CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL:

RESECCIÓN EN CUÑA • Las indicaciones de cirugía conservadora incluyen: - Carcinomas renales bilaterales - Tumores en riñones solitarios - Tumores en riñones con deterioro significativo de la función renal contralateral - Tumores pequeños y superficiales en pacientes con riñón contralateral normal (indicación electiva).

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DEL PACIENTE • Decúbito lateral hacia el lado contralateral de la localización tumoral. • Pierna inferior flexionada completamente con la rodilla cerca del borde de la mesa de operaciones, y la superior en extensión (entre ambas se co-

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loca un protector almohadillado) para tensar al máximo el flanco. • L a duodécima costilla debe quedar sobre la hendidura de la mesa de operaciones, la cual debe estar en máxima flexión para tensar al máximo los músculos del flanco. • Se sostiene al paciente en posición lateral completa (ambos hoyuelos sacros deben estar uno directamente por encima del otro) mientras se fija al paciente con tiras adhesivas anchas contra la barra de deslizamiento de la mesa por delante del paciente a la altura de la rodilla flexionada, adhiriéndola al trocánter mayor de la cadera para fijarla a la barra de deslizamiento de la mesa por detrás del paciente. Se coloca otra tira adhesiva a la altura del hombro fijándola a la barra de deslizamiento de la mesa por delante y por detrás, para evitar el desplazamiento del cuerpo durante la cirugía. • Se inclina la mesa en posición de Trendelemburg hasta que el flanco quede en posición paralela al suelo. Se protege la axila declive con una almohada (protección del plexo axilar). • Se apoya el brazo superior sobre una pernera almohadillada (Fig. 1).

VÍA DE ACCESO • Acceso extraperitoneal por el flanco con incisión oblicua sobre la 11ª-12ª costilla, en función del tamaño y localización tumoral y de la posición del riñón.

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Figura 1

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TÉCNICA QUIRÚRGICA • Incisión cutánea con bisturí de hoja. Apertura de subcutáneo con bisturí eléctrico. • Apertura de la fascia del músculo oblicuo externo y sección del mismo. • Apertura de la fascia del oblicuo interno con sección del mismo y del músculo transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal. Disección digital o con torunda de la reflexión peritoneal hacia la línea media. • Se desplaza la fascia de Gerota con instrumento romo hacia la línea media hasta visualizar el músculo psoas (Fig. 2). • Se coloca en este momento el separador de Gosset. Apertura de la fascia de Gerota y disección de la misma con movilización completa del riñón, comprobando la ausencia de otras lesiones. La grasa perirrenal sobre el tumor debe respetarse (Fig. 3). • Se disecan la arteria y vena renal por separado, colocando un asa vascular de goma (vessel loop) alrededor de cada una (Fig. 4). El clampaje arterial puede no ser necesario en tumores pequeños y periféricos. Cuando se precisa isque-

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mia para realizar la cirugía, el riñón es ubicado dentro de una bolsa intestinal débilmente atada al hilio renal y abierta por su extremo inferior por el que se introduce hielo picado, para inducir hipotermia. En la vena renal no se debe colocar un clamp dado que reduce la isquemia intraoperatoria por reflujo venoso y permite identificar las venas intrarrenales lesionadas para su hemostasia. • Se incide la cápsula renal a 2-4 mm del tumor, el cual se reseca con bisturí de hoja o eléctrico sobre todo a nivel cortical y de forma roma a nivel medular, describiendo una cuña con su vértice hacia el centro del riñón, con un margen de seguridad de 1-2 cm de parénquima sano. Se recomienda tomar biopsias aleatorias del lecho quirúrgico, de tal forma que si son positivas, se debe realizar una resección más amplia o proceder con la nefrectomía radical (Fig. 5). • Si la vía urinaria se abre durante la resección, debe ser cerrada mediante una sutura continua con puntos reabsorbibles de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®). Si el defecto es grande, debe colocarse un catéter doble J o una nefrostomía intraoperatoria (Fig. 6).

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Figura 2

Figura 3

Figura 4 Figura 5

Figura 6

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• Los vasos abiertos más grandes se ligan por transfixión con puntos reabsorbibles de 4/0 ó 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) o de poliglactin (VICRYL®) y los más pequeños se electrocoagulan (Fig. 7). Si es preciso, de forma adicional se coagula la superficie cruenta con corriente eléctrica (modo spray) o con otras fuentes como el láser Argón (Fig. 8). La sutura continua de la cápsula renal con puntos reabsorbibles de 5/0 ác. poliglicólico (DEXON®) suele ser definitiva para el control de la hemostasia aunque se puede realizar sobre material reabsorbible hemostático gasa de celulosa oxidada (SURGICEL®) o la interposición de un flap pediculado de grasa renal (Figs. 9-11). También se pueden utilizar pegamentos biológicos como el adhesivo de fibrina (TISSUCOL®) aplicados sobre el lecho tras realizar el procedimiento hemostático descrito. Si el defecto es grande se puede utilizar también un injerto peritoneal libre o aproximar el parénquima con sutura de colágeno simple (PARENQUIMA-SET®) junto al resto de las maniobras descritas. • Si el defecto de la cápsula renal es demasiado grande o muy frágil, y se precisa de compresión del parénquima para conseguir la hemostasia, se puede utilizar una malla de ác. poliglicólico (DEXON MESH®) con suturas integradas que ajustan la malla al riñón (Fig. 12).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Drenaje en lecho. • Cierre en dos planos, en el primero la fascia del músculo transverso y del oblicuo interno con puntos sueltos reabsorbibles del 2 de ác. poliglicólico (DEXON®) y en un segundo plano la

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fascia del músculo oblicuo externo con el mismo material. Plano subcutáneo con puntos del mismo material del 2/0. y piel con agrafes.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • F luidoterapia durante 24-48 horas. Movilización precoz en las primeras 24 horas. • Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito. • La nefrostomía puede retirarse a partir del 7º día. • Complicaciones: - Insuficiencia renal temporal por isquemia: Puede precisar diálisis (principalmente en monorrenos). - Hemorragia postoperatoria: La inestabilidad hemodinámica del paciente puede requerir la revisión quirúrgica o la embolización de la arteria sangrante. - Fístula urinaria: Se suele resolver en las primeras semanas. Suele precisar derivación urinaria con un catéter de doble J ureteral y sonda urinaria, ésta última para evitar el reflujo. - Urinoma: Seguimiento y profilaxis antibiótica, con valoración de drenaje guiado por ecografía, si es extenso.

BIBLIOGRAFÍA 1. Novick, AC. Resección parcial en el carcinoma renal. In Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en Cirugía Urológica. Caronte 2000: 1.31-1.36. 2. ������������������������������������������ Pahernik S et al. ������������������������ Cone/wedge resection of renal cell carcinoma. BJU 2004; 93:639-654.

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Figura 7 Figura 8

Figura 10 Figura 9

Figura 12

Figura 11

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