicilina desde 2 días antes de la cirugía, cuando se van a realizar implantes inmediatos y mantener la medicación por 10 días, obteniendo altos porcentajes de éxito (27). Ibañez y col indicaron amoxicilina o cefixima desde 48 horas antes y hasta 7 a 10 días poscirugía, cuando colocan implantes posexodoncia (11). Villa y Rangert obtuvieron 100% de éxito en implantes posexodoncia, medicando con amoxicilina desde 1 día antes y 5 días postoperatorio (28, 29). Casap y col. usaron antibióticos desde 4 días antes y también los mantuvieron por 10 días (30). Si bien el uso de antibióticos en forma previa a la colocación de implantes inmediatos no está absolutamente clarificado, y es al menos controvertido, los estudios mencionados mostraron que realizar medicación antibiótica alrededor de 48 horas antes de la cirugía podría ayudar a mejorar los resultados. En relación a la imagen radiográfica digital y medición del área, en las últimas décadas la digitalización de las imágenes ha tenido importancia en la detección de variaciones en el contenido mineral de los tejidos, con repercusiones en las diversas áreas de la investigación odontológica. Las imágenes digitales son cada vez más utilizadas en radiología odontológica para complementar los procesos de diagnóstico. Los diversos sistemas digitales existentes incrementan los recursos para la interpretación de imágenes radiográficas, cuando algunas tareas son realizadas por la computadora, minimizando las chances de error humano (31). Diferencias sutiles, como un discernimiento entre dos tonos de gris bastantes similares en una radiografía, pueden no ser percibidas por el análisis visual y pasan a ser



Tasa de éxito implantes posexodoncia

detectados por el análisis de números. Una radiografía puede exhibir más de mil tonos de grises, pero el ojo humano puede distinguir hasta un máximo de 50 tonos. La constatación de diferencias numéricas entre tonos de grises específicos en diferentes áreas puede revelar la presencia de mayor o menor cantidad de tejido mineral (32). Existen en el mercado una serie de diferentes sistemas para la obtención de imágenes digitales, donde un sensor sustituye la película radiográfica, o es posible la digitalización de radiografías convencionales (33). Los sistemas digitales pueden alterar el brillo y/o el contraste de una imagen, invertir áreas radiopacas a radiolúcidas, realizar mediciones lineales y angulares, atribuir valores numéricos para cada matriz de grises, lo que significa que se puede determinar la densidad óptica de una imagen digitalizada (34). Para estudios de alteraciones óseas, diversos trabajos utilizan la radiografía digital directa, por ser un examen eficiente, de la misma forma que la radiografía convencional, y presenta ventajas como la posibilidad de utilización de herramientas y programas que ayudan en la visualización, delimitación y medición de lesiones óseas (35). Al igual que en este estudio, otros autores realizaron una comparación radiográfica digital utilizando la densidad óptica en tonos de grises, un estudio realizado para comparar el grado de osteopenia inducida por un medicamento (fenitoína) y la ausencia hormonal en ratones. En cada imagen fue seleccionada el área de interés y se analizó la densidad óptica. Concluyeron que no había diferencias estadísticamente significativas en los valores de densidad óptica, utilizando las medidas de tonos de gris (densidad óptica) en imágenes obtenidas por un sistema digital directo, en diferentes períodos de observación (36). El último factor sobre el que se hace referencia es el tipo de hueso, que se analizó de acuerdo a la clasificación de Trisi y Rao (37). Los resultados mostraron un mejor comportamiento en hueso duro y normal con significación estadística. Al comparar con el trabajo de Ibañez y col. del año 2005, con implantes de la misma superficie, dichos autores obtuvieron 100 % en hueso duro, 99,3% en hueso normal y 100 % en hueso blando (15). Las diferencias en los porcentajes encontrados en el presente trabajo, especialmente en relación a hueso blando (80,77%) y en hueso normal (93,01%), podrían deberse



María Lorena Badra, María Agustina Juaneda y col.,

a que todos los implantes fueron inmediatos a exodoncia, mientras que en el trabajo anteriormente citado, la mayoría de los implantes fueron colocados de forma diferida a la exodoncia y solo unos pocos fueron posextracción y en el sector anterior. Sin embargo, Ormianer y col. (38) mostraron resultados similares a los obtenidos en el presente trabajo. Dichos autores realizaron una investigación retrospectiva con seguimiento a diez años, que incluye implantes inmediatos a exodoncia y muestran claramente la correlación entre baja densidad de hueso y mayor índice de fracasos. Cabe destacar, al considerar el análisis de interacción entre los factores, que aquellos con mayor significancia estadística asociada al riesgo de fracaso de los implantes inmediatos a exodoncia de dientes con periodontitis apical crónica, fueron el tipo de hueso, zona, diámetro y longitud del implante. Sin embargo, al hacer el análisis de regresión logística, el tipo de hueso y el ancho del implante fueron los más significativos.

CONCLUSIÓN Se puede concluir en este trabajo que la colocación de implantes de superficie de doble grabado ácido a temperatura inmediatos a exodoncia de dientes tratados endodónticamente con periodontitis periapical crónica secundaria mostró una tasa de éxito de 92,2%, con seguimiento hasta 12 años. Los resultados presentaron diferencias estadísticamente significativas en relación al sector, tipo de hueso, la longitud y diámetro del implante. Se obtuvieron los mejores resultados en sector anterior (95,3%), en implantes de diámetro igual o menor a 4 mm de diámetro (94,4% y 97% respectivamente), de 13 mm o más de longitud del implante (93,6% y 96,8%, respectivamente) y en hueso duro o normal (100% y 93,01%). El análisis de regresión logística determinó como más significativos a tipo de hueso y diámetro del implante. Por el contrario, al evaluar factores como género, bruxismo, hábito de fumar, nivel de inserción y maxilar, no resultaron ser factores asociados significativamente a la tasa de éxito/fracaso. Por último, se verificó una correlación positiva entre el tamaño del área del proceso periapical y la tasa de fracaso.

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Tasa de éxito implantes posexodoncia

Claves de Odontología

TABLAS

Tabla 1. (a) Distribución en relación al género 

 













Tab la 1. (b) Distribución en relación al maxilar 



 











Tab la 1. (c) Distribución en relación al sector 















Tab la 1. (d) Distribución en relación al hábito de fumar  

 

 











Tabla 1. ( e) Distribución en relación al bruxismo 















Claves de Odontología 2014; 73: 25-46



Tasa de éxito implantes posexodoncia

María Lorena Badra, María Agustina Juaneda y col.,

Tabla 2. Tasas de éxitos y fracasos según bruxismo (p>0.05). 2

Tabla de contingencia

Grupo

Bruxismo * Grupo

Fracasos

Éxitos

n

15

165

%

8,3%

91,7%

n

13

167

%

7,3%

92,7%

n

28

332

360

%

7,8%

92,2%

100,0%

Chi de Pearson p-valor

No Bruxismo

0.717 Sí

Total

Tabla 3: Tasas de éxitos y fracasos según hábito de fumar (p>0.05). Tabla de contingencia

Grupo

Hábito de fumar * Grupo

Fracasos

Éxitos

N

22

274

%

7,5%

92,5%

N

6

58

%

9,4%

90,6%

N

28

332

360

%

7,8%

92,2%

100,0%

Chi2 de Pearson p-valor

No Fumador

0.609 Sí

Total



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Tasa de éxito implantes posexodoncia

Claves de Odontología

Tabla 4. Tasas de éxitos y fracasos según sexo (p>0.05). Chi2 de Pearson

Tabla de contingencia

Grupo

sexo * Grupo

Fracasos

Éxitos

n

18

220

%

7,6%

92,4%

n

10

112

%

8,2%

91,8%

n

28

332

360

%

7,8%

92,2%

100,0%

p-valor

Femenino sexo

0.832 Masculino

Total

Tabla 5: Correspondiente a la zona de colocación de los implantes (p 13mm

Total

Tabla 6.b: Comparación entre resultados del grupo = y > a 13 mm con < 13mm de longitud. (p< 0.05) Grupo

Chi

Tabla de contingencia

2

Pearson

Longitud * Grupo

Fracasos

Éxitos

n

17

125

%

12,0%

88,0%

n

11

207

%

5,1%

94,9%

n

28

332

360

%

7,8%

92,2%

100,0%

de

Test de Fisher p-valor

p-valor

< 13mm Longitud

de

0.016483

implante = 13 mm y > 13 mm

0.0098

Total



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Tasa de éxito implantes posexodoncia

Claves de Odontología

Tabla 7.a: Comportamiento de diámetro en relación a éxito y fracaso. Grupo

Tabla de contingencia Diámetro * Grupo

Chi

Fracasos

Éxitos

n

2

65

%

3,0%

97,0%

n

11

187

2

de

Correlación de

Pearson

Spearman

p-valor

p-valor

0.002

0.001

< 4 mm

Diámetro

de

implante

= 4 mm %

5,6%

94,4%

n

15

80

%

15,8%

84,2%

n

28

332

360

%

7,8%

92,2%

100,0%

> 4 mm

Total

Tabla 7. b: Comparación entre grupo igual y menor a 4 mm con mayores a 4 mm (p 4 mm Diámetro implante

del

0.000678

0.00099

Total

Claves de Odontología 2014; 73: 25-46



Tasa de éxito implantes posexodoncia

María Lorena Badra, María Agustina Juaneda y col.,

Tabla 8: Análisis comparativo diámetro/nivel de inserción. Chi2; p 4 mm

Total

Tabla 9 : Indica en nivel de inserción y su relación al éxito/fracaso del tratamiento p: >0.05. Chi2 de Pearson

Tabla de contingencia

Grupo

N. de inserción * Grupo

Fracasos

Éxitos

n

17

178

%

8,8%

91,2%

n

8

132

Sub crestal

Nivel inserción

de

Crestal

Supra crestal

p-valor

0.425 %

5,7%

94,3%

n

3

22

%

12,0%

88,0%

n

28

332

360

%

7,8%

92,2%

100,0%

Total



Claves de Odontología 2014; 73: 25-46

Tasa de éxito implantes posexodoncia

Claves de Odontología

Tabla 10: Relación del área afectada con el éxito y fracaso de los implantes p > 0.05. Grupo

N

Media

Desviación típica

Test de Mann-Whitney Error típico (p-valor)

Fracasos

14

9.31

8.52

2.28

Éxitos

22

6.52

4.57

0.97

0.604

Tabla 11: Relación entre profundidad del proceso con éxito y fracaso de los implantes. Los datos no resultaron estadísticamente significativas (p > 0.05). Grupo

Fracasos

N

14

Media

2.38

Desviación típica 1.58

Test de Mann-Whitney Error típico (p-valor) 0.42 0.506

Éxitos

22

1.96

1.30

0.28

Tabla 12: Diferencia de intensidad (p < 0.05). Grupo

N

Media

Desviación típica

Test de Mann-Whitney Error típico (p-valor)

Fracasos

14

8.44

3.92

1.05

Éxitos

22

5.06

2.34

0.50

0.012

Claves de Odontología 2014; 73: 25-46



Tasa de éxito implantes posexodoncia

María Lorena Badra, María Agustina Juaneda y col.,

Tabla 13: Factores de riesgo y significancia estadística. Factor de riesgo de fracaso

Sig.

Exp(B)

(P-valor)

OR

I.C. 95.0% para EXP(B)

B

Wald

Ancho de implante (>4mm)

1,291

10,405

0,001

3,635

1,659

7,962

Tipo de hueso (Blando)

1,396

7,411

0,006

4,039

1,478

11,035

Largo de implante (4mm)

1.114

5.867

0.015

3.046

1.237

7.502

Nivel de inserción (Subcrestal)

0.832

3.331

0.068

2.297

0.940

5.610

Zona (Anterior)

0.526

1.118

0.290

1.692

0.638

4.485

Largo de implante (0.05). El riesgo relativo (RR) de éxito asociado a implantes Straumann Standard, fue de 1.128, o sea que las posibilidades de supervivencia en implantes Straumann Standard es 1.27 veces mayor que en el modelo Stan-

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

Supervivencia de implantes cortos ≤ 8 mm

Marcos Rafael Rodríguez, María Constanza Ibáñez y col.

Cuadro 7. Recuento y porcentaje de sobrevida y fracasos según dimensiones del implante. Dimensión del implante

n, %

Fracaso

Sobrevida

Total

n

4

11

15

%

26,7%

73,3%

100%

n

2

11

13

%

15,4%

84,6%

100%

n

0

18

18

%

0,0%

100%

100%

n

0

15

15

%

0,0%

100%

100%

n

6

55

61

%

9,8%

90,2%

100%

L 6mm y D 4.1mm

L 6mm y D 4.8mm

L 8mm y D 4.1mm

L 8mm y D 4.8mm

Total

Chi2 de Pearson (p-valor)

Chi2: 8.842; p=0.031

p < 0.05

Correlación de Spearman

Valor. 0.359; p=0.005

p < 0.05

Fig. 5. Tasa de sobrevida y fracaso según dimensiones del implante. 100% 80% 60%

73,30%

84,60%

100%

100%

40% 20%

26,70% 15,40%

0% L 6mm y D 4.1mm

L 6mm y D 4.8mm

L 8mm y D 4.1mm

L 8mm y D 4.8mm

DIMENSIONES DEL IMPLANTE Fracaso



Sobrevida

Claves de Odontología 2014; 73: 49-66

Supervivencia de implantes cortos ≤ 8 mm

Claves de Odontología

Cuadro 8. Recuento y porcentaje de sobrevida y fracasos según tipo de plataforma de implante. Plataforma de implante

n, %

Regular Neck (RN)

Wide Neck (WN)

Total

Fracaso

Sobrevida

Total

n

5

41

46

%

10,9%

89,1%

100%

n

1

14

15

%

6,7%

93,3%

100%

n

6

55

61

%

9,8%

90,2%

100%

Chi2 de Pearson (p-valor)

Chi2: 0.225; p=0.635

RR (Reg. Neck)

IC 95%: Inf.=0.206, Sup.=12.875

p > 0.05 1.630

Fig. 6. Tasa de sobrevida y fracaso según sexo. 100% 80% 60%

89,1%

93,3%

Regular Neck (RN)

Wide Neck (WN)

40% 20% 0%

PLATAFORMA DE IMPLANTE Fracaso

Sobrevida

dard Plus, dentro de un intervalo de confianza de 1.024 a 1.242 veces (Cuadro 9 y Fig. 7).

diferencias carecieron de significatividad (p>0.05) (Cuadro 10 y Fig. 8).

Supervivencia de los implantes según tipo de cirugia

Supervivencia de los implantes según el nivel de inserción

El tipo de cirugía respecto a la cantidad de estadios, de 1 o 2 estadios, no influyó en la tasa de sobrevida de los implantes, como se expresa en el Cuadro 10, las

Según nivel de inserción, la tasa de supervivencia de implantes mostró una tendencia o grado de correlación con el nivel de inserción, registrando en orden

Claves de Odontología 2014; 73: 49-66



Supervivencia de implantes cortos ≤ 8 mm

Marcos Rafael Rodríguez, María Constanza Ibáñez y col.

Cuadro 9. Recuento y porcentaje de sobrevida y fracasos según modelo del implante. Nivel de inserción

n, %

Straumann standard

Straumann standard plus

Total

Fracaso

Sobrevida

Total

n

0

8

8

%

0,0%

100%

100%

n

6

47

53

%

11,3%

88,7%

100%

n

6

55

61

%

9,8%

90,2%

100%

Chi2 de Pearson (p-valor)

Chi2: 1.004; p=0.316

RR (8mm)

IC 95%: Inf.=1.024, Sup.=1.242

p > 0.05 1.128

Fig. 7. Tasa de sobrevida y fracaso según modelo del implante. 100% 80% 60%

100%

88,7%

40% 20% 11,3%

0% Straumann standard

Straumann standard plus

MODELO DE IMPLANTE Fracaso

creciente un 75% en nivel sub-crestal, un 83,3% en nivel crestal y un 96,8% en nivel supra-crestal, aunque estadísticamente no resultaron significativas estas diferencias (p>0.05) (Cuadro 11 y Fig. 9).



Sobrevida

vamente a la tasa de sobrevida o fracaso de implantes, las diferencias porcentuales no fueron estadísticamente significativas (p>0.05) (Cuadro 12 y Fig. 10).

Supervivencia de los implantes según el momento de colocación en relación a exodoncia

Supervivencia de los implantes según procedimientos de Regeneracion Ósea Guiada (ROG)

El mismo no resultó ser un factor asociado significati-

En relación a si llevaron regeneración ósea simultánea

Claves de Odontología 2014; 73: 49-66

Supervivencia de implantes cortos ≤ 8 mm

Claves de Odontología

Cuadro 10. Recuento y porcentaje de sobrevida y fracasos según cantidad de etapas de la cirugía.

Cirugía

n, %

1 Etapa

n

2 Etapas

Total

Fracaso

Sobrevida

Total

1

9

10

%

10,0%

90,0%

100%

n

5

46

51

%

9,8%

90,2%

100%

n

6

55

61

%

9,8%

90,2%

100%

Chi2 de Pearson (p-valor)

Chi2: 0.000; p=0.985

RR (1 Etapa)

IC 95%: Inf.=0.133, Sup.=7.823

p > 0.05 1.020

Fig. 8. Tasa de sobrevida y fracaso según cirugía. 100% 80% 90%

90,2%

10%

9,8 %

1 Etapa

2 Etapas

60% 40% 20% 0%

CIRUGÍA Fracaso

a la colocación del implante los resultados fueron los siguientes: de los 61 implantes colocados, 13 implantes llevaron regeneración ósea, de los cuales 4 implantes fracasaron, dejando un porcentaje de sobrevida de 69,2% y no llevaron regeneración ósea 48 implantes, dando un porcentaje de sobrevida de 95,8%. La tasa de sobrevida fue inferior en los casos con regeneración ósea (69,2%), en contraste con el 95,8% registrado en

Claves de Odontología 2014; 73: 49-66

Sobrevida

los casos sin regeneración ósea. La diferencia porcentual entre estos dos grupos fue significativa (p0.05) (Fig. 13).

Supervivencia de los implantes según procedimientos de microelevación de piso de seno maxilar La tasa de sobrevida fue muy baja cuando se realizó dicho procedimiento (57,1%), en contraste con el 94,4% registrado en los casos sin microelevación. La diferencia porcentual entre estos dos grupos fue significativa (p